MADRID 1.° DE JULIO DE AÑO V, DIRECTOR ciOS£ de El&BIZSGlJl Alganos puntos interesantes del tratamiento del liidrocele. Los hidrooeles pueden presentarse, solos ó acompañados de una hernia m á s ó menos voluminosa.. H a y una tercera categoría d e casos, e n los que si bien la hernia no s e h a desarrollado, está en vías de formación, digámoslo así, y el cirujano debe estar prevenido si ha de evit a r - á tiempo su producción. E s relativamente frecuente que la coexistencia de una hernia y u n hidrocel© dependa de un defecto en la obliteración del conducto peritóneovaginal; en este caso ambas afecciones pueden considerarse como congénitas, a u n q u e hayan permanecido latentes á veces durante mucho tiempo. Si recordamos las diversas formas como se puede obturar el conducto peritóneovaginal, vemos que pueden reducirse á las siguientes: 1.* La obliteración radica en la extremidad superior del conducto. E l hidrocele que se forme será funículo-testicular. No habrá hernia, pero se podrá formar m á s tarde, sobre todo si el conducto está cerrado al nivel del orificio inguinal profundo, y, por el contrario, permanece permeable el estrechamiento existente, á nivel de la aponeurosis del oblicuo m a y o r . . 2." E l conducto se obtura por sus extremidades superior ó inferior, formándose en consecuencia dos cavidades, una á nivel del cordón espermátiooi y otra del testículo, pudiendo coexistir entonces el quiste d e l cordón y e l hidrocele ; yo he visto varios casos. 3.^ E l conducto se cierra por su extremo inferior, permaneciendo permeable por la superior. H a y en este caso hidrocele y hernia. , 4.* E l cierre del conducto peritóneovaginal no se verifica en ninguna parte de su t r a y e c t o ; la cavidad vaginal comunica con la peritonea al través del conducto inguinal; el epiplón ó el intestino se llegan á poner en contacto con el testículo, y el líquido.derramado en la serosa vaginal puede hacerse refluir á la cavidad peritoneal. H a y , pues, hernia é hidrocele. E n resumen, todas cuantas veces el conducto peritóneovaginal permanece abierto por su extremidad superior habrá hernia ; tales son los casos 3." y 4 . ° ; pero en los demás, ésta puede desarrollarse cuando ya-se ha operado el hidrocele, después de transcurrir u n lapso d e tiempo, á veces m u y corto desde la intervención. Yo he visto esto en varios enfermos, pero sobre todo en dos, que, operados de hidrocele voluminoso, uno en el lado derecho y otro en 1915 Se publica el 1, 10 y 20 de cada mes. el izquierdo, padecieron después hernia, y tuvieron que, ser de ella operados: uno, dos, y otro, cuatro meses después. E l modo de producción de estas hernias es el siguiente: el hidrocele (y lo mismo el quiste funicular), al aum.entar de volumen, se pueden introducir lentamente en el conducto inguinal, distendiendo y relajando sus paredes, ensanchando el orificio superficial y dejando así una nienor resistencia en este punto, bastando entonces el menor esfuerzo, un catarro, etc., para provocar la aparición de la hernia, sobre todo después de la operación del hidrocele, el que hasta entonces había servido allí como de tapón. E l cirujano tiene interés en conocer á tiempo si hay solamente hidrocele, si éste va acompañado de hernia ó si hay probabilidades de que después de operado el hidrocele se forme una hernia, por las diferentes indicaciones quirúrgicas á que dan lugar estas distintas circunstancias. , No siempre es fácil distinguir los casos en que no hay m á s qu© hidrocele de aquellos en los qu© hernia é hidrocele coexisten. Si éste es pequeño, nada m á s fácil que dislocarlo hacia abajo, limitar el cordón espermátieo' entre el índice y el pulgar y hacer toser al, enfermo, con lo que la hernia a u m e n t a d e volumen de un modo más ó menos considerable y se pueden apreciar los caracteres á ellas asignados. Pero cuando el hidrocele es voluminoso, este detall© de exploración no es ya tan fácil; yo m e he valido en algimos casos del siguiente procedimiento, y en todos ellos con el mejor resultado: H a g o acostar al enfermo en decúbito supino y relajar bien las paredes del abdomen, coloco el dedo índice á nivel del orificio superficial del conducto inguinal como si se tratase d© obturarlo é inclino después la mesa hasta .colocarla e n posición d e Prendelenburg; si h a y hernia es frecuente sentir resbalar bajo el dedo las asas intestinales, si al mismo tiempo s© hacen movimientos de taxis, produciendo ei gorgoteo característico; qíieda entonces libre el orificio inguinal, pudiendo apreciarse sus dimensiones-, resistencia, etc. Sin levantar el dedo, vuelvo otra vea la mesa á l a posición horizontal y pongo luego de pie al enfermo, le hago toser y hacer esfuerzos y siento el choque de los intestinos cont r a el dedo explorador. Sin embargo, no siempre pasan las cosas con esta claridad; sucede en ocasiones que al buscar el o. inguinal, se encuentra ocupado, y no se perciben los movimientos descritos de las NÚMERO 160 GERENTE asas intestinales; si entonces nos valemos de la m a n o libre y hacemos presiones suaves en el escroto, sentiremos que el líquido derramado en la vaginal rechaza el dedo colocado en el aniUo) inguinal, percibiendo claramente la fluctuación y hasta en ocasiones cómo ésta se propaga por el conducto inguinal, sin qu© á pesar d© todo disminuya sensiblemente de volum e n el hidrocele. E n este caso el o. inguinal y tal vez el rüismo conducto están ocupados por el hidrocele y es m u y probable que no haya hernia. Todavía u n tercer caso puede p r e s e n t a r s e : Al practicar la exploración n o sentimos n i asas intestinales ni fluctuación á nivel de la región inguinal; es posible que deprimiendo bien la pared lleguemos á encontrar ocupado el orificio por una masa que es m á s voluminosa que el cordón espermático d©l lado o p u e s t o ; h a y , pues, sospechas m u y fundadas de la existencia de una hernia coincidiendo con el hidrocele. E n casos dudosos, en los que haya u n gran interés en precisar el diagnóstico, nada nos impide hacer u n a pimción capilar, vaciar todo ó parte del hidrocele y de este modo con gran facilidad distinguiremos si hay ó n o hernia concomitante. Son, pues, tres los casos que pueden presentársenos en el m o m e n t o d e la intervenóión: ' 1.° H a y solamente hidrocele. 2.° H a y hidrocele y hernia. 3.° H a y hidrocele, no hay hernia^ el anillo inguinal está ensanchado. Nuestra conducta es fácil de resolver. Si hay hidrocele sólo, la eversión d© la vaginal es hoy procedimiento de elección, si h a j hernia esta operación debe ir precedida ó seguida de la cura r a d i c a l ; pero si el hidrocele h a forzado el anillo inguinal, a u n cuando la hernia no se haya producido todavía, creo que debe aprovecharse el m o m e n t o de la operación para cerrar el orificio inguinal y reconstituir las paredes del conducto, comportándonos, en sum a , como si hubiese ya heinia. Y a n t e s de terminar quiero hacer notar una variante del procedimiento habitual en la operación del hidrocele que sigo sistemáticamente y que, á mi modo de ver, facilita de u n modo considerable la disección de la túnica vaginal. Ordinariamente se incinden á lo largo del escroto todas las capas situadas por fuera de la vaginal, se abre después ésta, vaciando el líquido en ella contenido y se diseca después dicha túnica aislándola de los tejidos próximos. E l procedimiento que yo sigo e s : incisión hasta la túnica vaginal, disección de la misma sin abrirla y gin vaciar, pOr consiguiente, el liquido, y cuando ya le he aislado conveniente-