Estudio de un caso con síndrome de Horner y ptosis por trauma

Artículo científico
Estudio de un caso con síndrome de
Horner y ptosis por trauma obstétrico
con insuficiencia de convergencia
› Mireia Soler Curriu
O.C. 18.326
Óptico-optometrista ejerciente y estudiante del Máster Oficial
en Optometria i Ciències de la Visió en UPC de Terrassa.
Estudio observacional de un caso de síndrome de Horner y ptosis congénitos causados por el uso de fórceps en
el parto. El sujeto también presenta una insuficiencia de convergencia.
Se analizarán algunos aspectos, como la severidad de la ptosis, su función elevadora, su exposición pretarsal,
los signos asociados (tales como la fatigabilidad, la sincinesia, el palpebro-mandibular y el fenómeno de Bell), la
respuesta pupilar y todos los exámenes optométricos para evaluar la insuficiencia de convergencia.
PALABRAS CLAVE
Síndrome de Horner, miosis, ptosis, músculo de Müller,
heterocromía del iris.
1. INTRODUCCIÓN
l síndrome de Horner (SH) se produce
por una interrupción de una parte del
recorrido de la vía simpática que va desde
el sistema nervioso central hasta el globo
ocular. Va acompañado de una ligera
ptosis del párpado superior por afectación
del músculo de Müller, una pequeña elevación palpebral
inferior y una miosis variable manifiesta, pudiendo
encontrar también hipopigmentación del iris en los casos
congénitos.
E
En 1869, Johann Friedrich Horner describió este síndrome
clínico que actualmente lleva su nombre. Puede presentarse
al nacer o adquirirse posteriormente. La mayor parte
de casos son benignos e idiopáticos, pero se requiere
› nº 470
evaluación para descartar patologías subyacentes graves.
Para considerarse congénito tiene que haberse manifestado
durante las 4 primeras semanas de vida.
El diagnóstico congénito del SH es básicamente clínico.
Es suficiente la existencia de miosis, con o sin ptosis, más
uno de los siguientes signos: dilatación pupilar tardía
en la oscuridad, heterocromía del iris, anhidrosis facial
ipsolateral o una interrupción de la vía oculosimpática.
La heterocromía del iris es difícil de apreciar en lactantes
a causa de los cambios fisiológicos que sufren antes de los
dos años de vida.
Entre los diagnósticos diferenciales del SH encontramos la
ptosis palpebral congénita. Algunas son secundarias a una
displasia muscular focal en el elevador del párpado superior.
La ptosis es una posición anormalmente baja del párpado
superior. Puede ser congénita o adquirida. En función de
la etiología, se distinguen varios tipos de ptosis. Respecto a
nuestro sujeto hablamos de ptosis neurogénica, ya que se
debe a un defecto en la inervación del párpado superior.
ÓPTICA
OFTÁLMICA
Los primeros que definieron y reconocieron la insuficiencia de convergencia (IC)
fueron Von Graefe en 1855 y, posteriormente, Duane en 1896. Su incidencia se
cifra alrededor del 5% de los jóvenes. Esta
incidencia aumenta significativamente en
la población présbita (25%).4
En la IC, el paciente presenta una exoforia
elevada en visión próxima, mientras que en
visión de lejos presenta una ortoforia o una
ligera exoforia. La relación AC/A aparece
anormalmente baja y puede o no ir acompañada de un PPC alejado. Las reservas de
convergencia están disminuidas o son insuficientes para compensar la exoforia. Esto
provoca la sintomatología del paciente.
Figura 1. Observación de la ausencia de fusión en la
prueba del PPC.
b) ACOMODACIÓN
2. MÉTODO
AMPLITUD DE
ACOMODACIÓN
(DONDERS)
Se trata de un paciente de 27 años con
síndrome de Horner congénito a causa del
parto con fórceps. Presenta una insuficiencia de convergencia por PPC alejado. Es
alérgico a las esporas de los hongos de la
humedad y a las gramíneas. Toma antihistamínicos cuando presenta síntomas.
Su corrección habitual es de -0.50D en
ambos ojos y solo lleva la corrección para
la conducción nocturna. El valor de la PIO
siempre ha estado dentro de la normalidad.
Se analiza la severidad de la ptosis, la respuesta pupilar y todos los exámenes optométricos para evaluar la insuficiencia de
convergencia.
OD: 10 cm
OI: 10 cm
Binoc.: 21 cm
ARP
FLEXIBILIDAD DE
ACOMODACIÓN
(±2,00D)
-3,75D
VP: OD: 12 cpm
OI: 11 cpm
Binoc.: 5 cpm
(Tiene más dificultad
con las lentes positivas cuando se realiza
de forma binocular.)
ARN
+2,25D
3.2. Ptosis
Caracterizamos la ptosis según severidad,
función elevadora, medidas, exposición
pretarsal y signos asociados.
a) SEVERIDAD DE LA PTOSIS OD
X
PTOSIS LEVE: 2 mm
PTOSIS MODERADA: 3 mm
3. RESULTADOS
PTOSIS MALA: 4 mm o más
Estado refractivo:
OD:
-0.25D
AV: 1’2
OI:
-0.50D
AV: 1’2
AVbinoc.: 1’2
b) SEVERIDAD DE LA PTOSIS OI
PTOSIS LEVE: 2 mm
X
PTOSIS MODERADA: 3 mm
3.1. Insuficiencia
de convergencia por ppc alejado
PTOSIS MALA: 4 mm o más
a) VERGENCIAS
COVER TEST
PRISMAS
DE RISLEY
VL: 5 exoforia
VL: 6 exoforia
VP: 17 exoforia
VP: 16 exoforia
RESERVAS
COMITANCIA
PPC
ESTEREOPSIS
(TITMUS)
VL: BT: x/18/10
BN: x/20/15
VP: BT: x/18/2
BN: Con 32∆ no
rompe la fusión
Comitante
15/20 mm
40’’
Mayo 2012 ›
Estudio de un ycaso
Optometrista
cirugía
con de
síndrome
cataratade Horner y ptosis por trauma obstétrico
con insuficiencia de convergencia
c) MEDIDAS
Artículo Científico
- Distancia reflejo marginal (DRM)
Figura 4. Observamos en nuestro paciente una ptosis y una
miosis más severa en OI.
f) SIGNOS ASOCIADOS
Figura 2. Distancia reflejo marginal superior (DRMs) y distancia
reflejo marginal inferior (DRMi).
OD
OI
DRM SUPERIOR
2 mm
1 mm
DRM INFERIOR
5 mm
5 mm
(Valor normal DRM superior: 4-4.5 mm)
(Valor normal DRM inferior: 5 mm)
Altura de la
hendidura vertical
Pliegue del
párpado superior
8 mm
No se observa pliegue
FATIGABILIDAD
(El paciente mira hacia arriba durante
30 seg. para descartar la caída de uno
o ambos párpados o la imposibilidad de
mantener la mirada hacia arriba.)
No observamos
alteración
SINCINESIA PÁLPEBRO-MANDIBULAR
(El paciente mastica y mueve la mandíbula
de lado a lado.)
No observamos
alteración
FENÓMENO DE BELL
(Se mantienen los párpados abiertos
manualmente y se pide al paciente que
cierre los ojos para observar la rotación
de los ojos hacia arriba.)
No observamos
alteración
(Valor normal en hom- (Valor normal en hombres:
bres: 7-10 mm)
8 mm)
Figura 5. Observamos la prueba de fatigabilidad en nuestro paciente.
3.3. Función Pupilar
a) Ø PUPILAR
VISIÓN FOTÓPICA VISIÓN MESÓPICA VISIÓN ESCOTÓPICA
OD: 3 mm
OD: 4 mm
OD: 6 mm
OI: 2’5 mm
OI: 3’5 mm
OI: 4 mm
Figura 3. Observación de la ausencia de pliegue del párpado
superior en nuestro paciente.
b) REFLEJOS
d) FUNCIÓN ELEVADORA
NORMAL: 15 mm o más
BUENA: 12-14 mm
X
REGULAR: 5-11 mm
MALA: 4 mm
Función elevadora OD: 10 mm
Función elevadora OI: 9 mm
Según Smith: 3+
(Bastante perceptible)
Reflejo de cerca
Según Smith: 2+
(Poco perceptible)
c) PRUEBA DE LA LUZ DE DESTELLOS OSCILANTE
- Miosis variable manifiesta en OI. (Esta prueba nos permite descartar la pupila de Marcus
Gunn.)
e) EXPOSICIÓN PRETARSAL
Distancia entre el borde palpebral y el pliegue cutáneo en PPM.
› nº 470
Reflejo directo y consensual
OD
4 mm
OI
6 mm
4. DISCUSIÓN
En la ptosis observamos la ausencia de
surco palpebral en mirada inferior, que
nos indica una mala función elevadora en
ÓPTICA
OFTÁLMICA
ambos ojos. Evaluamos la severidad de la
ptosis y observamos una ptosis leve en el
ojo derecho y una ptosis moderada en el
ojo izquierdo.
Las lentes son negativas, requiriendo, por
tanto, un esfuerzo acomodativo adicional
en visión próxima, teniendo solo efecto si el
SC/A es elevado.
El valor de la DRM superior está claramente alterado en ambos ojos. La altura de la
hendidura vertical está dentro de los valores
normales. La exposición pretarsal es superior en el ojo izquierdo que en el derecho.
En las pruebas de la fatigabilidad, la sincinesia pálpebro-mandibular y el fenómeno de
Bell, no se observan alteraciones.
Terapia visual
Hay una ausencia de variación en la posición de los párpados con el movimiento de
la mandíbula o la motilidad ocular.
En la función pupilar se observa una respuesta directa y consensual bastante perceptible, pero en el reflejo de cerca la valoración es difícil.
En la prueba de la luz de destellos oscilante
se obtiene una miosis variable manifiesta en
OI tal y como define en el SH.
En cuanto a la IC vemos que presenta una
exoforia descompensada en visión próxima
y un PPC alejado. Descartamos como diagnóstico diferencial una IC secundaria a una
insuficiencia de acomodación, ya que, en
estos casos, cuando el paciente está visualmente fatigado, no realiza de forma completa el esfuerzo acomodativo.
5. TRATAMIENTOS
5.1 Síndrome
de
Horner
y ptosis
Justificaría una intervención quirúrgica
de la ptosis en edades tempranas cuando
hubiera oclusión del eje visual, tortícolis o
astigmatismo asociado a la ptosis. En este
caso, no hay motivo para hacer ninguna intervención.
5.2 Insuficiencia de convergencia
Lentes o prismas
La prescripción de prismas o de potencia
esférica no suele ser tan efectiva como la
terapia visual. Además, para colocarlos solo
en visión próxima, se deberían colocar unas
gafas exclusivamente para esta distancia.
Para personas jóvenes son antiestéticas y
pueden representar cierta dependencia durante toda la vida.
Es el tratamiento de elección por su excelente pronóstico, incluso en pacientes de
edad avanzada. El objetivo es eliminar la
insuficiencia de convergencia y sus síntomas asociados y también cualquier grado
de supresión central, si existe, para mejorar
la estereoagudeza del paciente y ampliar los
rangos fusionales de convergencia (BT). Asimismo, se busca normalizar las habilidades
acomodativas si estas están alteradas.
Generalmente, podemos esperar alcanzar
los objetivos del tratamiento en un periodo
de dos o tres meses.
6. CONCLUSIONES
El SH no está asociado a otros trastornos
oculares o sistémicos. En la IC encontramos
dificultad al realizar el examen de flexibilidad de acomodación binocular a través de
lentes positivas, pero no en el examen monocular. Esto nos indica que no hay ningún
problema acomodativo asociado a la condición de insuficiencia de convergencia.
Descartamos la miosis como posible afectación neurológica, ya que aparece a causa
del SH.
En la ptosis no encontramos oclusión del eje
visual, tortícolis en elevación (el mentón se
eleva al intentar compensar el cierre palpebral) ni astigmatismo asociado a la ptosis.
Bibliografía
1. AVELLANOSA, J., et al. Síndrome de Horner y bloqueo del
Plexo Braquial Ipsilateral en un caso de analgesia epidural para
el trabajo del parto
2. AZIZZADEH, B.; MURPHY, M. R.and JOHNSON, C. M.
Técnicas avanzadas en rejuvenecimiento facial 2 DVD-ROM.
Elsevier España, 2009.
3. DIESENHOUSE, M. C., et al. Acquired Heterochromia with
Horner Syndrome in two adults. Ophthalmology, 1992, vol.
99, no. 12: 1815-1817.
4. GARCÍA, M. R. B.; and PARRA, J. C. O. Visión Binocular:
Diagnóstico y tratamiento. Edicions UPC, 1996.
5. GROSVENOR, T. P. Optometría de atención primaria. Elsevier
España, 2004.
6. HOLZMAN, R. S. Unilateral Horner’s Syndrome and Brachial Plexus Anesthesia during Lumbar Epidural Blockade.
Journal of Clinical Anesthesia, 2002, vol. 14, no. 6: 464-466.
7. KANSKI, J. J. Oftalmología Clínica. Elsevier España, 2004:
133-139
8. ORTIZ-PÉREZ, S. Ptosis palpebral.
9. PIZARRO G, M. E., et al. Horner Syndrome: 5 Case Reports.
Revista Chilena de Pediatría, 2006, vol. 77: 61-66.
Mayo 2012 ›