gestión de contratos en salud

Centro de Estudios de Estado y Sociedad
SEMINARIO III – 2004
Jorge Adaro1
Jorge Lantos2
Enrique Rozenblat3
Mesa Debate:
GESTIÓN DE
CONTRATOS EN SALUD
Compiladora
Bárbara Lignelli
Con el auspicio de la Organización Panamericana de la Salud
1
Médico Sanitarista.
Médico, Director Médico del Swiss Medical Group.
Médico, Gerente de Planificación del Instituto Provincial de Atención Médica (IPAM), Córdoba (hasta Julio 2004) /
Coordinador del Programa de Reforma de la Atención Médica de la Provincia de Córdoba hasta la actualidad.
2
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SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA
CEDES
GESTIÓN DE CONTRATOS EN SALUD
Introducción
La presente mesa fue planteada con el propósito de debatir sobre la gestión de contratos en salud,
una temática que no se encuentra sumamente desarrollada en la literatura sobre salud en la
Argentina. Sin embargo, es una herramienta que resulta de gran relevancia para la toma de
decisiones en política sanitaria y el logro de equidad en el sistema de salud argentino.
Con tal motivo fueron convocados Jorge Adaro, médico sanitarista, referente tradicional en temas
relacionados con el gerenciamiento en salud; Jorge Lantos, médico, Director Médico del Swiss
Medical Group y Enrique Rozenblat, médico, Gerente de Planificación del Instituto Provincial de
Atención Médica (IPAM) de Córdoba hasta Julio 2004 y actual Coordinador del Programa de Reforma
de la Atención Médica de la Provincia de Córdoba.
A partir de sus distintas experiencias y desde diversos sectores del sistema de salud, los panelistas
aportaron valiosas opiniones acerca de la gestión de contratos en salud en la Argentina, que se
presentarán a continuación.
La apertura del panel fue realizada por el Dr. Adaro, quien expuso el desarrollo de la gestión de
contratos en Argentina en el pasado, el actual estado de situación y también el futuro posible.
En segundo lugar, hizo su presentación el Dr. Lantos, quien se encargó del impacto económico de las
enfermedades y presentó algunos datos correspondientes a la prepaga que él representa.
Por último, el cierre de la mesa debate fue realizado por el Dr. Rozenblat, quien se encargó de
presentar su experiencia en el IPAM, haciendo un análisis del costo-beneficio de su modelo capitado.
SEMINARIO III - JULIO 2004
2
Gestión de Contratos en Salud
Jorge Adaro, Jorge Lantos y Enrique Rozenblat
Jorge Adaro
Gestión de Contratos en Salud
En estos momentos, la gestión de los contratos no es una cuestión de fácil solución en la Argentina,
debido a que se han producido una serie de hechos muy importantes y trascendentes. Entre estos
acontecimientos es posible mencionar la segmentación de la población en la contratación de los
prestadores; la pérdida de fuerza de todas las entidades médicas y sanatoriales, como así también el
recrudecimiento de la puja distributiva intersectorial, discutida por Katz4. La disminución del dinero
circulante, como así también, de la fuerza sindical o política, provocó una gran diversidad en todos los
elementos que hacen a la gestión de un contrato.
En una época la discusión de los contratos ocurría en la Superintendencia de Servicios de Salud, en
el ANSSAL (Administración Nacional del Seguro de Salud) o en el INOS (Instituto Nacional de Obras
Sociales). En ese entonces se conversaba separadamente con clínicas y sanatorios; con los químicos
y odontólogos, y con la CGT (Confederación General del Trabajo), por otro lado. En ciertas
ocasiones, la polémica pasaba por la incorporación de alguna técnica, pero fundamentalmente se
discutían los porcentajes en la distribución de recursos y si habría de producirse un incremento en los
honorarios médicos y en los gastos sanatoriales durante el mes en curso. Tal era el interés que
tenían todos los interlocutores, razón por la cual transcurría como una reunión entre amigos,
agradable, de realización mensual, siendo un área de difusión que no apuntaba más que a eso. A
ésto se agregaba que en general los médicos manifestaban no ser considerados parte integrante del
sistema y que la Superintendencia legislaba para las obras sociales y no para los profesionales, con
lo cual era una discusión ante un espejo y en realidad, finalmente se aceptaban los valores que el
Estado sacaba por decreto. Quién ganó o quién perdió en esta puja es un hecho anecdótico. Esta
situación permaneció sin modificaciones.
Dentro de este contexto se produce un hecho curioso y es que las obras sociales, que eran los
grupos que contaban con menores recursos, tenían que contratar a todos los prestadores, tratándose
de contratos normales con los Colegios Médicos, con las Federaciones Médicas, etc. Por otro lado,
las prepagas, siendo quienes tenían más recursos, contrataban a grupos elegidos de profesionales, a
los que daban el carácter que quisieran. Los honorarios en general eran fijados por las instituciones
financiadoras y no por los médicos, y el beneficiario se inclinaba por una institución u otra
simplemente por el valor que le pagaba o por los médicos que estaban en cartilla, y se encontraban
los mismos médicos en las cartillas de todas las prepagas. Esta era la realidad en la discusión sobre
gestión de contratos, de la cual se está hablando. La Superintendencia de Servicios de Salud fue
incorporando en distintas proporciones todos otros elementos: estadísticos, normas de trabajo, etc.
Con la reforma de las obras sociales se produjo un brusco cambio de sistema que permitió que entre
estos grupos con cerrados núcleos sindicales, por un lado, y los prestadores, por el otro, se perdiera
la posibilidad de discusión, y la frase más común que se encontraba en boga fue durante mucho
tiempo que esos valores y la forma de los contratos eran definidos por el poder del Estado, y cada
cual cobraba o pagaba lo que quería o podía de acuerdo a las normas que estuvieran vigentes en ese
momento.
Este argumento que aparentemente llevaría al buen camino, generando un equilibrio dentro de esta
situación que se planteaba, en la realidad no se cumplió y comenzó a producirse una fragmentación
muy importante de todas las instituciones. En las obras sociales, tanto bajo el control de sindicatos
4
Nota del editor: KATZ, Jorge; MUÑOZ, Alberto: "Organización del sector salud: puja distributiva y equidad". CEAL/CEPAL
(1988).
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como provinciales, se realizó el traspaso de toda su población a terceros, a grupos que gerencian y
dan normas e intervienen en su manejo. Se produjeron disputas entre los grupos sanatoriales, ya sea
interior y capital, dentro de grupos rurales o en distintas ciudades, utilizando los recursos de médicos,
clínicos y de laboratorios para pagar los gastos sanatoriales.
Se pierde entonces el equilibrio de este sistema, donde el dinero era el mismo, y, aunque se había
incrementado la masa de gente que trabajaba, había disminuido la gente que aportaba. Ello había
aumentado la falta de pago de los empleadores, y en gran medida hizo que esto se convirtiera en una
disputa muy dura y difícil de poner en orden.
Actualmente, con los financiadores se produce un doble camino: por un lado, en estos momentos hay
una concentración muy importante al interior del sector, habiendo actualmente 2 ó 3 instituciones que
sostienen la mayor parte del sistema. Los prestadores siguieron fragmentados, pero al mismo tiempo,
se creó una enorme cantidad de nuevas instituciones por división de las que quedaban y cada una de
ellas busca hacer sus contratos.
Si se intenta realizar un muestreo de las características de los contratos actualmente vigentes en
instituciones de seguridad social, se encontrará que coexisten las experiencias más diversas. Esta
experiencia se atribuye en parte a la falta de parámetros para establecer el valor de una consulta o de
un contrato. En teoría, se fija el valor en función de la siguiente escala: Primero se paga al de las
intervenciones el primer nivel, luego el segundo y tercer nivel, los impuestos y después las ganancias.
En la realidad esta pirámide es exactamente a la inversa: primero se pagan los impuestos, después la
ganancia, las comisiones, el primer nivel, luego el segundo nivel, y si no quedó para el tercer nivel la
atención se hará con algunos de los prestadores disponibles. Esa es la lógica interna que tienen hoy
en día los contratos de pequeñas y medianas empresas que destinadas a hacer gestión en salud.
Es absolutamente seguro que esta realidad recién comentada es diferente a la de una institución
privada con un gran número de beneficiarios, o a la que puede tener el Dr. Rozenblat en una obra
social provincial5, que por absoluta necesidad, abarca a toda la población de la provincia. Los precios
de referencia, son lo que cobra el actor principal de cada provincia, y en cada uno de los lugares y
pueblos de esa provincia, como podrían ser Buenos Aires, Salta o cualquier otra. En el sector privado,
con los grupos de sanatorios y profesionales más prestigiados ocurre algo parecido, no existe una
mayor diferencia.
Tradicionalmente, el modelo médico hegemónico fue el que manejo el sistema, definiendo las reglas
del contrato. Luego apareció el modelo donde el beneficiario era quien tomaba la decisión sobre lo
que quería o no quería hacer, que se extendió desde los años sesenta hasta la actualidad. En estos
momentos, son las instituciones las que realmente determinan qué con limitadas posibilidades de
coexistencia con otros modelos. La etapa que actualmente va transcurriendo, con las condiciones y
los recursos que existen, de alguna manera, aporta muchos elementos para poder hacer más eficaz
la toma de decisiones de política sanitaria, si en el sistema hubiera actores con el poder para hacerlo.
Un aspecto que resulta interesante considerar es el primer análisis de las obras sociales elegidas por
los primeros doscientos mil monotributistas que se han incorporado al sistema. En primer lugar, se
encontraba OSECAC (Obra Social de los Empleados de Comercio y Actividades Civiles), seguido por
OSDE (Organización de Servicios Directos Empresarios) y luego por OSDEPYM (Obra Social de
Directivos y Empresarios Pequeños y Medianos). Solamente seis obras sociales abarcaban al 80%
de la población inscripta. La pregunta que se puede hacer es si esto es bueno o malo, si el sistema
que tiene la República Argentina representa la calidad prestacional que tenía anteriormente. Son
5
Nota del Editor: Obra Social del Instituto Provincial de Atención Médica (IPAM), Córdoba.
SEMINARIO III - JULIO 2004
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Gestión de Contratos en Salud
Jorge Adaro, Jorge Lantos y Enrique Rozenblat
mínimos los controles que se realizan a los prestadores, y las instituciones que realmente gastan
dinero en dar mejoras de salud son pocas.
El fenómeno de escala que significa la aglomeración de la población en 8 ó 10 instituciones tampoco
es un hecho que vaya a mejorar la calidad o la forma de los contratos, sino que va a darle mucho más
poder a quien maneja los recursos sobre cada uno de los prestadores y beneficiarios. Por otro lado,
las nuevas adquisiciones sobre los programas de prevención a nivel institucional tampoco se ve que
vayan a provocar mejoras en el sistema de salud.
De alguna manera, con la invitación a participar en la mesa-debate y pensar qué quería decir y sobre
qué hablar en relación a la gestión de contratos, es interesante observar qué ocurría antes y qué
sucede ahora, ya que en realidad las cosas no han cambiado demasiado. Actualmente la situación se
encuentra en un muy mal momento entre prestadores, financiadores y población y no existen más
que buenas intenciones de todos. El camino que se está siguiendo de ninguna manera es el
adecuado para mejorar el sistema, aunque es de desear que esto sea una equivocación y puedan
realizarse mayores aportes.
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CEDES
Jorge Lantos
El impacto económico de las enfermedades
En primer lugar, resulta interesante mencionar que existen muchas coincidencias con lo señalado por
Adaro, principalmente en cuanto a la preocupación por aquello que viene. Si de alguna manera, hay
una tarea a realizar con la presentación, es tratar de ver si es posible provocarnos entre nosotros con
respecto a: de dónde se viene, qué está ocurriendo y qué se tiene por delante, siendo éste un
problema realmente serio.
A principios de siglo, la gente moría fundamentalmente a causa de enfermedades infecciosas y eran
muy pocas las enfermedades crónicas. Sobre el final del siglo las enfermedades infecciosas fueron
desapareciendo, y actualmente, los principales problemas son el envejecimiento de la población y el
cambio del efecto de la patología que se maneja (Figura 1).
Figura 1: Principales Causas de Muerte de la Población
Es así como hoy poca gente muere de tuberculosis, neumonía, fiebre tifoidea, cólera, diarrea infantil,
en los países civilizados y también en la Argentina, donde la mortalidad ha cambiado. Actualmente se
está haciendo frente a las enfermedades cardiovasculares, al cáncer y a los accidentes cerebrovasculares, patologías que están aumentando y, por otro lado, la edad se está prolongando por la
utilización de nuevas tecnologías para permitir que los pacientes sigan teniendo edades mayores y
conviviendo con sus patologías (Cuadro 1).
Cuadro 1: Principales Causas de Muerte de la Población
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Gestión de Contratos en Salud
Jorge Adaro, Jorge Lantos y Enrique Rozenblat
Frente a estas patologías aparecieron nuevas técnicas y procedimientos de utilidad, que mejoran el
tiempo de solvencia y la calidad de vida pero que, sin embargo, tienen un elevado costo. Todas estas
cosas, entre otras, han provocado que la inflación del gasto la salud se fuera modificando de un modo
considerable, pasando en cuatro décadas y de acuerdo al país, del 5%, 6% ó 7% del producto bruto
interno destinado a la salud a estar cerca del 14%. Al seguir la curva de la inflación y ver el
comportamiento de la inflación de la salud (Figura 2), se observa que la proyección para el año 2030
es que el 35% del presupuesto del producto bruto interno debería estar dedicado a la salud. Esto está
claro y no hace falta discutirlo, no resiste la posibilidad de hacer algún daño al presupuesto. Los datos
anteriores corresponden a los Estados Unidos, aunque de todos modos, en otros países centrales la
tendencia, con más o con menos, es siempre la misma.
Figura 2: Evolución del Gasto en Salud
La crisis generó una profundización de los problemas estructurales en el sistema de salud y la
aparición de nuevos inconvenientes:
•
progresivo desfinanciamiento del sector público y social;
•
incremento de la evasión;
•
aumento de la morosidad;
•
crecimiento del endeudamiento de los financiadores;
•
endeudamiento crónico del sector prestacional;
•
disminución de la población con cobertura de algún sistema de salud;
•
desplazamiento de la demanda hacia el sector público, que por otro lado, sufre un
desfinanciamiento de sí mismo;
•
incremento del precio de los insumos y
•
aumento de conductas vinculadas al fraude y al abuso, tanto por parte de usuarios
(credenciales que circulan y cumplen para familias, amigos, etc.), como así también de
prestadores del sistema (que al no haberse ajustado el honorario médico en los últimos años,
encuentra un mecanismo de compensación a partir de prácticas como la recitación del
paciente, la codificación de prácticas no realizadas o la realización de prácticas innecesarias,
entre otras).
La República Argentina pasó de ser el país con el mayor gasto per cápita en salud de toda la región a
ser de los últimos. Cuando en la convertibilidad el gasto en salud estaba por encima de los U$S 600
per cápita, actualmente se encuentra en menos de U$S 200. Como consecuencia de la crisis se cortó
el acceso de la población a los servicios de salud y a los medicamentos.
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CEDES
El incremento de los costos en salud está generado fundamentalmente por:
•
el aumento de las coberturas y de la demanda,
•
los incentivos para la utilización por parte de médicos y pacientes,
•
la falta de conciencia respecto de los precios,
•
la tolerancia a la ineficiencia, las nuevas tecnologías,
•
el envejecimiento de la población, y
la inflación de los medicamentos.
•
Con respecto a la racionalidad y a la eficiencia, la pregunta a realizar, y la provocación, es si es
necesario gastar todo lo que se gasta en salud, pensando desde las distintas perspectivas: del
individuo, del financiador y de la sociedad.
En la década del 70, un artículo en la New England Journal of Medicine mencionaba que cerca del
35% del gasto en salud en los Estados Unidos era innecesario y aún perjudicial para los pacientes (el
35% de U$S 3.000 per cápita en pago líquido). A partir de eso, y en un cálculo optimista, es posible
decir que sin generar una alarma en la salud serían evitables el 28% de los días de internación, el
48% de los estudios complementarios, el 44% de los medicamentos, el 26% de los servicios de
enfermería y el 18% de los procedimientos mayores, entre los que se encuentran los procedimientos
cardiovasculares, las endoscopías, etc. (Figura 3).
Figura 3: Magnitud de Sobreutilización
Estimación Porcentual del Uso Innecesario
60
Enfoque
Pesimista
Enfoque
Optimista
48
50
44
40
28
30
26
20
18
17
14
10
7
7
0
0
Días de Internación
Estudios
Complementarios
Drogas
Enfermería
Procedimientos
Mayores (1)
(1) Incluye: Cinecoronariografía, Endoscopías, By-pass Aorto-Coronario, Endarterectomia Carotidea, Marcapasos, etc.
Un artículo interesante publicado años atrás, referido a mayores de 65 años que sufrían infarto de
miocardio (IAM) en Estados Unidos y en la provincia de Ontario en Canadá, señala que mientras
cerca del 40% de quienes se trataban en Estados Unidos terminaban realizando una tomografía al
año, los mismos no llegaban al 10% en Ontario. Por otro lado, las personas mayores de 65 años con
infarto que al año tienen una angioplastia o un by-pass aorto-coronario, es también mayor en Estados
Unidos que en Canadá (Figura 4a).
El cuadro 2 muestra una considerable diferencia en relación con la disponibilidad de recursos.
Mientras que el 45% de los hospitales en Estados Unidos tienen disponibilidad para hacer
angioplastia o cirugía cardiovascular o cinecoronariografía únicamente el 8% de los hospitales
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Gestión de Contratos en Salud
Jorge Adaro, Jorge Lantos y Enrique Rozenblat
canadienses los tienen; o dicho a la inversa, el 92% de los hospitales canadienses no tiene ninguna
posibilidad de hacer un procedimiento cardiovascular, mientras en los Estados Unidos solo el 55% no
dispone de ellos.
Cuadro 2: Características de los hospitales en los Estados Unidos y en Ontario, 1991
Esto está relacionado con la definición de política de salud que tienen estos paises, ya que mientras
la carrera en los Estados Unidos, qué también se vincula con los problemas de financiación de la
salud del país, es una carrera tecnológica muy fuerte y todo hospital debe tener axiógrafo y equipo
cardiovascular para realizar angioplastias, en Canadá son derivados los pacientes que cumplen con
los criterios como para hacerse estos procedimientos. De todos modos, si se le pregunta a un
canadiense mayor de 65 años que sufre un infarto dónde le gustaría estar, claramente preferirá
Estados Unidos y no Canadá, porque la percepción es que hacer más es mejor. Sin embargo, al
juzgar por las tasas de mortalidad por infarto de miocardio, se observa que en ambos países los
resultados son similares, pese a las diferencias en cuanto a la realización de procedimientos (Figura
4b).
Figura 4: Procedimientos Cardíacos y Resultados en Pacientes Mayores Post IAM
a) Angiografías
b) Mortalidad
Como se puede apreciar en la figura 5, distintos médicos –cada letra corresponde a un médicoasistiendo a pacientes de la misma categoría y ajustado a riesgo, presentan una enorme variabilidad
en el uso de los recursos, en este caso, tiempo de la internación. El médico M reduce en 2.7 días lo
que el médico I resuelve en 4.9 días, y ambos lo solucionan de la misma manera, pero utilizando
recursos de manera diferente, y, claramente, resulta más costoso tener a un paciente internado por
mayor cantidad de días. Lo mismo ocurre si se considera tanto en dólares (figura 6) como en pesos,
en lugar de hacerlo por días de internación.
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CEDES
Figura 5: Variaciones de Tiempos de Estadía por Médico = Resultados (ajustado a riesgo)
6
4.9
5
Promedio 4
de Estadía
(ALOS)
3
4.5
3.8
3.9
3.8
3.3
4.6
4.6
4.6
4.3
4.5
3.9
3.4
3.2
3.1
2.7
2
1
0
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Médicos
Figura 6: Variaciones de Tiempos de Costo por Médico = Resultados (ajustado a riesgo)
2500
2233
2000
Costo Promedio
por Caso
(U$S) 1500
2140 2156
1913
1568
1500 1549
1618
1697
1662
1598
1543
1552 1556
1269
1164
1000
500
0
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Médicos
Otro aspecto a considerar, que es uno de los puntos discutibles de la presentación de Adaro, es el
factor precio contra el factor de resultado. La discusión clásica al hacer un contrato es el precio.
Cuando una institución decide cobrar el día clínica cama modulado $600 y la contraparte lo quiere
pagar $500, comienza una discusión donde no es considerado el resultado de estas intervenciones,
que es el factor más importante. A modo de ejemplo, resulta preferible pagar $600 a una determinada
institución aunque se tenga otra oferta de $300 en instituciones sub-standard, ya que en el último
caso se estaría pagando muchísimo más porque de llegar a producirse complicaciones en el paciente
que aumentarían los días de internación y en lugar de estar internado 4.9 días va a estarlo 25 días, y
25 por $300 es muchísimo más que 4.9 por $600.
Para reducir la ineficiencia se tendría que pensar, en primer lugar, en tener adecuados sistemas de
información: no es posible administrar lo que no se puede medir, y por lo tanto, es necesario medir
cuánto cuesta cada diagnóstico en cada institución, como para definir en el momento de la
renegociación si se justifica o no lo que se quiere cobrar, la derivación de pacientes a una
determinada institución en función de los diagnósticos, y si eso es posible, tener esos datos. El reto
hacia las instituciones es mostrar toda la información, a partir de este momento transferirles el riesgo
SEMINARIO III - JULIO 2004
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Gestión de Contratos en Salud
Jorge Adaro, Jorge Lantos y Enrique Rozenblat
y darles la oportunidad de ganar más. El segundo punto, tiene que ver con la enorme necesidad de
educación. El tercero, con políticas de mediano y largo plazo, y el no trabajar permanentemente
sobre la coyuntura. Este es un problema muy grave presente en Argentina porque permanentemente
se están resolviendo los incendios de la coyuntura sin pensar lo que va a ocurrir dentro de 5 ó 10
años. Otro aspecto a tener en cuenta, es el pago por resultados, y por último, la transferencia de
riesgos del financiador al prestador, que es un poco el corolario de todo lo mencionando.
La demanda ineficiente está dada en más, por la realización de procedimientos innecesarios y la
sobreutilización de recursos, en menos, por las barreras de acceso a la demanda y en resultados,
por la diferencia tecnológica y de capacitación y por el error médico. La realidad es que, entre el más
y el menos está el enorme contraste entre un sistema prepago y una obra social ó un sistema
público, porque en un sistema prepago, la persona que paga una cuota y tiene una cultura del
consumo, demanda muchísimo más de lo que necesita, y el médico entra en complicidad con esta
situación pidiendo muchísimo más de lo necesario.
Por otro lado, en determinadas situaciones, en ciertos ámbitos culturales ó áreas geográficas,
quienes necesitan no tienen acceso al médico, ni al hospital, al sistema de salud ó a la información,
como tampoco a la educación respecto de cuáles son las medidas de prevención que se deben
realizar. Por este motivo, se maneja la patología ya instalada y no se hace absolutamente nada en
políticas previas para prevenir esas patologías. Uno de los ejemplos característicos es la enorme
posibilidad y la oportunidad que existe para disminuir los índices de tabaquismo a 10, 15 o 20 años,
como para así reducir las muertes por cáncer de pulmón o el gasto en patología cardiovascular.
Finalmente, se mencionarán los inconvenientes para solucionar el gasto médico. A continuación, en
el cuadro 3, se presentan algunos datos de un prepago, el Swiss Medical Group (SMG), en todo el
país, y su comparación con los obtenidos de los promedios de los HMOs6 norteamericanos en cuanto
a la relación médicos/afiliados para cada una de las especialidades. Se observa que en el promedio
de los HMOs hay un clínico cada 2.500 afiliados, un pediatra cada 6.600 afiliados, un obstetra y un
ginecólogo cada 10.500 y un cirujano cada 13.300, mientras que, considerando los datos del área
metropolitana en el prepago hay un médico clínico cada 646 afiliados, un pediatra cada 568, un
obstetra o ginecólogo cada 508 y un cirujano cada 1.839. Por lo tanto, para una población que
actualmente es de 226.000 afiliados habría clínicos para 875.000, pediatras para 2.626.800,
obstetras y ginecólogos para 5.336.100 y cirujanos para 1.635.900 afiliados. En las especialidades
esto es aún peor. En urología, hay urólogos para 4 millones de afiliados, otorrinos para 4.500.000,
dermatólogos para 6 millones. En oftalmología se profundiza esta relación debido a que los
profesionales suelen trabajar en equipos.
Cuadro 3: Relación Médicos/Afiliados
Promedio
Cápita
Especialidad
SMG
HMOs
“cubierta”
Clínica Médica
1: 2500
1: 646
875.000
Pediatría
1: 6600
1: 568
2.626.800
Obstetricia / Ginecología 1: 10500
1: 508
5.336.100
Cirugía General
1: 13300
1: 1839
1.635.900
Urología
1: 52600
1: 2937
4.050.200
ORL
1: 38400
1: 1950
4.454.400
Dermatología
1: 38400
1: 1593
5.990.400
Oftalmología
1: 35700
1: 1469
5.497.800
SMG: Datos correspondientes a Capital Federal y GBA (Cápita Enero 2002= 226.149)
6
Nota del editor: HMOs: Health Maintenance Organizations (Organizaciones de Mantenimiento de la Salud).
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¿Por qué se dice que el gasto médico no tiene solución? El honorario médico, siendo prácticamente
el mismo desde hace 11 años, no se puede modificar. A modo de ejemplo, el dermatólogo con mayor
número de consultas factura el 4% de los ingresos que percibe dermatología. El dermatólogo que
atiende el percentil de los noventa en adelante, ve un mínimo porcentaje de los afiliados. De este
problema se excluye a los anestesistas, que son pocos y se encuentran agremiados. Sin anestesia
no se realizan cirugías; si no hay cirugía la rueda no gira, y por lo tanto, son los únicos que pudieron
pelear en todos estos años un honorario. Por un lado, se dice que es abusivo lo que pidieron en
algún momento, pero lo pudieron hacer, y por el otro, se dice que es abusivo el pago que efectúan
los prepagos o las obras sociales por honorarios médicos, y es lo que pueden hacer.
La realidad es que los profesionales se quejan, y con razón, por los bajos honorarios médicos, pero
por otro lado, se recibe una gran cantidad de currículums de profesionales de todas las
especialidades que, sabiendo que los honorarios son bajos, quieren integrar la cartilla de la prepaga.
De modo que se trata de una cuestión de oferta y de demanda, donde lamentablemente no existe
solución, porque si se aumenta el honorario, el honorario más alto no va a hacer bajar la utilización,
por lo tanto estaría generando gasto puro. Por este motivo, con las cartillas no hay absolutamente
ninguna manera de resolver la situación y el panorama se torna verdaderamente catastrófico.
SEMINARIO III - JULIO 2004
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Gestión de Contratos en Salud
Jorge Adaro, Jorge Lantos y Enrique Rozenblat
Enrique Rozenblat
Análisis de Costo-Beneficio del Modelo Capitado del Instituto Provincial de Atención Médica
(IPAM)
Se presentará de la experiencia obtenida a lo largo de cuatro años en el IPAM desde el 2000 hasta el
2004. Tal como lo mencionó Jorge Adaro, en un primer momento se pensó en cómo unir gestión y
convenio, motivo por el cual previamente se dará un pequeño marco conceptual, dividiendo la gestión
en tres niveles:
•
La macrogestión, donde interviene el Estado tomando un conjunto de medidas para regular la
intervención de todos aquellos actores que se encuentran dentro de la atención o del cuidado
de la salud;
•
La mesogestión, que son una serie de medidas dirigidas hacia la capacidad instalada y los
recursos humanos, en las que se aplican los programas, el planeamiento, y el análisis de los
costos, entre otras acciones;
•
La microgestión, dirigida directamente hacia el área clínica, en la que intervienen la relación
médico – paciente, los protocolos de atención y los tratamientos, entre otros.
Hasta 1999, el IPAM era una obra social de empleados públicos, manejada por los grupos
corporativos, como la Federación Médica de Córdoba y los Colegios Médicos, comprobándose la
ausencia de convenios estructurados y aprobados en forma reciente, y la inexistencia de la Gestión
de Servicios. Los convenios estaban hechos para beneficio de estas corporaciones, y uno de los
problemas fundamentales era que, a medida que pasaba el tiempo, los costos iban en aumento, sin el
correlato de mejoras en la calidad y la gestión de la atención de salud, en ninguno de los aspectos. La
obra social se convirtió en una bolsa de trabajo, donde debían estar todos los médicos, odontólogos y
farmacéuticos de la provincia, sin tomar en cuenta indicadores de relación con una población de
470.000 beneficiarios. Por supuesto que si la oferta y los prestadores de servicios son representantes
u organizaciones que representan a grupos de profesionales, dichos profesionales tienen que brindar
servicios y se les tienen que pagar los aranceles pactados, y las prestaciones brindadas,
independientemente de si existe o no convenio actualizado, y presupuesto relacionado con dichas
prestaciones, la demanda real y las necesidades del beneficiario. Como no existían el análisis
racional, ni la aplicación de estudios e indicadores, comenzó a acumularse una gran deuda del IPAM,
que llegó a $50 millones (dólares), de la cual el Estado tuvo que hacerse cargo. Al no haber sido
fijada previamente en el presupuesto, se debe establecer de donde salen los fondos e ingresos para
paliar dicha deuda, de manera de que los afiliados puedan seguir teniendo servicios.
Al analizar la macrogestión, con el nuevo gobierno, a partir de 1999, era preciso considerar si
políticamente se tomarían las medidas necesarias para apoyar los cambios y reformas a realizar:
crear un sistema integral; cambiar toda la estructura de la obra social y la forma de pago
implementando la modalidad de cápita en lugar de módulo o prestación; conformar unidades de
gestión, redes, pero pensando en el desarrollo de la gestión, de manera que la obra social aplicara el
proceso de mesogestión. En ocasiones, el concepto de gestión se confunde, se cambian las palabras
y es reemplazado por gerenciamiento, con el convencimiento de que son marcos conceptuales, e
instrumentales similares. El objetivo de la transformación fue que la obra social gerencie el sistema y
que las unidades de gestión hagan las prestaciones a través de la microgestión. Otra idea era que el
IPAM se convirtiera en el eje del subsistema de salud de la seguridad social de la Provincia de
Córdoba, estableciendo una asociación estratégica con todas aquellas obras sociales que brindan
atención de salud en la provincia, y que el sector en su conjunto se fuese convirtiendo, con el tiempo,
en un seguro de salud.
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En primer lugar, en el marco de una planificación estratégica, se formuló la alternativa del cambio de
la estructura que existía en ese momento, por un modelo de atención de la salud, cuyas líneas
generales se adecuasen al seguido hasta ese momento, como pretendían ciertos grupos con
intereses creados o un modelo emergente que representase un cambio real, de acuerdo a las
políticas trazadas. Posiblemente hubiera otro modelo mejor, aunque en la discusión que se produjo,
nunca fue desarrollado por aquellos actores sociales del sector, que aseguraban que el modelo
emergente que se quería implementar había fracasado en otros países sin mencionar en cuáles, ni
porqué. Eran discursos válidos pero que no se podían aplicar, por falta de proyecto, ya que nunca
apareció otro modelo desarrollado que pudiese reemplazar al propuesto.
En esta propuesta se planteó cambiar el eje de la enfermedad, por el eje de la atención de salud e
incorporar la estrategia de la atención primaria. Se encontraban disponibles todos aquellos
mecanismos que imponía el modelo, como calidad y eficiencia social. Se discutió el rol del Estado en
la obra social, si realmente tenía que ser un rol que promoviese el trabajo de todos los profesionales
de Córdoba o tener el rol de brindar servicios de salud o cuidados de salud a toda la población del
IPAM. Se estableció qué funciones tenía que tener a través de la gestión, y cuál sería la interrelación
con el subsistema privado en forma organizada y sustentado en un convenio con reglas de juego
definidas y claras. Al sector privado no se lo dejaba de lado, algunos querían que todo se volcase
sobre el sector público, pero existen problemas, porque 460.000 personas incorporadas en el sector
público, que está desfinanciado y que tiene un gran aumento de demanda, seguramente no podrían
ser absorbidos. Pero además, con esta mirada minimizadora, es entrar en la discusión de si hay que
hacer o no alguna integración con el sector privado. A esta altura parece ser una discusión sin
sentido. Por lo tanto se buscaba que hubiese una articulación entre los diferentes subsectores.
Esto debe ser pensado dentro de la macrogestión: si políticamente un gobierno que recién se hace
cargo de la Administración, puede llevar adelante o apoyar una política de cambio que parece poco
factible, porque es luchar contra las corporaciones, grupos de intereses, etc., y a través del análisis
que surge de la aplicación de los diferentes mecanismos del conocimiento y de los saberes, ver la
posibilidad de llevarlo o no a cabo. En este caso, la macrogestión, funcionó porque se tuvo todo el
apoyo político. En ese entonces se hablaba también de la prioridad de la atención primaria, de la
formación y reconversión del recurso humano, que no debía ser similar al que estaba interviniendo,
sino pensar la posibilidad de capacitarlo en la estrategia de APS. En ese momento también se estaba
desarrollando el PROAPS, que es el Programa de Reforma de la Atención Primaria de la Salud. A
todo ello se agregó un ingrediente primordial dentro de la obra social, ya que debían participar
activamente los representantes de todos aquellos gremios que representan al conjunto de
beneficiarios.
A partir del estado de situación, se comenzó a pensar en planes y diferentes alternativas de atención
de salud para ir incorporando en la nueva gestión. Hasta ese momento no se tenían convenios
desarrollados, esperando que se estableciese un modelo estructurado, en base a las líneas generales
que se iban trazando. Se observaba, en base a estudios epidemiológicos e información recogida, que
por ejemplo, una gran parte de la población padecía de enfermedades crónicas, por encima de los
indicadores aceptables. Se detectó que con el gobierno anterior se daban carnets gratuitos para que
determinadas personas que carecían de cobertura de obras sociales pudiesen ingresar en forma
gratuita en el IPAM, y se detectaron alrededor de 30.000 ó 40.000 personas con enfermedades
crónicas que por el mecanismo antedicho eran mantenidos por los afiliados, produciéndose un
desfinanciamiento evidente y selección adversa, de modo que el servicio no podía ser desarrollado
debidamente para los empleados públicos, porque parte iba destinada a población sin cobertura, en
lugar de que el Estado desarrollara algún tipo de protección para ella, los incorporó a la obra social.
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Gestión de Contratos en Salud
Jorge Adaro, Jorge Lantos y Enrique Rozenblat
Se fueron incorporando diferentes mecanismos para la auditoría. El sistema de auditoría no existía,
era, como es comúnmente, ver la factura, que ya venía auditada previamente de los grupos
corporativos, que representaban a los prestadores. Por lo tanto, los empleados del IPAM no hacían
auditoría, firmaban las facturas que recibían, con una sistematización en la aplicación de los débitos
que se hacían, significando un porcentaje que se repetía casi sistemáticamente. Cuando en el
sistema anterior por resolución de las autoridades se comenzaron a efectuar convenios con efectores
individuales, porque se consideraban pedidos especiales por fuera de las asociaciones y colegios
existentes, el empleado tenía que realizar un análisis de la facturación de dichos prestadores
individuales, teniendo en cuenta que no pasaban por ninguna agrupación. Esto significaba que un 4%
de la facturación de los prestadores individuales se distribuía a los empleados por la realización del
“trabajo extra”.
Con respecto a los recursos humano médicos, para 460.000 afiliados en enero de 2002 había 12.922
médicos, casi todos los médicos del padrón del Consejo de Médicos de Córdoba. El IPAM no tiene
que atraer gente ni hacer marketing, es un problema de gestión, dado que una cosa es captar
beneficiarios con marketing a partir de la cartilla, pero la obra social tiene una población cautiva y hay
que darle calidad de atención médica, no cantidad de médicos. Con más razón si se tiene en cuenta
que por reglamento, los afiliados voluntarios ingresan a través de entidades sin fines de lucro.
En cuanto a la clarificación del rol del Estado, de los beneficiarios y prestadores, el IPAM en esta
nueva etapa, debía tomar el papel de gerente del modelo prestador, las Unidades de Gestión de
Prestaciones (UGP), se ocuparían de gestionar las prestaciones, los prestadores de brindar
prestaciones; con una fuerte presencia normativa y regulatoria (por ejemplo, el pago directo al primer
nivel de atención, validación y autorización de las prestaciones, sanciones, control y devolución del
plus que se cobraba al afiliado, que era una característica que identificaba la modalidad prestacional);
el financiamiento de la demanda; con la mirada fuertemente enfocada al afiliado; talleres de
participación y comunicación y un cambio de gestión: de las corporaciones, a UGP.
Se decidió, reemplazar Federaciones, Asociaciones, prestadores individuales preferenciales,
Colegios Médicos, etc. por UGP, con redes de complejidad creciente, ante lo cual, la primera reacción
fue lanzar a la opinión pública, por parte de aquellos que perdían determinados intereses, la idea de
que se estaba privatizando la atención médica en la obra social. Se debe aclarar que previo al
cambio, quienes estaban brindando las prestaciones no eran el Estado, ni el IPAM contaba con
efectores propios, sino que eran entidades privadas: el Colegio Médico, la Federación Médica,
Hospitales y clínicas privadas.
En aquel momento el Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba, creó la RUGePreSa, que es el
Registro de Unidades de Gestión de Prestaciones de Salud para inscribirse y controlar en forma
planificada la auditoría y acreditación de Redes y efectores. Esto no quiere decir que al crearse haya
empezado a funcionar, hay muchas de las cosas que desarrollaron sus objetivos con el tiempo.
El PROAPS financia un plan de fortalecimiento institucional y en varias oportunidades se ha realizado
la acreditación externa de los prestadores por parte del IPAM y de las UGP.
Al implementarse el sistema, en octubre del 2000, se tenía que pasar de un modelo al otro, pero al
implementarse la licitación, se presentaron y ganaron cinco redes que se encontraban distribuidas
homogéneamente; a los 4-5 meses dos de las redes no pudieron seguir, quedando tres unidades de
gestión médica. Todo esto dentro de reglas y convenios establecidos, que ya estaban aprobados por
el Poder Ejecutivo. En el año 2001 la tasa de internación, que venía de antes, era la típica de un
sistema que no hace gestión. De las tres redes hay algunas cuyos dueños son prestadores. Cuando
esto ocurre, en general quien es dueño o accionista de la UGP y de un efector, en general, prefiere
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este último para sus propios intereses, y prioriza el ingreso que tiene por su sanatorio, que el que
tiene la red, y seguirá con la misma cultura prestacional que venía sosteniendo con el modelo
prestacional previo. Es el problema de la pirámide, señalado por Jorge Adaro.
Se insistió mucho en la falta de gestión, con una tasa de internación por cien beneficiarios que fue
bajando pero con un promedio de días de estada de 3 y 2, es decir, internaciones que en su mayoría
son “fabricadas”. Una de las redes, que se retiró, manifestó haber realizado una auditoría, en la cual
se encontró que en las camas de los sanatorios estaban los carnets de los afiliados, no los afiliados.
Se disminuyó la cantidad de medicamentos por receta, de 3 se pasó a 2. El promedio mensual de
recetas fue bajando. En este momento las recetas que se dan para 450.000 afiliados, sacando los
crónicos y dejando los ambulatorios, con los cuales hay un problema de gestión serio, son 60.000
recetas. Es decir, que fue disminuyendo la cantidad de prestaciones sin evidencias técnicas de
subprestación, aumento de mortalidad, etc.
Cuadro1: Estadísticas básicas
AÑO 2001
CONSULTAS BENEFICIARIO/AÑO
4,2
TASA DE INTERNACION/100 BENEFICIARIOS
16,2
PROMEDIO DÍAS DE ESTADA
3,2
RELACION RECETA/MEDICAMENTO
1,46
PROMEDIO MENSUAL DE RECETAS
112.419
AÑO 2002
3,56
14,5
2,5
1,38
85.600
Con respecto al presupuesto, se había prometido contener el gasto, y en octubre del año 2000,
cuando empezó el sistema, era en ese entonces en dólares, U$S 231 millones anuales. En el término
de un año, se contuvo el gasto en U$S 50 millones y posteriormente continuó bajando. El
presupuesto de funcionamiento, con alrededor de 300 empleados, estaba en 6.5 millones, que se
sigue manteniendo, por lo tanto, el mismo no se ha incrementado. Actualmente, con la experiencia
adquirida, las respuestas pueden ser profundizadas con respecto al momento en que se delineó el
modelo.
Se insistió mucho en la gestión y, todo esto está en el convenio establecido, que es una herramienta
con la cual es posible actuar sobre las unidades de gestión, con incentivos negativos, aplicando
débitos por incumplimiento de dicho contrato, y no por facturaciones, ya que fue eliminado el pago por
prestaciones. Existe un listado de medicamentos, y, por ejemplo, si alguien se aparta del mismo, la
red tiene un costo por no controlar el cumplimento del listado terapéutico. En el momento que empezó
comenzó la modalidad prestacional se desarrollaron diferentes unidades: unidad de gestión en salud,
unidad de gestión en medicamentos, de bioquímica, de prótesis y de odontología. Al llegar la crisis
del 2001 hubo serios problemas, y la unidad de gestión de prótesis pasó a formar parte de las redes,
porque esa es una manera de ir integrando un sistema que sea por tres niveles de complejidad
creciente.
Pasaron cuatro años con este sistema, donde varios colegios médicos tienen serios problemas
económicos la Federación Médica está en convocatoria, el Consejo de Médicos llevó a un terrible
ataque hacia el sistema. En estos momentos ha comenzado nuevamente otro período por cuatro
años, y se realizó un llamado a licitación, donde se presentaron tres Unidades de Gestión de
Prestaciones de Salud, como fue establecido y no hubo quejas contra el IPAM. La estructura del
convenio fue fuertemente cambiado.
Se incorporó el área de gestión de crónicos y enfermos críticos. Es decir, que va a haber un área que
tiene que seguir, no que tiene que atender, que tiene que seguir, cómo están siendo atendidos los
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enfermos crónicos, qué cantidad de reinternaciones, medicamentos, etc. Un área de auditoría, un
área de administración y sistemas y un área de gestión.
Córdoba tiene un sistema único de información, donde están centralizados todos los datos. La
validación, que tenía que hacerse en todas las unidades de gestión se hacía solamente en farmacias,
el resto no validaba la totalidad de las prestaciones. En este convenio la validación la va a manejar la
obra social. De este modo, se van a tener que validar todas las prestaciones a través de diferentes
tecnologías de la validación.
Actualmente, se dará énfasis a la atención primaria debido a que en Córdoba fue aprobada la Ley
9.133 de Garantías Saludables, donde se habla de población nominada, con énfasis en la Atención
Primaria de Salud, y la persona afiliada a la obra social tiene que elegir a dónde se va a atender, pero
eso no es para los de las obras sociales exclusivamente, es para toda Córdoba, porque es una ley.
Toda la población en Córdoba tiene que estar nominada en un sistema de atención, sea un médico
individual, sea una clínica, y es obligatorio para todos. En dicha ley se establece una canasta básica
de prestaciones. Independientemente que sean prepagos, obras sociales, del sector público todos
tendrán que cumplir. Fue hecha ya la primera parte, en relación a la ley, que son las tareas a realizar
por el médico, en cuanto a prevención primaria por edades.
Muchas de las compras del IPAM fueron volcadas a la red, y hay una polémica, debido a que las
redes ganadoras están discutiendo precios y el IPAM discutiendo de protocolos. Con la Ley de
Garantías Saludables también tienen que existir los protocolos de enfermedades, donde tienen que
cumplirse esos protocolos y hay una realidad: el presupuesto está aprobado por la legislatura. Por
este motivo, si el IPAM decide en que gastar 250 millones de pesos por año, tiene que gastar esa
suma, ya que si se excede de la misma debe ir a la legislatura, y dar los motivos de tal exceso.
Para terminar, con referencia al primer nivel de atención de los médicos individuales, cada red tenía
sus médicos, que en algunas zonas eran exclusivos. Con el nuevo convenio se ha eliminado la
exclusividad, ahora se ha abierto la posibilidad que el afiliado utilice los médicos del primer nivel sin
distinción de la red a la cual pertenece, tanto el médico como el beneficiario. Los médicos del primer
nivel, que bajaron de 12.000 a ser en total en el sistema 6.500 médicos, también por decisión política
y con ayuda de las unidades de gestión. En el tercer nivel ocurre exactamente lo mismo, y las
competencias entre redes se darán con lo que tengan en el segundo nivel, y por la calidad de sus
acciones en el cuidado de la salud, y los programas de prevención.
En la licitación y en el convenio no sólo se indica el riesgo que tienen las UGP, que es alto, sino la
forma de pago hacia el médico, que si bien es controlada por el IPAM se dejó, dentro de cierto
margen, utilizar determinadas metodologías de pago, como el pago por prestación, por módulo, por
presupuesto. En este caso, si se indica cuánto del presupuesto es destinado al primer nivel, cuánto
para controlar a los enfermos crónicos, qué parte del mismo va a acudir para la obligación que tienen
con la Ley de Garantías Saludables y realizar un programa específico de prevención, como el de
tabaquismo, qué monto se volcará en cada una de esas áreas y eso es controlado.
De este modo, aunque no es perfecto ni mucho menos, el sistema que comenzó, se fue reformulando
a través del tiempo y actualmente en los convenios se perfeccionaron muchas de las cosas que
quisieron hacerse al principio pero no se realizaron.
Se pudo observar que con este sistema, que aparentemente no servía y que había fracasado en otros
países, no aumentó la mortalidad, la morbilidad, ni la cantidad de internaciones, y registros de
subprestaciones que tenían. Las cosas que se desvían es por el propio problema de gestión. En la
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medida en que estas unidades de gestión no gestionen como deben gestionar, la pérdida no va a ser
de la obra social sino que va a ser de la misma unidad de gestión.
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