Control de la presión del balón de neumotaponamiento

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2002; 49: 137-140)
ORIGINAL
Control de la presión del balón de neumotaponamiento como
método de prevención de lesiones laringotraqueales en pacientes
críticos intubados
C. Granja*, S. Faraldo** , P. Laguna***, L. Góis****
Hospital Pedro Hispano. Matosinhos, Portugal
Resumen
OBJETIVOS: Evaluar el desarrollo de estenosis traqueal después de intubación endotraqueal, traqueostomía
percutánea o ambas; estudiar factores de riesgo relacionados con el desarrollo de estenosis traqueal y correlacionar ésta con dichos factores y presión del balón de
neumotaponamiento.
P ACIENTES Y MÉTODOS : Estudio prospectivo que
incluye pacientes sometidos a intubación endotraqueal durante más de 8 horas y a traqueotomía percutánea. Se registró la presión del balón en el
momento de la intubación y posteriormente cada 8
horas, intentando mantenerla en un máximo de 25
mmHg. Los pacientes fueron evaluados 6 meses después del alta.
RESULTADOS: Se incluyeron 95 pacientes, 58 hombres y
37 mujeres, realizándose en 16 traqueotomía percutánea.
La edad media correspondió a 54,1 ± 19,7 años. El APACHE II medio fue de 16,3 ± 7,7 y el tiempo medio de
intubación 7,3 ± 11 días, mientras que en los sometidos a
traqueotomía percutánea fueron de 18,4 ± 7,6 y 20,5 ± 19
días, respectivamente. Seis meses después del alta, fueron
evaluados 55 pacientes a los que se les realizó laringotraqueofibroscopia; de los restantes, 23 fallecieron, 7 no fueron localizados y 10 sólo encuestados por teléfono. La
laringotraqueofibroscopia mostró cicatrices mínimas sin
reducción en la luz traqueal. Ésta aparecía sólo en aquellos pacientes sometidos a traqueotomía percutánea. No
se visualizó ninguna alteración por laringotraqueofibroscopia en pacientes sometidos a intubación endotraqueal.
*Especialista en Anestesiología y Reanimación. Adjunta de la Unidad de
Cuidados Intensivos.
**Residente de Medicina Interna. Servicio de Medicina 2. Hospital Santa
Luzia. Viana do Castelo.
***Residente de Medicina Interna. Servicio de Medicina 1. Hospital
Santa Luzia. Viana do Castelo.
****Especialista en Neumología. Adjunto del Servicio de Neumología.
Correspondencia: Dra. Cristina Granja
Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente
Hospital Pedro Hispano, 4450 Matosinhos, Portugal.
E-mail: jpina@esoterica.pt
Aceptado para su publicación en marzo de 2002.
27
CONCLUSIONES: El control de la presión 3 veces/día
parece que puede contribuir para prevenir lesiones
isquémicas y desarrollo de estenosis traqueal.
Palabras clave:
Intubación. Traqueotomía percutánea. Estenosis traqueal. Presión
del balón de neumotaponamiento.
Monitoring endotracheal cuff pressure to
prevent laryngotracheal lesions in critically-ill
intubated patients
Summary
OBJECTIVES: To study the development of tracheal stenosis after endotracheal intubation, percutaneous tracheotomy or both; to assess risk factors for tracheal stenosis and the relation of risk to endotracheal cuff
pressure.
PATIENTS AND METHODS: A prospective study enrolling
patients sustaining endotracheal intubation longer than
8 hours and/or undergoing percutaneous tracheotomy.
Cuff pressure was recorded at the moment of intubation
and every 8 hours thereafter; a ceiling of 25 mm Hg was
targeted. The patients were examined 6 months after
discharge.
RESULTS: Sixteen percutaneous tracheotomies were
performed in the 95 patients enrolled (58 men, 37
women). The mean age was 54.1 ± 19.7 years. The
mean APACHE II score for all patients was 16.3 ± 7.7
and the mean intubation time was 7.3 ± 11 days, whereas the respective means for patients undergoing percutaneous tracheotomy were 18.4 ± 7.6 and 20.5 ± 19 days.
Six months after discharge, 55 patients were examined
for laryngotracheal lesions by fiberoptic endoscopy.
Twenty-three of the remaining patients had died, 7 were
lost to follow-up and 10 were only interviewed by telephone. Fiberoptic laryngotracheal endoscopy revealed
minimal scarring and reduction of the endotracheal
lumen. Reduction of the lumen was observed only in
patients who had undergone percutaneous tracheotomy.
CONCLUSIONS: Monitoring cuff pressure three times
137
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 3, 2002
per day seems to contribuye to preventing ischemic
lesions and tracheal stenosis.
Key words:
Intubation. Percutaneous tracheotomy. Tracheal stenosis.
Endotracheal cuff pressure.
Introducción
A pesar de que los mecanismos que contribuyen al
desarrollo de estenosis traqueal han sido bien identificados, como son la excesiva presión del balón y las erosiones de la mucosa producidas por fricción contra el
tubo o la cánula1-3, aún continúan produciéndose con
una incidencia que oscila entre el 1,5% y el 20%. Esto
significa que sus causas persisten. Como es bien conocido, la presión excesiva y constante del balón conlleva
un alto riesgo de producir isquemia de la mucosa traqueal, lo que podrá desencadenar con el tiempo una
necrosis del tejido circundante y la posterior aparición
de estenosis traqueal4. El objetivo de este estudio es
evaluar la incidencia del desarrollo de estenosis traqueal post-intubación endotraqueal, después de traqueotomía percutánea o de ambas, cuando se realiza la
monitorización de la presión del manguito cada 8 horas.
Pacientes y métodos
Se incluyeron en este estudio todos los pacientes
internados en la UCI que fueron sometidos a intubación
endotraqueal oral o nasal5 durante más de 8 horas y
aquellos a los que se les realizó traqueotomía percutánea6, entre el 1 de mayo de 1997 y el 1 de mayo de 1998.
Se consideraron como criterios de exclusión la historia previa de patología de la laringe y tráquea, la
intubación endotraqueal o traqueotomía previas de
más de 24 horas de duración, la cirugía o traumatismo
de las vías aéreas superiores y la contraindicación para
realizar laringotraqueofibroscopia.
Se realizó la siguiente recogida de datos:
1. Durante el ingreso en UCI
– Edad, sexo.
– Antecedentes de intubación previa (por anestesia
y con edad superior a 10 años).
– Factores concomitantes/intercurrentes: infección,
hipotensión o shock.
– Fracaso uni o multiorgánico.
– Tiempo en días de ingreso en la UCI, intubación
orotraqueal, intubación nasotraqueal, traqueotomía,
ventilación mecánica.
– Registro de la presión del manguito una vez por
turno durante el ingreso en la UCI, lo que implica 3
138
registros diarios, uno cada 8 horas. La presión del
manguito fue medida con un manómetro VYGONTM,
siendo registrada en el momento de la intubación y
posteriormente cada 8 horas, manteniendo un máximo
de 25 mmHg, siempre que fuese posible, para sellar la
vía aérea. Los pacientes fueron posicionados con la
cabecera de la cama elevada a 30º.
2. En la consulta de seguimiento fueron evaluados
todos los pacientes a los 6 meses después del alta de la
UCI. Se recogió información referente a la existencia
de ronquera y otros síntomas resultantes de obstrucción
alta de las vías aéreas superiores (estridor, disnea, dolor
local) y fueron sometidos a laringotraqueofibroscopia
con videoendoscopio Pentax EB1830T o EB1530T.
Resultados
Se incluyeron en el estudio 95 pacientes, 92 tras
realizar intubación orotraqueal y 3 después de intubación nasotraqueal. De éstos, 15 pacientes fueron sometidos a traqueotomía percutánea después de intubación
orotraqueal y 1 después de intubación nasotraqueal.
Había 56 hombres y 37 mujeres. De los pacientes
admitidos, 20 provenían de una cirugía programada,
14 de cirugía de urgencia y 61 por causas médicas. El
APACHE II medio fue de 16,3 ± 7,7. El período
medio de intubación fue de 7,3 ± 11 días. Diez pacientes precisaron reintubación. Veintidós pacientes presentaron shock, 38 hipotensión y 48 tenían criterios de
infección. En los pacientes sometidos a traqueotomía
percutánea el APACHE II medio fue de 18,4 ± 7,6 y el
tiempo medio de intubación 20,5 ± 19 días. De estos
pacientes 1 presentó infección del estoma, 10 infección respiratoria, 3 shock y 6 hipotensión.
A los 6 meses de ser dados de alta de la UCI, 55
pacientes fueron sometidos a laringotraqueofibroscopia; 5 de esos pacientes se quejaban de ronquera directamente relacionada con la intubación endotraqueal en
los que se demostró la presencia de granulomas en las
cuerdas vocales, pero ninguno de ellos pertenecía al
grupo de pacientes que presentó mediciones de presión
superiores a 25 mmHg, ni habían sido traqueotomizados. De los restantes, 23 habían fallecido por causa no
relacionada con la estenosis traqueal, 7 no pudieron
ser localizados y 10 pacientes sólo fueron encuestados
por teléfono y ninguno refirió síntomas de obstrucción
de la vía aérea ni tenía ningún tipo de queja relacionada con lesiones en la tráquea. Los únicos hallazgos
mostrados por la laringotraqueofibroscopia eran mínimas lesiones cicatriciales sin ninguna reducción en la
luz traqueal, que sólo se observaron en 3 pacientes
sometidos a traqueotomía percutánea. No se encontraron alteraciones por laringotraqueofibroscopia en los
28
C. GRANJA ET AL.– Control de la presión del balón de neumotaponamiento como método de prevención
de lesiones laringotraqueales en pacientes críticos intubados
Pacientes con presión del balón >25 mmHg
número de mediciones
100
80
60
40
20
0
pacientes
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14
Mediciones con presiones < 25 mmHg
Mediciones con presiones > 25 mmHg
Fig. 1. Registro de las mediciones de la presión del manguito en 14 de los
55 pacientes que en algún momento del estudio tuvieron presiones del
manguito superiores a 25 mmHg.
pacientes sometidos a intubación orotraqueal ni intubación nasotraqueal, excepto los granulomas ya descritos. De los 55 pacientes, en 14 se habían registrado
una o más mediciones de presión del balón superior a
25 mmHg (Figura 1), ninguno de los cuales presentó
manifestaciones clínicas ni lesiones7. De un total de
734 mediciones realizadas, sólo 35 (4,76%) fueron
superiores a 25 mmHg.
Ningún paciente desarrolló estenosis traqueal, por
tanto ésta no se pudo correlacionar con la duración de
la intubación, calibre del tubo o cánula, ni con intubación endotraqueal seguida de traqueotomía percutánea.
Discusión
Los síntomas de estenosis traqueal son raros a
menos que se produzca una reducción del 70% en la
luz traqueal; de hecho, no se produce limitación funcional hasta que el diámetro de la tráquea se reduce a
6 mm o menos4.
Las lesiones traqueales isquémicas, estenosis y fístulas traqueoesofágicas están asociadas con presiones
excesivas ejercidas por el manguito del tubo endotraqueal sobre la mucosa de la tráquea8. Desde la introducción de los manguitos de alto volumen y baja presión, las recomendaciones habituales son mantener la
presión de insuflación del manguito superior a 18
mmHg para prevenir la aspiración, pero inferior a 25
mmHg para reducir los riesgos de complicaciones
isquémicas de la tráquea3. Las lesiones del estoma son
diferentes de las lesiones del manguito y su principal
29
factor es la erosión del estoma por el efecto de rozamiento del tubo de traqueotomía sostenido por el peso
de un equipo sin base firme. La evidencia definitiva
del origen de ambas lesiones, del manguito y del estoma, fue su desaparición con el meticuloso mantenimiento de bajas presiones en el manguito de forma
permanente y evitando el apalancamiento mecánico
del tubo sobre el estoma2.
A pesar del uso de tubos con manguitos de alto
volumen y baja presión, y del conocimiento de estos
datos, estas lesiones continúan produciéndose. Las
lesiones traqueales post-intubación son la principal
indicación para resección y reconstrucción de la tráquea2. Off et al.9 describen que el 25% de los pacientes intubados requieren altas presiones de insuflación
en el manguito cuando éste es inflado utilizando la técnica de mínima fuga. Estos autores destacan que estas
altas presiones de insuflación se necesitan únicamente
en aquellos pacientes que requieren ventilación con
altas presiones en la vía aérea. Stauffer y col.10 también
señalan que el 19% de los pacientes con ventilación
mecánica necesitaron presiones de insuflación por
encima de 25 mmHg y un 11% tenía un sellado insuficiente de la tráquea, a pesar de tener presiones del
manguito de 60 mmHg. Además en un 11% se encontró posteriormente que tenían estenosis traqueales en
el lugar del manguito. Guyton et al. 11 analizaron in
vitro los manguitos de alto volumen y baja presión y
demostraron que la presión mínima oclusiva aumenta
a medida que lo hace la presión de pico en las vías
aéreas. Esto significa que los manguitos de alto volumen y baja presión pueden convertirse en manguitos
de alta presión si se excede del máximo volumen de
estiramiento de un manguito no dilatado. De este
modo, si no se presta atención continuamente a la
desinsuflación y adecuada reinsuflación de estos manguitos, se producen condiciones de alta presión.
A pesar de que el desarrollo de nuevos ventiladores
y de nuevas formas de ventilación mecánica han permitido ventilar con presiones de insuflación más bajas,
todavía algunos pacientes requieren presiones de insuflación altas y hay riesgo de desarrollar lesiones traqueales. Guyton et al3 comprobaron en un estudio que
incluyó 15 pacientes sometidos a ventilación mecánica y anestesia general para cirugía, que la presión
oclusiva mínima aumentó de forma directa al incremento de presión de pico medida en las vías aéreas. En
estas series, una presión del manguito de 25 mmHg
correspondía a una presión de pico de 35,3 mmHg.
Catorce de los 65 pacientes de nuestro grupo registraron en algunas mediciones presiones del manguito
superiores a 25 mmHg, presentando presiones pico
superiores a 35 mmHg. A pesar de este hecho en ninguno de ellos fue detectada estenosis ni ninguna de las
139
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 3, 2002
alteraciones descritas en la laringotraqueofibroscopia.
En estos pacientes el manguito fue desinsuflado periódicamente (por lo menos una vez cada 8 horas) y los
parámetros ventilatorios fueron reajustados para alcanzar presiones pico más bajas. Dada la ausencia de estenosis traqueales en nuestro grupo nos parece que un
control de presión cada 8 horas sería adecuado.
Con respecto a esto merecen ser destacados algunos
aspectos:
1) los manguitos de alto volumen y baja presión
pueden convertirse en manguitos de alta presión siempre que se produzca una subida de presiones en las
vías aéreas, por tanto la monitorización de las presiones del manguito implica per se la corrección de la
presión de insuflación del manguito;
2) al tratar de reducir la presión del balón intentamos conseguir presiones pico más bajas, lo cual
requiere reajustes frecuentes en los parámetros ventilatorios;
3) como fue incluido en los registros rutinarios de
enfermería no implica una sobrecarga en el esquema
de trabajo y además, después de haber explicado los
objetivos del estudio al personal de enfermería, se
involucraron rápidamente.
Otros factores previos implicados en el origen de
estenosis traqueal como infección1, hipotensión, sensibilidad a determinados materiales extraños2, administración de esteroides2,4, duración de la intubación1,12 y
calibre del tubo13, no se encontraron en nuestro grupo
porque no se registraron estenosis traqueales, y estos
hallazgos concuerdan con los descritos por Grillo et
al.2 y el estudio de Guyton et al.3.
La traqueotomía después de intubación endotraqueal también fue descrita como causa de estenosis traqueal1,4,13. Nosotros no encontramos dicha relación,
dado que no se produjeron estenosis traqueales en ninguno de los 16 pacientes sometidos a traqueotomía
percutánea tras intubación orotraqueal. Tres de los 16
pacientes presentaban lesiones cicatriciales mínimas
sin reducción significativa de la luz traqueal.
El intervalo de tiempo necesario para desarrollar
estenosis traqueal es variable, pero aparece con más
frecuencia entre 2 y 4 meses después de intubación
orotraqueal o traqueotomía percutánea12,13, por eso la
evaluación a los 6 meses nos pareció adecuada, aunque existen algunas referencias a la aparición de
estenosis traqueal inmediatamente después de intubación orotraqueal7 o incluso después de 6 meses de
realizada1.
Este estudio presenta dos limitaciones que es importante mencionar: la primera es que según la variedad
de la incidencia descrita para la aparición de estenosis
traqueal, el tamaño de la muestra tendría que ser
mayor para obtener así resultados más consistentes; en
140
segundo lugar hubiera sido interesante haber realizado
este estudio utilizando un grupo de control en el cual
no se hubiese controlado la presión del balón, de no
ser porque no consideramos ético privar a un grupo de
pacientes de una maniobra que se sabe puede tener
efectos preventivos en el aparecimiento de estenosis.
En conclusión ninguno de nuestros pacientes presentó estenosis traqueal, por tanto el desarrollo de
estenosis traqueal no pudo ser correlacionado con factores de riesgo previamente implicados como infección, hipotensión, duración de la intubación, calibre
del tubo o traqueotomía percutánea posterior a intubación orotraqueal, como describen otros autores1,2,4,8,10,12,13. Con la monitorización de las presiones del
manguito cada 8 horas se garantiza la corrección
periódica de la insuflación del manguito y esto, en el
grupo de pacientes estudiado, parece haber contribuido en la ausencia de aparición de estenosis traqueal.
Agradecimientos
Los autores muestran su agradecimiento al personal
de enfermería de la UCI por su valiosa colaboración.
BIBLIOGRAFÍA
1. Wiel E, Depret T, Chevalier D, Vilette B, Erb C, Scherpereel P. Sténoses laryngo-trachéales iatrogénes. Cahiers d’Anesthésiologie 1996; 44:
43-48.
2. Grillo HC, Donahue DM. Post intubacion tracheal stenosis. Semin
Thorac Cardiovas Surg 1996; 4: 370-380.
3. Guyton DC, Barlow MR, Besselievre TR. Influence of airway pressure on minimum occlusive endotracheal tube cuff pressure. Crit Care
Med 1997; 25: 91-94.
4. Richard I, Giraud M, Perrouin-Verbe B, Hiance D, Mauduyt de la Greve I, Mathé JF. Laryngotracheal stenosis after intubation or tracheostomy in patients with neurological disease. Arch Phys Med Rehabil
1996; 77: 493-496.
5. Plummer AL, Gracey DR. Consensus conference on artificial airways
in patients receiving mechanical ventilation. Chest 1989; 96: 178-180.
6. Griggs WM, Worthley LI, Gilligan JE, Thomas PD, Myburg JA. A
simple percutaneous tracheostomy technique. Surg Gynecol Obstet
1990; 170: 543-545.
7. Yang KL. Tracheal stenosis after brief intubation. Anesth Analg 1995;
80: 625-627.
8. Díaz-Regañon G, Morrondo P, Iribarren JL, Fernández R, Rodríguez
JC, Iglesias L, et al. Estudio comparativo entre la traqueotomía percutánea y la traqueotomía convencional quirúrgica en pacientes con intubación prolongada. Rev Esp Anestesiol Reanim 1999; 46: 67-70.
9. Off DG, Braun SR, Bush G. Analysis of efficacy of minimal leak technique in maintaining proper intracuff pressures in intubated or tracheostomized patients. Respir Care 1981; 26: 1114.
10. Stauffer JL, Olson DE, Petty TL. Complications and consequences of
endotracheal intubation and tracheotomy: a prospective study of 150
critically ill adult patients. Am J Med 1981; 70: 65-76.
11. Guyton DC, Banner MJ, Kirby RR. High-volume, low-pressure cuff,
are they always low pressure? Chest 1991; 100: 1076-1081.
12. Colice GL, Stukel TA, Dain B. Laryngeal complications of prolonged
intubation. Chest 1989; 96: 877-884.
13. Bishop MJ. Mechanisms of laryngotracheal injury following prolonged tracheal intubation. Chest 1989; 101: 185-186.
30