SALUD PUBLUCA O EL PUBLICO PARA LA “SALUD”

V CONGRESO LATINOAMERICANO DE CIENCIAS DE LA
COMUNICACIÓN
Santiago de Chile, 26 al 29 de abril del 2000
Elsa Cristina Bravo: Licenciada en Psicología. Ex coordinadora del equipo de salud mental Hospital
General de Laboulaye. Psicóloga de planta de la Casa del Joven. Ministerio de Salud de la Provincia
de Córdoba. Delegada en la intergremial hospitalaria.
Alicia Neder: Licenciada en Psicología. Ex Sub directora del Hospital Neuropsiquiátrico de Córdoba.
Ex Sub directora de Prestaciones Integrales de Salud Mental. Psicóloga de planta del Hospital
Neuropsiquiátrico. Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba.
Stella Regis: Licenciada en Comunicación Social. Magister en Administración Pública. Docente
Universidad Nacional de Córdoba. Investigadora de SECYT. Comunicadora Social de la Casa del
Joven. Dirección electrónica: smregis@yahoo.com
Silvia Storni: Licenciada en Psicología. Ex Sub directora del Hospital Colonia Santa María. Ex
presidenta del Colegio de Psicólogos de Córdoba. Profesora Adjunta en la Universidad Nacional de
Córdoba. Psicóloga de planta permanente de la Casa del Joven.
Grupo de trabajo: Comunicación y Salud
Título de la ponencia: SALUD PUBLICA O PUBLICO PARA LA “SALUD”
Análisis y reflexión sobre la reforma sanitaria en la
Provincia de Córdoba
Introducción
¿Cómo
podríamos
pensar
el
mecanismo
que
ha
estado
sosteniendo la paradoja que, de la mano de un sistema globalizado, se
intensifica la producción y crece la economía, pero al mismo tiempo se
multiplica el desempleo, la pobreza y las desigualdades sociales dentro
de la trama social?
El crecimiento del bienestar material, de la seguridad, de la salud,
la educación, y el acceso a la cultura de los ciudadanos, dependen de
la productividad de la economía; pero es importante considerar el peso
que tiene la distribución justa de los beneficios entre los ciudadanos.
A partir de la crisis del “Estado de Bienestar” en la década del 80 y
del quiebre financiero en nuestro país; producto del endeudamiento
externo e interno, comienzan a imponerse las políticas neoliberales, se
1
cuestiona la capacidad reguladora del estado, favoreciendo la tesis del
“Estado mínimo”, del Estado desertor de las políticas sociales.
Este Estado se garantiza y sostiene desde una corrupción
estructural promovida desde las más altas esferas de gobierno. Esta
situación posibilitó la desocupación, la marginación, la inequidad en el
acceso a los servicios (salud, educación, etc.).
Estas
políticas
se
garantizan
con
el
sometimiento
y
la
subordinación de los máximos organismos de justicia del país. Se instala
un Estado que favorece la exclusión social y promueve la ruptura de la
trama social que articulaba redes solidarias.
La desregulación, fue entonces, la herramienta que posibilitó el
reordenamiento de los mercados. En el ámbito de la salud, este principio
dejó librado el campo al juego de la oferta y la demanda del mercado.
En este marco, las reglas que regulan el funcionamiento de la
salud producen discriminación, pues se asignan recursos sin tener en
cuenta lo óptimo para los diferentes sectores sociales, y permite que
preferentemente tengan acceso aquellos sectores que tiene más
capacidad de pago. Esto se traduce en desigualdad e inequidad para
aquellos actores sociales excluidos del circuito de producción, por lo que
se amplía el perfil de la pobreza, mientras que se diseñan acciones
focalizadas para los más pobres (pobres estructurales, con necesidades
básicas insastisfechas)
Otro aspecto importante de destacar en el marco de las políticas
neoliberales es que hay una ruptura en la producción de proyectos
colectivos y en la planificación de políticas sociales a mediano y largo
plazo. Las políticas sólo se diseñan para intervenir en la coyuntura, y
son pensadas desde el autofinanciamiento y la autogestión.
2
La importación del modelo
Desde mediados de los años 90, organizaciones estadounidenses
de cuidados gerenciados y de fondos de inversión han entrado
rápidamente en el mercado latinoamericano. La exportación del cuidado
gerenciado ha estado ligada a la privatización y recorte en el sector de
los servicios públicos, las agencias internacionales de préstamos tales
como
el
Banco
Mundial
y
el
Fondo
Monetario
Internacional
habitualmente no realizan préstamos adicionales ha menos que estos
recortes se hayan efectuado. Aunque la privatización no lleva
necesariamente a la aplicación del cuidado gerenciado, frecuentemente
ambas suceden simultáneamente e involucran la participación de
compañías aseguradoras estadounidenses y de otras corporaciones
multinacionales.
Por atención gerenciada entendemos la provisión de servicios de
atención a la salud bajo el control administrativo de grandes
organizaciones privadas, en base a mecanismos de pagos capitados.
Este sistema logra imponerse por la desregulación que se opera
en el sector estatal y de la seguridad social médica que permite la
actuación del capital privado. El capital financiero se ubica entonces, en
el subsector de seguros pre-pagos, y las principales modalidades con
que opera son: compra de empresas dedicadas a la venta de seguros o
planes pre-pagos de salud; asociaciones bajo la modalidad de unión de
riesgo (joint venture) y acuerdos para desarrollar gerenciamiento de la
seguridad social y del sector público.
Formación de la opinión pública
3
El discurso sobre el que se instala, plantea que la crisis de salud
obedece a causas financieras y que el gerenciamiento introduce una
“nueva” racionalidad administrativa independiente para salir de la crisis.
Se crea un terreno para la aceptación de esta reforma por parte de
la ciudadanía, sobre la base de la imposición de un discurso único y
oficial; que distorsiona en parte la realidad y fundamenta una única
alternativa como criterio de salida a la crisis del sector.
También plantea que es imprescindible subordinar las decisiones
clínicas a la racionalidad administrativa para disminuir costos. En este
sentido la eficiencia aumenta si se separa el financiamiento de la
prestación y se generaliza la competencia entre todos los subsectores
(el Estado, la seguridad social y el privado).
El discurso también opera sobre la necesidad de instalar la
flexibilización de las relaciones laborales en el sentido de que es el
mejor mecanismo para lograr eficiencia, productividad y calidad.
La administración privada aparece como más eficiente y menos
corrupta que la pública, por lo tanto la garantía de calidad está dada por
la
satisfacción
del
cliente.
Es
decir,
hay
un
pasaje
de
usuario/paciente/beneficiario a cliente o consumidor de los servicios de
salud.
Este discurso opera sectorizando el sistema sanitario y eludiendo
el debate público y muchas veces también evita el debate en el Poder
Legislativo.1
Iriart (1999) refiere que “se transforma el sentido común en torno a
la concepción del proceso salud/enfermedad/atención. La salud deja de
tener un carácter de derecho universal de cuyo cumplimiento el Estado
1
Informe sobre Gerenciamiento de la Salud elaborado por Cecilia Iriart y su equipo de investigación. 1998
4
es responsable, para convertirse en un bien de mercado que los
individuos deben adquirir”.
El Proyecto para la Provincia de Córdoba
El Gobierno de la Provincia de Córdoba, aprobó el pasado 9 de
noviembre2, el Convenio entre el Instituto Provincial de Atención Médica
y la Unidad Ejecutora Provincial del Programa de Modernización y
Reforma del Sector Salud de la Provincia de Córdoba con el objeto de
contratar directamente los servicios de asesores y consultores para
desempeñar funciones operacionales, ejecutivas y administrativas
dentro del marco del “Proyecto de Reforma de Atención Primaria de
Salud” en el ámbito del Programa Ar-0120 del Banco Interamericano de
Desarrollo.
El Programa Ar-0120 para Córdoba se implementa a través de
centrar la atención primaria de la salud en la obra social de la provincia
(IPAM), lo que implica que ésta institución asume el comando financiero
y la organización de la provisión de Servicios de salud para la provincia
a través de: a) perfeccionamiento del sistema subsidiado para los
grupos con necesidades básicas insatisfechas a partir de aportes
fiscales; b) perfeccionamiento del régimen contributivo para los grupos
que aportan fondos.
Se
establece
un
sistema
de
salud
provincial
compuesto
básicamente por tres esferas: el Ministerio de Salud Provincial, el IPAM
y los prestadores públicos y privados.
El Ministerio de Salud deberá ejercer las funciones de planificación
estratégica, regulación, evaluación y control de acciones de salud, así
2
Decreto Nº 2288 del Ministerio de Salud. Córdoba, 9 de noviembre de 1999
5
como también deberá encargarse de las medidas de salud pública de
alcance colectivo, como son la coordinación de los sistemas de
vigilancia sanitaria y epidemiológica
El IPAM ejercerá el papel de organizador del sistema de
financiamiento y prestación de servicios de salud, recibiendo los
recursos
fiscales
para
establecer
el
régimen
subsidiado;
las
contribuciones sobre la nómina de los empleados del Estado y los
recursos transferidos de las Obras Sociales Nacionales de los
beneficiarios que sean transferidos.
Para cumplir con estas metas el IPAM deberá atravesar por una
serie de reformas como son la reconversión de los recursos humanos, el
fortalecimiento de los sistemas de información, nuevas estrategias de
comunicación social,
estudios
y mecanismos de fortalecimiento
institucional, además de la adecuación de infraestructura y de
equipamiento básico.
La tercera esfera del sistema son los proveedores públicos y
privados de servicios de salud, los cuales serán: a) Unidades de Salud
de Familias, b) hospitales de auto gestión públicos , c) los efectores
privados de servicios.3
Un apartado interesante de destacar es el que se refiere a
Comunicación Social, para el que están destinados 8,7 millones de
dólares. En el documento analizado se destaca que este monto estará
destinado a financiar la contratación de una firma especializada para el
diagnóstico y diseño de la estrategia provincial de comunicación social
del programa de reforma de la atención primaria de la salud. También se
requerirá de la “contratación de medios de comunicación para difusión
Proyecto AR-0120: “Programa de Reforma de la Atención Primaria de Salud: Salta, La Pampa y Córdoba”.
Junio de 1999
3
6
del programa de APS, consultores para desarrollar actividades de
educación en salud con miras a “promover la autorresponsabilidad y el
uso racional de la tecnología, la participación comunitaria y el desarrollo
de materiales e instructivos de marketing para el uso de los agentes de
salud y de los equipos de salud familiar”.4
Por otro lado, pero dentro del ítem de comunicación social se
prevé la implementación de una campaña mediática dirigida a posicionar
la nueva imagen del IPAM y a comunicar los ”derechos y obligaciones
de las distintas categorías de beneficiarios, particularmente los
carenciados”5
Podríamos leer este apartado desde Habermas y coincidiríamos
con el autor en que en una sociedad de capitalismo tardío, en la que
ejerce su dominio la racionalidad tecnológica,
los medios de
comunicación –particularmente los mensajes difundidos a través de ellos
en sus diferentes formatos y géneros- pueden potencialmente
transformarse en expresiones de dominación de la “acción estratégica”
del poder hegemónico.6
La opinión pública sigue instalada en el lugar donde se enfrentan
los problemas y los intereses en conflicto, pero la transformación de las
cuestiones prácticas en cuestiones técnicas, legitima que esas
cuestiones queden sustraídas de la discusión pública, y priva a la esfera
de la opinión pública de su función crítica.
A modo de conclusiones
4
Idem
Idem
6
HABERMAS, Jürgen: Teoría y praxis. Tecnos 1987
5
7
Es cierto que en el mundo globalizado de fin de siglo, al gestor de
la cosa pública, al político, se le exige lograr el máximo beneficio con el
mínimo costo; es decir, optimizar la utilidad. Este es un principio de
suma importancia en el campo de la salud, dado que la sanidad se ha
convertido en una cuestión pública y por lo tanto política.
Ahora bien, y tal como lo plantea Diego Gracia7, la política
sanitaria ¿debe regirse única y exclusivamente por criterios de utilidad
económica? ¿No es tan injusto rechazar la dimensión utilitaria de la
sanidad como otorgarle un valor absoluto?
La
justicia
sanitaria
¿debe
basarse
únicamente
en
las
consecuencias o estas deben complementar a los principios?
GRACIA, Diego: “¿Qué es un sistema justo de servicios de salud? Principios para la asignación de recursos
escasos”
7
8