Finalización de la gestación [Modo de compatibilidad]

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FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN
Arantza Meabe Elorza
Hospital Universitario Cruces
FEA en Obstetricia y Ginecología
UPV-EHU
Profesora asociada en Ginecología y Obstetricia
Introducción
• Las causas de finalizar la gestación varían
por trimestres
• Primer trimestre: Abortos espontáneos
• Segundo trimestre: Malformaciones
• Tercer trimestre: Pérdidas fetales
• Diferentes opciones terapeúticas
Tipos de aborto del primer trimestre
• Aborto espontáneo 10-20% de todos los embarazos
Tipos (Protocolo SEGO Aborto espontáneo)
• Aborto completo; endometrio< 15 mm
• Aborto incompleto; expulsión parcial ≥ 15 mm
• Aborto diferido; embrión sin latido ≥ 6 mm
• Huevo huero; saco ≥ 20 mm sin embrión
• IVE, embarazo ectópico
Opciones de tratamiento
• Variarán dependiendo del tipo de aborto
• Aborto espontáneo
– Quirúrgico, médico, expectante
• Embarazo ectópico
– Quirúrgico, médico, expectante
• IVE
– Médico, quirúrgico
Aborto espontáneo
• Todos los procedimientos son seguros y eficaces
• Los resultados obstétricos a largo plazo son similares
entre grupos
• La elección depende de la edad gestacional,
disponibilidad del centro y preferencias de la
paciente
• La paciente debe de ser informada de las diferentes
opciones y tomar la decisión de forma consensuada
Tratamiento quirúrgico
• Tratamiento de elección hasta la última década
• Elevada tasa de éxito (>95%)
• En una sola visita
• Elevado coste
• El método de elección es la dilatación y legrado por
aspiración
• Complicaciones derivadas de la cirugía y de la anestesia (210%)
• Evacuación incompleta
• Perforación
• Endometritis
Tratamiento médico
• Tasa de éxito de hasta 80%
• Mejor relación coste-eficacia
• Necesita seguimiento
• Medicación de elección: Misoprostol
• Se ha estudiado el uso de mifepristona
(antiprogestágeno) asociada:
– Misma eficacia
– Más caro
Misoprostol
• PGE1 sintética
• Originariamente aprobada para prevención de
úlceras gástricas
– Se vio que modificaba el cuello y producía contracciones
• La eficacia del misoprostol varía:
• Edad gestacional: A mayor edad gestacional el útero
más sensible a PG
• El humedecer las pastillas parece que no aumenta la
eficacia del tratamiento
Tratamiento médico
• Eficacia depende:
• Dosis
• Vía de administración: Vaginal ,bucal
• Tipo de aborto: Incompleto < huevo huero < diferido
• Complicaciones:
• Endometritis
• Sangrado
• Propios de la medicación
Tratamiento médico
• La OMS documento de consenso de expertos:
• Abortos diferidos
– 800µg vaginal o 600µg sublingual en dosis única
• Abortos incompletos
– 600µg oral en dosis única
International Journal of Gynecology and Obstetrics (2007) 99, S156–S159
Tratamiento médico en Hospital
Universitario Cruces
•
•
•
•
Criterios de inclusión
Diferido con CRL <34 mm
Huevo huero < 45 mm
Aborto incompleto con paciente
estable
•
•
•
•
•
•
•
•
•
11
Criterios de exclusión
Sospecha de mola
Alergia misoprostol
Obstrucción
del
endocervical
Hb<10 mg/dl
Embarazo ectópico
Insuficiencia suprarrenal
Asma severo
Glaucoma
canal
Protocolo de tratamiento del HUC
12
Resultados del HUC 2012-2013
12%
22%
66%
Aborto diferido (179)
Huevo huero (59)
Aborto incompleto (32)
•
•
•
272 pacientes
Mayo de 2012 - enero de 2013
Dosis:
800 µg unidosis en diferidos y
huevos hueros
800 µg (200 µg/4 noches) en
incompletos
•
•
Tipo de legrado
4%
96%
Urgente
Programado
Se analizaron las tasas de éxito en función de
Tipo de aborto
Dosis inicial de misoprostol (800 vs 1600 µg)
Días entre diagnóstico y 1ª consulta
Semana de amenorrea
•
•
•
•
100%
80%
60%
40%
20%
0%
143
43
36
16
30
2
Aborto diferido Huevo huero
15
Legrado Alta
Aborto
incompleto
Conclusiones
•
El tratamiento médico del aborto precoz es una
alternativa válida en nuestro entorno
•
•
Su tasa de éxito global es 80%
•
Es posible hacer un control programado de estas
pacientes sin que esto suponga mayores
complicaciones
El tratamiento es más eficaz en abortos
incompletos (94%) que en diferidos (80%) y huevos
hueros (73%)
Tratamiento expectante
•
•
•
•
Tasa de éxito muy variable (25-100%)
Mayor número
transfusiones
de
legrados
urgentes
y
Bajo coste
Si se prolonga más de 4 semanas optar por
tratamiento médico o legrado
IVE del primer trimestre
• Quirúrgico
Dilatación y legrado por aspiración
• Médico
Mifepristona 200mg oral seguido a las 24-72 horas
de misoprostol 800microgramos bucal o vagina
Embarazos ectópicos
• Expectante
• Médico con metotrexate
• Dosis: 50mg/m2 o 1mg/kg
• Pacientes hemodinámicamente estables
• HCG < 10000 mUI/ml
• Posibilidad de seguimiento posterior
• Laparoscopia: Salpinguectomía
Hospital universitario Cruces
• Estudio retrospectivo de 210 gestaciones
ectópicas desde abril 2004 hasta enero 2014
• Manejo expectante (18,6%)
• Resolución 90%
• Cirugia 8%
• Tto médico 2%
• MTX (81,4%)
• Éxito 84%
• Cirugia 16%
Finalización de la gestación en
segundo trimestre
• Periodo comprendido entre las semanas 14 y 28
• Comprenden un 10-15% de los 42 millones de
abortos anuales
• Las indicaciones para finalizar una gestación en estas
semanas son:
– Malformaciones fetales
– RPMP
– Enfermedad materna
Finalización de la gestación en
segundo trimestre
• Existen dos formas de terminación de la gestación:
– Tratamiento médico
– Quirúrgico: Legrado previa dilatación cervical
• Ambos son recomendados por la Organizacion
Mundial de la Salud (OMS, 2003), igual de seguros y
eficaces
Tratamiento médico
• Comenzó en los 40 con instilación de solución salina
hipertónica o urea hiperosmolar en el saco amniótico
• Se ha abandonado por los riesgos de hipernatremia,
coagulopatía y hemorragia
• Además tiempo de expulsión, tasa de trasfusiones
y placenta retenida
• Se han estudiado varias prostaglandinas y oxitócicos
Tratamiento médico
• Existe una revisión sistemática que incluye 20
estudios randomizados y comparando misoprostol
sólo con otro mifepristona + misoprostol
• Conclusiones:
• En el segundo grupo son menores:
– La duración del procedimiento
– Tasa de retención
– Necesidad de mórfico
• Similares los efectos adversos en ambos grupos
Obstetrics & Gynecology Número: Volume 121(6), June 2013, p 1335–1347
Mifepristone–Misoprostol Dosing Interval and Effect on Induction Abortion Times: A Systematic Review
Shaw, Kate A. MD; Topp, Nicole J. MD; Shaw, Jonathan G. MD; Blumenthal, Paul D. MD, MPH
Tratamiento médico
• El feticidio previo al procedimiento acorta el
tiempo de expulsión, sobre todo usando CLK
>24 semanas
• No es necesario el uso profiláctico de
antibióticos ni la previa preparación cervical
• El tipo de anestesia similar a la del trabajo de
parto, con narcóticos intermitentes y/o
analgesia epidural
Tratamiento médico
• Complicaciones:
• 2-10% aborto incompleto y la placenta retenida
– Con la paciente estable se puede esperar hasta 4
horas
• Endometritis 1-3%
• Rotura uterina
– 0.28 en cesárea anterior, 0.04 sin cesárea anterior
• Laceraciones de cuello
Régimen
• Régimen ACOG:
• Mifepristona 200mg oral + 24-36 horas misoprostol vaginal
800µg seguido de 400µg /3 horas hasta un tope de 5 dosis
• Si no disponemos de mifepristona, misoprostol 400µg
vaginal/3h hasta 5 dosis
• Si no disponemos de misoprostol oxitocina de 20 a 100UI i.v.
en infusión durante 3 horas, seguido de 1 hora de descanso
para facilitar diuresis, si se necesita se puede aumentar hasta
300UI en tres horas
Régimen
• Régimen RCOG:
• Entre 13y 22+6 semanas
– Misoprostol vaginal 400µg/3horas hasta 5 dosis
• >23 y hasta la 28:
– Mifepristona 200mg seguidos de misoprostol a dosis de
200 ó 400µg/4 horas
– Expulsión fetal de entre 80 y 97% dentro de las primeras
24 horas
¿Qué hacer si no ha sido eficaz?
• Stop 12-24 horas y si paciente estable repetir ciclo
misoprostol
• Otras opciones:
– Romper bolsa y poner PG o usar oxitocina o PGe2 a dosis altas
• Después de la expulsion fetal, añadir un agente uterotónico
– Oxitocina, 30 unidades, en 500-1000ml via IV a 100 ml/h
– Misoprostol, 400-800 µg por via oral, bucal, sublingual o rectal
– Metilergometrina (Methergin), 0.2 mg por via IM
Situaciones especiales
• Cirugias uterinas
• Una cicatriz uterina no es contraindicación absoluta
para inducir un aborto
– No está claro que el legrado elimine el riesgo de
rotura del todo
– El riesgo aumenta con antecedentes de >1
histerotomía, una incisión en T o una cirugía extensa
del fondo, por lo que se recomienda no usar
misoprostol (2B)
– Usar ½ de dosis
Situaciones especiales
• Anomalías uterinas
• 2-4% de las pacientes
• No hay evidencia científica para modificar pauta en
estas pacientes
• Si que el legrado puede ser más dificultoso (eco)
• Placenta previa o baja
• No es contraindicación para tratamiento médico
• Si se sospecha una placenta acreta hay que tomar las
medidas necesarias
Situaciones especiales
• Lactancia
• Si la mujer es lactante deben pasar >5 horas
tras tto para reiniciar la lactancia
• Gestaciones gemelares
• Manejo igual que simples
• Corioamnionitis
• No hay estudios que comparen tto médico vs
quirúrgico
Tercer trimestre
• La mitad de la perdidas fetales a estas semanas se dan en
embarazos normoevolutivos
• El riesgo en futuros embarazos aumenta del 3 al 11%
• La pérdida fetal consta de varias etapas:
1. El momento del diagnostico
2. Cuando se planea el parto
3. El parto y postparto inmediato
4. La semanas posteriores y visita postparto
5. Momento en que llegan todas las pruebas de laboratorio y
AP
6. Momento en que se plantea nueva gestación
Inducción del parto
• Tiene un fuerte impacto emocional negativo
sobre los padres
• Recomendaciones
• Finalizar la gestación tras su diagnóstico
respetando el proceso de duelo
• Si la gestante está asintomática se puede
plantear ingreso diferido a las 12-24 h
Inducción del parto
• La vía de elección es la vaginal reservándose la
cesárea para las indicaciones maternas
• Evitar la realización de episiotomía si es
posible
• Ante una situación transversa se valorará la
conveniencia de realizar una versión cefálica
externa
Inducción del parto
• El misoprostol es la Prostaglandina de elección
ante un éxitus antenatal por su alta
efectividad
• La dosis variará en función de la EG y de la
existencia de una cesárea o cirugía uterina
anterior
• Profilaxis antibiótica: No existe evidencia
disponible a favor o en contra
Inducción del parto
• Pacientes sin cirugia previa:
– Bishop es < 6 maduración cervical con misoprostol
• Dosis de 50µg/4h/6 dosis via vaginal
• Si no trabajo de parto con primera tanda duplicar dosis
100µg/4h/6 dosis
– Bishop > 6 se optará por una inducción/estimulación con
oxitocina ev
• Paciente con cirugía uterina previa:
– Dinoprostona vaginal (10mg), propess
– Si no va en 24 horas amniorexis + oxitocina i.v.
ESKERRIK ASKO
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