4. Cabeza y cuello Sistemática de las vías de conducción Ganglio vestibular, Ganglion vestibulare, porción superior Pars superior Radix Raíz vestibularis vestibular ampular N.N.ampullaris anterior anterior N. ampular N. ampullaris lateral lateralis Radix Raíz cochlearis coclear N. utri- N. utricular cularis Ganglion vest Ganglio vestibular, Pars inferior porción inferior N.N.saccularis sacular Ganglios espirales N.N. ampullaris ampular posterior posterior vestibulare und Ganglion D Ganglionvestibular y ganglio coclearcochleare estibularis undcoclear die Radix cochlearis im FelsenLa raíz vestibular y la raíz existen aun enexistieren la porciónnoch petrosa del H. rennte Strukturen. temporal como estructuras separadas. Flóculo Flocculus cerebelli del cerebelo direkte Fasern Fibras directas zum hacia el Kleinhirn cerebelo Nucleus cochNúcleo coclear learis anterior anterior N. vestibulo- N. vestibulococlear cochlearis Radix Raíz vestibularis Núcleo vestibular medial vestibular Ganglio vestibular Conductos semicirculares Nucleus cochNúcleo coclear learis posterior posterior Núcleo vestibular superior Núcleo vestibular lateral Nuc Núcleo ves vestibular infe inferior a E Regiones nucleares del N. vestibulococlear en el tronco del encéfalo Visión ventral del bulbo raquídeo y del puente. El oído interno y sus conexiones con los núcleos están representados de forma esquemática. a Porción vestibular: en el ganglio vestibular se encuentran células sensitivas bipolares, cuyas apófisis periféricas se dirigen hacia los conductos semicirculares del laberinto, el sáculo y el utrículo. Sus axones discurren como raíz vestibular hasta los cuatro núcleos vestibulares en el suelo de la fosa romboidea (referente a otras conexiones, v. pág. 440). El órgano vestibular Raíz coclear b N. vestibulococlear Cóclea con los ganglios espirales sirve para la orientación espacial. La lesión aguda del órgano vestibular se manifiesta clínicamente como vértigo. b Porción coclear: los ganglios espirales forman una cinta celular nerviosa que en su trayecto se adapta a la parte ósea central del caracol (cóclea). Contiene células sensitivas bipolares, cuyas apófisis periféricas van hacia las células ciliares del órgano de Corti. Sus apófisis centrales se unen a la raíz coclear en el suelo del conducto auditivo interno y se dirigen hacia las dos zonas nucleares, dorsales a la región nuclear vestibular. Referente a otras conexiones nucleares, v. pág. 438. 113 05-Anatomia general (113-208).indd 113 28/07/10 16:07 Cabeza y cuello 4. Sistemática de las vías de conducción 4.19 Nervio glosofaríngeo (IX) Núcleo del tracto solitario, porción superior Núcleo del tracto solitario, porción inferior salivaNúcleoNucleus salivar inferior torius inferior Núcleo salivar inferior Núcleo ambiguo N. glosofaríngeo b ucleus Núcleoambiguus ambiguo tractus Núcleo delNucleus tracto solitario tarii (Kerngebiet (zona nuclear para fibras schmacksfasern) gustativas) A Regiones nucleares del N. glosofaríngeo a Bulbo raquídeo, visión ventral; b corte transversal por el bulbo raquídeo a la altura de la salida del N. glosofaríngeo; la región nuclear del N. trigémino está aquí sin representar para una mejor visión de conjunto (detalles de las regiones nucleares, v. B). ucleus Núcleo deltractus tracto solitarii solitario Foramen oramen ugulare yugular N. timpánico panicus Ganglio anglion inferius inferior Ganglion Ganglio superius superior B Nervio glosofaríngeo (IX), visión general R. R.sinus del seno carotici El N. glosofaríngeo contiene tanto fibras visceroeferentes generales y especiales como fibras viscero- y somatoaferentes. carotídeo a R. musculi R. para stylopharyngei el M. estilofaríngeo pharyngei Rr.Rr.faríngeas Nucleus spinalis Núcleo espinal n. trigemini del n. trigémino Puntos de paso: sale del bulbo raquídeo y abandona el interior del cráneo por el foramen yugular. Regiones nucleares y de inervación, ganglios: • visceroeferentes especiales (branquiógenos): el núcleo ambiguo envía sus eferentes hacia los músculos constrictores de la faringe (Rr. faríngeos que junto con el N. vago forman el plexo faríngeo) y hacia el M. estilofaríngeo (v. C); • visceroeferentes generales (parasimpáticos): el núcleo salivar inferior envía sus eferentes parasimpáticas preganglionares hacia el ganglio ótico, donde cambian a fibras postganglionares, dirigiéndose luego hasta la glándula parótida y las glándulas bucales y labiales (v. a y E); • somatoaferentes: en el núcleo espinal del N. trigémino terminan apófisis centrales de células ganglionares pseudounipolares, situadas en el ganglio superior intracraneal o en el ganglio inferior extracraneal del N. glosofaríngeo. Las apófisis periféricas de estas células proceden de: a b – tercio posterior de la lengua, paladar blando, mucosa faríngea y tonsilas (aferentes del reflejo de emesis), v. b y c; – mucosa de la cavidad timpánica y trompa auditiva (plexo timpánico), v. d; – piel del oído externo y del conducto auditivo (límite poco claro de la zona de inervación del N. vago) así como de la superficie interna de la membrana timpánica (parte del plexo timpánico); • visceroaferentes especiales: en el núcleo del tracto solitario, porción superior, terminan las apófisis centrales de células ganglionares pseudounipolares procedentes del ganglio inferior, cuyas fibras periféricas proceden del tercio posterior de la lengua (fibras gustativas) (v. e); • visceroaferentes: en el núcleo del tracto solitario, porción inferior, terminan fibras sensitivas de: – quimiorreceptores del cuerpo carotídeo y – presorreceptores del seno carotídeo (v. f). c d Organogénicamente el N. glosofaríngeo es el nervio del 3er arco faríngeo. Lesiones aisladas del N. glosofaríngeo son raras y aparecen normalmente en combinación con lesiones de los NC X y XI (N. vago y N. accesorio, porción craneal), dado que los tres salen conjuntamente del foramen yugular y se lesionan a la vez en fracturas de la base del cráneo. e f 114 05-Anatomia general (113-208).indd 114 28/07/10 16:07 4. Cabeza y cuello Rr.linguales linguales Rr. N.N. tympanicus timpánico Rr. tonsilares Rr. tonsillares Sistemática de las vías de conducción C Desdoblamiento del N. glosofaríngeo fuera de la base craneal Visión izquierda. Observe la estrecha relación entre el N. glosofaríngeo y el N. vago (X); el seno carotídeo está inervado por ambos nervios. Las ramas principales del nervio craneal IX aquí representadas son: Ganglio superior Ga Ganglio inf inferior N.N.glo glosofaríngeo N.N.vag vago R.R.mu para el stylop m. estilofaríngeo N.N.glo glosofaríngeo, R.R.sinu del seno carotídeo • Rr. faríngeas: 3-4 ramas para el plexo faríngeo; • R. del m. estilofaríngeo: para el músculo del mismo nombre; • R. del seno carotídeo: para el seno carotídeo y el cuerpo carotídeo; • Rr. tonsilares: ramas para la mucosa de la tonsila faríngea y su entorno, y • Rr. linguales: fibras somatosensitivas y fibras gustativas para el tercio posterior de la lengua. N.N.glo glosofaríngeo, Rr. Rr.ph faríngeas N. N. vago, R.R.sdel seno carotídeo Plexo Plexus pharyngeus faríngeo N. N. vago, Rr. Rr. faríngeas Glo Cuerpo carotídeo car Sin Seno carotídeo car N. timpánico R. tubárica N. carotidotimpánico N. trigeminus trigémino N. ssoN. glosofaríngeo ngeus N. petroso N. petrosus menor minor N. N.ma mandibular bular Plexu Plexo tymp timpánico culoN. auriculooralis temporal arotis Glándula parótida N. N.pe petroso mino menor Gang Ganglio oticu ótico Plexo Plexus caroticus carotídeo postganglionäre parasymFibras parasimpáticas thische Fasern (verlaufen für CanalículoCanaliculus timpánico mit contympanicus el N. timpánico postganglionares (discurren durante un breve trayecto con el N. auriculotemporal) N. tympanicus Ganglio Ganglion superior superius N. glosofaríngeo Ganglio inferior Plexo timpánico D Desdoblamiento del N. glosofaríngeo en la cavidad timpánica Visión frontal izquierda. El N. timpánico, que discurre en el conductillo timpánico por la cavidad timpánica, es la 1ª rama del N. glosofaríngeo y contiene fibras (parasimpáticas) visceroeferentes para la glándula parótida y fibras somatoaferentes para la cavidad timpánica y la trompa auditiva. Junto con las fibras simpáticas procedentes del plexo carotídeo (a través del N. carotidotimpánico) forma el plexo timpánico. Las fibras parasimpáticas discurren como N. petroso menor hacia el ganglio ótico (v. pág. 215), donde hacen relevo y prosiguen hasta la glándula parótida. E Fibras (parasimpáticas) visceroeferentes del N. glosofaríngeo Las fibras preganglionares parasimpáticas del núcleo salivar inferior salen junto con el N. glosofaríngeo del bulbo raquídeo y se ramifican como N. timpánico inmediatamente después de su salida de la base del cráneo. En la cavidad timpánica, el N. timpánico se ramifica en el plexo timpánico (v. B, pág. 130) al que se unen fibras simpáticas postganglionares procedentes del plexo de la A. meníngea media (aquí sin representar). Del plexo timpánico surge el N. petroso menor, que entra en la fosa craneal media. Situado bajo la duramadre, discurre por el foramen lacerum hasta el ganglio ótico. Las fibras penetran por anastomosis en el N. auriculotemporal y llegan por otra anastomosis hasta el N. facial, a través de cuyas ramas se distribuyen fibras vegetativas en la glándula parótida 115 05-Anatomia general (113-208).indd 115 28/07/10 16:07 4. Cabeza y cuello Sistemática de las vías de conducción 4.20 Nervio vago (X) B Nervio vago (X), visión general El N. vago contiene fibras visceroeferentes generales y especiales así como fibras viscero- y somatoaferentes y posee la mayor región de inervación de todos los nervios craneales (vago = vagabundo). Se distinguen las porciones craneal, cervical, torácica y abdominal. Aquí se mencionan esencialmente la porción craneal y cervical. Referente a las porciones torácica y abdominal, v. Prometheus, Cuello y órganos internos. NúcleoNucleus dorsal dorsalis vagi del n.n.vago cleus Núcleoambiguus ambiguo tractus soliNúcleo deleus tracto solitario (regiones(Kerngebiet nucleares parafür chmacksfasern) fibras gustativas) Punto de salida: el N. vago sale del bulbo raquídeo y abandona el interior del cráneo por el foramen yugular. Nucleus Núcleo solitarii deltractus tracto solitario Regiones nucleares y de inervación, ganglios: • visceroeferentes especiales (branquiógenos): eferentes procedentes del núcleo ambiguo inervan: GanglioGanglion superior perius vagi del n.n.vago GanglioGanglion inferior vagi delusn.n.vago Foramen Foramen jugulare yugular R.aryngeus faríngea N.aryngeus laríngeo superior superior a Nucleus spinalis Núcleo espinal n. n. trigemini del trigémino a Núcleo dorsal del n. vago Núcleo del tracto solitario, porción superior • visceroeferentes generales (parasimpáticos, v. Dg): eferentes parasimpáticos preganglionares del núcleo dorsal del n. vago en los ganglios prevertebrales o intramurales cambian a fibras postganglionares que inervan la musculatura lisa y las glándulas de: – vísceras torácicas y – vísceras abdominales hasta la flexura cólica izquierda (punto de CannonBöhm); • somatoaferentes: en el núcleo espinal del n. trigémino terminan apófisis centrales de células ganglionares pseudounipolares, localizadas en el ganglio superior (yugular) del N. vago. Las fibras periféricas proceden de: Núcleo del tracto solitario, porción inferior – las meninges de la fosa craneal posterior (R. meníngea, v. Df), – una pequeña zona cutánea detrás de la oreja (v. Db) y del conducto auditivo externo (R. auricular, v. Dc). La R. auricular es la única rama cutánea del N. vago; Núcleo espinal del n. trigémino Núcleo ambiguo b – la musculatura faríngea (R. faríngea; junto con el N. glosofaríngeo forma el plexo faríngeo), músculos del paladar blando (M. elevador del velo del paladar, M. de la úvula); – todos los músculos de la laringe: el N. laríngeo superior al M. cricotiroideo; el N. laríngeo inferior inerva los restantes músculos laríngeos (referente al origen de las fibras, v. pág. 118); Oliva A Región nuclear del N. vago a Bulbo raquídeo, visión ventral. Salida del N. vago del bulbo raquídeo. b Corte transversal por el bulbo raquídeo a la altura de la oliva superior. Observe las distintas regiones nucleares del N. vago y su función. El núcleo ambiguo contiene fibras (branquiógenas) visceroeferentes para los Nn. laríngeos superior e inferior. Está estructurado de forma somatotópica: la neurona para el N. laríngeo superior se sitúa craneal, para el N. laríngeo inferior, caudal. El núcleo dorsal del n. vago se sitúa en el suelo de la fosa romboidea y contiene las neuronas preganglionares parasimpáticas visceroeferentes. En el núcleo espinal del n. trigémino terminan fibras somatoaferentes cuyas células ganglionares pseudounipolares se sitúan en el ganglio superior del N. vago. Utilizan el N. vago sólo como trayecto en tránsito. En el núcleo del tracto solitario terminan las apófisis centrales de las células ganglionares pseudounipolares procedentes del ganglio inferior: son fibras gustativas y visceroaferentes. • visceroaferente especial: en el núcleo del tracto solitario, porción superior, terminan apófisis centrales de células ganglionares pseudounipolares procedentes del ganglio inferior, cuyas apófisis periféricas inervan las yemas gustativas de la epiglotis (v. Dd); • visceroaferentes generales: los pericariones de estas aferencias se sitúan igualmente en el ganglio inferior; las fibras centrales terminan en la porción inferior del núcleo del tracto solitario, y las fibras periféricas inervan las áreas siguientes: – mucosa de la faringe caudal en transición con el esófago (v. Da), – mucosa faríngea por encima (N. laríngeo superior) y por debajo (N. laríngeo inferior) de la hendidura glótica (v. Da), – receptores de presión en el arco aórtico (v. De), – quimiorreceptores en el cuerpo aórtico (v. De) y – vísceras torácicas y abdominales (v. Dg). Organogénicamente el N. vago es el nervio del 4º y 5º arco faríngeo. Clínicamente tiene gran importancia el N. laríngeo recurrente, que inerva de forma visceromotora el único abridor de la hendidura glótica (M. cricoaritenoideo posterior): su lesión unilateral provoca afonía, su lesión bilateral, disnea 116 05-Anatomia general (113-208).indd 116 28/07/10 16:07 4. Cabeza y cuello Sistemática de las vías de conducción Rr. Rr.phar faríngeas N.N.laryn laríngeo superio superior R.R.internus interna N.N.va vago R.R.externus externa cricoM. cricotiroideo N.N.vagus vago deus geus N. laríngeo rrens recurrente exter derecho Rr. Rr.phar faríngeas N.N.laryn laríngeo superio superior N.N.laryngeus laríngeo recurrens recurrente sinister izquierdo R.R.intern interna M. cricoM. cricotiroideo R.R.exter externa thyroideus A.ubclavia subclavia b Truncus Tronco brachiobraquiocefálico cephalicus Arcus aortae Arco aórtico N.N.laryngeu laríngeo recurrens recurrente diaci Rr. cardíacas cales cervicales b C Ramas del N. vago (X) en la zona cervical a El N. Vago entrega cuatro ramas en la zona cervical: Rr. faríngeas, N. laríngeo superior, N. laríngeo recurrente y Rr. cardíacas cervicales. El N. laríngeo recurrente tiene especial importancia clínica debido a su recorrido. Puede lesionarse por: – un aneurisma aórtico, dado que a la derecha rodea la A. subclavia y a la izquierda rodea el arco aórtico; – metástasis en ganglios linfáticos de un carcinoma bronquial, dado que a la izquierda discurre cerca del bronquio principal izquierdo; – operación de la tiroides, dado que dorsolateralmente discurre cerca de la tiroides. En cada caso, una lesión del N. laríngeo recurrente (paresia recurrente), aunque sea unilateral, produce afonía, dado que inerva de forma visceromotora el único músculo de la hendidura glótica, el M. cricoaritenoideo posterior. Si el nervio se lesiona bilateralmente, puede provocar disnea al no poderse abrir la hendidura glótica. b Musculatura inervada por el N. laríngeo superior. aa bb c aa d e f gg sorgungsgebiete N.(X) v D Zonas de inervación sensitiva y visceromotora del N.des vago 117 05-Anatomia general (113-208).indd 117 28/07/10 16:07 Cabeza y cuello 4. Sistemática de las vías de conducción 4.21 Nervio accesorio (XI) y Nervio hipogloso (XII) C Nervio accesorio (XI), visión general El N. accesorio es una parte independiente del N. vago (X) que contienen tanto fibras visceroeferentes como somatoeferentes y dos raíces (raíz craneal y raíz espinal). Foramen Foramen yugular jugulare N.N.vagus vago brae Fibras ticocorticoares nucleares R.R.int interna con N.ellaN. laríngeo recu recurrente hacia den los músculos mus Núcleo Nucleus ambiguus ambiguo Foramen Foramen magnum magno de la laringe Radix Raíz cranialis craneal NN. accesorio, so R. externa R Radix Raíz spinalis espinal M. M.stern esternocleidomastoid mastoideo cleus espinal spinalis Núcleo deln.n.accessorii accesorio A Región nuclear y curso del N. accesorio Visión dorsal del tronco del encéfalo (cerebelo suprimido). La musculatura se ha representado M.trape trapecio M. desde la derecha por motivos didácticos; detalles en C. b Puntos de paso: La raíz espinal procedente de la médula espinal discurre cranealmente por el foramen magno al interior del cráneo, donde se le posiciona la raíz craneal del bulbo raquídeo. Ambas raíces abandonan conjuntamente el interior del cráneo por el foramen yugular. En el mismo foramen yugular, fibras de la raíz craneal parten hacia el N. vago (R. interna). La parte espinal se dirige en forma de R. externa del N. accesorio a la nuca. Zona nuclear y de inervación: • Raíz craneal: las fibras visceroeferentes especiales del N. accesorio, procedentes de la porción caudal del núcleo ambiguo, se posicionan junto al N. vago y discurren con el N. laríngeo recurrente. Inervan todos los músculos laríngeos excepto el M. cricotiroideo. • Raíz espinal: el núcleo espinal del n. accesorio forma una estrecha columna nuclear en el asta anterior de la médula espinal a la altura de C25/6. Después de salir de la médula espinal, sus fibras somatoeferentes en forma de R. externa del N. accesorio inervan el M. trapecio y el M. esternocleidomastoideo. Consecuencias de la lesión del nervio: En una lesión unilateral aparecen las carencias siguientes: • Carencia del M. trapecio: el hombro se posiciona más bajo y hay dificultad en levantar el brazo (el M. trapecio asiste al M. serrato anterior en la elevación del brazo por encima de 90º. La parte del N. accesorio que inerva el M. trapecio peligra en intervenciones del cuello (por ejemplo, biopsia de ganglios linfáticos). Dado que el músculo en sus porciones inferiores está además inervado por los segmentos C2-C4, en caso de lesión del N. accesorio la carencia del M. trapecio no es completa. • M. esternocleidomastoideo: cuello torcido; el músculo se inerva exclusivamente por el N. accesorio, de modo que de una lesión del nervio resulta una parálisis laxa. En caso de lesión bilateral hay dificultad en mantener la cabeza erguida. aa B Lesión del N. accesorio (derecha) a Parálisis o carencia del M. trapecio, visión dorsal. El resultado es una posición más baja del lado derecho afectado. b Parálisis o lesión del M. esternocleidomastoideo, visión anterior derecha. El paciente sólo puede mover la cabeza con dificultad y resistencia hacia el lado contrario. 118 05-Anatomia general (113-208).indd 118 28/07/10 16:07 4. Cabeza y cuello Trígono del n. hipogloso Sistemática de las vías de conducción E Nervio hipogloso (XII), visión general El N. hipogloso es un nervio somatoeferente para la musculatura lingual. po- N. hipogloso sus Región nuclear y punto de paso: El núcleo del n. hipogloso situado en el suelo de la fosa romboidea envía sus fibras somatoeferentes procedentes del bulbo raquídeo. Abandonan el interior del cráneo por el conducto del n. hipogloso y descienden lateral al N. vago. El N. hipogloso discurre luego por encima del H. hioides hacia la raíz de la lengua, donde sus fibras se reparten. Núcleo del n. hipogloso Foramen magno Núcleo del n. hipogloso a Olive Oliva Canalis Conducto del n.ypoglossi hipogloso D Región nuclear del N. hipogloso a Corte transversal por el bulbo raquídeo a la altura de la oliva con sección parcial del núcleo del n. hipogloso. Se reconoce la posición del núcleo del n. hipogloso cerca, bajo la fosa romboidea, cuyo suelo abulta hacia el triángulo hipogloso. A causa de su posición paramediana –en caso de b b una lesión algo más extendida por su región nuclear– pueden quedar afectados núcleos de ambos lados, de forma que clínicamente estamos ante una lesión nuclear bilateral. b Visión ventral. Las neuronas situadas en esta columna nuclear corresponden a las motoneuronas-α de la médula espinal. Giro y precentral precent M. geniogloso izquierdo y derecho bb F Fibras c corticon nucleares cc Lengua M. estilogloso F a b c C11 C Canalis Conducto n. hypoglossi del n. hipogloso Consecuencias de lesiones del nervio: • Parálisis central (supranuclear) del hipogloso: la lengua cae hacia el lado contrario de la lesión; • Parálisis nuclear o periférica: la lengua cae hacia el lado de la lesión a causa de la preponderancia de la musculatura sana del lado no afectado. M. geniogloso parético N.N.vagus vago Nucleus Núcleo n.del hypoglossi n. hipogloso Región de inervación: el N. hipogloso inerva todos los músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua (excepción: M. palatogloso, NC IX). No se le considera un nervio craneal propiamente dicho, sino como una raíz anterior “anulada”. Las fibras ventrales de C1 y C2 se posicionan junto al N. hipogloso como estructuras de conducción, pero lo abandonan de nuevo pronto, formando entonces la raíz superior del asa cervical (profunda). N.N.spinal espinal C1 hypoN.N. hipogloso glossus M.M.genioglossus geniogloso M. hyoM. hiogloso glossus Región de inervación del N. hipogloso curso central y periférico; función del M. geniogloso; desplazamiento de la lengua hacia el lado paralizado. El núcleo hipogloso recibe sus aferentes principales supranucleares (= centrales) a través de las fibras corticonucleares del lado contrario. En una lesión nuclear o periférica unilateral del N. hipogloso, al sacar la lengua cae hacia el lado de la lesión (c) a causa de la predominancia del M. geniogloso sano. Si están afectados ambos núcleos, la lengua se sitúa laxa en la cavidad bucal. a a 119 05-Anatomia general (113-208).indd 119 28/07/10 16:07 Cabeza y cuello 4. Sistemática de las vías de conducción 4.22 Sinopsis de los puntos de paso de las vías de conducción en la base del cráneo Öffnun Orificios entre la base craneal interna y interna externa: Orificios entre la base craneal interna y otros espacios: Fossa c Fosa craneal media Fosa craneal anterior Foramen etmoidal anterior Foramen redondo mayor • N., A. y V. etmoidal anterior • N. maxilar (V2) → Órbita Foramen oval • N. mandibular (V3) • A. pterigomeníngea • Plexo venoso del foramen oval Lámina cribosa • Nn. olfatorios • N., A. y V. etmoidal anterior → Cavidad nasal Fossa cranii Fosa craneal anterior anterior 2a 2b 2b 2c 2c Fosa craneal media Conducto carotídeo • A. carótida interna • Plexo carotídeo interno (simp.) • Plexo venoso carotídeo interno Conducto óptico • N. óptico (II) • A. oftálmica Foramen lacerum (tapado por la A. carótida interna) • N. petroso profundo (simp.) • N. petroso mayor (parasimp. de VII) → Órbita Fisura orbitaria superior 1 V. oftámica superior 2 N. oftálmico (V1) Foramen espinoso Fos Fossa cranii Fosa craneal media media N. lagrimal N. frontal 2c N. nasociliar 3 2c N. abducens (VI) 4 N. oculomotor (III) 5 N. troclear (IV) 2a 2a 2b 2b → Órbita Fisura esfenopetrosa • N. petroso menor (parasimpático, de IX) • A. timpánica superior → Cavidad timpánica Hiato del conducto para el n. petroso mayor • N. petroso menor (parasimp., de IX) Fossa c Fosa craneal posterior Hiato del conducto para el n. petroso menor • N. petroso mayor (parasimpático, de VII) • A. y V. estilomastoidea • A. meníngea media • R. meníngea del n. mandibular (V3) Foramen yugular 1 2 3 4 5 6 N. glosofaríngeo N. vago (X) Seno petroso inferior N. accesorio (XI) A. meníngea posterior V. yugular interna Foramen magno FFos cranii Fosasacraneal pposterior pos terior • v. página derecha → Conducto del n. facial Conducto del n. hipogloso Fosa craneal posterior • N. hipogloso (XII) • Plexo venoso del conducto del n. hipogloso Orificio y conducto auditivo interno Conducto condíleo • A. y Vv. del laberinto 1 N. facial (con el N. intermedio)(VII) 2 N. vestibulococlear (VIII) • V. emisaria condílea (inconstante) → Conducto del n. facial, oreja interna Foramen mastoideo • V. emisaria mastoidea • R. mastoidea de la A. occipital 120 05-Anatomia general (113-208).indd 120 28/07/10 16:07 Cabeza y cuello 4. Sistemática de las vías de conducción Orificios entre la base craneal externa e interna: Orificios entre la base craneal externa y otros espacios: Foramen redondo mayor Fosa incisiva con los forámenes incisivos (aquí no resulta visible, al estar situado en la fosa pterigopalatina) • N. maxilar (V2) • N. nasopalatino (de V2) • A. nasopalatina → Cavidad nasal Foramen oval Foramen palatino mayor • N. mandibular (V3) • A. pterigomeníngea • Plexo venoso del foramen oval • N. palatino mayor • A. palatina mayor Foramen espinoso → Fosa pterigopalatina • A. meníngea media • R. meníngeo del N. mandibular (V3) Forámenes palatinos menores Fisura esfenopetrosa • Nn. palatinos menores • Aa. palatinas menores • N. petroso menor (parasimp., de IX) → Fosa pterigopalatina Foramen lacerum Conducto pterigoideo • N. petroso profundo (simp.) • N. petroso mayor (parasimp., de VII) • N. petroso mayor (parasimp., de VII) • N. petroso profundo (simp.) • A. y V. del conducto pterigoideo Conducto carotídeo • A. carótida interna • Plexo carotídeo interno (simp.) • Plexo venoso carotídeo interno Conducto del n. hipogloso • N. hipogloso (XII) • Plexo venoso del conducto del n. hipogloso Foramen magno 1 A. espinal anterior Fisura petrotimpánica • A. timpánica anterior • Cuerda del tímpano (parasimp. y sensorial, de VII) → Cavidad timpánica Canalículo timpánico • N. timpánico (parasimp. y sensitivo, de IX) • A. timpánica inferior 2 Aa. vertebrales 3 Médula espinal Raíz espinal del n. accesorio (XI) 5 Aa.espinales posteriores 6 V. espinal → Cavidad timpánica 4 Foramen estilomastoideo Conducto condíleo • N. facial (VII) • A. y V. estilomastoidea • V. emisaria condílea (incostante) → Conducto del n. facial Conducto yugular 1 N. glosofaríngeo (IX) N. vago (X) Seno petroso inferior 4 A. meníngea posterior 5 N. accesorio (XI) 6 V. yugular interna 2 3 Foramen mastoideo • V. emisaria mastoidea • R. mastoidea de la A. occipital Durch de paso de nervios y vasos en la AA Puntos Gefäßdel cráneo base Linke Se Página izquierda: base craneal interna; página derenii intern cha: base craneal externa. ßen (Bas (symp. = thisch) 121 05-Anatomia general (113-208).indd 121 28/07/10 16:07 Cabeza y cuello 4. Sistemática de las vías de conducción 4.23 Visión general del sistema nervioso en el cuello e inervación mediante las ramas nerviosas espinales A Visión general del sistema nervioso en el cuello En el cuello se encuentran las siguientes estructuras del sistema nervioso periférico: Nn. espinales, Nn. craneales y Nn. del sistema nervioso autónomo. Esta tabla resume las estructuras más importantes en el mismo orden que las unidades didácticas que exponemos a continuación. N. occipital menor Los Nn. espinales que inervan el cuello provienen de los segmentos medulares C1-4. Distinguimos entre Rr. dorsales y Rr. ventrales: N. suboccipital • Las Rr. dorsales de los nervios espinales provenientes de los segmentos meduales C1-3 (N. suboccipital, N. occipital mayor y tercero) son responsables de la inervación motora de los músculos autóctonos de la nuca y de la inervación sensitiva de los dermatomas C2 y C3 en la nuca y en la región occipital (ver B). • Las Rr. ventrales de los Nn. espinales provenientes de los segmentos medulares C1-4 son responsables de la inervación motora de los músculos profundos del cuello (ramas cortas directas de las ramas ventrales) y se unen en el cuello con el plexo cervical (ver C), que inerva la piel y la musculatura de la cara anterior y lateral del cuello (todo menos la nuca). Los siguientes Nn. craneales, localizados en el cuello, provienen del tronco del encéfalo: • • • • N. auricular mayor N. N. occip occipital mayor major N. N.occip occipital tercero tertius Nn. Nn.supr supraclaviculares clavicula a N. espinal C5, R. dorsal N. glosofaríngeo (IX), N. vago (X), N. accesorio (XI), N. hipogloso (XII). Son responsables de la inervación motora y sensitiva de la faringe y laringe (IX, X), de la inervación motora del M. trapecio y del M. esternocleidomastoideo (XI), de la musculatura de la lengua (XII) y del suelo de la boca. El tronco simpático forma parte del sistema nervioso autónomo y sus tres ganglios discurren pegados a la columna vertebral cervical. Las fibras postganglionares se extienden juntamente con las carótidas hacia su zona de inervación en la región de la cabeza y el cuello. El parasimpático, como parte integrante también del sistema nervioso autónomo, está representado en el cuello por el N. vago, que es al mismo tiempo un nervio craneal. N. N.ophthalmic oftálmico C2 C2 C3 C3 C4 C4 b B Inervación motora y sensitiva en la región de la nuca Visión dorsal; a Ramas del nervio espinal en la nuca; b áreas de inervación segmentaria. La mayor parte de la inervación, tanto motora como sensitiva, de la región de la nuca corre a cargo de las ramas dorsales de los nervios espinales de los segmentos medulares C1-3: Observe su recorrido epifascial a la izquierda (a). Lateralmente, se extienden unos nervios provenientes de las ramas ventrales de los nervios espinales del plexo cervical, que se dirigen a la región de la nuca: • N. suboccipital (C1), • N. occipital mayor (C2) y • N. occipital tercero (C3). Observe: la rama dorsal del 1er nervio espinal (N. suboccipital) es puramente motora (ver a), esto justifica la inexistencia de un dermatoma C1. • N. occipital menor y • N. auricular mayor. 122 05-Anatomia general (113-208).indd 122 28/07/10 16:07 4. Cabeza y cuello Sistemática de las vías de conducción C1 N. hipogloso NN. occipital menor m N. occipital menor C2 NN. auricular mayor m N. auricular mayor NN. transverso cdel cuello C3 Asa cervical profunda, raíz superior N. transverso del cuello NNn. supraclaviculares c C4 Asa cervical profunda, raíz inferior C5 Nn. supraclaviculares Al plexo braquial N. frénico a bb C Inervación motora y sensitiva de la parte anterior y lateral del cuello La parte anterior y lateral del cuello es inervada exclusivamente por ramas ventrales de los nervios espinales cervicales C1-4, contrariamente a lo que ocurre en la nuca y en la región occipital. Estas ramas envían por un lado ramas cortas a los músculos profundos del cuello (ver c), y por el otro forman ramas que forman un plexo nervioso, el plexo cervical. Éste está formado por una porción sensitiva y una porción motora para la inervación de la piel y la musculatura del cuello. N. N. hipogloso gl C1 C1 C2 C2 C3 C3 b Inervación sensitiva de la parte anterior y lateral del cuello (visión izquierda). En el punto nervioso (también denominado punto de Erb, localizado aproximadamente en el punto medio del borde posterior del M. esternocleidomastoideo) se bifurcan los siguientes nervios del plexo cervical para la inervación sensitiva de la parte anterior y lateral del cuello (porción sensitiva del plexo cervical): • • • • N. occipital menor, N. auricular mayor con R. anterior y R. posterior, N. transverso del cuello y Nn. supraclaviculares. M.. geniohyoideus geniohioideo b a Esquema de la ramificación del plexo cervical (visión izquierda): las fibras motoras procedentes de C1-3 forman el asa cervical profunda*. Estas fibras inervan la musculatura infrahioidea (ver c). Las fibras de C1 se adosan al N. hipogloso transitoriamente y sin efectuar intercambio de fibras, antes de continuar separadamente como raíz superior del asa cervical (profunda) para inervar los Mm. omohioideo, esternotiroideo y esternohioideo. Solamente las fibras para el M. tirohioideo y el M. geniohioideo continúan su recorrido con el N. hipogloso. La otra parte de las fibras de C2 forman, conjuntamente con las fibras de C3, la raíz inferior del asa cervical (profunda). La masa principal de las fibras de C4 desciende con el N. frénico hacia el diafragma (ver D). M. tirohioideo M. thyrohyoideus M. omohioideo M. omohyoideus sternohyoideus M. esternohioideo ternothyroideus M. esternotiroideo ere ZungenMusculatura infrahioidea muskulatur C4 C4 Ansa Asa cervical profu profunda, Radix raiz inferior N.N.ph frénico MM. escaleno an anterior M M. escaleno m medio c c Inervación motora de la parte anterior y lateral del cuello: la mayor parte de la musculatura de la región anterior y lateral del cuello es inervada por las ramas ventrales de los nervios espinales. Sus fibras motoras se extienden, o bien directamente como fibras cortas de las ramas ventrales para inervar los músculos profundos del cuello, o bien formando la raíz motora (porción motora) del plexo cervical. * El asa cervical (profunda) es el lazo nervioso del plexo cervical representado aquí. Compárese con el asa cervical superficial, que forma una anastomosis entre el N. transverso del cuello y la R. cervical del N. facial (ver pág. 219). N. frénico R. pericárdica D Nervio frénico Visión ventral. El N.frénico se origina principalmente del segmento C4 y es el responsable de la inervación motora del diafragma, músculo “emigrado” del cuello que se ha llevado su inervación con él. El N. frénico se extiende desde sus raíces espinales ventrales (“C3, 4 and 5 keep the diaphragm alive”) hacia el M. escaleno anterior hacia caudal, atravesando la apertura superior del tórax, para dirigirse al diafragma. Cuando en un accidente se lesiona el segmento medular C4 (raíz principal del N. frénico) en ambos lados, el paciente muere casi siempre asfixiado en el lugar del accidente debido a la pérdida de funcionamiento del principal músculo de la respiración. 123 05-Anatomia general (113-208).indd 123 28/07/10 16:07 Cabeza y cuello 4. Sistemática de las vías de conducción 4.24 Nervios craneales y sistema nervioso vegetativo en el cuello N.N.vagus vago Ganglion Gangliosuperius superior Ganglion Ganglio inferius inferior N.N.glossoglosofaríngeo pharyngeus Tonsilla Tonsila palatina palatina Ganglion Ganglio cervical cervicale superior superius M. M.stylopharyngeus estilofaríngeo Rr. Rr.pharyngei faríngeas sympathischer Tronco simpático Grenzstrang R.R.sinus para elcarotici seno carotídeo A Nervio glosofaríngeo Visión izquierda. El N. glosofaríngeo (IX nervio craneal) contiene las fibras motoras para el M. constrictor de la faringe y para el M. estilofaríngeo, y las fibras sensitivas para la mucosa faríngea, las tonsilas y el tercio posterior de la lengua, incluyendo las fibras gustativas. Forma anastomosis con el tronco simpático y con el N. vago para garantizar la inervación autónoma de la región que inerva. La rama carotídea se extiende desde el ganglio inferior hasta el punto de bifurcación de la A. carótida común. Los impulsos de los mecano- y los quimiorreceptores en el cuerpo carotídeo son conducidos hacia el bulbo raquídeo y hacia los núcleos dorsales del N. vago (regulación de la presión sanguínea y de la frecuencia cardíaca). A.A.carotis carótida común communis M. hyo- M. hiogloso glossus ArcusArco nervi del n. hipogloso hypoglossi M. stylo- M. estilofaríngeo pharyngeus M. stylo M.glossus estilogloso N. hipogloso ven Rama ventral von de C1 C1 C1 C2 C2 N. lingual M. geniogloso C3 C3 M. geniohioideo R. R.ttirohioidea hyo Ansa cervicalis Asa cervicalprofunda, profunda, Radix raízsuperior inferior vicalis B Nervio hipoglosos con el asa cervical (XII. HirnVisión izquierda. El N. hipoglosos (XII nervio crannerviert neal) es puramente somatomotor e inerva la musnem Boculatura de la lengua. Se extiende formando un n kranial arco, el arco del nervio hipogloso, de craneal dorsal Hinterr hacia caudal ventral pasando por el bordenposterior nd innerr del suelo de la boca para dirigirse a la lengua, que recibe su inervación motora. Mientras queasern todasfür las ypoglosfibras para la musculatura de la lengua provienen und del N. hipogloso, las fibras que lo acompañan deC2 C1 deus und y C2 inervan el M. tirohioideo y el M. geniohioideo. M. tirohioideo M. thyrohyoideus An Asa cervical pro profunda, Rad raíz superior M. constrictor inferior M. constrictor pharyngis inferior de la faringe M. M. omohyoideus omohioideo M.M.sternohyoideus esternohioideo M. sternothyroideus M. esternotiroideo 124 05-Anatomia general (113-208).indd 124 28/07/10 16:07 4. Cabeza y cuello Sistemática de las vías de conducción N.N.aaccesorio, R.R.eexterna M. sternocleidoM. esternocleidomastoideo mastoideus M. M. trapecio N. glossoN. glosofaríngeo pharyngeus N. laríngeo ryngeus superior superior R.R.auri auricular GanglioGanglion superior Gangli Ganglio superior superiu del n. vago Ganglio Ganglio cervical cervica superior Ganglio inferior Ganglion Gangli Ganglio inferior inferiu del n. vago Rr. Rr.inte interganglionares N.N.vagu vago Ganglio Ganglio cervical medio cervica superius R. ryngeus faríngea C Nervio accesorio en el cuello Visión izquierda. El N. accesorio (XI N. craneal) es puramente motor. Se extiende desde dorsal hacia el M. esternocleidomastoideo, otras fibras continúan hacia el M. trapecio. Al efectuar una biopsia de los ganglios linfáticos profundos (preescalénica) se puede lesionar el N. accesorio en el cuello. Esto tendrá como consecuencia bien la elevación del borde medial de la escápula (escápula alada), y con ella la incapacidad de elevar el brazo por encima de los 90º (si se han visto afectadas las fibras para el M. trapecio), o la adopción de una postura torcida del cuello (cuando se han afectado las fibras para el M. esternocleidomastoideo). inferius N.N.laryn laríngeo superior, R.R.inter interna N.N.laryn laríngeo superior, R.R.exte externa A. subclaviaubclavia derecha dextra Ganglio estrellado N.N.laryn laríngeo recurre recurrente Plexo cardíaco Arco aórticonen NN. laríngeo rerecurrente a D Nervio vago en el cuello y cadena simpática del cuello a Visión ventral. El N. vago (X nervio craneal) contiene las fibras del segmento craneal del parasimpático (parte del sistema nervioso autónomo) para el cuello, el tórax y parte de la cavidad abdominal. Se extiende atravesando la vaina carotídea del cuello (para ver topografía ver pág. 220). Para la inervación de la región del cuello y la cabeza salen tan solo unas pocas ramas: • R. auricular, una rama sensitiva que inerva la superficie posterior de la oreja y del conducto auditivo externo; • R. faríngea, fibras motoras para la inervación de la musculatura de la faringe y del paladar blando; • N. laríngeo superior, un nervio sensitivo y somatomotor mixto para la inervación de la musculatura de la laringe (M. cricotiroideo) y de la mucosa que la rodea; b • N. laríngeo recurrente, que inerva los músculos somatomotores de la laringe y la mucosa que los envuelve (ver pág. 198). El N. laríngeo recurrente se extiende a la derecha de la A. subclavia y a la izquierda del arco aórtico. b Visión anterior. El tronco simpático del cuello forma parte del simpático y termina unos 2 cm por debajo de la base del cráneo. Está formado por una cadena de ganglios simpáticos cuyos axones postganglionares van dirigidos a la región de la cabeza. Dichos axones forman las ramas interganglionares, la mayoría de las cuales terminan en un plexo alrededor de la A. carótida externa, con la que continúan su recorrido hasta la cabeza. El ganglio más inferior del cuello puede fusionarse con el 1er ganglio torácico formando el ganglio cervicotorácico (estrellado). 125 05-Anatomia general (113-208).indd 125 28/07/10 16:07 Cabeza y cuello 5. Órganos y sus vías de conducción 5.1 Oído: Visión general y suministro arterial del oído externo Conducto Conducto Canalis semicircular semicircularis lateral lateralis Canalis semicircular semicircularis posterior posterior Conducto Canalis semicircular semicircularis anterior anterior Vestíbulo Vestibulum N.N.vestibularis vestibular N. N.cochlearis coclear Cóclea MMartillo, Ca cabeza Porción petrosa Felsenbe del H. temporal Stapes Estribo M.tensor tensor del tímpano M. tympani Cavitas Cavidad tympani timpánica Trompa auditiva Tuba audit Membrana Membrana tympanica timpánica Incus Yunque Proc. Apóf. estiloides styloideus aa Meatus Conductoacusticus auditivo externus externo A Órganos auditivo y del equilibrio in situ a Corte frontal del oído derecho, visión ventral; b diferentes partes del órgano auditivo: oído externo (amarillo), oído medio (azul turquesa) y oído interno (verde). En la profundidad de la porción petrosa del H. temporal se sitúan los órganos auditivo y del equilibrio. En el órgano auditivo se distingue el oído externo, el oído medio y el oído interno. Las ondas sonoras son captadas en primer lugar por el oído externo (oreja = aurícula, v. B) y, por el conducto auditivo externo, conducidas a la membrana timpánica, la frontera con el oído medio. Las ondas sonoras hacen vibrar mecánicamente la membrana timpánica, ondas que son transmitidas por la cadena de huesecillos del oído medio sobre la ventana oval, la frontera con el oído interno (v. pág. 130). Las ondas de la membrana de la ventana oval hacen vibrar una columna líquida en el oído interno, que a su vez pone en movimiento células receptoras (v. pág. 137). La transformación de ondas sonoras en impulsos eléctricos se efectúa pues en el oído interno, el órgano auditivo propiamente dicho. El oído externo y medio se denominan por ello aparato de transmisión sonora. Es importante hacer la diferencia entre oído externo, medio e interno, pues la causa de una hipoacusia puede encontrarse en cualquiera de estas tres zonas, lo que requerirá terapias diferenciadas. En el órgano del equili- bb brio situado en el oído interno se diferencian conductos semicirculares para la percepción del incremento de giro además del sáculo y del utrículo para la percepción del incremento lineal. Afecciones del órgano del equilibrio conducen al vértigo. 126 05-Anatomia general (113-208).indd 126 28/07/10 16:07 5. Cabeza y cuello Órganos y sus vías de conducción CrRamas del antihélix an pha Escafa FoFosa triangular tr C Cymba de la concha Cy MConducto auditivo exexterno Hélix A. A.ttemporal sup superficial TrTrago InEscotadura intertrágica in AnAntitrago Anthelix Antihélix Concha Concha auriculae auricular perRr.r ntes perforantes Aa. Aa. auriculares ant anteriores Lobulus Lóbulo auriculae de la orejea B Oreja derecha La oreja incluye un cartílago auricular formando de esta manera un embudo de ondas sonoras. A.aauricular A. pos posterior a A.A.caro carótida externa a M. auricularris superiorior MM. mayor mdel hélix MM. menor mdel hélix M. auricular posterior MConducto auditivo a externo e cus M. del antitrago Rr. perforantes tes aris M. auricular posterior ior MM. del trago Anastomosis arqueadas aa A. auricular posterior aris ior M. auricular superior M. oblicuo de la oreja b M. auricular anterior Conducto auditivo externo A. A.carotis carótidaexterna externa M. transverso de la oreja Inserción del M. auricular posterior b k l auriculares d Oh h l C Cartílago y músculos a Visión lateral de la cara externa; b visión medial de la cara posterior de la oreja derecha. La piel (¡aquí suprimida!) se sitúa muy adherida al cartílago auricular elástico (aquí representado en azul grisáceo). Los músculos de la oreja forman parte de la musculatura de la mímica y están inervados por el N. facial. En las personas se presentan muy involucionados y afuncionales. D Suministro arterial de la oreja derecha Visión lateral (a) y dorsal (b). Las partes proximales y mediales de la cara anterior de la oreja, situada lateralmente, reciben el suministro arterial de las Aa. auriculares anteriores, que surgen de la A. temporal superficial (v. pág. 85). Las partes restantes de la oreja lo hacen por ramas de la A. auricular posterior, una rama de la A. carótida externa. Hay buenas anastomosis entre los vasos, por lo que el aporte de sangre en intervenciones de la oreja es relativamente poco problemático. El buen riego sanguíneo de la oreja contribuye a la regulación de la temperatura: a causa de esta buena irrigación, por acercamiento de los vasos hacia la piel se puede escapar calor a través de la superficie cutánea. Dado que falta un tejido adiposo aislante, pueden producirse congelaciones especialmente en el tercio superior de la oreja. El drenaje linfático y la inervación de la oreja se mencionan en la unidad de aprendizaje siguiente. 127 05-Anatomia general (113-208).indd 127 28/07/10 16:07 5. Cabeza y cuello Órganos y sus vías de conducción 5.2 Oído externo: Oreja, conducto auditivo externo y membrana timpánica vTerritorio anterior T Territorio posterior NGanglios sparotídeos Conducto auditivo externo superficiales Ganglios mastoideos (retroauriculares) FFascia parotídea p Territoriounteres inferior NGanglios parotídeos pprofundos rritorium V jugularis V. V. yugular interna A Oreja y conducto auditivo externo Oreja derecha, visión lateral oblicua. La base cartilaginosa de la oreja y su suministro arterial ya se han comentado en la unidad de aprendizaje anterior. El drenaje linfático de la oreja se efectúa por tres territorios, pero todos ellos drenan directa o indirectamente a través de los ganglios linfáticos cervicales laterales a lo largo de la V. yugular interna. El territorio inferior drena directamente en los ganglios cervicales laterales, el territorio anterior lo hace previamente por los ganglios parotídeos, el posterior, previamente por las estaciones linfáticas de los ganglios mastoideos. GGlándula parótida p interna Nll. cervicales Ganglios cervicales laterales laterales N. facial N. trigémino, N. auriculotemporal N. trigémino, N. auriculotemporal N. vago y N. glosofaríngeo N. vago y N. glosofaríngeo N. facial a Plexus cervicalis Nn occipitalis Plexo cervical, Nn. occipital menor y auricular mayor B Inervación sensitiva de la oreja Oreja derecha, visión lateral (a) y dorsal (b). La inervación de la región auricular es compleja, dado que se sitúa en la frontera organogénica entre nervios faríngeos (nervios craneales) y ramas del plexo cervical. Los nervios craneales que participan en la inervación son: • N. trigémino (V), • N. facial (VII; no se ha determinado con claridad qué área cutánea inerva sensitivamente), • N. glosofaríngeo (IX) y N. vago (X). b Plexus cervicalis Nn occipitalis Plexo cervical, Nn. occipital menor y auricular mayor • N. occipital menor (C2) y • N. auricular mayor (C2, C3). Observe: a causa de la participación del N. vago (R. auricular, v. abajo) en la inervación del conducto auditivo externo, durante la limpieza mecánica de éste (o por introducción de un embudo ótico o en el lavado del conducto auditivo) pueden aparecer tos y náuseas. La R. auricular del N. vago llega al oído externo o al conducto auditivo externo por el conductillo mastoideo y una hendidura entre la Apóf. mastoides y la porción timpánica (fisura timpanomastoidea, v. pág. 33). Las fibras sensitivas del N. glosofaríngeo discurren por la R. comunicante del N. vago hasta el conducto auditivo externo. De las ramas del plexo cervical participan: 128 05-Anatomia general (113-208).indd 128 28/07/10 16:07