Información sobre padres ausentes (OHP 7201) Agency Use Only Program Branch Case Number Worker ID Case Name Llene este formulario si marcó sí en la pregunta 7. Prime Number Route to: SSN App Status Padre ausente N° 1 Padre ausente N° 2 1 Nombre – Apellido, nombre, inicial y última dirección conocida: Ciudad, Estado, CP 2 Fecha de nacimiento 3 Nº de Seguro Social – si lo sabe 4 Parentesco con usted 5 Fecha de separación 6 Hijos de este padre nombrados en la pregunta 2 de su solicitud 7 Visitas Este mes, este padre visitó o visitará aprox.: ____ horas por semana ____ veces por semana Este mes, este padre visitó o visitará aprox.: ____ horas por semana ____ veces por semana 8 Si éste es un padre ausente, ¿se estableció legalmente la paternidad? Sí, por Sí, por 9 10 ¿Puede su hijo recibir seguro de salud a través de este padre? matrimonio orden judicial acta de nacimiento otro ______________________ matrimonio orden judicial acta de nacimiento otro ______________________ No No No sé No sé Sí – Si dijo sí, llene el DHS 415H, que se encuentra en el paquete ROSADO. Yes – Si dijo sí, llene el DHS 415H, que se encuentra en el paquete ROSADO. No No No sé No sé Sí (explique a continuación) ¿Piensa que este No padre podría dañar a usted o a su hijo si tratamos de establecer la paternidad o de conseguir cobertura de seguro de salud? Por favor explique. Sí (explique a continuación) No Puede poner más padres ausentes al dorso de esta página Nombre legal completo del solicitante, en letra de imprenta Firma Nombre legal completo del esposo/a, otro padre / adulto del hogar, en letra de imprenta Fecha Firma Fecha Spanish OHP 7201 (04/08) Padre ausente N° 3 Padre ausente N° 4 1 Nombre – Apellido, nombre, inicial y última dirección conocida: Ciudad, Estado, CP 2 Fecha de nacimiento 3 Nº de Seguro Social – si lo sabe 4 Relación con usted 5 Fecha de separación 6 Hijos de este padre nombrados en la pregunta 2 de su solicitud 7 Visitas Este mes, este padre visitó o visitará aprox.: ____ horas por semana ____ veces por semana Este mes, este padre visitó o visitará aprox.: ____ horas por semana ____ veces por semana 8 Si éste es un padre ausente, ¿se estableció legalmente la paternidad? Sí, por Sí, por 9 10 ¿Puede su hijo recibir seguro de salud a través de este padre? matrimonio orden judicial acta de nacimiento otro ______________________ matrimonio orden judicial acta de nacimiento otro ______________________ No No No sé No sé Sí – Si dijo sí, llene el DHS 415H, que se encuentra en el paquete ROSADO. Sí – Si dijo sí, llene el DHS 415H, que se encuentra en el paquete ROSADO. No No No sé No sé Yes (explain below) ¿Piensa que este No padre podría dañar a usted o a su hijo si tratamos de establecer la paternidad o de conseguir cobertura de seguro de salud? Por favor explique. Yes (explain below) No Spanish OHP 7201 (04/08)