SERVIZO DE GEOLOCALIZACIÓN D./D.ª: NIF: Teléfono: Domicilio

SERVIZO DE GEOLOCALIZACIÓN
DATOS DE LA PERSONA TITULAR DEL SERVICIO :
D./D.ª:
NIF:
Teléfono:
Domicilio:
Ayuntamiento:
Código Postal:
DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE, si es el caso:
D./Dª:
NIF:
Teléfono contacto
Relación: cónyuge , familiar , cuidador/a , tutor/a , vecino/a, otra: ............................................................ .
comunico la BAJA en el servicio de Geolocalización a partir del día ......, de ..............................................., de
201 . , por los siguientes motivos:
- Cambio de la situación personal:
empeoramiento de salud , ingreso en centro residencial , otro: indicar: ................................................ .
- Cambio de domicilio: .
- Insatisfacción con el servicio: .
- Precio del servicio .
- Otros: Indicar cuales: .............................................................................................................................................. .
En ............................................ , a .. de ........................................................ de 201. .
Firma de la persona usuaria  o responsable 
Puede enviar este documento:
Al número de FAX: 981545691, por correo electrónico autonomiapersoal.sxps@xunta.es o por correo postal a:
Consellería de Politica Social
Servicio de Prevención de la Dependencia.
Edificio Administrativo de San Caetano, s/n. 15781. Santiago de Compostela