USO DE MISOPROSTOL EN OBSTETRICIA

USO DE MISOPROSTOL
EN OBSTETRICIA
Objetivos específicos
Al finalizar el módulo la/el participante será capaz
de:
1.-Definir los usos del misoprostol en obstetricia
2.-Conocer la farmacocinética y farmacodinamia del
misoprostol.
3.-Conocer la posología.
4.-Aplicar la nemotecnia 4 para la prescripción
adecuada.
USO DE MISOPROSTOL EN OBSTETRICIA
A bortion (aborto terapéutico 1er y
2do trimestre, huevo muerto y
retenido, aborto incompleto)
B lood (hemorragia postparto)
C ervical (preparación cervical)
D eliver ( inducción de parto con
producto vivo o muerto)
Misoprostol Dosages for Reproductive Health
Indication
Notes
Induced abortion
(0-12 weeks)
Ideally used 48 hours after mifepristone 200mg.
Missed abortion
(0-12 weeks)
Give 2 doses and leave to work for 1-2 weeks (unless heavy bleeding or
infection)
Incomplete abortion
(0-12 weeks)
Leave to work for 2 weeks (unless heavy bleeding or infection).
Induced abortion
(13-24 weeks)
Use 200g only in women with caesarean scar. Ideally used 48 hours
after mifepristone 200mg.
Intrauterine fetal death (>24
weeks)
Reduce doses in women with previous caesarean section
Induction of labour (live fetus >24
weeks)
Do not use if previous caesarean section.
PPH prophylaxis
Not as effective as oxytocin or ergometrine. Exclude second twin before
administration. Do not repeat within 2 hours.
PPH treatment
Limited evidence for benefit – use conventional oxytocics first
Cervical ripening prior to
instrumentation
Use for insertion of intrauterine device, surgical termination of
pregnancy, dilatation and curettage, hysteroscopy
PPH = postpartum haemorrhage
From: Weeks A & Faundes A. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2007;99:S156-9.
Recommendations from the Bellagio Group (Weeks & Faundes Int J Gynaecol Obstet 2007;99 (s2):S156)
Induced abortion1
800 µg vaginal 12 hrly(max x3)
800 µg
Missed abortion
800 µg vaginal 3 hrly (max x2)
OR 600 µg sublingual 3 hrly
(max x2)
Treatment and
prevention
postpartum
haemorrage
600 µg
Induced abortion1
400 µg vaginal 3 hrly (max
x5)
IUFD (13-17 wks)
200 µg vaginal 6 hrly (max
x4)
IUFD (18-26 wks)
100 µg vaginal 6 hrly (max
x4)
400 µg
200 µg
100 µg
IUFD (27-43 wks)
25- 50 µg vaginal 4 hrly
(max x6)
IOL2,3
25 µg vaginal 4 hrly
(max x6) OR 20 µg oral
solution 2 hrly (max
x12)
Care with previous uterine scar and caesarean
section
50 µg
25 µg
1st trimester
2nd trimester
3rd trimester
Postpartum
FARMACOCINÉTICA
• Las prostaglandinas se hallan presentes en casi
todas las células del organismo.
• Son ácidos grasos monocarboxílicos
insaturados de 20 carbonos, los cuales derivan
del acido arquidónico y están formados por dos
cadenas y un anillo de cinco carbonos.
FARMACOCINÉTICA
• Las diferentes prostaglandinas se diferencian
solamente por pequeños cambios en la
metilación u oxidación de sus cadenas
carbonadas.
• La designación de PGE1, PGE2 y PGE3, se
refiere únicamente a la presencia de mayor o
menor número de enlaces dobles en la
cadena lateral alifática.
• El misoprostol, un análogo sintético de la
PgE1, está constituido por partes
equivalentes de dos isómeros en equilibrio
COMPLICACIONES Y EFECTOS
SECUNDARIOS
• Los efectos adversos más comunes son:
–
–
–
–
–
–
–
Temblor,
Temperatura corporal ≥38 °C,
Diarrea, dolor abdominal,
Náuseas y vómito.
Cefalea,
Estreñimiento,
Vértigo.
• El temblor y la fiebre son transitorios y
generalmente se resuelven en dos horas
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
VÍA ORAL
– Dosis: 200 a 400 g c/ 2-3hs
– Absorción:
• Rápida y eficiente (88%).
• Disminuida por Comidas y Antiácidos
– Metabolismo:
• Extenso metabolismo de 1er paso hepático.
• Eliminación: 74% renal – 15% heces.
• Pasaje a leche materna: Postergar lactancia hasta
6 hrs. de la administración
 Concentración Plasmática:
• Máxima: Entre 12,5 y 60 minutos desde la ingesta.
• Mínima: A los 120 minutos de la ingesta.
• Vida Media: Ácido misoprostoico (ppal metabolito) 20-40
min.
– Efecto Clínico
• Aprox el 40% de las pacientes presentarán contractilidad
uterina.
• El tono uterino inicia su elevación a los 8 minutos.
• El tono uterino alcanza su máximo cerca de los 26 minutos.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
VÍA VAGINAL
– Absorción:
• Biodisponibilidad 3 veces mayor a la vía oral
• Facilitada por la presencia de agua
– Concentración Plasmática:
• Máxima: Entre 60 y 120 minutos desde la aplicación
• Mínima: Hasta 6 horas desde la aplicación
– Efecto Clínico:
•
•
•
•
Todas las pacientes desarrollaron contracciones uterinas
El tono uterino comienza a aumentar a los 21 minutos
Máximo efecto a los 46 minutos
Efecto local: Por la liberación de Óxido Nítrico (sólo en
mujeres embarazadas) que potencia el efecto de las Pg.
– Concentración Plasmática:
• Máxima: Entre 60 y 120 minutos desde la aplicación
• Mínima: Hasta 6 horas desde la aplicación
Vaginal + Agua
– Concentración Plasmática:
• Máxima: Entre 60 y120 minutos desde la aplicación.
• Mínima: Hasta 6 horas desde la aplicación.
Vaginal + Agua
– Efecto Clínico:
•
•
•
•
Todas las pacientes desarrollaron contracciones uterinas
El tono uterino comienza a aumentar a los 21 minutos
Máximo efecto a los 46 minutos
Efecto local: Por la liberación de Óxido Nítrico (sólo en
mujeres embarazadas) que potencia el efecto de las Pg.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
VÍA SUB LINGUAL
– La absorción es más rápida logrando
incremento del tono uterino a los 10 minutos
de la administración.
– Presenta una similar curva farmacocinética
que la vía oral, pero logrando concentraciones
plasmáticas más elevadas que la vía oral.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
VÍA RECTAL
– La absorción por vía rectal es efectiva
– Presenta un comportamiento en la curva
farmacocinética similar al de la vía vaginal
– Concentración Plasmática:
• Máxima: Entre 40 minutos desde la aplicación.
• Mínima: Hasta 4 horas desde la aplicación
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
VÍA BUCAL
– Es la administración de misoprostol en la
mucosa bucal (entre la encía y la mejilla).
– Presenta una curva farmacocinética con
menores concentraciones plasmáticas que la
vía sublingual.
– Muestra niveles plasmáticos más prolongados
que los obtenidos con la vía oral.
USOS DEL MISOPROSTOL
Inducción del parto con feto vivo
• Dosis inicial
– 25 g vía vaginal (c/ 6hs) ó
– 50 g vía oral (c/ 4hs) ó
– 25 g vía sub-lingual (c/ 4hs)
NO EXCEDER LAS 3 DOSIS DIARIAS.
USOS DEL MISOPROSTOL
Interrupción del embarazo
con feto muerto y retenido
• Dosis inicial segundo trimestre
– 200 g entre 13 y 17 semanas, vía vaginal
– 100 g entre 18 y 26 semanas, vía vaginal
• Dosis inicial tercer trimestre
–
–
–
–
25 ó 50 g > 26 semanas, vía vaginal
Repetir la dosis cada 12 horas
No usar más de 50 g por vez
No exceder 4 dosis diarias
USOS DEL MISOPROSTOL
Aborto Terapéutico
• Dosis inicial primer trimestre
– 800 g vía vaginal cada 6 -12 h, hasta completar
3 dosis (≤ 12 semanas)
– 800 g vía sub-lingual, cada 3 ó 4 h, hasta
completar 3 dosis (≤ 9 semanas)
La vía vaginal es de primera elección,
pero puede usarse la vía sublingual si la mujer lo prefiere.
• Dosis inicial segundo trimestre
– 400 g entre 13 y 15 semanas, vía vaginal
– 200 g entre 16 y 20 semanas, vía vaginal
Repetir dosis en 6-12 h. si no hubo respuesta.
USO DE MISOPROSTOL SÓLO EN LA
INTERRUPCION LEGAL DEL EMBARAZO
MISOPROSTOL
1-9
SEGURO
SUPERVISION
13 o MAS
10-12
NO
RECOMENDABLE
USOS DEL MISOPROSTOL
ABORTO TERAPÉUTICO
PRIMER TRIMESTRE DE LA GESTACIÓN
Edad
gestacional
Hasta 9
semanas
Misoprostol Ruta
Intervalo
Eficacia
Dosis
800ug
sublingual
Cada 3-4
84%
(cuatro 200ug
horas, hasta 3
tabletas)
dosis
Regimen alternativo
Hasta 12
semanas
800ug
(cuatro 200ug
tabletas)
vaginal
Cada 6-24
horas, hasta 3
dosis
83-87%
Von Hertzen et al. 2007, Tang, 2002 Faundes 2007;
Carbonell, 1999, 2001, 1998;
SIGNOS O SÍNTOMAS DE ALARMA
1. Sangrado excesivo, es decir, si empapas más de 2
toallas sanitarias muy absorbentes en 1 hora por dos
horas consecutivas.
2. Sangrado intenso que vuelve a aparecer de repente,
después de haberse detenido.
3. Fiebre de más de 38ºC que dura más de 12 horas.
4. Pulso rápido (más de 90 latidos por minuto).
5. Debilidad con desmayos, mareos y/o dolor de cabeza.
6. Dolor/cólicos muy fuertes que duren más de 24 horas.
SIGNOS O SÍNTOMAS COMUNES
Sangrado abundante
Dolor/cólicos
Fiebre pasajera
Escalofríos
Náusea o vómito
Diarrea
Dolor de cabeza
Mareos
EFECTIVIDAD TERAPÉUTICA
El aborto con medicamentos
puede tener efecto en las
primeras 24 horas, aunque
puede tardar entre 48 y 72
horas en un menor número
de casos. Este método es
similar a una menstruación
con un sangrado un poco
más abundante o a un
episodio
de
aborto
espontáneo.
FALLA TERAPÉUTICA
Si después de haber usado
tres dosis de misoprostol
no has sangrado o el
sangrado ha sido muy
leve, busca atención
médica para interrumpir
el embarazo a través de
otro método.
Si todo sale bien, la regla te bajará de 4 a 6 semanas
después de haber usado misoprostol.
Para proteger la salud de la mujer
y prevenir problemas con futuros
embarazos, deberá usar métodos
anticonceptivos para prevenir
embarazos no deseados junto con
el condón (masculino o femenino)
para protegerse de las infecciones
de transmisión sexual, incluso VIH.
USOS DEL MISOPROSTOL
Aborto Incompleto
• Dosis única
– 600 g vía oral, ó
– 400 g vía sublingual
Única dosis y control en 7 días
USOS DEL MISOPROSTOL
Huevo anembrionado
• Dosis única
– 800 g vía vaginal
USOS DEL MISOPROSTOL
Hemorragia Post Parto Prevención
• Dosis única
– 600 g vía oral o sublingual única dosis
USO DE MISOPROSTOL EN OBSTETRICIA
PARTO
HEMORRAGIA
ABORTO
TERAPÉUTICO
ABORTO
FETO VIVO
PROFILAXIS
PRIMER
TRIMESTRE
ABORTO
INCOMPLETO
25 g V V (c/ 6hs) ó
50 g V O (c/ 4hs) ó
25 g V S (c/ 4hs)
600 g VO o VS única dosis
800 g V V cada 6 -12 h, hasta
completar 3 dosis (≤ 12 sms)
600 g V O, ó 400 g V S
NO EXCEDER 3 DOSIS DIARIAS
FETO MUERTO
800 g V S, cada 3 ó 4 h, hasta
completar 3 dosis (≤ 9 semanas)
TRATAMIENTO
Segundo trimestre
SEGUNDO
TRIMESTRE
ÚNICA DOSIS Y
CONTROL EN 7 DÍAS
EMBARAZO
ANEMBRIÓNICO
200 g entre 13 y 17 semanas, V V
100 g entre 18 y 26 semanas, V V
Tercer trimestre
25
800-1000 g VO o VS o VR
400 g entre 13 y 15 semanas, V V
800 g V V DU
o 50 g > 26 semanas, V V
200 g entre 16 y 20 semanas, V V
Repetir la dosis cada 12 horas.
No usar más de 50 g por vez
NO EXCEDER 4 DOSIS DIARIAS
REPETIR DOSIS EN 6-12 H. SI NO
HUBO RESPUESTA
400 ug de misoprostol para preparación cervical
USO DE MISOPROSTOL EN OBSTETRICIA
PARTO
Dosis repetidas
HEMORRAGIA
Dosis única
ABORTO
TERAPÉUTICO
Dosis repetidas
ABORTO
Dosis única
FETO VIVO
PROFILAXIS
PRIMER
TRIMESTRE
ABORTO
INCOMPLETO
4 tab y repetir 4
2 tab VS DU
¼ de tableta vo
FETO MUERTO
3 tab VO o SL
DU
TRATAMIENTO
Segundo trimestre
2 tab c/ 4 hr SL
13-20 sem
tab en 4 horas SL
SEGUNDO
TRIMESTRE
EMBARAZO
ANEMBRIÓNICO
4 tabletas VR
2 tab c/ 4 hr SL
1 tab c/ 4 hr SL
20-27 sem
4 tabletas VV DU
Tercer trimestre
2 tab SL o VV DU
para preparación
cervical
¼ de tableta VO
RESUMEN
1. El misoprostol es una prostaglandina análoga
E1 de amplio uso mundial que ha salvado la
vida de millones de mujeres.
2. Se utiliza en obstetricia para manejo del parto,
hemorragia postparto, aborto y preparación
cervical. A mayor edad gestacional menor
dosis.
3. La vía sublingual es la más útil.
4. La nemotecnia de aprendizaje 4 puede ser útil
para prescripción adecuada.
USO DE MISOPROSTOL EN
OBSTETRICIA
A bortion
1.
2.
3.
4.
aborto inducido del primer trimestre (4 tabletas sublinguales, repetir en 4 horas)
aborto inducido de 13 a 20 semanas (2 tabletas sublinguales cada 4 horas hasta 5
dosis )
aborto diferido o huevo muerto y retenido (4 tabletas sublinguales D.U.)
aborto incompleto (2 tabletas sublinguales dosis única)
B lood (hemorragia postparto)
3 tabletas vía oral o sublingual
C ervical (preparación cervical)
2 tabletas sublingual o vaginal
D eliver ( inducción de parto con producto vivo o muerto)
¼ de tableta vía oral o 1/8 de tableta vía sublingual o vaginal