04 Dom 7293 sindrome 84 20/2/08 11:31 Página 1 En el domicilio Síndrome confusional agudo M.D. San Román Bachillera y J. Roca Chillidab aCentro de Salud Espronceda. bCentro de Salud Villalba Estación. Madrid. España. El síndrome confusional agudo se caracteriza por una alteración de la conciencia y un cambio de las funciones cognoscitivas, que se desarrolla durante un período breve, y puede ser reversible y de corta duración. El síndrome confusional agudo (SCA), conocido también como delirio, se caracteriza por una alteración de la conciencia, que se acompaña de un cambio de las funciones cognoscitivas, que no puede explicarse por la existencia o el desarrollo de una demencia. La alteración se desarrolla durante un período breve, habitualmente horas o días, con carácter fluctuante durante el día (generalmente con empeoramiento nocturno) y que suele ser reversible y de corta duración. El SCA es el trastorno del comportamiento más frecuente en ancianos hospitalizados. Su prevalencia oscila entre un 10 y un 60%, y la mortalidad es elevada (10-65%). Etiología – Delirio debido a una enfermedad médica. – Delirio inducido por sustancias: cuando lo desencadenan drogas de abuso (incluido el alcohol), efectos secundarios de medicamentos y la exposición a tóxicos. – Delirio debido a múltiples etiologías. En las tablas II y III se resumen las causas principales. Tabla II. Hay factores que predisponen a la aparición del SCA (tabla I), entre los cuales los más frecuentes son la edad avanzada y la demencia preexistente. La etiología puede ser única o multifactorial (lo más habitual). En más del 50% de los ancianos, se identifica más de una causa. Las etiologías más comunes en el paciente anciano son los trastornos metabólicos, las infecciones, el infarto cerebral, el consumo de fármacos anticolinérgicos y de analgésicos opioides. En el paciente joven, las más frecuentes son el abuso de drogas y la deprivación alcohólica. Tabla I. En función de la etiología, la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) clasifica el SCA/delirio en 3 grupos: Factores predisponentes de síndrome confusional agudo Edad avanzada. Deterioro cognitivo preexistente. Deprivación sensorial. Enfermedades crónicas graves. Deterioro funcional previo. Infecciones. Enfermedades del sistema nervioso central. Alteraciones electrolíticas. Intervención quirúrgica reciente. Traumatismo o intervención quirúrgica reciente (especialmente de cadera). Quemaduras. Alcohol, hipnóticos, sedantes, opioides. Principales causas del síndrome confusional agudo Metabólicas Hipoxia Endocrinopatías: hipoglucemia, hipertiroidismo, mixedema, crisis addisonianas. Insuficencia renal, hepática y pancreática. Alteraciones hidroelectrolíticas y de otros metabolitos: deshidratación, hipocalcemias/hipercalcemias, hipomagnesemia/hipermagnesemia, hiponatremia/hipernatremia, acidosis, alcalosis e hipercapnia. Déficit de vitaminas: tiamina, cianocobalamina. Tóxicos: alcohol, monóxido de carbono . Infecciones No neurológicas: infección de orina, neumonía, bacteriemia, septicemia, endocarditis. Neurológicas: meningitis, encefalitis, absceso cerebral. Trastornos vasculares No neurológicos: infarto agudo de miocardio, tromboembolia pulmonar. Neurológicas: infarto cerebral (sobre todo en lóbulo parietal derecho y región inferior-media del lóbulo occipital), hemorragia subaracnoidea, encefalopatía hipertensiva, migraña (sobre todo en niños), vasculitis del sistema nervioso central. Epilepsia Ictal, postictal e interictal. Cirugías específicas Cirugía cardíaca, ortopédica (cadera y rodilla), oftalmológicas (cataratas) y urológicas (resección transuretral de próstata). Miscelánea Síndromes de hiperviscosidad, discrasias sanguíneas, golpe de calor, electrocución, traumatismo craneoencefálico, encefalopatía de Wernicke, amnesia global transitoria, lupus eritematoso sistémico, etc. JANO 29 de febrero-6 de marzo 2008. N.º 1.684 . www.jano.es 31 04 Dom 7293 sindrome 84 20/2/08 En el domicilio 11:31 Página 2 Síndrome confusional agudo M.D. San Román Bachiller y J. Roca Chillida Tabla III. Fármacos más frecuentes y otras sustancias asociadas a síndrome confusional agudo Fármacos Analgésicos opioides: codeína, meperidina. Hipnóticos-sedantes: alprazolam, diacepam, fenobarbital, loracepam, midazolam. Neurolépticos: fenotiacinas, clozapina. Anticolinérgicos Antihistamínicos (difenhidramina, hidroxicina, seudoefredina, etc.), antiespasmódicos (difenoxilato, hioscina). Tricíclicos: amitriptilina, imipramina, etc. Antiarrítmicos: quinidina, lidocaína, etc. Atropina, biperideno. Antiepilépticos: fenobarbital, fenitoína, ácido valproico, carbamacepina. Cardiovasculares: digoxina, reserpina, amiodarona, propanolol, captopril, atenolol, timolol, clonidina, metildopa, verapamilo, nifedipino, verapamil, prazosina. Antimicrobianos: penicilinas, cefalosporinas, aminoglucósidos, sulfamidas. Corticoesteroides: hidrocortisona, prednisona. Gastrointestinales: cimetidina, ranitidina. Miorrelajantes: ciclobenzapina, baclofeno. Antiinflamatorios no esteroideos. Otros: cumarínicos, sulfonilureas, metocloparmida, acetazolamida, vitamina D, ergotamina. Tóxicos Metales pesados (plomo, aluminio), raticidas (estricnina), pesticidas que contengan inhibidores de la acetilcolinesterasa, gases (glucoetileno/anticongelante, monóxido y dióxido de carbono). Otras sustancias Alcohol, alucinógenos, anfetaminas o simpaticomiméticos de acción similar, cafeína, cannabis, cocaína, fenciclidina o arilciclohexilaminas de acción similar, inhalantes (gasolina, pintura, pegamento), nicotina. Tabla IV. Criterios diagnósticos DSM-IV del síndrome confusional agudo A. Alteración de la conciencia (menor alerta al entorno) con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención. B. Cambio en las funciones cognitivas (déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o aparición de una alteración de la percepción no explicable por la existencia de una demencia preexistente o en desarrollo. C. Su aparición se presenta en un corto período (horas o días) y tiende a fluctuar durante el día. D. Demostración, a través de la historia clínica, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio, que el delirio se debe a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica, de la intoxicación o la privación de sustancias, del consumo de medicamentos o de la exposición a tóxicos, o bien a una combinación de estos factores. DSM-IV: cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. las capacidades previas, los antecedentes de enfermedades sistémicas, los trastornos psiquiátricos, los episodios previos de delirio, el uso de medicación o drogas de abuso, la exposición a tóxicos, el traumatismo craneal reciente y, en general, la presencia de síntomas que indiquen enfermedad orgánica. En la exploración física general, además de la toma de constantes, la exploración de cabeza y cuello, la auscultación cardiopulmonar, del abdomen y de las extremidades, se realizará una exploración neurológica exhaustiva y una evaluación del estado mental del paciente, que pondrá de manifiesto las características siguientes. Alteración de la conciencia: se pone de manifiesto por una incapacidad para mantener la atención al entorno. Está afectada la capacidad para centrar, mantener y dirigir la atención. Resulta difícil mantener una conversación con el paciente. Alteración de la atención: en el SCA siempre está alterada y se explora mediante la repetición de dígitos, “prueba de la A” o haciendo que nombre los meses del año o los días de la semana hacia delante y hacia atrás. Los pacientes son incapaces de mantener la atención a un estímulo externo, se distraen con facilidad y no siguen órdenes. Alteración de la orientación: está alterada en tiempo, espacio y persona. En el delirio leve, el primer síntoma que suele aparecer es la desorientación temporal. Alteración de la memoria: sobre todo está afectada la memoria reciente, pero no la remota. Se explora haciendo repetir al paciente series de palabras o números. Alteración del pensamiento: suele ser desorganizado, fragmentado y distorsionado. Alteración del lenguaje: en algunos casos, es vago e irrelevante y, en otros, caudaloso e incoherente, aparece disnomia y disgrafía. Alteración de la percepción: pueden darse alucinaciones (percepciones sin objeto) o ilusiones (percepciones con objeto), generalmente visuales e interpretaciones erróneas (ideas de persecución). Alteraciones emocionales: con frecuencia presentan miedo y ansiedad. Alteración del ciclo vigilia-sueño Diagnóstico Alteración del comportamiento psicomotor: puede oscilar desde la agitación a la letargia. Lo primero es reconocer la presencia de un SCA, ya que en ocasiones puede pasar desapercibido, debido a que no siempre se presenta con los síntomas típicos de agitación, alucinaciones y comportamiento psicomotor inapropiado, fluctúa rápidamente o puede estar asociado a otros procesos patológicos que afecten a las funciones corticales, como la demencia. En la tabla IV se resumen los criterios diagnósticos del delirio basados en la clasificación de la DSM-IV. Tanto para el diagnóstico clínico, como etiológico, es fundamental realizar una anamnesis detallada, con la ayuda de familiares o cuidadores, que incluya al menos el estado cognitivo y 32 JANO 29 de febrero-6 de marzo 2008. N.º 1.684 . www.jano.es Subtipos clínicos – Hiperalerta, hiperactivo y agitado (diagnóstico fácil), – Hipoalerta, hipoactivo e inhibido (puede confundirse con demencia). – Mixto: alterna ambos subtipos en el tiempo. Una vez realizado el diagnóstico sindrómico, se hará el diagnóstico etiológico para corregir las causas cuanto antes con la ayuda de pruebas complementarias. 04 Dom 7293 sindrome 84 Tabla V. 20/2/08 11:31 Página 3 Diagnóstico diferencial delirio/demencia/psicosis funcional aguda Características Demencia Delirio Psicosis funcional aguda Inicio Insidioso Brusco Brusco Duración Larga Breve Breve Curso en 24 h Estable Fluctuante, peor de noche Estable Conciencia Clara Disminuida Normal Atención Normal, excepto graves Alterada globalmente A veces alterada Cognitivo Deterioro global Alterada globalmente Alterado (selectivo) Alucinaciones A menudo ausentes Visuales, raro auditivas Auditivas Delirios A menudo ausentes Fugaces, no sistematizados Sí, sistematizados Orientación A menudo alterada Alterada Poco alterada Actividad psicomotora A menudo normal Aumentada y/o disminuida A veces alterada Lenguaje Afasias, perseveración Incoherente, lento o rápido Normal Movimientos involuntarios A menudo ausentes Frecuentes No Enfermedades a causa de los fármacos A menudo ausentes Uno o más presentes Ausentes Sueño Menos alterado Alterado A veces alterado Respuesta al tratamiento Generalmente irreversible Reversible Variable Pruebas complementarias En atención primaria, se realizará un estudio inicial con glucemia capilar, tira reactiva de orina, electrocardiograma, pulsioximetría y, si es preciso, se completará el estudio en el medio hospitalario mediante la realización de hemograma, bioquímica general, radiografía de tórax y gasometría arterial. Como pruebas complementarias, dirigidas según la sospecha clínica, se realizarán otras pruebas de laboratorio: función hepática, hormonas tiroideas, magnesio, ácido fólico y vitamina B12, serologías, cultivos microbiológicos, tóxicos en sangre y orina, etc.; pruebas de imagen: tomografía computarizada craneal, si ha habido traumatismo craneal previo o signos de focalidad neurológica. Punción lumbar en pacientes con fiebre de origen desconocido, electroencefalograma si hay infección del sistema nervioso central. Diagnóstico diferencial El SCA debe distinguirse fundamentalmente de una demencia (en la tabla V se establecen las principales diferencias entre delirio y demencia) y también debe de establecerse el diagnóstico diferencial con las enfermedades siguientes: trastorno psiquiátrico breve, esquizofrenia, afasia de Wernicke, depresión con síntomas psicóticos y trastorno ficticio. En estos últimos, la memoria y la orientación están conservadas. Como regla general, se recomienda pensar en un SCA ante comportamientos psiquiátricos en mayores de 40 años, sin antecedentes de enfermedad psiquiátrica. Tratamiento Es necesario el estudio y el tratamiento de las causas desencadenantes y, siempre que éstas no puedan identificarse o tratarse en atención primaria, se debe remitir al paciente al servicio de urgencias hospitalario. El tratamiento debe dividirse en varios aspectos: prevención, tratamiento de la enfermedad de base y tratamiento sintomático del SCA (general y farmacológico). Prevención En todo paciente geriátrico, especialmente en aquellos con factores predisponentes para el SCA, se debe evitar el uso de fármacos anticolinérgicos, sedantes y narcóticos, mantener una buena alimentación, hidratación y oxigenación, y tratar tempranamente cualquier complicación médica. Medidas generales Permeabilidad de la vía aérea (retirada de prótesis dental, aspiración de secreciones, etc.) , estabilización hemodinámica, canalización por vía intravenosa (i.v.), control de la temperatura, valorar el sondaje nasogástrico y vesical, promover condiciones ambientales favorables para la orientación y la seguridad física del paciente. Algunos autores aconsejan administrar 100 mg de tiamina por vía intramuscular (i.m.) como profilaxis de la encefalopatía de Wernicke y suspender fármacos sospechosos de causar SCA. Tratamiento etiológico Es el pilar fundamental del tratamiento del SCA. Estará en función de la enfermedad médica desencadenante. Tratamiento sintomático El haloperidol es el antipsicótico de elección. Como dosis oral de inicio, y si la agitación es leve, se recomiendan 2-15 mg/día en 2-3 dosis (máximo 50 mg/día) teniendo en cuenta que el pico de acción por vía oral (v.o.) se alcanza a las 2-4 h de administrarlo, y por vía i.m. se alcanza a los 30-60 min. Si la agitación es grave, se utilizan dosis de 5 mg por vía i.m. o i.v., repetidas cada 30 min, hasta alcanzar sedación o llegar a la dosis de 30 mg en 24 h. Hay que tener en cuenta que si se utiliza la JANO 29 de febrero-6 de marzo 2008. N.º 1.684 . www.jano.es 33 04 Dom 7293 sindrome 84 20/2/08 En el domicilio 11:31 Página 4 Síndrome confusional agudo M.D. San Román Bachiller y J. Roca Chillida vía i.v., es necesario realizar el seguimiento del paciente por la posible prolongación del intervalo QT. Si no hay respuesta, se pueden usar: clometiazol (Distraneurine®) en perfusión continua a dosis de 24-60 mg/min; clorpromazina (Largactil® 1 ampolla = 25 mg) en dosis de 25 mg por vía i.m., repitiendo cada 2-4 h hasta conseguir sedación o aparición de efectos secundarios, o levomepromazina (Sinogan®, 1 ampolla = 25 mg) en dosis de 25-50 mg por vía i.m. cada 2-4 h hasta sedación o efectos secundarios. Risperidona (Risperdal®) en dosis de inicio de 1 mg/12 h, dosis máxima 12 mg/día. Debido al aumento del riesgo de accidentes cerebrovasculares en ancianos con demencia, debe usarse con precaución. En pacientes con riesgo de hipoventilación y/o parada respiratoria, puede administrase tiapride (Triapizal®). El uso de benzodiacepinas está indicado en el SCA secundario a la abstinencia de alcohol o de benzodiacepinas, o para evitar los efectos secundarios de los neurolépticos: diacepam 5 mg por v.o. o i.v. lenta, repitiendo cada 5-10 min, máximo 20 mg/día; loracepam (Orfidal®, Idalprem®) 1-2 mg por v.o., o clorazepato dipotásico, 25-50 mg por via i.m., repetir hasta sedación. A tener en cuenta • El síndrome confusional agudo (SCA) es un síndrome orgánico por definición, su etiología suele ser multifactorial, y en la mayoría de los casos se produce por la interacción entre factores predisponentes y precipitantes. • Las pautas de actuación principales son identificar el cuadro y, posteriormente, buscar las causas para corregirlas. • Las medidas de soporte son tan importantes en la prevención, como en el tratamiento del SCA (condiciones ambientales favorables, estimulación sensorial adecuada, facilitar gafas, prótesis auditivas, reloj y calendario, evitar la sujeción física en la medida de lo posible). Bibliografía recomendada Arroyo J, Díez C, Flores. Alteraciones agudas del nivel de conciencia: coma y síndrome confusional agudo. SANED SL. El médico. 2007;1030:35-9. Pronóstico Aunque se asocia a una mortalidad elevada, en general es bueno si el diagnóstico y el tratamiento son tempranos. En algunos ancianos, se puede prolongar hasta 3 meses, sin recuperar completamente su estado basal. J DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Delirio, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos. Barcelona: Masson SA; 1998. p. 129-36. Floriach M, González V. Síndrome confusional agudo. Demencia. Manual de diagnóstico y terapéutica médica. Hospital 12 de octubre. 5.a ed. Madrid: MSD; 2003. p. 885-91. Villena Ferrer A, Morena Bayo S, Téllez Lapeira JM, López García C, Pascual Pascual P. El paciente confuso. Guías clínicas. 2005;5(32). Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/confuso.asp J 34 JANO.es: NUESTRA EDICIÓN EN INTERNET Tome el pulso a la actualidad diaria con JANO.es, nuestra edición en Internet. Un servicio de información que le ofrece las noticias biomédicas más relevantes actualizadas a tiempo real y todos los contenidos de las distintas secciones de nuestro semanario. 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