Hosp Aeronáut Cent 2014; 9(2) 113-120 Fascitis necrotizante perineal: Gangrena de Fournier. Perineal necrotizing fasciitis: Fournier's gangrene. 1er Ten. “e.c.” (E. Med) Fernando Blanco*; 1er Ten. “e.c.” (E. Med) Matias Caradonti*; 1er Ten. (E. Med) David Rivero*; 1er Ten. “e.c.” (E. Med) Fernando Iborra*; Dra. Ana Franceschelli **; Cap. (E. Med.) Leonel Smolje *** Lugar de trabajo: Servicio de Urología. Servicio de Cirugía plástica. Hospital Aeronáutico Central. Ventura de la Vega 3697, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. *Residentes del servicio de Urología del Hospital Aeronáutico Central. (H.A.C.) **Jefa del Servicio de Cirugía plástica y reconstructiva del H.A.C. ***Jefe del servicio de Urología del H.A.C. Resumen: Abstract: Introducción: La gangrena de Fournier o fascitis necrotizante Background: Fournier's gangrene or perineal necrotizing perineal es una entidad infecciosa que afecta las fascias perineales fasciitis is an infectious entity affecting perineal fascias and / or y/o sus dependencias. Es prevalente en hombres de la 5ta o 6ta its dependencies. It is more prevalent in men in the 5th or 6th década de su vida, y es más común en diabéticos, obesos, enolistas decade of life and is more common in diabetics, obese, o inmunodeprimidos. El sostén metabólico, la antibioticoterapia, el alcoholics or immunodeppressed. Metabolic support, antibiotic debridamiento de tejidos necróticos y la reparación de tejidos son therapy, debridement of necrotic tissue and tissue repair are los pilares del tratamiento. thekey of treatment. Reporte de casos: En el presente artículo presentamos una Cases Report: In this article we present a literature review of revisión bibliográfica de esta enfermedad, y presentamos 3 casos de the disease and present 3 cases of different resolution in our diferente resolución en nuestro hospital, a modo de ejemplo, con sus hospital, as examples, with their photographic records. respectivos registros fotográficos. Discussion: Discusión: La fascitis necrotizante perineal es una grave entidad seriousinfectious entity that requires early diagnosis, early infecciosa que requiere diagnóstico temprano, tratamiento oportuno multidisciplinary treatment and tissue reconstruction according multidisciplinario y reconstrucción de tejidos según el caso, para lo to case, for which there are several options. The perineal necrotizing fasciitis is a cual existen varias opciones. Key Palabras clave: Gangrena de Fournier, Fascitis necrotizante, words: Fournier’s gangrene, Necrotizing fasciitis, escrotoplasty, vacuum assisted closure (VAC). escrotoplastía, cierre asistido por vacío (VAC). Recibido: 20 de agosto de 2014. Aceptado: 12 de septiembre de 2014. Introducción Jean Alfred Fournier (1832-1914) Profesor de Dermatología de la Universidad de París y director del hospital St. Louis., fue un hombre Revista del Hospital Aeronáutico Central dedicado al estudio llamadas en ese de las entonces enfermedades venéreas, más especialmente de la sífilis. Describió la gangrena del periné la cual hoy lleva su nombre como epónimo. 3 113 Fascitis necrotizante perineal: Gangrena de Fournier. Esta enfermedad no es otra cosa que una fascitis externa, 5) necrotizante espermática interna y 7) Túnica vaginal. que afecta subcutáneo y la piel del al tejido celular periné y genitales Músculo cremaster, 6) Fascia 12 1. Piel; Fina, flexible y de color oscuro, surcada externos. por pliegues transversales. En su fisiopatología se reconocen como factores 2. Músculos Dartos; Membrana delgada y importantes la alteración de la microvasculatura rojiza.Compuesta por fibras musculares lisas, por alguna enfermedad de base como diabetes, fibras conjuntivas y elásticas enfermedades metabólicas o neoplásicas, como 3. Túnica celular subcutánea; Contiene los así también las características propias de los vasos y nervios superficiales de la región, tiene patógenos continuidad involucrados. Estos factores alrededor del anillo encuentran en las fascias perineales, escrotales y superficial y posteriormente con el periné. su relación con la fascia de Scarpa abdominal, un 4. 20 Fascia espermática inguinal externa;Fibrocelular, lugar propicio para desarrollar dicha infección. delgada y frágil dependencia del músculo oblicuo Presentamos una serie de casos con distintas externo del abdomen. características la 5. Músculo cremaster; Fibras de músculo diferentes estriado, formado por dos fascículos (Lateral y de antibioticoterapia los utilizada pacientes, y las de opciones de reparación de tejidos. medial) dependiente de los músculo oblicuo interno y transverso. Discusión 7. Fascia espermática interna; Evaginación de Epidemiología: Afecta principalmente a varones la fascia transversal en forma de saco, que en la sexta década de su vida. Las enfermedades contiene el cordón espermático. Capa delgada, metabólicas más frecuentemente relacionadas celular y delicada en su extremo superior, son: Diabetes mellitus en primer lugar, seguida engrosándose y fibrosandose en la parte inferior. por 8. Túnica vaginal; Capa serosa dependiente del obesidad, inmunosupresión, etc. enolismo, neoplasias, 22, 18 Es considerada dentro de la urología una peritoneo, que posteriormente se separa, formada por dos capas una hoja parietal y otra visceral. enfermedad relativamente rara, pero la gran prevalencia de las enfermedades predisponentes antes mencionadas en nuestro medio, hace que se deba prestar especial atención al conocimiento de esta enfermedad, su detección y acción tempranas. Reseña anatómica: La región inguinoescrotal se encuentra formada por siete capas que se superponen en el mismo orden que las capas de la pared abdominal o dependientes de ellas; disponiéndose de superficial a profundo de la siguiente manera; 1) Piel, 2) Músculo dartos, 3) Túnica celular subcutánea, 4) Fascia espermática 114 Figura 1: Región anatómica. Fuente: H. Rouvière, A. Delmas. Anatomía Humana descriptiva, funcional.10 º edición, 1999.Tomo II topográfica y Smolje et.al. Hosp Aeronáut Cent 2014; 9(2) 113-120 Etiología: El 2)Ano rectal: Abscesos perianales, fístulas, primer interrogante ante una fascitis fisuras, enfermedad hemorroidal y perforación 6, 9 necrotizante del periné surge de los posibles rectal. focos de inicio de la infección: Las bacterias más comúnmente involucradas se 1. Genitourinario: Prostatitis, orquiepididimitis, pueden ver en la tabla 1. Aunque esta tabla no instrumentación como nos debe hacer olvidar que se la considera una dilataciones o calibraciones uretrales, cateterismo infección polimicrobiana y casi siempre está vesical, involucrado un microorganismo anaerobio. de cirugías la vía urinaria endourológicas, fimosis, 10, 16, 21 parafimosis e hipospadias, Autor/año Colorrectal (%) Urológico (%) Idiopático (%) E. coli (%) B. fragilis (%) Streptococos (%) Corcoran 2008 Yanar, 2006 Kara, 2009 Nisbet, 2002 Ulug, 2009 Basoglu, 2007 Montoya, 2009 García Morua, 2009 García, 2010 Jimenez, 2008 López-Samano, 2007 Medina, 2008 Gutierrez-Ochoa, 2010 Rodríguez, 2001 Villanueva, 2002 Czymek, 2009 Yilmazlar, 2010 Hasdemir, 2009 Kabay, 2008 Korkut, 2003 38.2 17.0 33.0 42.0 60.0 48.9 62.5 38.0 53.0 56.0 17.5 35.0 15.2 40.0 89.3 57.6 40.0 50.0 30.5 57.8 11.8 8.5 33.0 0.0 4.4 31.2 6.0 18.0 32.0 57.5 33.0 84.8 30.0 10.7 15.2 56.2 10.0 48.6 13.3 n/r 71.0 6.6 15.0 13.3 20.0 0.0 9.0 2.0 31.0 0.0 20.0 0.0 18.2 0.0 20.0 9.7 4.4 23.5 43.0 40.0 22.0 51.6 55.6 36.0 48.0 63.0 42.5 44.0 100 70.0 35.7 60.6 50.0 - 26.5 9.0 0.0 18.0 7.4 0.0 27.0 55.0 31.0 0.0 40.0 17.8 12.1 - 30.9 20.0 0.0 13.6 7.4 11.1 27.0 32.0 17.0 0.0 14.2 42.4 10.0 - Media 42.6 26.5 14.1 49.0 18.7 17.3 Fuente: Godinez-Carrillo A. Fascitis Necrotizante Perineal: Gangrena de Fournier. RevMed MD 2011; 3(1):25-31 Tabla 1: Patógenos involucrados en la Gangrena de Fournier Manifestaciones Clínicas: rápida como 2-3 cm por hora. Estas úlceras o Generales: Síndrome febril, dificultad para la soluciones de continuidad pueden tener secreción bipedestación Hiperglucemia, purulenta y maloliente, y por debajo de los tejidos hiperazoemia, leucocitosis, somnolencia, shock superficiales se puede palpar crepitación por séptico. Locales: Edema, eritema, piel escrotal enfisema subcutáneo. tensa que puede evolucionar con placa violácea Diagnóstico: El diagnóstico es eminentemente que se ulcera y rápidamente se propaga por clínico. En la tabla 2 se encuentran los criterios planos, a una velocidad que ha sido descripta tan diagnósticos propuestos por Cymec et. Al.: y/o postración, Revista del Hospital Aeronáutico Central 4, 8, 22 115 Fascitis necrotizante perineal: Gangrena de Fournier. 1. Dolor severo (una vez que las terminaciones nerviosas son destruídas el dolor disminuye). 2. Eritema con márgenes pobremente definidos. 3. Edema importante que se extiende más allá del eritema. 4. Coloración violácea de la piel con apariencia de mapa afectando principalmente la zona central (zona de necrosis). 5. Alteración del estado de conciencia, desorientación. 6. Ausencia de linfadenopatía. 7. Ausencia de afectación primaria del músculo. 8. Necrosis extensa de la fascia afectando a la piel suprayacente (evidencia histológica de trombosis en la microvasculatura). 9. Ausencia de Clostridium en los cultivos. *Se considera Fascitis Necrotizante si se cumplen siete de los nueve criterios. Modificado de Czymek R., Hildebrand M., Kleeman U., Roblick M., Hoffmann T., Jungbluth C., al. New Insights into the Epidemiology and Etiology of Fournier's Gangrene: A Review of 33 Patients Infection 2009; 37: 306–312, con datos de Fisher Jeffrey, Conway Michael, et al. Necrotizing Fasciitis. JAMA 1979, 241: 803-806 Tabla 2: Criterios diagnósticos para Fascitis Necrotizante. Terapéutica: Se suele utilizar líquido estéril como solución Los tres pilares del tratamiento son: fisiológica o ringer lactato a presión, maniobras de Debridación de tejidos necróticos e raspado con gasas, rifocina o gasas furacinadas, infectados. y evitar la contaminación posterior, cubriendo la Apoyo sistémico y antibioticoterapia. herida. También son comunes en el tratamiento Reparación de tejidos afectados. tradicional el debridamiento quirúrgico de material Es considerada una urgencia urológica, donde el necrótico debridamiento de los tejidos necróticos sin afectar oportunidades posteriores a la cirugía inicial.La planos sanos es mandatoria. Luego se puede terapia con oxígeno hiperbárico y la aplicación del realizar la técnica comúnmente llamada toilette, sistema terapéutico de cierre asistido por vacío que (VAC) son opciones terapéuticas válidas según la incluye lavados con soluciones con remanente en una o varias 5, 14, 17, 19 iodopovidona y/o peróxido de hidrógeno. Se disponibilidad de estos productos. deben tomar muestras de tejido y secreciones E. A. Ramirez Perez Et. Al. en “Utilización de para cultivo y anatomía patológica. hidrocirugía con Versajet®, sistema VAC y Generalmente en el mismo tiempo quirúrgico reconstrucción perineal temprana para el manejo puede ser necesario según el origen de la de gangrena de Fournier” (Revista mexicana de infección o la contaminación de la herida la urología, 2013) derivación urinaria mediante cistostomía o la debridación derivación mecanismo de compresión de agua que genera colostomía. del tránsito intestinal mediante 15 de propone un mecanismo de hidrolavado, que utiliza un un chorro muy fino de alta presión, a través de En la evolución de la herida son necesarias una pieza manual que debrida, irriga y remueve curaciones diarias de hasta varias veces por día. tejido necrótico simultáneamente. Luego cubrir la 116 Smolje et.al. Hosp Aeronáut Cent 2014; 9(2) 113-120 herida con sistema VAC, y alta temprana. 7 Reporte de Casos Antibioticoterapia: Caso Clínico N°1 M.F. (M) 37 a. Se comienza empíricamente desde el ingreso con Paciente sin antecedente urológico previo, DBT antibióticos como mal controlado. Derivado de institución privada cefalosporinas de tercera generación, penicilinas, por dolor y tumefacción escrotal, tratado primero aminoglucósidos, quinolonas con ciprofloxacina y luego con clindamicina/ de amplio espectro y metronidazol o clindamicina. Se puede usar monoterapia con ceftazidima. (4 días) imipenem o Presentó al ingreso gran tumefacción escrotal, piperacilina/tazobactam. Estos esquemas buscan piel aumentada de temperatura, descamativa, combatir gérmenes anaerobios y gram negativos. eritematosa. Se rota a ceftriaxona / metronidazol. Se corregirán los antibióticos según antibiograma Se realiza debridamiento escroto/ perineal, + o meropenem de los cultivos solicitados. 3, 10 cistotomía. En nuestro servicio utilizamos como esquema Al empírico debridamiento de tejidos necróticos. Se cura con inicial ampicilina-sulbactam + clindamicina. 3° día se realiza toilette quirúrgica + pervinox + sol fisiológica, se cubre con gasas furacinadas. (Figura 2) Evolución: La evolución de cada paciente dependerá de sus comorbilidades, el rápido diagnóstico y resolución del cuadro. Como se planteó en pautas de tratamiento, el paciente deberá tener una debridación temprana, un exhaustivo seguimiento de la herida e intervenciones subsiguientes si fueran necesarias, mejoría de su estado clínico inicial, tratamiento con antibioticoterapia con resolución del cuadro infeccioso, y reconstrucción de los tejidos perineales al mejor estado posible. Figura 2: curación con pervinox+furacina. Para todo ello será de vital importancia el tratamiento multidisciplinario de estos pacientes, ya que podrían y deberían intervenir en mayor o menor medida no sólo el urólogo sino el clínico, infectólogo, bioquimico, diabetólogo, nutricionista, servicios sociales, coloproctología, plástica, enfermería, etc. 2, 13 Revista del Hospital Aeronáutico Central cirugía Al 10° día se realiza nueva toilette quirúrgica, se suspende metronidazol, comienza tratamiento con imipenem. Se comienzan curaciones con azúcar. Pasa a UTI para mayor control de glucemia, con requerimiento de insulina por bomba de infusión. En su evolución presentó 117 Fascitis necrotizante perineal: Gangrena de Fournier. intercurrencia con TVP en miembro inferior Piel del escroto tensa, dolorosa, eritematosa, con izquierdo. placa azulada. (Figura 4) Es evaluado por cirugía plástica, rota curaciones Laboratorio de ingreso con glóbulos blancos: a rifocina + clorhexidina. 45 días de internación. 15100, coagulograma alterado Tp 61 kptt 27. Alta transitoria y en un segundo tiempo se le Se realiza debridamiento escrotal + toilette + practicó escrotoplastía. (Figura 3) cistostomía suprapúbica. (Figura 5). Figura 3: Control pop alejado. Caso Clínico N°2, F.F. (M) 75 a. Masculino 75 años, Ingresa a guardia por dolor Figura 5: Debridamiento escrotal + toilette + testicular derecho + deterioro del sensorio. Sin cistostomía suprapúbica. antecedentes urológicos. HTA mal controlado. Dolor testicular bilateral, mal aseo personal, mal Curaciones diarias con ringer lactato + rifocina y estado general, equivalentes febriles. Ambos gasas estériles. testículos aumentados de tamaño, epidídimos Comienza duro levofloxacina + clindamicina, que luego el servicio pétreos, a predominio derecho. con tratamiento antibiótico: de infectología rota a tazonam + vancomicina. El 20/02/14 se realiza nueva toilette quirúrgica, glóbulos blancos en descenso. El 23/2/14 intercurre con sepsis a foco respiratorio, se coloca vía central y se rota a imipenem. El 1/4/14 se realiza escrotoplastía, divulsión de planos de colgajo, reavivación de bordes y cierre con nylon 3-0 y 4-0. Drenaje. 60 días de internación. (Figura 6) Figura 4 118 Smolje et.al. Hosp Aeronáut Cent 2014; 9(2) 113-120 inguinal y escrotal edema en T.C.S. y signos de enfisema. El 5/11/13 se realiza cistostomía + postectomía + debridamiento en escroto e ingle. Nuevo debridamiento el 12/11/13. Se realizaron curaciones diarias con ringer lactato + gasas furacinadas. (Figura 7) Figura 6: Postoperatorio alejado. Antibiótico utilizado: ampicilina-sulbactam + clindamicina. Se coloca sistema VAC el 5/12/13, 7 días, con recambio de apósitos a los 7 días y alta hospitalaria. 37 días de internación. Retiro de dicho sistema a los 14 días totales. (Figuras 8 y 9 ) Figura 7: post curación con ringer+furacinada. Caso clínico nº 3 : T.D. M. (58ª) : Paciente masculino de 58 años, concurre a guardia refiriendo eritema y dolor en región inguino-escrotal derecha, asociada a registros febriles de 72 hs de evolución. Figura 8: Utilización de sistema VAC Obeso, DBT II sin controles, al examen físico pérdida de pliegues escrotales, áreas necróticas, No requirió cirugía plástica en herida. En plan de dolorosa, caliente. Leucocitosis (12900 GB). Se cirugía plástica de prepucio por fibrosis que solicita ecografía, donde se observa sobre región dificulta la erección. Revista del Hospital Aeronáutico Central 119 Fascitis necrotizante perineal: Gangrena de Fournier. Conclusión La fascitis necrotizante perineal o Gangrena de Fournier es compromete una la vida entidad de compleja los pacientes. que El conocimiento de la enfermedad, el diagnóstico temprano, tratamiento multidisciplinario, tratamiento antibiótico y la elección del método de reconstrucción de tejidos son los aspectos fundamentales que serán determinantes del resultado final en estos pacientes. Figura 9: Cicatrización final. Bibliografía 12. H. Rouvière, A. Delmas. Anatomía Humana descriptiva, topográfica y funcional. 10 º edición, 1999. Tomo II, Pags. 572-582. 13.Horta R, Cerqueira M, et al. Gangrena de Fournier: de urgencia 1. Algieri, Rubén et. Al. “Ventajas en la utilización del sistema VAC” urológica hasta el departamento de cirugía plástica. Actas Urol esp. Pub. Cient. del Hospital Aeronáutico Central Vol. 5, nº 2, 2010. 2009; 33(8):925-929. 2.Chen SY, Fu PJ, et al. Reconstruction of scrotal and perineal defects 14.Jallali N, Withey S. 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