7LAS PTOSIS 55 PALPEBRALES Massimo Signorini ~ Las ptosis palpebrales (del griego πτωσις = caída) son condiciones patológicas producidas por la malposición vertical en uno o ambos párpados superiores. Representan un capítulo significativo de las alteraciones palpebrales tanto por la frecuencia como por la importancia estético/funcional. La apertura incompleta del párpado tiene etiologías muy diversas, tanto congénitas como adquiridas. La patogénesis puede ser nerviosa central o periférica (III nervio craneal), muscular, aponeurótica o mecánica (Figura 7.1). Además, la patología puede ser aislada, sindrómica y, algunas veces, familiar. La Tabla 7.1 expone la clasificación de las ptosis palpebrales y su relativo tratamiento. EXAMEN CLÍNICO Por lo general, el diagnóstico de la ptosis se manifiesta visualmente, ya que no existe un valor absoluto de normalidad de la apertura palpebral. Se acepta como adecuada una superposición de 2 mm entre el limbus corneoesclerótico y el A B [ Fig. 7.1 ] Ptosis palpebrales: diferentes etiologías. A: Ptosis aislada miodistrófica; B: Ptosis bilateral sindrómica (blefarofimosis). 56 Capítulo 7 – LAS PTOSIS PALPEBRALES C D E F [ Fig. 7.1 ] Ptosis palpebrales: diferentes etiologías. C: Ptosis postraumática. D: Ptosis congénita miodistrófica. E: Dehiscencia bilateral de la aponeurosis por lentes de contacto. F: Ptosis mecánica por neoformación. margen del párpado superior. El grado de discrepancia entre los dos párpados determina el grado de ptosis (moderada, < 2 mm; media, 2-4 mm; y graves > 4 mm). Pueden producirse dudas en los casos caracterizados por cierto grado de descenso de nivel bilateral y simétrico con superposición > 2 mm con respecto al limbus. Otro criterio es el de la distancia entre el margen palpebral y el punto de reflejo de la luz sobre la pupila (MRD; margin reflex distance, distancia de margen reflejo) que es de 4-5 mm dentro de la norma. La anamnesis y el examen objetivo son importantes para establecer el tipo de ptosis y el tratamiento y a menudo son suficientes sin tener que recurrir a estudios instrumentales o de laboratorio. Por lo tanto, deben ser realzados en forma completa y escrupulosa. Época de aparición, familiaridad, ingravescencia, síntomas asociados (debilidad, diplopía, reflejos palpebromandibulares, etc.), factores de predisposición (lentes de contacto rígidos) y los traumas deberán ser estudiados cuidadosamente. Un signo característico de las ptosis congénitas miodistróficas es el descenso incompleto del párpado patológico en la mirada hacia abajo. Ya que este defecto se acentúa con la corrección quirúrgica, resulta esencial informar al pa- LAS PTOSIS PALPEBRALES 57 [ Tabla 7.1 ] Clasificación y tratamiento de las ptosis palpebrales. (Tomado de S. Morax: Neuromuscular anomalies. Van der Meulen JC, Gruss JS: Ocular Plastic Surgery, Mosby-Wolfe 1996, modificada). PTOSIS CONGÉNITAS Ptosis congénitas simples Intervención después del 3er año de vida Si es una ptosis completa con riesgo de ambliopía Suspensión inmediata Cirugía del elevador si la función es discreta Suspensión en el frontal si la función es modesta Ptosis congénitas con debilidad del recto superior Hipotrofia en la mirada primaria Corregir el estrabismo antes de ptosis PTOSIS ADQUIRIDAS Daño aponeurótico, involución, trauma; buena función elevadora; elevación del surco palpebral; adelgazamiento de párpado; - Acortamiento o reinserción de la aponeurosis por vía anterior Ptosis neurógenas Síndrome del tercer nervio craneal -1º corrección del estrabismo - 2º corrección de la ptosis - Cirugía del elevador o suspensión en el frontal Síndrome de Horner - Rescisión del bloqueo del músculo de Müller y de la conjuntiva Blefarofimosis: ptosis bilateral asociada con ble­ farofimosis, telecanto, epicanto inverso y ectropión inferior - 1ª intervención: corrección epicanto-telecanto - 2ª intervención: corrección de ptosis con amplia rescisión musculoaponeurótica o suspensión en el frontal - En casos seleccionados las dos etapas son aso­ ciables Ptosis miógenas Miopatía ocular - Cirugía del elevador si la función es discreta - Suspensión en el frontal si la función es modesta Miastenia grave - Cirugía contraindicada si la condición no está estabilizada; la cirugía del elevador o la suspensión del frontal es en base a la función residual Síndrome de Marcus-Gunn Casos menores: ningún tratamiento o cirugía del elevador para la ptosis Casos mayores: desinserción del elevador y suspensión en el frontal del lado patológico o bilateralmente para una mayor simetría Ptosis traumáticas y mecánicas Cirugía en base a la causa (reconstrucción o reinserción de la aponeurosis, lisis cicatriciales, suspensión en el frontal, tumorectomía…) ciente que la intervención ofrece sólo una solución de buen compromiso. En efecto, corrige la mirada primaria penalizando la mirada hacia abajo. De igual forma, es característico de las ptosis adquiridas por separación de la aponeurosis, la buena función muscular asociada con una elevación evidente del lado patológico. En estos casos no se plantea el problema de cuanto acortar el complejo músculo aponeurótico, ya que se limita a la sutura de la aponeurosis en el margen tarsal superior. La funcionalidad del elevador es certificada midiendo la excursión en mm del margen palpebral a partir de la posición de cierre a la de máxima apertura del párpado, impidiendo manualmente el reclutamiento del músculo frontal con