Complicaciones de la colecistectomía laparoscópica e imagen Pablo Rodríguez de la Fuente, Pilar Caballero García, Inmaculada Rubio Marco, Marta Tirapu Tapiz, Cristina Jiménez Veintemilla. Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Virgen del Camino, Pamplona, Navarra. INTRODUCCIÓN La primera colecistectomía laparoscópica fue realizada por Mouret en Francia en 1987. Desde entonces, el abordaje en el tratamiento quirúrgico de diferentes patologías (digestiva, urológica, ginecológica, torácica, etc.) ha cambiado notablemente, observándose un aumento paulatino de la cirugía laparoscópica. Actualmente, numerosas intervenciones pueden ser realizadas por vía laparoscópica, aunque sólo unos pocos procesos han conseguido que el abordaje inicial de elección sea el endoscópico: la colecistectomía y la patología del hiato esofágico. La colecistectomía laparoscópica cambió radicalmente el tratamiento de la litiasis biliar en el mundo durante la última década. Esta técnica quirúrgica comparte muchos procesos con la técnica estándar: ambas extirpan la vesícula con los cálculos, y en ambas es importante la identificación de la arteria y el conducto cístico. Pero el abordaje laparoscópico per se es el origen de algunas complicaciones motivadas por la introducción de los trocares en la cavidad y por la ausencia de la sensibilidad táctil. (1). El presente estudio es una revisión de pruebas de imagen realizadas a pacientes intervenidos en nuestro centro y analizamos causas de complicación. Nuestro objetivo es poder realizar un diagnóstico preciso y reducir la demora en el tratamiento mediante el reconocimiento precoz de las complicaciones. ANATOMIA La bilis que excreta el hígado es recolectada por finos canalículos que van confluyendo en otros de mayor calibre hasta el hilio del hígado. Cada hemihígado tiene su conducto biliar hepático (derecho e izquierdo); ambos se funden en un conducto hepático común, que se une al conducto cístico –procedente de la vesícula biliar– para formar el conducto colédoco encargado de llevar la secreción biliar hasta la segunda porción del duodeno. La vesícula biliar está alojada en la fosa cística, en la cara visceral del hígado. Consta de un fondo, cuerpo y cuello que se continúa con el conducto cístico. En la vesícula la secreción biliar se almacena hasta que un estímulo adecuado causa su liberación por la contracción de su pared muscular. La bilis, a partir de la unión entre el conducto cístico y el hepático común, sigue por el conducto colédoco que discurre por el borde libre del omento (epiplón) menor (ligamento hepatoduodenal). Luego se coloca por detrás de la primera porción del duodeno, atraviesa la cabeza del páncreas para drenar finalmente en la segunda porción del duodeno (descendente) en la papila duodenal unido al conducto pancreático principal. La arteria hepática derecha emite la arteria cística destinada a la irrigación de la vesícula biliar. Las relaciones entre la arteria cística y el conducto cístico son de importancia quirúrgica en la extirpación de la vesícula biliar (colecistectomía). TECNICA El neumoperitoneo se obtiene de la forma acostumbrada. Se insertan los trocares. PASO 1: Se expone el conducto y la arteria císticos PASO 2: Se diseca el conducto y arteria cística . PASO 3: Colangiografía intraoperatoria de rutina La técnica de la colangiografía intraoperatoria es semejante a la técnica abierta, canulando el cístico. PASO 4: Se secciona la arteria y el conducto cístico PASO 5: Se diseca la vesícula del lecho hepático . PASO 6: Extracción de la vesícula biliar La vesicular se saca de la cavidad intraabdominal a través del mismo trocar. La cavidad intraabdominal entonces se irriga a fondo con solución salina normal. Todas las piedras que han caído en la cavidad intraabdominal se recuperan con un fórceps que recupera piedras. Se desinfla el abdomen; los trocares quitados, y los sitios de inserción de los trocares se cierran en la manera habitual. Imágenes de la técnica obtenidas de: http://www.galeon.com/drmarin/cctlap.htm COMPLICACIONES (2) Se ha encontrado en la literatura una tasa de complicaciones totales del 7,5%. Por orden de frecuencia, dentro de las complicaciones se hallan: - Biliomas (19,9%). Sangrado del lecho vesicular (7% ), Hernia intestinal a través del trocar (3%), Aneurisma traumático de la arteria epigástrica (1%) Resto (frecuencias menores del 1%) En el caso concreto de una lesión vascular en el lecho vesicular es esencial el rápido reconocimiento ecográfico, ya que la demora diagnóstica es un factor importante en la morbilidad y mortalidad postoperatoria. La escala de Clavien clasifica las complicaciones de la cirugía en cuatro grupos: • Grado I. Alteraciones del curso posoperatorio ideal, sin riesgo para la vida, resueltas con medidas terapéuticas sencillas. • Grado II. Complicaciones que presentan un cierto riesgo vital y que pueden dejar secuelas. Se subdividen en dos subgrupos según precisen tratamientos invasivos. • Grado III. Complicaciones con secuelas y necesidad de seguimiento y medidas terapéuticas a largo plazo. Son necesarios tratamientos invasivos. • Grado IV. Éxitus (o muerte). En un estudio realizado en el hospital La Fe de Valencia durante nueve años las complicaciones encontradas en la colecistectomía laparoscópica fueron las siguientes: Tabla: J. Bueno, A. Serralta, M. Planells, S. Pous, C. Ballester, F. Ibáñez y D. Rodero Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo II. Hospital Universitario La Fe. Valencia. REVISIÓN DE CASOS 1. Fístula Biliar Paciente de 87 años con AP de colecistectomía laparoscópica por colecistitis aguda en las 72 horas previas. Se aprecia bilio-peritoneo rodeando hígado y bazo como complicación quirúrgica. 2. Disección del tronco celiaco Paciente de 46 años con dolor en hipocondrio derecho tras colecistectomía hace 8 meses y postoperatorio tórpido. Disección de arteria hepática como lesión traumática secundaria a colecistectomía previa. 3. Aneurisma de la arteria epigástrica. Paciente de 41 años intervenida de colecistectomía laparoscópica hace 5 días. Presentaba sangrado por el orificio del trocar con dolor y anemización. La ecografía demostró una fístula arterio-venosa en el espesor del recto anterior, en el lugar del trocar, secundaria a lesión traumática sobre los vasos epigástricos. 4. Bilioma Paciente de 63 años colecistectomizada hace 15 días por vía laparoscópica. Presenta dolor en hipocondrio derecho. Extenso bilioma que se introduce desde el lecho vesicular a través del ligamento falciforme que se trató con drenaje percutáneo. 5. Fístula cutánea Paciente de 78 años con fístula cutánea tras colecistectomía endoscópica hace un mes, que presenta salida de contenido fecal. El TC demuestra una fístula entero-cutánea a través del orificio del trocar con salida de contenido fecaloideo y colección abscesificada. 6. Lesión de hepático común. Paciente de 33 años colecistectomizada por vía laparoscópica en las horas previas por colecistitis aguda. Dolor intenso en el postoperatorio inmediato. En la secuencia del bloque colangiográfico destaca una dilatación de la vía biliar intrahepática por interrupción brusca de la misma en la zona del hepático común y visualización posterior del tercio medio y distal del colédoco. Tras el diagnóstico fue derivada para derivación hepático-intestinal de urgencia. CONCLUSIÓN Con el creciente éxito de la cirugía laparoscópica es importante que el radiólogo tenga conocimiento de las manifestaciones radiológicas de los problemas derivados del procedimiento y de su manejo. Nuestro papel en el diagnóstico y control evolutivo de éstos es fundamental, y el estudio de las diferentes complicaciones causadas por la cirugía laparoscópica es esencial para la inmediatez en su reconocimiento. Todo ello conlleva una menor demora en el tratamiento y un mejor manejo del estado del paciente. BIBLIOGRAFÍA (1). “Colecistectomía laparoscópica. Experiencia del Hospital Clínico Regional Valdivia”. C. Cárcamo, A. Venturelli, C. Kuschel, A. Murúa, J. Díaz, C. Banse, R. Avendaño, C. Barrientos, E. Navarrete, L. Twuele. “Colecistectomía laparoscópica y sus complicaciones: nuestra experiencia en nueve años”. J. Bueno, A. Serralta, M. Planells, S. Pous, C. Ballester, F. Ibáñez y D. Rodero. Cirugía Española. Vol. 69, Mayo 2001, número 5. (2).