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cARAcTERIzAcIoNDEcoMPLIcAcIoNESDEcoLEcISTEcToMIA
LAPARoscoPIcAENELHoSPITALcARDIovAscULARDELNIÑo
2OO9
DE CUNDINAMARCA ENTRE MARZO 2OO8 Y NOVIEMBRE
Oscar Orlando Leguizamón LóPez
Rafael Augusto Fierro Rengifo
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2009
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CARACTERIZACION DE COMPLICACIONES DE COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA EN EL HOSPITAL CARDIOVASCULAR DEL NIÑO
DE CUNDINAMARCA ENTRE MARZO 2OO8 Y NOVIEMBRE 2OO9
Oscar Orlando Leguizamón LóPez
Rafael Augusto Fierro Rengifo
Trabajo de Grado para optar por el Titulo de Medico General
Asesor Científico
DR. Jhon OsP¡na N¡eto
Cirujano Gastrointestinal Endoscopista
Asesor Metodológico
Dra. Diana Rojas
Medica EPidemióloga
AMBIENTALES
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y
AREA DE CIENCIAS DE LA SALUD
FACULTAD DE MEDICINA
BOGOTA
2009
NOTA DE ACEPTACION
Presidente:
Jurado 1:
Jurado 2:
Jurado 3:
Bogotá D.C., 2009
DEDICADO A NUESTROS
PADRES Y MAESTROS,
PRINCIPALES GESTORES
DE NUESTRO SUEÑO.
TABLA DE CONTENIDO
Pag¡na
........' 7
Tab1as.........
....."'.. 9
Lista de Flguras........
.'.......' 10
Lista de Anexos........
.'.. 11
Glosario.,,....
Resumen..,,..
'.,, 14
Introducción.
'.'. 16
18
Problema de Investigación...................
........ 19
Justificación..
......"...".'....'..21
1. Objetivos..
.""'.........'....' 21
1.1. Objetivo general........
1.2. Objetivos específicos.
'......'.'........."' 21
".'.'."' 22
2. Marco teórico.........
""""""' 22
2.1. Anatomía de la vía biliar......
"""" 23
2.2. Fisiología de la vía biliar...'..'.."
""""""" 25
2.3. Fisiopatología de la litiasis biliar.....'.'....
2.4. Manifestaciones clínicas de la litiasis biliar....'.""' """""""""' 29
""""' 32
2.5. Diagnostico de la litiasis biliar"
"""" 34
2.6. Tratamiento de la litiasis biliar..
""""" 40
2.7. Historia de la colecistectomía laparoscópica
Lista de
2.8. Colecistectomía laparoscópica : aspectos técnicos" " " " " " " " " "' 43
2.9. Indicaciones de colec¡stectomía laparoscópica" " " " " " " " " " " "' 47
2.10. contraindicaciones de colecistectomía laparoscópica...............47
2.11. Complicaciones de colecistectomía laparoscopica.,..................47
quirúrgica................. ...................... 57
........ 58
3. Diseño metodológico
......... 58
3.1. Tipo de estudio,.,.
........,.............58
3.2. Población y muestra..
........58
4. Marco Muestral.......
4.1. Unidad de observación................. ...................... 58
....... 59
4.2. Instrumento para la recolección de datos......
....... 60
5. Criterios de inclusión y exclusión...
...................... 60
5.1. Criterios de inclusión..
5.2. Criterios de exclusión.
"... 60
2.12. Conversión
6. Fuentes de Información y Técnicas de Recolección..................'.....'... 60
Proced¡m¡entos..........
6.2 Control de Errores y Sesgos.......
6.3 Plan de Análisis....
7. Variables..
8. Resultados
9. Discusión.
10. Conclusiones.........'....
11. Agradecimientos...'.'..,.
12. Aspectos éticos y legates",'..'..
Bibliografía citada.........'
6.1
'.....".........'...61
..--......-. 62
......-.-.-" 64
..""..'.......'......65
".'.67
"" 77
""""""""""" 82
""""""""""' 83
""""" 84
"""' 85
LISTA DE TABLAS
Tabla
1.
Complicaciones mayores
y
menores
de
colecistectomia
laparoscopica.
Tabla
2.
Control de sesgos y errores.
Tabla3. Plan de análisis por objetivo.
Tabla 4. Tabla de variables.
Tabla 5. Distribución de pacientes por género intervenidos en el Hospital
Cardiovascular del niño de Cundinamarca de marzo 2008 a noviembre
2009.
Tabla 6. Distribución de pacientes de acuerdo al diagnostico de ingreso
intervenidos en el Hospital cardiovascular del niño de cundinamarca de
marzo 2008 a noviembre 2009.
Tabla 7. Distribución de pacientes de acuerdo a la forma de ingreso
intervenidos en el Hospital cardiovascular del niño de cundinamarca de
marzo 2008 a noviembre 2009.
Distribución de pacientes de acuerdo al tiempo quirúrgico
intervenidos en el Hospital Cardiovascular del niño de Cundinamarca de
Tabla
8.
marzo 2008 a noviembre 2009.
Distribución de paciente de acuerdo a los antecedentes
intervenidos en el Hospital Cardiovascular del niño de Cundinamarca de
Tabla
9.
marzo 2008 a noviembre 2009.
Tabla 10. Distribución de pacientes de acuerdo al conversión quirúrgica
¡ntervenidos en el Hospitai Cardiovascular del niño de Cundinamarca de
marzo 2008 a noviembre 2009.
Tabla 11. Distribución de pacientes de acuerdo
a
complicaciones
intervenidos en el Hospital cardiovascular del niño de cundinamarca de
marzo 2008 a noviembre 2009'
Tabla 12. comparación antecedentes vs complicaciones en el Hosp¡tal
cáid¡ovascular del niño de cundinamarca de marzo 2008 a nov¡embre
2009.
quirúr9ica en el
Tabla 13. COmparación de antecedentes vs conversión
Hosp¡tal Cardiovascular del niño de Cundinamarca de marzo 2008 a
noviembre 2009.
Tabla 14. Comparación d¡agnost¡co prequirurgico vs complicación en el
Hospital Cardiovascular del niño de Cundinamarca de marzo 2008 a
noviembre 2009,
Tabla 15. Ccomparación diagnostico prequirurgico vs convers¡Ón
quirúrgica en el Hospital Cardiovascular del niño de Cundinamarca de
marzo 2008 a noviembre 2009.
Tabla 16. Comparación entre cirujanos de acuerdo a la exper¡enc¡a
realizando colecistectomía laparoscopica en el Hospital Cardiovascular
del niño de Cundinamarca de marzo 2008 a noviembre 2009.
Distribución de cirujanos según experiencia.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Distribución de pacientes operados de acuerdo a la edad en el
Hospital Cardiovascular del niño de Cundinamarca de marzo 2008 a
noviembre 2009.
Figura 2. Distribución de pacientes operados de acuerdo al género en el
Hospital Cardiovascular del niño de Cundinamarca de marzo 2008 a
noviembre 2009.
Figura 3. Distribución de pacientes de acuerdo al diagnostico de ingreso
en el Hospital cardiovascular del niño de cundinamarca de marzo 2008
a noviembre 2009.
Distribución de pacientes de acuerdo a la conversión
quirúrgica en el Hospital Cardiovascular del niño de Cundinamarca cle
Figura
4.
marzo 2008 a noviembre 2009.
Figura 5. Distribución de pacientes de acuerdo a las complicaciones en
el llospital Cardiovascular del niño de Cundinamarca de marzo 2008 a
noviembre 2009.
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1. Instrumento de recolección de datos, diligenciado con
la
información obtenida de las historias clínicas, de pacientes sometidos a
colecistectomía lapa roscópica.
Anexo 2. Flujograma de casos incluidos en el estudio'
Anexo 3. Estudios incluidos en la discusión.
10
GLOSARIO
Biliar:
Relativo a la bilis o
donde circula la bilis.
a la vesícula biliar y a los conductos por
Biliperitoneo: Acumulación anormal de liquido biliar en la cavidad
peritoneal, generalmente secundaria a lesión vesicular o ductal,
traumática o iatrogénica.
Bilis: Sustancia liquida alcalina producida por el hígado, compuesta
de
diversas sustancias, algunas de excreción y otras que cumplen funciones
básicamente de metabolismo, en principio de las grasas.
Cístico: Conducto biliar que emerge del cuello.de la vesícula hasta su
inserción y fusión con el conducto hepát¡co común. Es el encargado del
drenaje inicial de la bilis contenida en la vesícula.
Colangitis: Infección de las vías biliares, clínicamente caracterizada por
la triada de Charcot (fiebre, dolor en hipocondrio derecho e ictericia)
desde 1876.
Colec¡stectomía: intervención destinada a la resección quirúrgica de
la
vesícula biliar.
Colec¡st¡t¡s: Proceso infeccioso/inflamatorio que compromete la
vesícula biliar, ya sea secundario o no a la presencia de cálculos en su
interior.
Cotédoco: También conocido como conducto biliar común, es el
conducto que se forma tras la fusión del cístico y el hepático común, y
es el encargado de drenar la bilis en la segunda porción del duodeno.
Coledocotitiasis: Es la presencia de uno o varios cálculos en la luz
ductal del colédoco.
Colelitiasis: Es la presencia de uno o varios cálculos en el interior de
la
vesícula biliar.
comorbilidad: También diagnostico dual. se refiere a la coex¡stencia
en un mismo individuo, de dos o más trastornos que comprometen su
salud en cualquier aspecto.
11
Complicación quirúrgica: Hace referenc¡a a un evento no deseable en
el curso de un procedimiento quirúrgico conocido, que puede producirse
casi indefectiblemente por el curso mismo de tal procedimiento.
Conversión quirúrgica: Hace referencia a la necesidad de proceder
mediante una técnica quirúrgica diferente a la inicialmente planeada,
durante el mismo acto quirúrgico, pero con el mismo objetivo operatorio
y que no se trata de una complicación.
Fistula: Se define como un trayecto único o múltiple, de tejido
de
granulación que une dos superficies epiteliales.
Ictericia:
Es la coloración amarillenta de las mucosas
y la piel, debida
a
la elevación sanguínea de los niveles de bilirrubina.
Incidencia: En estadística se conoce como incidencia a la frecuencia
con que ocurre un evento.
Laparoscopia: Procedimiento quirúrgico diagnostico o terapéut¡co, en
el que se aborda la cavidad abdominal, mediante la inserción de un
telescopio a través de una pequeña incisión en la pared anterior del
abdomen.
Laparotomía: Procedimiento quirúrgico diagnostico o terapéutico, en el
que se aborda la cavidad abdominal, mediante la realización de una
incisión en la pared del abdomen, de tamaño variable, pero
generalmente amplia.
Litiasis Biliar: Hace referencia al universo de entidades
patológicas
secundarias a la presencia de uno o varios cálculos en el interior de la
vesícula y/o la vía biliar.
Manejo expectante: Vigilancia estrecha del estado del paciente, sin
brindarle tratamiento hasta que los síntomas aparezcan o cambien, e
indiquen el momento y el modo de intervención pertinente.
Neumoperitoneo: Presencia de aire en la cavidad per¡toneal, que surge
como consecuencia de la ruptura traumática o iatrogénica de una
viscera abdominal o del diafragma, o como parte de la técnica de
explorac¡ón lapa roscóPica.
Piocolecisto: Se reconoce como una de las complicaciones de la
colelitiasis y hace referencia a la presencia de pus al interior de una
vesícula que cont¡ene uno o más cálculos.
1Z
Prevalencia: Número de casos nuevos de una enfermedad o de veces
que ha aparecido un caso durante un periodo de tiempo determinado.
Profiláctico: Hace referencia a la intervención médica destinada a la
prevención de alguna enfermedad, que es muy probable que se
presente debido a la condición individual de cada pac¡ente.
Vía biliar: Es el complejo de conductillos y conductos, intra
y
extrahepaticos, encargados del transporte de la bilis producida en el
hígado, para su drenaje final en la segunda porción del duodeno.
13
RESUMEN
En la actualidad, la colecistectomía laparoscópica es el mejor método
para el manejo de la l¡tiasis biliar. se realizo un estudio retrospect¡vo
descriptivo en el servicio de cirugía general del Hospital cardiovascular
del niño de Cundinamarca, con el objetivo de caracter¡zar las
complicaciones de colecistectomía laparoscópica, revisando historias
clíniéas de los pacientes sometidos al procedimiento, en el periodo
comprendido entre Marzo de 2008 y Noviembre de 2009. se analizo la
descripción quirúrgica del procedim¡ento a estudiar y la evolución
posoperatoria'precoz. se incluyeron 35 pacientes, con edad promedio de
'42
años (15-81), de los cuales 27 eran mujeres (77'to/o)' El 100% de
los pacientes ingreso de forma electiva y el tiempo operatorio promedio
fuedel.8horas.Sepresentaron2comp|icacionesmenoresque
representan el 5.7o/o, fue necesario realizar conversión quirúrgica a 3
pacientes (8.6%) siendo el factor de riesgo más impoftante la
colecistitis iguda. La disminución en la frecuencia de complicaciones se
relaciona directamente con la experiencia del c¡rujano. No fue necesario
realizar reintervención quirúrgica ni se presento mortalidad en esta
serie.
palabras clavei Laparoscópica. colecistectomía. complicación' Litiasis
biliar.
ABSTRACT
Nowadays,
the
Laparoscopic Cholecystectomy
is the best Handing
method.forthebi|iarylithiasis.ItWasdonearetrospect¡Vedescr¡pt¡ve
.irJV- ¡" the generál surgery service 9r. tlre Child's cardiovascular
the
Hordituf of Cúnd¡namarcal with the objective to characterize
clinical
l-apároscop¡c Cholecystectómy complications' rev¡sing the
in the
procedure'
ñistories óf the patients who were subjected to the
and November 2009' It was
feriod of time between March 2008the
procedure in study and the
Snufvi"¿ the technical description of
35 patients'
orecócious postoperative evoiution' They were included
(1s-81),27 orthem were women (77'ro/o)' r00o/"
qu¡rurgic
ái put-¡,=r'tr entered tnrougn añ elective form,,and the averaged
two minor complications
time was 1.8 hours' Tñey were presented conversicln
to 3 patients
(5,7o/o), it was necessary to do quirurgic
important r¡sk
(8.6%)and the severe Cólecystitis iras been the most
5;;il;t;;;É;ld
factor. The decrease in the complications frequency is directly related to
the surgeon's experience. It was not necessary to do a new surgery ancl
neither was presented mortality in this study.
Keywords: Laparoscopic. Cholecystectomy. Complication' Biliary
lithiasis.
15
INTRODUCCION
med¡cina ha sufrido cambios notables a lo largo del tiempo y va a la
par con los avances científicos y tecnológicos del mundo actual; dichos
cambios son evidentes en las esferas preventivas, diagnostica,
terapéutica y rehabilitadora. Las técnicas quirúrgicas empleadas en la
La
cirugía general no son ajenas a esa evolución. Un ejemplo claro es la
implementación de técnicas quirúrgicas por medio laparoscópico,
encerradas en la denominada "cirugía mínimamente invasiva" (16);
entre ellas la colecistectomía laparoscópica (COLELAP), que ha surgido
como opción novedosa para el manejo quirúrgico de la patología de vía
biliar, con el objetivo de mejorar las condiciones generales
transoperatorias del procedimiento, si se quiere comparar con la
colecistectomía tradicional abierta. La COLELAP ya se ha instaurado
como la técnica de elección en el manejo de estas patologías, claro está,
con contraindicaciones claras individualizadas a cada paciente (3)'
Se ha desarrollado una serie de publicaciones relacionadas con el tema
en cuestión, en diversos hospitales alrededor del mundo, de los cuales
se obtienen resultados que pueden ser utilizados como punto de
comparación con los obtenidos en este trabajo.
Teniendo en cuenta que en Colombia, Bogotá es una ciudad pionera en
lo que respecta a métodos terapéuticos en las diferentes especialidades
medicas, y de forma muy importante en cirugía general, consideramos
complicaciones de colecistectomía
laparoscópica en un hospital de la capital. El hecho de poder describir
cle
las variables poblacionales que determinan la frecuenciaparte
compl¡cac¡ones de colecistectomía laparoscópica, es un deseo de
nuestra, si queremos brindar resultados certeros que otorguen utilidad
relevante caracterizar
las
a la práctica quirúrgica.
Día tras día, el cirujano general debe verse enfrentado a un grupo de
patologías que por su relevancia clínica, por su efecto potencialmente
advers-o en tonira de la salud humana y por su frecuencia de aparición,
se destacan sobre las demás y requieren estrategias médicas eficientes
y oportunas, que logren disminuir su prevalencia y sus consecuenc¡as'
bentro de ellas, un grupo de entidades muy común está representado
oor la enfermedad de la vía biliar, y específicamente por la litiasis biliar.
bomo lo refiere Montalva (1), la litiasis de la vía biliar es probablemente
tan ant¡gua como el ser humano.
según el estudio Framminghan, aproximadamente de 16 a 2O millones
de oersonas en los Estados unidos, tienen cálculos' y en Europa se
reportan 20 a 30 millones de casos de litiasis vesicular (56). Alrededor
de 80,000 nuevos casos de colelitiasis aparecen cada año (7).
Los cálculos de vesícula biliar se presentan en un gran porcentaje de la
población mundial (10olo-15o/o) y su aparición aumenta con la edad (7).
Por su frecuencia y ten¡endo en cuenta las principales complicaciones,
Mencionadas por Gochez (52) como lo son: colelitiasis sintomática,
piocolesisto, gangrena vesicular, periton¡tis, colangitis aguda, no se
deben escatimar esfuerzos en buscar medios de evaluación de las
nuevas técnicas empleadas para su manejo, y en buscar correlación
entre la práctica
y
los factores individuales que ínfluyen sobre la
seguridad de la misma.
17
PROBLEMA DE INVESTIGACION
En el Hospital Cardiovascular del Niño de Cundinamarca se desconoce
cual es la prevalencia de complicaciones y conversión quirúrgica de
colecistectomía laparoscopica, así como las variables asociadas a su
presentación,
en el periodo comprendido entre marzo de 2008 y
noviembre de 2009.
18
JUSTIFICACION
Actualmente
en el ámbito de la cirugía general, la
laparoscópica representa el más interesante reflejo
científica y tecnológica (16).
de
intervención
la modernidao
Aunque se ha demostrado con evidencia (7), (28), (29), (31), que
gracias a la colecistectomía laparoscópica se presenta un número más
reducido de complicaciones en comparación con la técnica abierta
trad¡cional, se sabe que con la primera pueden surgir eventos
colaterales propios de la aplicación de la misma. Es de gran importancia
conocerlos y determinar su causa si se quiere disminuir al mínimo la
aparición de situaciones adversas transoperatorias. Igualmente, el
conocimiento de factores deletéreos contribuye indiscutiblemente a
mejorar condiciones quirúrgicas y postquirúrgicas. Muchas de las
complicaciones derivadas de esta técnica, dependen además de las
condiciones del paciente, de las condiciones del cirujano, y pueden ser
evitadas en muchos casos, si este último tiene suficiente experiencia y
conoce sus capacidades y lim¡taciones.
Históricamente, desde la aparición de la COLELAP, se ha podido
establecer mediante estudios (32), (38), (39), (42), que esta técnica
representa una opción más "segura" que la técnica abierta tradicional.
Se puede decir que hasta el momento, el impacto de esta novedosa
técnica quirúrgica ha sido adecuado, pues cada día se realizan mas
procedimientos por laparoscopia y se ha ido desplazando de forma
gradual la técnica abierta; esto debido a los beneficios que la COLELAP
representa en costos y en riesgos para el paciente y su familia.
Desde otro punto de vista, debemos entender que lo principal en la
práctica médica es el bienestar tanto mental como físico para cada
paciente y por tal razón, estudiar las complicaciones de la COLELAP es
indispensable debido al deterioro que acusan sobre la calidad de vida las
personas, como también el costo que representa para las instituciones
prestadoras de salud la aparición de estas. Se ha demostrado que el
ejercicio de esta técnica puede mejorar las condiciones de v¡da en
cuanto al post operatorio de los pacientes, siempre y cuando se tengan
en cuenta variables impactantes sobre la probabilidad de que
se
generen complicaciones (38), (28), (31). Pocas veces se tienen en
éuenta tales variables, Esto equivale a sumar un problema más al hecho
de una práctica médico-quirúrgica
19
inadecuada, debido
a
factores
relacionados directamente con la experiencia del cirujano, curva de
aprendizaje que pueden generar en dado caso complicaciones'
Al igual que con todo procedimiento quirúrgico, con la colecistectomía
laparoscópica se corre algún riesgo (2o/o-9%o) de que se presenten
complicaciones tanto intraoperatorias como post-operatorias. Se ha
evidenciado que un gran porcentaje de las complicaciones derivadas de
la realización de la colecistectomía laparoscópica, es propio de esta
intervención y se debe a la técnica que se requiere para llevarla a cabo
(36), (37), (41), (46). Es decir, con este procedimiento .se puede
preéentar una serie de complicaciones que no se presentarían con la
colecistectomía abierta.
por ser una técnica novedosa,
muchas
de
sus
complicaciones tienen relación directa con la experiencia del cirujano, se
Igualmente
ha planteado la existencia de una curva de aprendizaje, especialmente
en ia cirugía laparoscópica, la cual es necesario superar; estableciendo
que esto disminuye los riesgos del procedimiento y la presencia de
complicaciones tempranas y tardías. (56)
Actualmente un gran número de cirujanos generales/ practica la
laparoscopia de forma habitual, generalmente después de realizar
cirsos cortos luego de su programa de postgrado formal; debido a la
inexperienc¡a en lós primeros procedimlentos, se confunden con facilidad
con variantes anatómicas o por la presencia de inflamación. Algunos
reportes, sugieren que quienes se entrenan en cirugía laparoscópica
durante su residencia, obtienen la experiencia necesaria para
básica
evitar complicaciones durante los primeros procedimientos de
práctica profesional. Sin embargo, hasta la fecha no hay reportes
su
de
dism¡nución en la incidencia de lesiones de la vía biliar' (56)
procedimiento . y . sus
cÁmplicaciones, ameritan ser estudiadas desde ahora, que todavía es
Por estas razones creemos que este
un estudio
una técnica relativamente nueva y debe guiarse
individualizadas
iisiemat¡zaOo que relacione resultados con variables
como la edad, el sexo y la comorbilidad'
se
Básicamente esperamos que con los resultados que podamos.obten€r
pueda dar otro paso para alcanzar e1 .mejoramiento de la práctica
futuro la tasa de complicaciones
óuirrirgica con el objeto de disminuir a
derivadas de ella.
20
1.
OBJETIVOS
1.1
OBJETIVO GENERAL
Describir las complicaciones de colecistectomía laparoscopica y las
variables asociadas a ellas en el Hospital Cardiovascular del Niño de
Cundinamarca.
I.2
OBJETIVOS ESPECIFICOS
L.2.1
Establecer
colecistectomía
la pa
la
prevalencia
de
complicaciones derivadas de
roscópica.
1.2.2 Describir los casos que requir¡eron conversión quirúrgica dentro
de la población estudiada.
1.2.3 Describir la relación entre pacientes con complicaciones y
sus
antecedentes.
1.2.4 Describir si los resultados del grupo de pacientes sometidos
colecistectomía laparoscopica,
se
cirujano.
21
relacionan
a la
a
experiencia del
2.
MARCOTEORICO
2.1 Anatomía de la vía biliar
Como lo menciona Beauchamp (3), el hígado, la vía biliar y la vesícura
biliar se derivan del intestino primitivo. Costa (2), menciona que los
conductos biliares constituyen un sistema colector, por el cual fluye la
bilis hasta la segunda porción del duodeno, desde uno de los extremos
de los hepatocitos llamado polo canalicular. Igualmente, Costa (2)
refiere que las partes más proximales de la vía biliar se denominan
Canales de Hering, de estos parte una gran red de conductos con calibre
cada vez mayor denominados conductos intrahepáticos, cuya unión
distal dará origen a los conductos hepáticos derecho e izquierdo (2).
Beauchamp (3) afirma que el conducto hepático derecho se forma tras
la unión de los intrahepáticos anteriores y posteriores, y gue el conducto
hepático izquierdo nace tras la unión de los conductos intrahepáticos
laterales y mediales. El conducto hepático común se forma por la unión
de los conductos hepáticos derecho e izquierdo, y en promedio mide
2cm de largo con un diámetro aproximado de 4 mm, Montalva (1).
(1) describe la vesícula biliar como un órgano
piriforme, de localización infrahepát¡ca entre el lóbulo derecho y
cuadrado del hígado, con una longitud entre 7 y 10 cm por 3cm de
ancho. Como lo menciona Beauchamp (3), la vesícula biliar esta
adosada al lecho hepático por per¡toneo visceral y normalmente
contiene unos 40 cc de bilis. En su descripción, Costa (2) menciona tres
Por su parte Montalva
porciones de la vesícula biliar: el fondo, el cuerpo/ y el cuello. Asimismo,
La vesícula en su porción distal posee un segmento, denominado bolsa
de Hartmann, tal como lo menciona Beauchamp (3). Montalva (1)
refiere que la vesícula biliar puede sufrir variantes anatómicas, como:
"Vesícula doble, Vesícula de ubicación intrahepática, vesícula localizada
en el lóbulo izquierdo y agenesia vesicular" (1).
Montalva (1) menciona que el conducto cístico mide entre 0.5 y 4 cm de
longitud con diámetro variable. Por su parte, Beauchamp (3) indica que
pueden presentarse también variantes anatóm¡cas del conducto cístico.
Como un cístico tortuoso y largo, un cístico que cruza el hepático común
por detrás y se une al colédoco sobre su lado izquierdo, un cístico
ausente o muy corto, un cístico largo con inserción del colédoco o un
cístico largo fusionado al hepático común (3).
La unión entre el conducto hepático común y el conducto cístico, forma
al triangulo de Calot, que como refiere Beauchamp (3), está compuesto
por los bordes mediales de dichos conductos y el lecho hepático. Dentro
del triangulo de Calot debe encontrarse la arteria cística y su origen en
la arteria hepática derecha (3), Igualmente, la unión del cístico
al
conducto hepático común, origina el conducto colédoco, que como lo
menciona Montalva (1), tiene una longitud aproximada de 7.5 cm
aunque variable según la desembocadura del cístico, asimismo refiere
oue normalmente el colédoco alcanza hasta 5.5 mm de diámetro.
Mendevil (4), divide el conducto colédoco en 4 porciones principales. La
pr¡mera supra-duodenal, la segunda retro-duodenal, la tercera intrapancreatica, la última porción de la vía biliar es corta y está en estrecha
relación con el conducto pancreático principal o de Wirsung,
desembocando hasta en un 90olo de las veces como conducto unico.
Cada uno de los conductos (colédoco y de Wirsung), t¡ene su propio
esfínter localizado en la porción intramural, y a su vez, la pared del
duodeno tiene un esfínter que rodea el anclaje de los dos conductos,
llamado esfínter de Oddi, que protruye hacia la luz duodenal,
estableciéndose la ampolla hepáto-pancreática o ampolla de Vater (4).
El colédoco recibe su aporte sanguíneo de las arterias hepática derecha,
hepática común y gastroduodenal, tal como lo menciona Beauchamp
(3). Que de igual manera indica que la vesícula biliar y los conductos
biliares, tienen drenaje venoso que se dirige directamente a la vena
porta. El drenaje linfático básicamente desemboca en el ganglio del
conducto cístico (3). Así como lo menciona Mendevil (4), la pared de los
conductos biliares está compuesta únicamente por musculo liso, aunque
como ya se mencionó, la porción terminal está compuesta por esfínter.
Además, Mendevil (4) afirma que la mucosa de los conductos biliares se
compone
de epitelio columnar, compuesto por células
llamadas
colangioc¡tos en la via biliar intrahepática, y que la inervación está dada
en forma conjunta por sistema nervioso simpático y parasimpático (4).
2.2
Pérez
Fisiología de la vía biliar
(5) y Miquel (6), afirman que la bilis es secretada por el
hepatocito, y va cambiando su composición debido
a
su paso por la vía
biliar intrahepática gracias a los colangiocitos (células ep¡tel¡ales
biliares). Según Pérez (5), se secretan 500 ml/día de bilis al intestino
delgado, y está se compone de agua y varios solutos en proporciones
diferentes. El colesterol es de suma importancia para la fisiología y
fisiopatología de la vía biliar, Miquel (6). Este proviene de distintos
z5
orígenes: uno la dieta, otro neos¡ntetisado (endógeno), y otro como
lipoproteínas (LDL, HDL). El mismo autor afirma que el colesterol que se
encuentra en el hepatocito puede tomar varias "vías": la primera, ACAT
(acyl-coenzyme A:cholesterol acyltransferase), almacenada en
lipoproteínas (VLDL). Una segunda vía, formara parte de membranas
celulares y de organelos intracelulares. Otra es liberado hacia la bilis y
otra, muy importante, en la que sera hidroxilado para formar ácidos
biliares primar¡os mediante la alfa-7 hidroxilasa, que formara sales
biliares (SB).
Las sales biliares representan un 70o/o de los solutos presentes en la bilis
mencionado por Pérez (5). El mismo autor dice que las sales biliares se
clasifican en conjugadas y no conjugadas, de acuerdo a la presencia o
no de cadena lateral de aminoácido (glicina o taurina). Igualmente,
pueden ser clasificadas por la posición y numero de los grupos hidroxilos
en el núcleo estero¡deo.
Para recordar la síntesis de las sales biliares en el hepatocito, Pérez (5)
explica que inicialmente, el colesterol debe ser hidroxilado por la alfa-7
hidroxilasa, para la configuración de ácidos biliares primarios (cólico y
q uenodesoxicolico), los que se conjugaran con glicina o taurina para
formar las sales biliares. Pérez (5) y Miquel (6), coinciden al afirmar que
las sales biliares, luego de su producción intracelular, se desplazan al
polo canalicular del hepatocito y salen a la luz los canalículos (Canal de
Hering) mediante un transportador especif¡co BSEP (bile salt export
protein). Esas sales biliares producen un efecto osmótico a su paso por
la vía biliar intrahepática, y ése es el mecanismo por el cual se secreta
agua hacia la luz de los conductos, principalmente en los intrahepát¡cos
grandes (6). La lecitina o fosfatidilcolina, es el fosfolipido que hace parte
de la bilis (6). su paso desde el interior del hepatocito hacia la luz de la
vía biliar es facilitado por una proteína específica (MPR3) según lo
referido por Pérez (5). Dentro de la vía biliar, la lecitina y el colesterol
forman vesículas o liposomas, que otorgan a estas la solubilidad
necesaria para transportarse en la bilis y ser eliminadas con los demás
solutos (6).
Las sales biliares son drenadas con la bilis en la segunda porción del
duodeno y recorren el intestino delgado. El fenómeno completo de
secreción biliar, reabsorción intestinal y recaptacion por los hepatocitos,
de las sales biliares, se conoce como circulación entero-hepática (6)' un
porcentaje de sales biliares primarias, a su paso por el intestino, sufre
desconjugación (retiro del aminoácido) o
dehidroxilación, mediado por las bacterias (5). Esta forma es aceptacla
uno feñómeno de
por los autores, para describ¡r la génesis intestinal de los ácidos biliares
secundarios (desoxicolico y litocolico).
Se sabe que existen dos tipos de bilis. Como lo menciona Harrison (7),
hay una hepática y una vesicular almacenada. La bilis hepática tiene una
composición electrolítica similar al plasma, mientras que la bilis vesicular
pierde, una cantidad de aniones inorgánicos, cloro y bicarbonato (7).
A diferencia de lo expresado por Pérez (5), Harrison (7) afirma que las
sales biliares representan el 80% de los solutos contenidos en la bilis.
Igualmente, este refiere que la lecitina y otros fosfolipidos representan
el 160lo de los solutos. Para Harrison (7), el colesterol libre alcanza solo
el 4o/o de los solutos de la bilis, en condiciones normales. Otros
constituyentes de la bilis son bilirrubina conjugada, otras proteínas,
electrolitos, moco, y a menudo fár;macos y sus metabolitos (7).
Harrison (7) y otros autores (8), concuerdan que durante el ayuno, el
esfínter de Oddi permanece cerrado, impidiendo el paso de la bilis del
colédoco al duodeno. El cierre del esfínter no permite el paso del
contenido duodenal al conducto colédoco y de Wirsung, permite el
llenado adecuado de la vesícula biliar (7). Estos autores afirman que la
hormona que controla el vaciamiento de la vesícula biliar es la
colecistoquinina (CCK). La liberación de ésta se da en Ia mucosa
duodenal, debido a la ¡ngesta de grasas y aminoácidos, cumpliendo dos
funciones: estimula la contracción de la pared muscular de la vesícula
oromoviendo el vaciado de la bilis almacenada, y genera relajación del
esfínter de Oddi permitiendo el paso de la bilis al duodeno (7). Algunos
autores (B), aseguran que la contracción muscular de la vesícula biliar
también es estimulada, por hormonas como la secretina y la gastrina.
2.3
Fisiopatología de la litiasis biliar
Los cálculos de vesícula biliar se presentan en un gran porcentaje de la
su aparición aumenta con la edad, son más
población mundial
irecuentes en mujeres de edad fértil, tal como lo menc¡ona Beauchamp
(3). Harrison (7) afirma que la litiasis biliar tiene una prevalencia en la
máyoría de los países occidentales. Según el mismo autor, en Estados
Uniios, se han iealizado estudios en cadáveres, que demuestran que al
menos el 20o/o de las mujeres y el Bolo de los hombres, mayores de 40
años,' presentan cálculos biliares. De la misma forma, el autor propone
que debe encontrarse litiasis biliar hasta en 20 millones de
estadounidenses. Miquel (6), brinda alguna información epidemiológica
y
25
que se podría adaptar mejor a Colombia, debido a que son cifras
latinoamericanas. El autor menc¡ona que en Chile, más del 600lo de las
mujeres y más del 30olo de los hombres sobre 50 años han tenido o son
portadores de cálculos en la vesícula biliar. De la m¡sma manera, se
sabe que la litiasis biliar es el principal factor de riesgo para desarrollar
cáncerde vesícula biliar (6). Cruzela y cols. (11), proponen que del total
de casos de litiasis biliar, el 760/o correSponden al sexo femenino y que
el mayor número de pacientes con colelitias¡s se encuentra entre las
edades de 50-70 años (360lo).
En general, la literatura concuerda al afirmar que la litiasis biliar es el
resultado del desequilibrio entre componentes normales o anormales de
la bilis. Miquel (6) y otros autores (3), (7), co¡nc¡den al clasificar los
cálculos biliares en tres grupos: cálculos de colesterol, cálculos
pigmentarios y cálculos mixtos. Según Harrison (7), los cálculos de
colesterol y los mixtos, representan hasta el 80o/o del total, mientras que
los pigmentarios representan el 2oo/o restante.
(3), (6), (7), concuerdan en afirmar, que cuando existe un
exceso de colesterol libre en la bilis, en relación con la cantidad de
lec¡tina o sales biliares, se establece una bilis que por definición se
denomina bilis sobresaturada de colesterol. Harrison (7) afirma que
dicho exceso colesterol en la bilis puede ser secundario a menor
producción de ácidos biliares y lecitina, pero que el factor más
importante es el incremento en la secreción biliar de colesterol. El
m¡smo autor menciona que el aumento en la tasa de secreción de
colesterol hacia la bilis puede ser debido al incremento func¡onal de la
HMG-COA reductasa y/o al aumento de la captación celular del
colesterol proveniente de la sangre, cuando una o ambas se asocian a
obesidad, dieta hipocalórica y rica en colesterol, o al uso de algunos
medicamentos. Al igual que Harrison (7), Miquel (6), expone la gran
relevancia que t¡enen los factores genéticos en Ia hipersecreción de
colesterol hacia la bilis y la formación de cálculos. Harrison (7) refiere
Los autores
que la litiasis biliar es mucho más frecuente en pacientes con familiares
de primer grado que han ten¡do o tienen cálculos biliares. De la misma
manera, menciona que los cálculos son más frecuentes en ciertos
grupos étnicos como los amerindios chilenos y estadounidenses y los
ñispanos chilenos. Haciendo referencia al factor genético, Ha-rrison (7)
menciona que hace poco tiempo pudo descubrirse una mutación del gen
CYP7A1, que codifica para la enzima alfaT-hidroxilasa' que como se
menciono anteriormente, es la encargada de hidroxilar el colesterol para
formar ácidos biliares primarios. Además, el mismo autor menciona otra
25
mutac¡ón conoc¡da, pero ésta en el gen MDR3 que codifica para el
transportador de lecitina en el polo canalicular del hepatocito, como se
expuso antes en esta revisión. De esa forma, se verá disminuida la
concentración de lecitina en la bilis, y también condicionará una bilis
sobresaturada de colesterol (bilis litógena).
La literatura en general acepta que la simple sobresaturación biliar con
colesterol, por si sola, no es capaz de general cálculos, debido a que el
tiempo requerido para su formación es mucho mayor que el tiempo que
requiere la vesícula biliar para desocuparse. Además, se describe una
segunda fase en el proceso de litogénesis (3), (6), (7)' Se hace
referencia entonces a la necesidad de la "nucleación" del colesterol
monohidratado, que hace referencia a la cristal¡zación y precipitación del
mismo, Dicha nucleación surge como resultado del desequilibrio entre
factores pronucleadores y antinucleadores. Harrison (7), describe que
las glicoproteínas de mucina son factores pronucleadores, mientras que
apoñpoproteinas AI y AII junto con otras glicoproteínas se comportan
como factores antinucleadores. Por su parte, Beauchamp (3), propone
que otros factores pronucleadores son los pigmentos biliares, bacterias,
residuos celulares y sales de calcio'
según lo menciona Miquel (6), después de completarse la nucleación del
colésterol, viene una tercera fase caracterizada por el crecimiento
progresivó del cálculo que se dará en meses o años. Harrison (7) por su
parte, no separa ra nucleación y el crecimiento del cálculo en fases
biferéntes, sino que las describe en conjunto. Para este último autor, la
tercera fase de la litogénesis se basa en la hipomotilidad vesicular
característica de los paéientes con bilis litógena, factor absolutamente
determinante en el resultado final de la formación del cálculo. Los
éitrO¡ot ecográficos han demostrado que los pacientes con bilis litógena
presentan miyor volumen vesicular durante el ayuno, a,lteración del
el
ilenado vesicular y pobre respuesta contráctil de la vesícula ante
estimulo de la ingesta (6), (7).
Porotraparte'comosemencionóanteriormenteexistentambién|os
por bilirrubinato
cálculos pigmentarios, compuestos predominantemente
unos de
iát.rco. Ésios cálculor, u ,, vez, pueden ser de dos tipos,denomina
pigmento negro y oiros pardos o terrosos según los general
'gáaucnamp (¡)' Son mucho t"not frecuentes en Colombia y en
(7) menciona que. los
en occidente, que los de colesterol' Harrisonpor
bilirrubinato cálcico
cálculos de pigmento negro están _compuestos
puro o complejo y ton- característicos de pacientes que presentan
incremento de bilirrubina conjugada en bilis, por ejemplo en casos de
hemolisis, cirrosis hepática, síndrome de Gilbert y fibrosis quística. En
contraste, el mismo autor sugiere que la composición de los cálculos
pardos se caracteriza por sales de calcio con bilirrubina no conjugada,
además de colesterol en escasa cantidad y algunas proteínas. Este tipo
de cálculos, como lo expresa Miquel (6), se produce luego de la
presencia de mayores cantidades de bilirrubina no conjugada en la bilis.
Ésas concentraciones elevadas surgen de la desconjugación de la
bilirrubina biliar, secundaria al efecto de la Beta glucuronidasa, después
de la colonización bacteriana de la vía biliar. Beauchamp (3) postula a la
E. coli como el principal microorganismo act¡vador de dicho efecto
enzimático. Adicionalmente a eso, Harrison (7)' propone que la
desconjugación biliar de la bilirrubina puede también ser consecuencia
de hidrólisis alcalina espontanea.
basándose en estud¡os descriptivos, afirma que los
diferentei tipos de cálculos tienen preferencia por localizaciones
distintas a lo largo de la vía biliar. Manifiesta entonces, que los cá.lculos
de colesterol puéden localizarse tanto en vesícula como en colédoco,
mientras que los cálculos pigmentarios negros tienen extrema
preferencia por la localización intravesicular exclusiva. Por su parte el
mismo autoi ref¡ere que los cálculos pigmentarios pardos se encuentran,
Muñoz
(9),
por lo general ubicados en el conducto colédoco'
Existe un aspecto de suma ¡mportancia, y que debe siempre tenerse en
general
cuenta debido a su gran frecuencia de aparición. Es aceptado en
pá. los autores (3), (6), (7), (8), que la génesis de cálculos biliares se
Según Harrison.(7)'
iotencializa en ti óreieÁcL á"'eitaoo de embarazo'
biliar y
de un 20 a 3}o/o de las mujeres embarazadas, desarrollará barro
5 a L2o/o de ellas, tendrá colelitiasis. Varios son los factores
de un
iausantes de dicho fenóheno. Harrison (7) y otros autores -(10),
destacanquelahipomoti|idadvesicu|arpropiade|embarazoese|factor
en estas mujeres' La motilidad de
;ñ;; ,no, |."rpónrable de la litiasisprimer
trjmestre del embarazo y su
la vesícula biliar disminuye desde el
uyúnur, así como el volumen residual después de
volumen aumenta
"n (10). Según,lo expuesto anteriormente en esta
la ingestión de grasas
la litogénesis'
revisión, se ent¡encle pdtqú" esios fenómenos favorecen
Delamismaforma,elem'barazoporsímismoesunestadoinductorde
el riesgo de
L- táOráiuturación biliar de colesterol, facilitando así'
n¡tiares (10). se ha demostrado que después del
;ñ;iil;e-.¿lc,rlos
parto, los pequenos cálculos diagnosticados durante el embarazo'
ves¡cular normal y
desaóarecen debido a que se restablece la motilidad
¿ó
a que la bilis deja de ser litógena, disolviendo rápidamente durante
puerperio, los cálculos formados (7), (10).
el
En relación a las ideas mencionadas acerca de la génesis de los cálculos
biliares, algunos autores (10) han propuesto cieftos factores de riesgo
relacionados con el desarrollo de esta enfermedad, dentro de los que se
dieta, el
obesidad,
factor genético,
oodrían mencionar:
la
el
la
embarazo, el sexo femenino, los estrógenos, algunos medicamentos y
enfermedades que alteren la integridaci del íleon.
2.4
Manifestaciones clínicas de la litiasis biliar
La mayoría de los autores coinciden en afirmar, que en un gran número
de pacientes, la presencia de cálculos en la vesícula biliar no genera
síntomas. El descubrimiento "incidental" de colelitiasis en un paciente
asintomático, y la decisión medica de abordaje terapéutico en estos
casos, ha sido tema de gran debate según lo menciona Harrison (7).
Este autor, refiere que según un estudio realizado en hombres con
iálet¡tias¡s asintomática, el riesgo acumulado de presentar síntomas o
complicaciones posteriores, qué requieran intervención quirúrgica es
bajo'Esteestudioarrojócomoresu|tados,quelossíntomaso
pacientes los 5
a
10_% de los
complicaciones posterioreJ se presentan
15 años. Igualmente demostró
áÁóí is;2" a tos r0 años y L}o/o a tos "1
permanece asintomático' muy
órá-'ti-u los 15 años, el paciente
nunca desarrolLara síntomas (7)' En este orden de ideas'
óioOuot"t"nte
yteniendoencuentaque|atasademortalidaddebidaa|manejo
no se
éxpectante en pacientes con colelitias¡s asintomática es muy baja,
recomienda la colecistectomía profiláctica (7)'
su
En contraposición a esa recomendación, Fajardo (12) menciona -en
grupo de Frank Glenn-(Glenn
[uiii¿n, que los estudios realizados por elyork
Hospital-cornell Med¡cal
régá; McSnerry et al 19Bg) en el New
y por otros autores norteamericanos y
europeos' nan
o temprano
establécidb que los pacientes asintomáticos, serán tarde propo.rción
plazo, en una
sintomáticos si el seguimiento se hace a largo
que e.l hallazgo
30o/o a 50o/o. Por esta razón, el autor expresa
Center,
de
es una indicación de
pacientes
asintomáticos
en
incidental de colelitiasis
de
colecistectomía, con el objeto de "prevenir el desarrollo
cual
la
de urgencia'
complicaciones que pueden llevar a una operación
y
mortalidad que una
seríá más compleja y tendría mayor morbilidad
colecistectomía electiva o profiláctica' (L2)'
29
Los síntomas secundarios a la colelitiasis solo surgirán si se produce
inflamación u obstrucción de la vía biliar por un cálculo (10). En el
estudio "Epidemiología y manifestaciones clínicas de la litiasis vesicular"
del centro de Gastroenterología del Hospital Luis E. Aybar. Junio 1997septiembre 1998 (11), se demostró que la manifestación clínica más
frecuente de la colelitias¡s es el dolor (83% de los pacientes), localizado
más frecuentemente en hipocondrio derecho. Harrison (7), y otros
autores (10), concuerdan con dicha afirmación, al exponer que el dolor
secundario a la colelitiasis es el principal síntoma referido por los
pacientes, y mencionan que éste dolor recibe el nombre de cólico biliar.
De la misma forma, los autores coinciden al expresar, que el cólico biliar
es el resultado del aumento de la presión intraluminar de la vía biliar y
distención de la viscera, luego de la obstrucción del cístico o del
colédoco por un cálculo. Harrison (7) describe semiológicamente el
cólico biliar, como un dolor constante y opresivo en epigastrio o
hipocondrio derecho, que inicia súbitamente con intensidad progresiva,
que dura de 30 minutos a 5 horas para luego ceder, y que
frecuentemente se asocia a nauseas y vomito y se irradia a la zona
interescapular o escapula y hombro derechos. Por su parte, Cruzela (11)
menclona que el cólico biliar puede manifestarse en otras localizaciones:
en todo el abdomen (l2o/o de los pacientes), en hipocondrio izquierdo
(2o/o de los pac¡entes) y fosas ¡liacas y flancos (1olo de los pacie.ntes).
Adicionalmente, algunos autores (10), proponen una clasificación del
cólico biliar, en la cual lo diferencian en cólico biliar simple y cólico biliar
complicado. según esta clasificación, el cólico biliar simple comparte las
caratterísticas Jemiológicas descritas por Harrison (7), pero su duración
varia solo entre 15 minutos y 2 horas, para desaparecer
espontáneamente o con la adm¡nistración de antiespasmódicos, y por lo
común no compromete el estado general del paciente' Este tipo de
cólico biliar es característico de obstrucción litiasica, que desaparece
por si sola o con el empleo de anticolinérgicos (10). En contraposici_ón,
el cólico biliar complicado, llega a ser más ¡ntenso, dura más de 2-5
horas (hasta días), se asocia a nauseas y vómitos mas severos y
compromete claramente el estado general del -paciente. Frecuentemente
se obserua fiebre y defensa abdominal asociándose o no a ictericia. El
autor (10), menciona que este tipo de cólico biliar se presenta cuando la
obstrutcién se establece y genera inflamación con o sin isquemia,
siendo característico de entidades como la colecistitis aguda, la
coledocolitiasis, la fistula bilio-enterica y la colangit¡s. Esta ultima
caracterizada por la "Triada de charcot", fiebre, dolor e ictericia, tal
que
como lo menc¡ona Fajardo (12). De la misma forma, el autor afirma
la pancreatitis aguda puede tener un origen biliar. La litiasis biliar es la
causa más frecuente de pancreatitis aguda en Colombia, con más del
60% de los casos (12).
Para seguir tratando el tema de la semiología del cólico biliar, muchos
autores relacionan el inicio del dolor con la ingestión de comidas grasas
o ricas en aminoácidos (3), (6), (7), (11). Se acepta esta afirmación si
se recuerda que ese t¡po de comidas, representa el mayor estimulo de
liberación de la colecistoquinina. En contraposición a dicha afirmación,
algunos autores (10), manifiestan que la presencia o ausencia de dicho
dato semiológico no debería ser tan relevante como se piensa' En varios
protocolos experimentales los mismos autores (10), han obtenido bilis
de la vesícula biliar de pacientes lit¡ásicos, provocando su vac¡amiento
con colecistoquinina parenteral o infusión de aminoácidos al duodeno, y
a pesar de esos potentes estímulos nunca desencadenaron un cólico
biliar en los pacientes. Por ello, concluyen que "para que el dolor
aparezca no basta con una enérgica contracción vesicular; también se
requiere que un cálculo esté situado en la posición adecuada para ocluir
el bacinete" (10).
Tal como se menciono anteriormente, el cólico biliar no es la única
manifestación clínica de la colelitiasis. La dispepsia se describe también
como parte del cuadro clínico referido por los pacientes. Para cruzela
(11), ia dispepsia se presenta hasta en el 670/o de los pacientes'
ópú"rto a esa afirmación, autores chilenos (10) niegan rotundamente la
asociación directa entre colelitiasis y dispepsia. Estos autores mencionan
que no hay estudios confiables que establezcan relación entre dispepsia
y cálculos biliares, pero que por el contrario si hay estudios fuertes que
áemuestran que la dispepsia se presenta, con la misma frecuencia en
pacientes con colel¡tiasis y sin ella (10). Harrison (7) también apoya la
áusencia de relación entre l¡tiasis y dispepsia. Por otra parte, es
que
aceptado en general por los autores (3), (7), (10), (11), al igual
aoro ," menéionó ya en esta revisión, que las nauseaS y el vomito son
manifestaciones directamente relacionadas con la colelitiasis' Cruzela
(11), asegura que hasta un 19olo de los pacientes con cálculos biliares
manifiestan nauseas y vom¡to. Adicionalmente, la fiebre y la ictericia
puedenhacerpartede|comp|ejosindromáticode|aenfermedad.
bruzela (11) menciona que la fiebre se presenta €o ufl 8olo de los
de estos pacientes
facientes cón colelitiasis y que hasta un 7o/o
besarrollan icter¡cia. En general, los autores atribuyen la fiebre a
procesos inflamatorios y/o infecciosos generados como complicación de
de la
i. pr"r"".¡á de cálculoé'biliares. La ictericia, como manifestación
del
y
colelitiasis, sugiere por lo general obstrucción completa establecida
31
conducto colédoco;
en estos casos el dolor y la ictericia suelen
acompañarse de acolia y coluria (7), (L2).
2.5
Diagnóstico de la litiasis biliar
para la detección opoftuna de la colelitiasis y de las diferentes entidades
derivadas de ella, existe una serie de ayudas diagnosticas
principalmente imagenológicas. se debe tomar en consideración sin
embargo, que la clave inicial para el diagnostico de colelitiasis, es tener
ta capácioao de sospecharla mediante el análisis del cuadro clínico
referido por el paciente y los hallazgos en el examen físico.
En sospecha de litiasis biliar, puede iniciarse con una técnica radiológica
sencilla y muchas veces disponible; la radiografía simple de abdomen
(7), (10i, (12). Con esta técnica es posible identificar aquellos cálculos
oue contienen suficiente calc¡o para ser radioopacos' pero como ya se
cálculos contienen
mayoría
esta revisión,
indicó
indica
predominantemente colesterol. De estos últimos, según
ilarrison (7) solo el 10o/o contienen la cantidad necesaria de calcio para
de
la
en
lo
ident¡dcados por radiografía. Eso representa una l¡mitante
importante para establecer diagnostico. Además, como lo mencionan
ser
urior",
(10), puede presentarse confusión entre la
radiológica de cálculos, con otros elementos como
chilenos
visualización
de ganglios linfáticos, así como con cálculos
calcificaciones costalés y
'oe
a6oomen, según Harrison (7), toma más
;;";i";. ú radiografía
porcelana, la
relevancia diagnost¡ca para entidades como la vesícula en
colec¡stitis enf¡sematosa y el íleo por cálculos'
Engenera||osautorescoincidenentresi,a|proponerque|aecografía
de
ñ"páto-o¡liut es el método diagnostico de elección en sospecha
que
la
loLiitiut¡t (3), (6), (7), (10), (12)' Fajardo (12) menciona
de los
ecografía ei óapá. ¿e úr¡nbai un diagnóstico en más del 95olo
Por su
casós, con sensibilidad y especificidad que sup.eran esta cifra'
médicos de referencia, las
óárt"'Háir¡ron (7) refieró quó en los centros de la ecografía para el
lasas de falsos positivos y de falsos negativos
hacen
áialnostico de lii¡as¡s biliar, oscilan entre 2 y 4olo' Estas razones'mundo
alrededor del
qrt iói autores chilenos irO) V otros autorespara
la valoración de la
mejor método
consideren a la ecografía .orno
"i
ecográfico. típico
vesícula bil¡ar. Harr¡son (7), mencioña como hallazgo
de colelitiasis el siguienté: "sombreado acústico de las opacidades
32
presentes en el interior de la vesícula que se modifica por efecto de la
gravedad cuando el paciente se mueve". Además de eso, tal como lo
sugieren algunos autores chilenos (10), la ecografía también es capaz
de mostrar cambios en la pared de la vesícula y ofrecer cierta idea del
vaciamiento vesicular, así como el grosor del conducto colédoco para
valorar posible coledocolitiasis. Ha sido tal la aceptación que ha recibido
la ecografía hepáto-biliar para la identificación de la colelitiasis, que en
la actualidad ha reemplazado otros métodos imagenológicos que se
utilizaban con este fin (10). Tal es el caso de la colecistografía oral
(OCG), que se ut¡lizaba para valorar el tránsito de medio de contraste a
través del cístico y el vaciamiento vesicular. Igualmente se usaba para
establecer una medida de los cálculos alojados en la vesícula (7).
Existe otra ayuda diagnostica imagenológica, que aporta mayor
beneficio para el diagnostico especifico de colecistitis aguda, en casos de
ecografía no brinde hallazgos certeros. Se trata cle la
gammagrafía con radiofármacos del tipo de los ácidos imidoacet¡cos
(HIDA; DIDA; DISIDA) (7), (12). Estos radiofármacos son absorbidos
rápidamente en el intestino y son excretados en grandes cantidades por
el árbol biliar (7). Según fajardo (12), el hallazgo característico de
que
la
colecistit¡s aguda con este método, es la exclusión de la vesícula biliar.
del apoyo diagnostico con métodos imagenológicos,
frecuentemente es aceptable y recomendable valerse una serie de
Además
análisis
de laboratorio, que brinden una idea del tipo de cuadro
patológico de la vesícula biliar (3), (12)' El cuadro hemático, sugiere la
presencia de proceso inflamatorio mediante la evidencia de leucocitosis,
y/o trombocitopen¡a (12). Dichos procesos
inflamatorios se presentan en caso de colecistitis aguda con leucocitosis
cuantificada entie 12.000 y 15.000, además de otros procesos más
graves como la colecistitis necrotizante, la peritonitis biliar y la
neutrof¡lia, bandemia
éolangitis, que deben ser sospechados cuando la leucoc¡tosis supere los
20.00b por mm3, según lo sugiere Beauchamp (3)' Igualmente, los
pac¡entes con pancreatit¡s biliar y coledocolitiasis presentan cifras
variables de leucocitosis de acuerdo al compromiso sistémico del cuadro
(12).
La recomendación realizada por Fajardo (12), es que en todo paciente
con diagnostico ecográfico de colelitiasis se debe realizar un perfil
hepático-, que incluya transaminasas, bilirrubinas, fosfatasa alcalina,
gu'.u'glutari|transpeptidasayami|asa.Encasosdepacientes
ás¡ntomát]cos, con cólico biliar o con colecistitis crónica, estos
laboratorios deben ser normales (12). En un 10o/o de los pacientes con
colecistitis aguda, hay elevación de la bilirrubina a expensas de la
directa y por lo general en casos de coledocolitiasis también hay
hiperbilirrubinemia que varía de acuerdo al grado de obstrucción según
lo expresa fajardo (12). El mismo autor menciona que en presencia de
coledocolitiasis, la fosfatasa alcalina y la gamma glutaril transpeptidasa
son los laboratorios más sensibles y específicos para su detección' Por
su parte, las transaminasas pueden elevarse en los casos complicados
con colangitis agudas, pero rara vez alcanzan niveles tan altos como los
observados en procesos hepáticos propios así como lo menciona
Beauchamp (3). Los niveles anormalmente elevados de amilasa sérica
son un indicador fiable de pancreatitis aguda, y entre más elevados
sean, mas deberían orientar hacia pancreatitis aguda de origen biliar
(72).
2.6 Tratamiento de la litiasis biliar
Para el tratamiento de los pacientes con litiasis biliar, deben tomarse en
consideración varios aspectos relacionados, tanto con el universo prop¡o
del paciente, como con el tipo de entidad patológica resultante de la
presenc¡a de cálculos biliares. Es decir, que el abordaje terapéutico
realizado por el médico debe siempre ser planeado y orientado de forma
individualizada para cada ser humano. Por lo general, la literatura (7),
(12), recomienda que el manejo del paciente con algún tipo
de
énférmeOaO secundaria a la presencia de cálculos biliares, debe ser de
tipo quirúrgico (colecistectomía) en la gran mayoría de los casos, si no
en la totalidad de ellos.
Harrison (7), menciona la posibilidad de efectuar manejo medico de la
litiasis biliar. Este autor refiere que menos del 10o/o de los pacientes con
colelitiasis sintomática serian candidatos para este tipo de manejo, y
que por el advenimiento de la técnica laparoscópica Ce la
cálec¡rtectomía, cada vez más se prefiere ignorar la posibilidad de el
manejo medico. Además de esto, Harrison (7) advierte-que el .manejo
medióo t¡ene ciertas desventajas en relación con el quirúrgico, basadas
en|aposibi|idada|taderecidivas(30-50o/o)quesepresentancone|uso
puede
exclusivo de medicamentos. Igualmente el manejo medicosolo se
efectuar en pacientes que cuñtplan ciertos criterios específicos: función
u"ii.uiu. normal, cálculos radiotransparentes y cálculos menores de
10mm(7).Segúne|mismoautor,otroinconven¡enteqUeset¡enecon
pacientes a
el manejo medico, es que con éste se requiere someter a los
esquemas farmacológicos durante mínimo se¡s meses y hasta dos años,
corriendo el riesgo de, como se mencionó anteriormente, presentar
manejo medico se realiza con acido
recidivas. Básicamente
(UDCA),
Ursodesoxicolico
a dosis de 8-10 mg/kg/día, cuyo efecto es
disminuir la saturación de colesterol de la bilis e inhibir la nucleación,
con lo que se obt¡ene una mayor tasa de éxito en los pacientes con
cálculos menores de 5mm (7). En el estudio realizado por Guma, C. y
cols. "eficacia terapéutica del acido Ursodesoxicolico en litiasis vesicular"
en el Hospital Eva Perón en Argentina (13), se manejaron 91 pacientes
seleccionados con 600m9 al día de UDCA, obteniéndose como resultado
que, a los se¡s meses, solo el 50o/o de los pacientes presentaron
reversión total de los cálculos, el 43o/o reversión parcial y el 6.50lo no
presento cambios mofológicos de los cálculos. Se concluyó que es un
método bueno y seguro para el manejo de la colelitiasis, pero sus
resultados están muy por debajo de los que se obtienen gracias a la
colecistectomía (13). Harrison (7) también expone la posibilidad del
manejo de la litiasis biliar mediante la fragmentación extracorpórea de
los cálculos con ondas de choque, asociada al uso de UDCA, pero de la
misma forma, se corre mayor r¡esgo de recidiva y sus resultados no son
el
tan
buenos,
si se comparan con los obtenidos
mediante
la
colecistectomía.
La colecistectomía,
y ahora el método laparoscópico, es el pilar de oro
en el manejo de la colelitiasis, tal como lo expresa Fajardo (12). Como
se trató anteriormente en esta revisión, es muy controversial la decisión
de realizar colecistectomía profiláctica a los pacientes con colelitiasis
asintomática. De la misma forma, ya se mencionó el punto de vista de
algunos autores frente a este tema. otros autores (14) manifiestan en
sus revisiones, que algunos estudios, realizados en Estados Unidos y en
Italia, demuestran que la mayoría que los pacientes con litiasis
asintomát¡ca, permanecerán sin síntomas durante toda su vida, datos
que concuerdan con lo mencionado anter¡ormente, al aludir las
revisiones realizadas por otros autores (7). Autores chilenos (14),
mencionan que otro en estudio realizado en la un¡versidad de Michigan,
se detectó una colelitiasis silenciosa med¡ante colecistografía L23
pac¡entes y al cabo de quince años de observación, sólo un 18o/o había
iesarrollado síntomas. Además de esto, el trabajo mostró que las
complicaciones de la colelitiasis son extremadamente raras en pacientes
asiniomáticos, En un estudio con ecografía hepáto-biliar practicado en
Sirmione Italia, se demostró que el 78 Yo de los pac¡entes en que se
encontró colelitiasis no habían tenido nunca síntomas prop¡os de la
enfermedad (14)
Trabajos epidemiológicos realizados por autores ch¡lenos (10), (14),
para investigar la historia natural de la enfermedad, han demostrado
que con el paso de pocos años, la mayoría de los enfermos chilenos con
litiasis asintomática presentan manifestaciones clínicas o complicaciones
de la enfermedad. Igualmente, autores chilenos (14), expresan que en
una población suburbana de Santiago, se pract¡caron colecistografías a
personas que accedieron de forma voluntaria, encontrándose en 47 de
ellos colelitiasis. Se observaron durante 6 a 10 años y se demostró que
el 45o/o persistían asintomát¡cos, un 55o/o presentaron manifestaclones
de la enfermedad y un 117o requirió manejo quirúrgico durante el
estudio.
of
gallstones: the GREPCO
experience." publicado por Attili et al en 1995 (15), fueron seguidos 151
pacientes litiásicos (33 sintomáticos y 118 asintomáticos) a lo largo de
10 años. Como resultados se obtuvo que la probabilidad de cólicos
biliares en los ¡n¡c¡almente asintomáticos fue de l2o/o a los 2 años,
16,50/o a los 4 años y 25o/o a los 10 años' La probabilidad de
En
el
estudio "The natural history
complicaciones mayores (colecistitis aguda, coledocolitias¡s, pancreatitis
aguda) fue de 37o en los asintomáticos y de 6,50/o en los sintomáticos
( 1s).
de la
posibilidad de que los pacientes asintomáticos,
manifiesten en el futuro síntomas de la enfermedad, el otro problema es
Además
el riesgo de desarrollar carc¡noma de vesícula, según lo expresa Fajardo
(12). El m¡smo autor menciona que del 7O-9Oo/o de los pacientes con
cáncer de vesícula tienen colelitiasis, y que el 0.47o de los pacientes con
litiasis biliar desarrollara carcinoma vesicular, porcentaje que alcanza
hasta un 25o/o en casos de asociación con vesícula en porcelana.
Para Fajardo (12), los pacientes con colelitiasis asintomática, pueden
clasificarse en dos grupos: unos con alto riesgo, en los que el autor
recomienda la realización de colecistectomía electiva profiláctica,
basándose en los estudios de Patiño (16) y otros de bajo riesgo en los
que recomienda el manejo expectante' Los pacientes de alto riesgo,
según Fajardo (t2), son los diabéticos, los pacientes jóvenes, los
paéientes con alta probabilidad de desarrollar cáncer vesicular y los
pacientes con cálculos gigantes o muy pequeños, o que estén
enclavados en el cístico. En contraposición, como se menciono
anteriormente, para autores como Harrison (7), el manejo de los
pacientes con colelit¡as¡s asintomática, debe ser s¡empre expectante.
Ésa misma, es la idea expuesta por Uscanga (17) en su revisión, donde
36
expresa que a todo paciente con colelitiasis asintomática, solo se le
debe instruir y brindar recomendaciones e información sobre su estado y
posibles complicaciones, pero no se les debe someter a colecistectomía.
Pese a la gran controvers¡a que ha generado este tema, en la actualidad
no se cuenta con una recomendación aceptada universalmente que
brinde las pautas de manejo de la colelitiasis as¡ntomática (14).
Fajardo (12), al igual que otros autores (7)' G0), (3), menciona que se
le debe realizar colecistectomía a todo paciente con cólico biliar,
colecistitis aguda y colecistitis crónica, en este último caso sin importar
si se presenta o no sintomatología, debido al riesgo de cáncer de
vesícula, Harrison (7) y Fajardo (12), concuerdan al afirmar que todo
paciente con diagnostico de cólico biliar o colecistitis aguda requiere un
mane¡o inicial balado en hidratación IV con cristaloides, suspensión de
del dolor preferiblemente con
AINES y
antiespasmódicos. Para los pac¡entes con cólico biliar en que dicho
mane¡b inicial resuelve el cuadro s¡ntomático, Beauchamp (3)'
recomienda la colecistectomía diferida. Por su parte, Fajardo (12)
menciona oue la colec¡stectomía en dichos pacientes, debe real¡zarse
durante el curso de la misma hospitalizac¡ón. Harrison (7) y Fajardo
(12) vuelven a co¡ncidir cuando recomiendan que todo paciente.con
iLinost¡co de colecistitis aguda debe recibir cubrimiento antibiótico
la vía oral,
manejo
Oiriiido en contra de las bacterias más frecuentemente involucradas en
p.oé"rot
infecciosos de la vía biliar, como la E coli, Klebsiella, proteus y
'estreptococo.s,
y que dicho manejo se debe establecer generalmente con
Rmpicil¡na/Suibactam, piperacilina o cefoperazona' La cobertura
antibiótica contribuye a disminuir la tasa de infección posoperatoria en
(12)
los pacientes sometidos a colecistectomía (7). Por su parte, Fajardo
recómienda la valoración preoperatoria de los pacientes con_ colecistitis
of
aguda, mediante la tlasificación ASA (American Society
III
Añesthesiology), para que así, quienes se ubiquen en ASA I' II o y
sean Sometidos a coleciitectomía, una vez Superado el cuadrO agudo,
quienes se ubiquen en AsA IV o V, sean sometidos a colecistostomía
colec¡stectomía
ó"..rt¿n"u para drenaje, y se 1es rea_lice.posteriormente
burante la misma hospitalización o diferida'
empleo de la
Se nota entonces como Fajardo (I2), recomienda el
la colecistitis' es
colec¡stectomía luego de supérado el cuadro agudo de
está
decir, en forma de ¡nteivenc¡ón tardía. Esa m'rsma recomendación
a dicha recomendación,
ñ;' ó. Harrison (7). En contraposición
realizado por
p"áiuñ portularse loi iesultados obtenidos en el estudio
para la colecistitis
brrrru|lluy .,colecistectomía temprana versus tardía
37
aguda" (18) en el 2008 donde se compararon los beneficios y los riesgos
de la colecistectomía laparoscópica temprana versus la colecistectomía
laparoscópica tardía para el manejo de la colecistitis aguda, y se
demostró que no hay una diferencia significativa en la tasa de
complicación, o en la tasa de conversión en cuanto al momento en que
se realiza la colecistectomía laparoscópica, durante la colecistitis aguda
versus la realizada de seis a 12 semanas posteriores al inicio de los
síntomas.
Ángel (19), menciona que hasta un 160lo de los pacientes sometidos a
cirugía por litiasis biliar presenta coledocolitiasis y que la mortalidad de
la colecistectomía abierta con exploración de vías biliares alcanza el 2o/o.
La tasa de mortalidad puede disminuirse si se realizan métodos
diagnósticos y terapéuticos no invasivos a los paciente en que se
sospeche coledocol¡tiasis (19). En este orden de ideas, se recomienda
que siempre que se sospeche coledocolitiasis, se debe realizar una
colangiopancreatografia endoscópica retrogada (CPRE) tanto para
confirmar el diagnostico como para la realización de papilotomia
terapéutica (12). En los datos ofrecidos porAngel (19), se menciona que
la esfinterotomia es exitosa en un 90o/o de los pacientes y que se logra
la extracción de los cálculos del colédoco hasta en un 9570 de los casos.
La mortalidad de esta técnica es inferior al Io/o y las complicaciones solo
se presentan hasta en un syo, siendo posible la hemorragia, la
pancreatitis, la lesión duodenal y la colangitis (19). A este respecto,
pueden mencionarse otros trabajos como el realizado por García-Cano
(ZO¡ en el 2004, en el que se caracter¡zó el comportamiento de la CPRE
én iSg pacientes, obteniéndose como resultado, que el procedimlento
fue satisfactorio en el 94o/o de ellos, solo se presentaron complicaciones
en el 4o/o de los pacientes, y del total, solo uno falleció durante el
orocedimiento. El mismo autor concluyó que las complicaciones de la
bpRe no se relacionan con la edad y que ésta, sigue siendo un
elemento crucial en el diagnostico y tratamiento de la coledocolitiasis'
Muchos autores recomiendan que una vez que el paciente haya sido
sometido a GPRE y sea posible realizar la colecistectomía, esta debe
llevarse a cabo Qi, G2), (19). Como se mencionó anteriormente, los
ya
hallazgos de coledocoiitiásis intraoperatorios durante colecistectomía,
sea abierta o laparoscópica, no son raros. Por esta razón es necesario
tener siempre cierto índice de sospecha de litiasis del colédoco, cuando
exista anormalidad en pruebas hepáticas de laboratorio o dilatación del
i"f¿á"i" en la ecografía o ictericia- Se han realizado estudios en relacióna
CPRE cuando se asocia
a la momento áe realización de la
por
iolecistectomía, dentro de los cuales, vale mencionar el realizado
38
Morales (21) en 2001 donde se compararon los beneficios ofrecidos por
17 CPRE's realizadas antes, durante y después de colecistectomía
laparoscópica, y se demostró que que aunque la CPRE intraoperator¡a
tiene un uso restringido, en general, este procedimiento
es
absolutamente beneficioso como apoyo terapéutico a la colecistectomía
si se realiza antes y después de la misma' Además en el trabajo
realizado en 2001 por Urbach (22), llamado "SURGICAL ENDOSCOPY20Q1, COST-EFFECTIVE MANAGEMENT OF COMMON BILE DUCT
STONES" se concluyó que la colecistectomía laparoscópica sola es
menos efectiva para el manejo de la coledocolitiasis, que cuando se
asocia a CPRE, preferiblemente preoperator¡a.
Ya se mencionó en ésta revisión, que otra posible consecuencia, que se
considera complicación de la litiasis biliar y básicamente de la
coledocolitiasis, es la colangitis aguda' Barbosa (23) la define como la
infección de las vías biliares, clínicamente caracterizada por la triada de
charcot (fiebre, dolor en hipocondrio derecho e ictericia) desde 1876.
Hace algunos años, se adicionó a dicha triada otros dos estados que
reflejan-gravedad, que son la confusión y el choque, para conformarse
la llámaia pentada de Reynolds para colangitis aguda, según como lo
mencionan varios autores (3), (7), (10), (t2)' (23)' Barbosa (23)
recomienda que para el manejo de todo paciente con d¡agnostico de
colangitis, debe realizarse drenaje biliar precoz mediante el empleo de
CpRE, y menciona que con esta técnica puede reducirse la mortalidad
por óoíangitis al 10o/o de los casos, si se asoc¡a posteriormente a
colecistectómÍa. Naranjo (24) por su parte, menciona que en casos de
colangitis aguda leve, muchas veces solo es necesario el empleo de
antibióticote-rapia de amplio espectro, para luego manejar la
coledocolitiasis, y que el drenaje precoz de la vía biliar se debe restringir
acasosdecolangit¡sgrave,ocolangitislevequenorespondaalmanejo
medicoen|asprimeras48horas.En|oqueconcuerdanambosautores
(23), (24), es en que todo pac¡ente con diagnostico de colangitis agucla
debé recibir cobertura antib¡ótica de inmediato' por ejemplo cono
combinaciones de amplicilina o amoxicilina con un am¡noglucosido,
como
cefalosporinas de 3era o 4ta generación, o combinaciones
genera-lmente las
ámpi/sulOactam o piperac¡lina/tazobactam, y que
(25)'. por su
comb¡nac¡ones deben restringirse a los casos graves' Rodes
la colangitis aguda debe
óá.té, ,,,..'"n.iona que el aboráaje terapéutico de del paciente en todo
ini.iuit" con la estabilizacióñ hemodinámica
empleo' en
sentido, seguida de el empleo de antibioticoterapia y el y
de CPRE a pacientes con colangitis leve, de forma
iorru
"lu.iVa
39
pac¡entes con colang¡t¡s grave,
descompresión quirúrgica de la vía biliar.
precoz
a
y que no se recomienda la
Un abordaje médico-quirúrgico similar es que se emplea para el manejo
de la pancreatitis aguda de origen biliar. Por su parte, Marulanda (26),
realizó en 1998, un estudio llamado "Estudio y tratamiento racionales de
la vía biliar en pancreatitis aguda" en el Hospital de la Samaritana de
Bogotá, del cual logró extraer criterios específicos para el momento
pancreatitis aguda,
CPRE
realización
adécuado
recomendando así, que la CPRE temprana urgente, debe realizarse en
con sospecha de
inic¡o
pacientes con pancreat¡tis grave
colangitis; que la GPRE tardía urgente se debe
coledocolitiasis
restringir a pacientes coñ inicio leve de pancreat¡tis pero con evolución
tórpidJy sospecha de coledocolitias¡s o colangit¡s, y que al los pacientes
con pancreatitis leve evolución buena pero con sospecha de
coledócolitiasis debe realizárseles CPRE electiva. En este estudio se
tuvieron en cuenta 67 pacientes con pancreatitis y se concluyó gue "La
ya
GPRE en pancreatitis aguda biliar debe ser usada en forma selectiva
que t¡ene'indicaciones firecisas; la colangio intraoperatoria es de mucho
valor en pac¡entes en quienes no está indicada la CPRE" (26)'
de
de la
al
o
en
y
y
y cols. Realizaron un estudio llamado
.,utilidad de la esfinterotomía endoscópica en el tratamiento de la
En el año 2003, cárdenas (27)
pancreatitis biliar" y publicado por la asociación mexicana de cirugía
la CPRE en el manejo
iáne.at, en el que se buscó evaluar la utilidad de
áe ta pancreatitis aguda en términos de morbimortalidad, estancia
que
hospitaiaria y recurrencia. Fue un estudio retrospectivo con el
logiaron concluir que la cpRE con esfinterotomía endoscópica no
dilminuye
la
morbilidad, mortalidad, estancia hospitalaria
y
la
de
recurrencia en pacientes con pancreatitis aguda independientemente
son muchos los
iu liuu"ouo de la enfermedaá. Pese a esta afirmación'
CPRE para el manejo
uuó.", que indican con certeza, el empleo de la indicada
(3), (6), (7),
de la vía biliar en pancreatitis aguda, cuando está
(10), (12), (27), (26).
2.7
Historia de la colecistectomía laparoscópica
invas¡va, y
Teniendo en cuenta el auge actual de la cirugía mínimamente
se considera
dentro de ella, de la colecistectomía laparoscópica,
que ofrezcan una. visión
necesario conocer urguno, iipéctos históricos
la técnica, hasta llegar a posicionarse
ótonul u."r.u de la evolución de
40
como el abordaje de elección para el manejo de la patología litíasica de
la vía biliar.
continuación se brinda una breve reseña histórica de la
colecistectomía laparoscópica, inicialmente basada en la revisión
A
elaborada en 2006 por Pérez (39).
El autor (39), destaca la participación de algunos iniciadores, que han
aportado su ingenio a lo largo del tiempo, en el desarrollo tanto en la
técnica, como en los instrumentos utilizados en la misma:
Pérez (39) menciona como primera medida
diseñó
a
Janos Veress, quien
la aguja que lleva su nombre, la cual se utiliza para
la
realización del neumoperitoneo en la cirugía laparoscópica actual.
Posteriormente, refiere que el alemán Kurt Semm, jugó un papel
fundamental en la solución de algunos problemas como; la presión
abdominal del gas, y fue el inventor del montaje de la luz fría que es el
precursor del cable de fibra óptica en uso actualmente. De la misma
io6u, pérez (39) asegura que fue Semm el inventor del sistema dey
irrigaiión aspiración, así como de la técnica para el desarrollo
periecc¡ón dél anudado extracorpóreo. Siendo el maestro que enseña
sus técnicas en Europa y Estados Unidos.
se destaca de igual forma, el aporte de M.H. Hasson quien diseña el
trocar que lleva su nombre en el año L977, y que consiste en un trocar
dotado de una vaina en forma de tapón, que impide la salida del aire del
neumoperitoneo, y que se emplea actualmente con plena vigencia (39).
De la Garza-Villaseñor (47), realizó en 2001 una publicación llamada
y
'iAspectos históricos de la anatomía quirúrgica de las vías biliares de la
colécistectomía", en la cual destaca la labor realizada hace ya 119 años
por carl August Langenbuch, quien practicó la primera colecistectomía
el
lon técnica abierta, permaneciendo vigente por muchos años como
y
vías
J"'."-áO".O"je útii para resolver loJ problemas de vesícula Mühe
Oiiiu-t,-p".o'que dej'ó de serlo en 1985 cuando el alemán Erich
iealiza'rá primera cólecistectomía sin necesidad de abrir el abdomen'
dándole la denominación de "cirugía laparoscópica"' (47)
el Dr. PhiliPPe
Por su Parte, Reddick (48), en el mismo año, Postula al
realizó
Pr¡mera colecistectomía
Mouret, como aquel que
la
41
laparoscópica en Francia en 1987, y que para ésta utilizó una técnica,
comprensiblemente rudimentaria, al no emplear trocares, sino inc¡siones
adicionales para la introducción de instrumentos quirúrgicos comunes,
con los cuales, resecó una vesicula biliar durante un procedimiento
ginecológico. Se reconoce que la cirugía laparoscópica inicio- con
[rocedimientos realizados en el campo de la ginecología, en la década
de los 60 (48). De la misma forma, el autor (48) menciona que
posteriormente, en 1988 el Dr. Frangois DubOis utilizó trocares para la
que es cons¡derado
disección y se consolidó como el pionero de
ahora como la "Técnica francesa".
lo
pérez (39),
atribuye al avance tecnológico de las naciones desarrolladas,
-procedimiento
laparoscópico fuera modificado en 1988 con el uso
que el
de la videocámara, gracias a la innovación de los estadounidenses
Douglas
William B. Saye, Eódie loe Reddick, Barry Mckernan
y
Olsen.(39)
como los menciona Patiño (16), los primeros casos publicados
cle
iolecistectomía laparoscópica ie presentaron en la academia de cirugía
de París en 1989. En América Latina, uno de los primeros esff¡tos
conoc¡dos sobre colecistectomía laparoscópica fue realizado en México
pár Weber y asociados, dando justo- crédito a Kleiman quien publico un
iáOujo pionero sobre colecistectomía laparoscópica en ovejas en 1987'
trabaio aprobado en 1988 con el cual propuso la colecislectomía
de
taparóscópica como manejo de elección para la enfermedad litíasica
la'vesículá biliar. EL mismo autor en un segundo trabajo se funda_menta
ahoraenco|ec¡Stectomía|aparoscópicareaIizadaenuncadávery
se ajustan
concluye que es totalmente factible realizar en humanos si
ginecología a la anatomía biliar (16)'
y
Posteriormente en Américá tatina, fue un mexicano dos Venezolanos
los instrumentos oe
quienestuvierone|honordeSerpionerosen|area|izaciónde
Arturo
colecistectomía laparoscópica; se habla de Leopoldo Gut¡érrez'
ÁlJá v ro""rdo Sbuchon entre junio v julio de 1990 (16)'
Graciasaungrannúmerodepub|icacionesanive|mundiaIentre1991
popularidad sin
y 1995 la colécistectomía lapaioscópica ha tomado una
se ha convertido en el
á";;;;";t* en el ámbito d'e la cirugía generaldeyenfermedades
de vía
método de preferencia para el tratámiénto
biliar (16).
por iniciat¡va del doctor
En Colombia en el mes de diciembre de 1990
de colecistectomía
Hernando Abaunza se iniciaron los primeros cursos
42
laparoscópica para cirujanos generales en la sociedad colombiana de
cirugía, inicialmente en la clínica country y el Hospital San Ignacio, como
lo menciona Patiño (3).
Gómez (49), menciona que desde los inicios de esta técnica, en 1987 en
mundo, no existe
su posterior difusión por todo
Francia,
controversia en que es el procedimiento de elección para la colelitiasis.
El mismo autor, le otorga la importancia que se merece a la primera
serie realizada en Colombia, sobre el empleo de la COLELAP en el país.
Menciona que dicha serie se realizó con la presentación de 60 casos de
colecistectomía laparoscópica, realizados del 26 de enero al 23 de mayo
de 1991 en la Clínica del Country de Bogotá. Se intervinieron 47
mujeres y 13 hombres, con edades entre 19 y 81 años; 52 casos de
cirúgía programada y 8 de urgencia. Fue necesar¡o realizar conversión
quirurgica á una paciente de 73 años, que en la laparoscopia resulto ser
técnicamente imposible por la presencia de piocolecisto, y en otro caso
por la comprobación de una fistula colecistocoledociana.
el
y
Actualmente en el ámbito de la cirugía general, tal como lo expresa
patiño (16), la intervención laparoscópica representa el más interesante
reflejo de ia modernidad científica y tecnológica. En estados unidos
alrededor del 4oo/o de las colecistectomías realizadas son por abordaje
laparoscópico, diferente a lo que pasa a otros países desarrollados,
como Francia donde únicamente este abordaje se lleva a cavo en una
tercera parte de la población afectada por esta patología (39)'
probablemente a razones de
disponibilidad tecnológica, y de capacitación del personal medico
quirúrgico se considára que la colecistectomía abierta continua
jreOoñinanOo sobre la técnica laparoscópica, aunque ya es conocida la
En nuestro medio debido muy
morbimortalidaddeestatécnica,conrespectoa|atécnicaabierta(16).
2.A
Colecistectomía laparoscópica: aspectos técnicos
En la actualidad ya existen estándares establecidos para la realización
de|aCoLELAP.Patiño(16)refierequesedescribenbásicamentedos
técnicas quirúrgicas: la técnica Americana descrita por chouslep en
paciente y utiliza
1997, en ü quóel cirujano se ubica a la izquierda del
nuestro
una sola mano para opérar, siendo la técnica a más utilizada en
por
páir, f_u técnica Francesa desórita por Perissat.en 1993 caracterizada
que el cirujano se ubica entre las p¡ernas del paciente; no es muy
algunas
utilizada en nuestro medio. Además de estas diferencias existen
43
variaciones en cuanto a la ubicación de los trocares y el cierre final de
las heridas según menciona el mismo autor (16).
En general, debido al acuerdo técnico aceptado internacionalmente, la
gran mayoría de autores (3), (16), (30) no expresan diferencias
significativas
al
describir
la
técnica quirúrgica
de la
COLELAP'
Básicamente, el procedimiento ¡nicia con la realización de una incisión
umbilical y tres incisiones accesorias. La incisión umbilical debe ser
apenas 1 a 3 mm, mayor al diámetro del trocar de 10 mm, que luego
se ¡nserta a través de la incisión (3). Posteriormente, debe realizarse el
abordaje hasta cavidad peritoneal, preferiblemente bajo visión directa
como ló recomienda patiño (16). Luego se inserta la cánula de 10 mm y
peritoneal y se verifica con el
videolaparoscopio, se asegura la cánula, y se conecta el tubo de
insuflación (16), (30). Ese es el momento indicado para iniciar
neumoperitoneo con insuflación de co2, generalmente con un total de
3 a 4 litros. Se procede a introducir el videolaparoscopio a través de la
cánula de10 mm, se ubica la vesícula biliar y se recomienda que
se avanza hasta cavidad
siempre, bajo visión de video, se coloquen los tres trocares accesorios
(lateial, sobre la línea axilar anterior a tres traveces de dedos por
iá¡u¡o del reborde costal. Medio clavicular, sobre esta líneaados
un
traveces de dedo por debajo del reborde costal y subxifoideo,
tercio de la distancia entre el ombligo y la apófisis xifoides, ligeramente
se
u iu 6".".¡tu de la línea alba) (3), (16), (30)' Por la cánula lateral'
y
pasa una pinza de sujeción con la que se tracciona hacia arriba hac¡a
bfuera la vesícula. Por la cánula medio clavicular se pasa el instrumento
nivel de la bolsa de Hartmann' Por la cánula
;.;; ;rj"t* la vesícula aluna
pinza llamada "disector de pico de delfín"
subxifoidea se introduie
usadapararea|izar|amayorpartede|adjsección.Luegode.ayudarse
poder
con la tracción, se in¡cia la disección del triangulo de-Calot,.para
en esas
visualizar adecuadamente la arteria y el conducto cístico. Ya
conducto
ionJi.¡on"r, se colocan clips tanto . en arter¡a como en
la
separa
se
(císticos), y se procede con su sección' Posteriormente'
por la cánula
vesícula del lecho neiatico y se retira del abdomen
umbilical (3), (16).
las incisiones' con
Finalmente, según Patiño (16), se irrigan y suturan
sutura en fascia
sutura subcuticutar, y la ¡niis¡ón umbilical se cierra con
oara evitar hernias incisionales'
la literatura mundial
Pese a que, como se manifestó anter¡ormente,
han publicado
ofrece iesér¡pc¡ón estandarizada, algunos autores
44
trabajos donde proponen algunos cambios técnicos para la COLELAP;
por ejemplo¡ puede mencionarse a V¡natea y Aguilar et al (33), en su
"COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA EN COLECISTITIS
AGUDA" realizado en el 2008, donde se realizó una descripción de la
técnica empleada y algunas recomendaciones, dentro de las que se
pueden destacar las siguientes:
artículo
-Debe realizarse de forma rutinaria la técnica abierta para la instalación
del neumoperitoneo, con el fin de prevenir ruptura entérica en caso de
distención de asas o de presencia de plastrón.
-Para contar con una adecuada visualización del campo operator¡o, es
suficiente realizar neumoperitoneo con 15mmHg, cifra que no se
recomienda superar en ningún caso.
-Siempre que ex¡stan adherencias hepáto-diafragmáticas, deben
seccionarse antes de iniciar la movilización vesicular, para evitar
desgarros hepáticos.
-En caso de dificultad para el agarre y tracción de la vesícula, por edema
de su pared, los autores (33) recomiendan:
1) La evacuación del contenido vesicular que se puede realizar por
púnc¡ón con aguja fina a través de alguno de los trócares, si el
contenido es poco denso, pero si éste es muy denso, se puede realizar
una punción independiente percutánea con aguja gruesa'
Otra manera de evacuar ia vesícula consiste en abrirle un pequeño
orificio a través del cual se introduce la cánula de aspiración. (33)
que el
Las desventajas de vaciar el conten¡do de la vesícula biliar es
procedimiento quirúrgico deja de ser. limpio y en algunos casos se
pueden perder los planos de disección en el que se encontraba el
ciruiano según refieren Vinatea y Aguilar et al (33)'
Otra opción propuesta por los autores (33), es traccionar la vesícula
con un gancho o Hook.
2)
3) Igualmente, proponen traccionar la vesícula con pinza extractora
(33).
4)
'
4) Se podría también abrir la vesícula y traccionarla con la pinza o con la
cánula de aspiración - irrigación. (33).
5)
Proponen también traccionar con un punto de sutura no muy amplio
localizado en fondo vesicular. (33).
6)
Se podría Traccionar con un trócar accesorio (33).
Igualmente, los mismos autores (33), recomiendan realizar cambios
paulatinos del CO2 con el fin de obtener siempre, un adecuado campo
operatorio, además de introducir la vesícula en una bolsa para su
extracción, en casos de haberla incidido o perforado.
Por otra parte, en un trabajo realizado en 2002 por Bermúdez-Pestonit y
López-Álvarez (34) llamado "Colecistectomía laparoscópica en régimen
Ambulatorio Unidad de Cirugía sin Ingreso", se realizaron 115
laparoscopias con diferencias técnicas
y
procedimentales amplias, en comparación a la técnica estandarizada, y
colecistectomías
pese
a eso se consiguieron
resultados favorables
sin una sola
complicación y una única conversión quirúrgica, debida a síndrome de
l{irizzi. A continuación se ofrece la descripción original de la técnica
utilizada (no se modifica la redacción de la misma, para ofrecer una
visión más valida):
"La técnica de colecistectomía fue, con 3 o 4 trocares (uno de 10 mm en
el hipocondrio izquierdo, uno de 5 mm en la fosa ilíaca derecha y uno de
5 mm en el hipocondrio derecho sólo si era necesario para separar el
hígado), se comienza la cirugía poniendo la aguja de Verez o trocar
Hásson supraumbilical, por el cual se insufla el gas para así alcanzar
una presión intraabdominal no mayor a 14 mmHg. Los procedimientos
fueron realizados por 2 cirujanos expertos, los cuales tras identificar el
triángulo de calot inician la disección del conducto y la arteria cística,
postérior a esto colocan dos clips distales y uno proximal, seccionan
ambos y disecan la vesícula de cuello a fondo. Posterior a estos, se
revisa la hemostasia. En ninguno de los casos se realizó colangiografía
intraoperatoria. Durante los proced¡mientos se coloco de forma
sistemática una sonda de aspiración gástrica que era retirada al final de
cada intervención, Únicamente se colocó drenaje aspirat¡vo en las
colecistitis y en las colecistectomías técnicamente dificultosas'
para finalizar cada intervención se vació el neumoperitoneo y se
suturaron los orificios de los trocares" (33)'
46
2.9 Indicaciones para la realización de colecistectomía
laparoscópica
1. Pacientes con diagnostico documentado de colelitiasis sintomática.
2. Pacientes seleccionados (alto riesgo) con colelitiasis asintomática,
(Patiño y Quintero 1994),
.
.
.
.
.
.
.
.
Expectativa de vida mayor de 20 a 30 años.
Cálculos radio opacos.
Cálculos múltiples y pequeños con canal cístico permeable.
Pólipo de la vesícula biliar.
Vesícula biliar no funcionante.
Vesícula biliar de porcelana.
Pacientes provenientes de regiones de alta incidencia de
cáncer de vesícula biliar.
Pacientes programados para trasplante renal o cardiaco
3. Colecistitis aguda (16).
2.10 Contraindicaciones de Colecistectomía laparoscópica
. Cirugía abdominal previa mayor y complicada sobre hemiabdomen
superior
. Historia de peritonitis.
o Colecistitis purulenta y/o colangitis aguda.
. Cálculos en el colédoco, imposibles de extraer mediante
endoscopia y papilotomía endoscópica'
. Sospecha de carcinoma de vesícula biliar.
. Obesidad marcada,
. Peritonitis séptica.
. Alteraciones graves de la coagulación" (16).
2.11 Complicaciones de la colecistectomía laparoscópica
Según lo expresado por Perdomo (35), hay suficiente evidencia que
demuestra que la colecistectomía laparoscópica es un procedimiento
seguro, mas de 100 años después de haberse realizado la primera, y
qué et rango de su mortalidad está ubicado alrededor del 0'5o/o'
jsl
también aclara que si se comparan las técnicas
laparoscopica y abierta de colecistectomía, se observa una clara
Perdomo
f
diiminución de la morbimortalidad si se elige la colelap, No obstante, el
autor menciona que existe una complicación extremadamente grave,
47
que es mucho más frecuente y que se genera de forma iatrogena con la
técnica laparoscópica, aludiendo al estudio de Santibáñes y
colaboradores en 1996. Se trata de la lesión de la vía biliar extra
hepática que representa severa morbilidad y alta mortalidad (35), por lo
tanto como lo menciona VERGNAUD (54) en su estudio, las
complicaciones de este procedim¡ento se han dividen en mayores y
menores (tabla 1).
TABLA
1:
Complicaciones Mayores
y
Menores
de
Colecistectomia
Laparoscopica. Tomada de (54)
MAYORES
MENORES
Hemorragia severa
Infección puerto umbilical
Colección perihepática
Hematoma puerto laparoscópico
Filtración biliar
llio intestinal prolongado
Lesión vía biliar
Sangrado puerto laparoscópico
Absceso intraabdominal
Infección urinaria baja
Lesión víscera hueca
Vómito de difícil tratamiento
Peritonitis no biliar
Granuloma puerto laparoscópico
Sepsis
Escape de cálculos a peritoneo
Bilioperitoneo
Pancreatitis aguda
Peritonitis biliar
Neumonía nosocom¡al
Muerte
"La lesión de la vía biliar por laparoscopia es superior a la de la
colecistectomía abierta, en el orden de Q.2o/o a 0.5 %' Según Bailey y
o/o,
la
Gluck en 1995 la tasa oscila universalmente entre 0olo y hasta 1'9
o/o
de
registro
y
En
el
o.60/o.
mayoría de las series informando entre 0.1
de lesión de la vía
nacional
la sociedad colombiana de cirugía la tasa
biliar era de 0.28olo en 3470 colecistectomías laparoscópicas reg¡stradas
hasta el 30 de julio de 1993" (35).
por otro lado si deseamos referirnos únicamente a la técnica
laparoscopica debemos hablar a efectos generados por el
a nivel
cardiorespiratorio, presentando como
hipercapnia con secundaria acidemia por absorción de co2, aumentando
neumoperitoneo
frecuencia cardiaca y gasto cardiaco, empeorando como consecuencia el
universo clínico
del paciente con función respiratoria o
deprimidas, según demostró Mac Dermott en 1995,
"
cardiaca
se han descrito
complicaciones del neumoperitoneo, entre las cuales aparecen
embolismo gaseoso (Beck 1994), enfisema subcutáneo(Kent 1991),
isquemia intestinal fatal (Paul Et al 1994), arritmias y paro cardiaco
(Shifren 1992), trombosis venosa profunda (Jorgensen 1994), además
del dolor abdominal y la incomodidad que algunos pacientes
experimentan con intensidad en horas sigu¡entes al procedimiento"(16).
Además de esto, como lo menciona Pat¡ño (16), pueden verse otras
complicaciones intraoperatorias graves como lesión de víscera, la ya
mencionada laceración de vía biliar, lesión de grandes vasos, perforación
intestinal y escape de bilis o cálculos hacia la cavidad abdominal'
Debe evitarse el escape de cálculos a cavidad abdominal. Igualmente
patiño (16) recomienda que deba intentar recuperarse estos en caso de
que se presente escape, debido a que se pueden generar complicaciones
secundar¡as. Aunque si no se pueden recuperar, según Patiño (16) no es
necesario realizar conversión a laparotomía en caso de ser uno o pocos
cálculos.
Otro t¡po de complicaciones son las post operatorias de
la
colecistectomía laparoscópica descritas a profundidad por varios autores
entre 1993 y 1997. Se trata de complicaciones usualmente menos
frecuentes y graves que las intrao peratorias. Estas son, las colecciones
biliares, la iniecc¡ón del sitio operatorio, el dolor y el sangrado en las
incisiones y hernia umbilical por la incisión a este nivel (16)'
Se debe tener en cuenta que muchas de las complicaciones que se
pueden presentar durante el acto operatorio pueden ser or¡g¡nadas por
propias de cada
ia inexieriencia del cirujano o por características próxima
como el
paciente como to son: lésiones de una estructura
tolédoco, el duodeno o un vaso impoftante y en estos casos se requerirá
otro proéedimiento quirúrgico para reparar la lesión (35)'
de posibles
La edad es un factor determinante en la progresión que
pueden
iómpi¡cac¡ones, debido a las diferentes comorbilidades
tener los pacientes, que dado caso puedan generar ciertas
complicaciones (36).
49
Otras de las complicaciones que se pueden presentar, según lo refiere
Villena y cols. (37), son las Neumonías de repetición y empiema por
Klebsiella. Igualmente, Villena
y cols. (37)
como
lo
habíamos
mencionado anteriormente durante la COLELAP y se han descr¡to casos
en los cuales se puede desarrollar un absceso abdominal, que
secundariamente produce complicaciones torácicas.
cuadro
neumológico habitualmente se resuelve con tratamiento antibiótico y un
tubo de drenaje torácico en los casos de empiema, sin embargo se debe
tener en cuenta que esta clase de complicaciones presentan rec¡divas
frecuentes,
El
Las pequeñas heridas del los sitios de punción han disminuido
drásticamente las complicaciones precoces y tardías derivadas de la
herida operatoria, como igualmente el dolor post operator¡o, tal como lo
menciona Villena y cols. (37), aunque se han comunicado sangrados
importantes que han obligado a convertir el procedimiento.
La introducción de la aguja de Veress puede perforar un asa intestinal,
hacer sangrar un vaso del mesenterio o puncionar un vaso mayor (aorta
o cava) según Villena y cols (37),
Estas complicaciones son más frecuentes en pacientes con laparotomías
previas, que tienen adherencias de asas a la pared; por este motivo en
ellos se recomienda realizar la introducción del primer trocar en forma
abierta, bajo visión directa. La punción de grandes vasos es muy rara y
seria más probable en pac¡entes muy delgados.
La mortalidad derivada de una complicación del neumoperitoneo
es1/100.000, y sus causas son shock hipovolémico, embolia gaseosa,
arritmias o neumotórax a tensión (37).
La hemorragia intraoperatoria puede ocurrir durante la disección del
pedúnculo o durante la separación de la vesícula desde el lecho
hepático. Esta complicación se presenta en especial en pac¡entes con
vesículas cubiertas de adherencias, pared gruesa, bacinete fibroso y
adherido a vasos o a vía biliar. La sección accidental de la arteria cística
es la más grave, porque esta se puede retraer hacia la vía biliar' El
sangrado désde ei lecho hepático es más fácil de manejar por vía
lapa-roscópica. En nuestro país, la frecuencia de hemorragia durante la
disección estaría entre el 2,5 y 3,5o/o y es una de las principales causas
de conversión a técn¡ca clásica.
50
La perforación de la vesícula biliar durante la disección es frecuente (5 a
l5o/o) y habitualmente ocurre durante la separación de la vesícula desde
el lecho hepático. La filtración de bilis después de una colecistectomía
laparoscópica tiene una frecuencia que varía entre el 0,2 y el 2olo de los
casos. Ibáñez (38) asegura que las causas más frecuentes son
desplazamiento o mala posición del clip del conducto cístico, perforación
o necrosis del conducto cístico por excesiva disección, conductos de
Lushka desde el lecho hepático o lesión de la vía biliar, las cifras
internacionales promedio de lesión de vía biliar durante colecistectomía
clásica varían entre el 0,1 y el O,2o/o. En nuestro país, apoyado por las
últimas estadísticas disponibles, Ibáñez (38) indica que las lesiones de
vía biliarvarían entre el 0,1 y 0,50/o, dependiendo del tipo de hospital.
Cuadros infecciosos comunes en el post operatorio como neumonías,
infecciones urinarias y otros son poco frecuentes, según Ibáñez (38)
(bajo el 1olo). La infección de herida operatoria, en el sitio de extracción
de la vesícula biliar, puede presentarse en un 0,5 alo/o de los enfermos.
En la mayoría de los casos, como lo refiere Ibáñez (38), se manifiestan
después del alta y es de manejo simple. Los abscesos intraabdominales
tardíos son poco frecuentes (1olo), su causa es multifactorial y se tratan
con drenaje por punción y antibióticos (38).
La mayoría de las muertes después de una colecistectomía laparoscópica
(O,Lo/o) han sido causadas por un infarto del miocardio, un accidente
vascular cerebral o una embolia pulmonar en pacientes mayores de 65
años (38).
Pérez Castro (39)
en su articulo Colecistectornía
laparoscópica
General
hospital
Hospital
ambulatoria, el cual se realizo un estudio en el
Regional Querétaro de julio de 1996 a junio de 2000, en el que
incluyeron pacientes con diagnostico de colelitiasis y colecistitis
alitiásica, a los que se les practico colec¡stectomía laparoscópica. En
dicho estudio se realizaron 903 colecistectomías laparoscópicas, 481 de
ellas como egresos del Programa de Cirugía Ambulatoria; 92
o/o
correspondió al género femenino; el tiempo quirúrgico promedio fue de
53 minutos. Los pacientes egresaron entre 8 a 10 horas
del
posoperatorio; 8 reingresaron al Departamento de Urgencias'(39)
De la misma manera en un estudio realizado por el Dr. Hernández Ibar
"Colecistectomía laparoscópica
(40)
colaboradoes
imbulatoria en un hospital de segundo nivel de atención" Se estudiaron
y
llamado
51
2.111 de pacientes con diagnóstico de colecistitis crónica litiásica o
disquinesia vesicular entre abril de 1999 a mayo del año 2006 a los que
se les realizó colecistectomía laparoscopica, Se dieron de alta a las B
horas del postoperatorio. Las variables fueron: edad, género, reingreso,
hospitalario, complicaciones, mortalidad e incapacidad laboral. En este
estudio,907 (43.12o/o) fueron ambulatorias, permanecieron en el
hospital una media de 8 horas, 2 pacientes presentaron equimosis y
hematoma superficial en la incisión umbilical, (40)
Por otro lado, Ibáñez (38) y colaboradores en su trabajo Colecistectomía
laparoscópica: experiencia de 10 años en la Pontificia Universidad
Católica de Chile, presentan un análisis retrospectivo revisando histor¡as
clínicas de pacientes que se les practico colecistectomía laparoscópica
desde mayo de 1991 a mayo de 2001. Se intervinieron 5063 pacientes.
La edad promedio fue de 46 años (7 a BB años), 3392 fueron mujeres
(670/0). 75olo ingresaron al hospital de forma electiva, y un 25o/o
¡ngresaron por urgencia. El tiempo quirúrgico promedio fue de 73 min,
se realizo conversión a cirugía abierta al 7o/o de los pacientes. (38)'
Algunas variables del estudio fueron edad avanzada, colecistitis aguda.
La estancia postoperatoria promedio fue de 2,9 días' 29o de
los
pac¡entes presentaron complicaciones. Entre estas, las más frecuentes
iueron la infección de herida operatoria (0,73o/o) neumonía (0,66%). Las
complicaciones de mayor gravedad fueron: hemoperitoneo (0,t4o/o),
lesiones de la vía biliar (0,12olo), biliperitoneo (0,10o/o) y colecciones
intraabdominales (0,04%). En conclusión se reoperaron 10 (0,2olo), los
que evolucionaron con hemoperitoneo (7 pacientes) y 3 pacientes con
biliperitoneo, La mortalidad fue de O,O2o/o, correspondiente a paciente
l
quien al día 3 de postoperatorio presento tromboembolismo pulmonar
masivo que no respondió a tratam¡ento médico (38).
En otro estudio realizado por Serralta Serra (41)
y
colaboradores
denominado colecistectomía laparoscópica técnicamente dificultosa:
validación de un score predictivo preoperator¡o realizado en el Servicio
de cirugía General y del Aparato Digestivo II (Dr. D. Rodero Rodero).
Hospitai Universitario La Fe. Valencia. Entre enero de 1991 y enero de
199'9 se realizándose un total de 1.012 colecistectomías laparoscópicas
por colelitiasis sintomática. (41).
Las variables incluidas: técnicamente dif¡cultosa, duración de la
intervención < de tzo minutos, conversion, complicaciones
52
postoperatorias directamente relacionadas con la técnica (lesión de la
vía biliar, fístula biliar, colección intraabdom¡nal, drenaje hemático o
biliar postoperatorio, fiebre postoperatoria no debida a
proceso
sistémico intercurrente, íleo prolongado o reintervención) y estancia
hosp¡talaria postoperatoria no lrperior a 24 h, edad, sexo, índice de
masa corporal (IMC > 35 kg/m'
obesidad), perfil hepático, (histor¡a
de cólico hepático simple, de colec¡stitis aguda, de pancreatitis biliar, de
ictericia obstructiva y de cólico hepático complicado), dificultad en la
disección del triángulo de Calot (dificultad para la identificación de
estructuras anatómicas), hemorragia en la disección hiliar, hemorragia
-
en la disección del lecho vesicular. Todos estas variables fueron
incluidas en un instrumento que permitió diferenciar dos grupos de
paciente mediante un score de técnica dificultosa y técnica no
dificultosa, en las primeras 406 colecistectomías laparoscópicas a
estudio, 72 casos presentaron dificultad técnica para la realización de la
misma, 17,7o/o de los casos. (41).
La tasa de conversión de la serie de 1.012 colecistectomías fue del
5,17o, siendo del 4,3o/o para los primeros 606 casos y del 6,40/o para los
últimos 406 casos. Se observa 13,5o/o de complicaciones. (41).
En cuanto a los pacientes a los cuales se les realizo conversión por
cofecistectomía dificultosa se observa LL,3o/o de conversión, mientras
que entre los pacientes con colecistectomía no dificultosa 3'8o/o
requirieron conversión. (41),
Con respecto a las complicaciones postoperatorias los pacientes con
colecistectomía dificultosa presentaron t3.5o/o de complicaciones,
mientras que entre los pacientes con colecistectomía no dificultosa 3.4olo
presentaron complicaciones. (41).
Por último la distribución conjunta de conversión o de complicaciones
postoperatorias. Encontramos que los pacientes con colecistectomía
dificultosa dan un promedio de 24'Bo/o de complicación o conversión,
mientras que entre los pacientes con colecistectomía no dificultosa dan
un7.2o/o de complicación conjunta con conversión (a1).
De igual manera como lo menciona en su estudio Patt¡llo (42) V
colabóradores. Denomi nado Colecistectomía la pa roscopica ambu latoria :
una exDeriencia factible en un hospital público chileno. Realizado entre
diciembre de 1998 y mayo de 2oo2 se seleccionó a 357 pacientes con
edad media de 36 años (rango: 16-66).90o/o fueron mujeres' En 328
53
(91,9o/o) pacientes, la indicación quirúrgica fue una colelitiasis
sintomát¡ca no complicada y en 4 (L,Io/o) pólipos vesiculares, en 25
pacientes (7o/o), se presento una colecistitis aguda no diagnosticada. El
tiempo operatorio promedio fue de 58 min. Se presentaron 4 (L,Lo/o)
complicaciones intraoperatorias: 2 eventos hemorrágicos (un desgarro
del lecho hepático y un sangrado de la afteria cística lesionaoa
accidentalmente), que requirieron con versión a vía clásica y 2 lesiones
biliares menores. (42)
Por lo anterior se presentaron 4 conversiones por dificultades en la
identificación de la anatomía asociados a cuadros agudos (entre ellas 1
fístula colecistoduodenal y 1 síndrome de Mirizzi), para un total de B
conversiones (2,2o/o).328 pacientes (9t,9o/o) se dieron de alta a las 6
horas del post operatorio. 25 (7o/o) pacientes se hospitalizaron.(42)
Se presentaron I (2,2o/o) readmisiones. Dos pacientes ingresaron por
coledocolitiasis residual en la tercera semana y segundo mes del
postoperatorio (42).
En otro estudio realizado por Acosta-Flores (43)
y
colaboradores
llamado Colecistectomía Laparoscópica : Experiencia del Hospital General
de Culiacán "Dr. Bernardo J. Gastélum". Se incluyeron en total 46
pacientes, 40 mujeres (87 y l3o/o, respectivamente) con un rango de
edad de 1B a BB años y una media de 4L.L7 años. El tiempo quirúrgico
promedio fue de 96 minutos. 45 (97.83o/o) de las cirugías fueron
programadas y sólo 1 (2.17o/o) fue realizada de urgencia.
Del total de pacientes, 10 (2I%o) antecedentes patológicos
predominando la diabetes mellitus 3 (30%) pacientes y la hipertensión
arterial 5 (50%).(43)
Un 360lo (17 pacientes presentaban cirugía abdominal previa, en su
mayoría ginecológicas). Durante la cirugía de algunos pacientes se
identificaron variantes anatomicas en 5 (10.87olo).
Se les realizo conversión a cirugía abierta 4 (8.70o/o),2 por dificultad
técnica, uno por incertidumbre anatómica y uno por lesión de vía biliar,
del total de conversiones 2 (50%) eran hombres (a3).
Otros autores como González Ruiz (44) y colaboradores en su articulo
Colecistectomía laparoscópica: resultados de la experiencia del Hospital
General de México a nueve años de implementada. Se incluyeronT'323
colecistectomías, de las cuales 3.394 (46.30/o) fueron por vía
laparoscópica. 2.654 fueron mujeres (78.1o/o), dando una relación de
3:1 a favor de las mujeres. (44)
La mayoría Ingresaron para cirugía electiva, y con diagnostico de
colecistitis crónica. La edad promedio fue de 52 años entre (15-89
54
años). 160 casos requirieron conversión a la forma abiefta 4.7o/o. Las
principales compl¡caciones: sangrado no identificado, adherenc¡as y
dificultad para identificar la anatomía, generando conversión a la técnica
por laparotomia. L79 casos presentaron complicación. como lesión de la
vía biliar extrahepática, solo en 7 casos que corresponde a un
porcentaje de O.2oo/o(44).
como lo menciona Ramírez cisneros (45) en su articulo "complicaciones
de la colecistectomía laparoscópica en adultos realizando un estudio en
el Hospital general "Gaudencio González Garza" centro Médico Nacional
"La Raza" revisando 546 historias clínicas al azar de un total de 797
colecistectomías laparoscópicas efectuadas del 1 de enero de 1999 al 30
de junio del 2001. (45)
El objetivo del estudio era determinar la frecuencia de algún tipo de
complicación relacionada al procedimiento laparoscópico. Teniendo en
cuenta variables como: género, edad, estanc¡a postquirúrgica,
antecedentes quirúrgicos abdominales, enfermedades concomitantes,
diagnóstico preoperatorio, auxiliares de diagnóstico y tratamiento, t¡po
de programación quirúrgica, grado de riesgo anestésico quirúrgico, tipo
de abordaje operatorio, hallazgos operatorios, incidentes trans y post
operatorios y motivo de conversión. (45)
Las cirugías fueron realizadas por 20 cirujanos. De los 546 pacientes a
los que se les realizó colecistectomía laparoscópica 469 fueron mujeres
con edad entre 17 y 90 años. (45)
461 casos (84.4o/o) tenían diagnost¡co preoperatorio colecistitis crónica
litiasica, solo 45 casos presentaron patología biliar aguda. la estancia
intrahospitalaria fue de 4.23 días. 169 31olo pacientes presentaron
compficaciones, de las cuales: 0.360/o (2) lesionaron grandes vasos y
otro 0.367o (2) correspondiente a lesión de la via biliar. Unicamente se
convirtieron a técnica abierta las lesiones vasculares 2. En cuanto a las
infecciones únicamente 34 (6.220/o) cirugías se infectaron en pared
abdominal. Entre otras compl¡caciones encontraron 2(0.4o/o) de 503
neumoperitoneos "cerrados" (punción con aguja de Veress), cursaron
con enfisema subcutáneo. 2(0.360/0) hematomas de pared abdominal.
I(0.2Vo) fístula del cístico se asoció a sangrado transoperatorio de la
cística que ameritó conversión. (45)
En cuanto
a
las compl¡caciones desencadenadas por la técnica se
encontró oor medio de la técnica cerrada, mediante la cual se realizaron
503 (92olo) en total, presentándose cuatro (0.8olo) incidentes: dos
enfisemas. 2 lesiones a grandes vasos (aorta y vasos mesentéricos).
55
Ambas requirieron conversión. Por el contrar¡o por la técnica abierta
(mini-laparotomía umbilical colocando trócar de Hasson): Se realizaron
43 en total. (45)
Como lo habíamos mencionado las conversiones fueron 39 (7.14Vo)
casos. En 14 predominó algún grado de inflamación vesicular. En 10
ocurrió sangrado intraabdominal, Se presentaron 3 coledocolitiasis, 2
síndrome de Mirizzi, 1 piocolecisto , 2 con distorsión anatómica por vasos
aberrantes, 2 de gran obesidad, 1 alteración de la coagulación al
parecer por hepatitis. 4 casos el material quirúrgico funcionó
defectuosamente (45).
Por otro lado Lucena Olavarrieta (36) en su articulo
llamado
"Dificultades de la colecistectomía laparoscópica en el hombre". Entre
1970 pacientes con
Julio 1991 Noviembre del 2003, Incluye
diagnóstico de colelitiasis sintomática sometidos a colec¡stectomía, por
técnica laparoscópica o convencional. Los pacientes fueron clasificados
en tres categorías: 1. cólico bil¡ar-colec¡stitis crónica-2. colec¡stitis aguda
3. pancreatitis biliar, Algunas variables como lo fueron: sexo, edad,
raza, sintomatología, modo de presentac¡ón. El sexo masculino presento
una incidencia observada de colecistitis aguda y de pancreat¡t¡s b¡liar
a
dos veces super¡or, en los pacientes > de 65 años. En hombres se
presento un incremento significativo en los porcentajes de conversión a
la técnica convencional, la mortalidad fue dos veces más alta en los
varones. (36).
el
Sánchez Beorlegui (46) llamado
Indicaciones, morbilidad y resultados del tratam¡ento laparoscópico de la
colel¡tiasis en gerontes se determino en pacientes mayores de 70 años,
sometidos a una colecistectomía laparoscópica entre enero 2002 y
agosto 2006. Las variables fueron: presentaciÓn, estado general, riesgo
anestésico, tasa de conversión, morbilidad y estancia hospitalaria' Se
intervinieron a 146 pacientes, (61.6Yo mujeres), con edad media de
76.9 años. 118 casos ingresaron por cirugía programada 9Lo/o | 28
casos ingresaron para cirugía de urgencia. Conversión a colecistectomía
abiefta del 10.2o/o y estancia intrahospitalaria post operatorio fue de
3.4 días (46).
En un estudio realizado por
56
2.
12 Conversión quirúrgica
Pese a que la COLELAP se considera, dentro de la cirugía mínimamente
invasiva, un procedimiento laparoscópico básico, en ocasiones debe
convertirse a un procedimiento abierto. Como lo menciona A. C¡cero y
cols (31), en la mayoría de las series, la conversión está entre 3 y 5o/o.
Es más frecuente en ancianos y en pacientes con colecistitis aguda (31).
Por lo general, la conversión se realiza a los 15-30 minutos de iniciada
la COLELAP, y es una necesidad que surge, principalmente por dificultad
técnica para la disección anatómica, aunque en ocasiones se realiza para
manejar complicaciones potencialmente letales (31).
Las causas de conversión a colecistectomía abierta pueden agruparse en
aquellas debidas
a
problemas técnicos, según como
lo
menciona
l.
Renguero Muñoz (53), de la siguiente manera: "presencia de
adherencias, fibrosis e inflamación, que ocasionan dificultad para la
disección del triángulo de Calot" (53). Otras, como variantes anatomicas
de la via biliar, y las que se producen por lesiones intraoperatorias,
sobre todo del árbol biliar, así como las del intestino o de estructuras
vasculares durante la colocación de trócares y cánulas (53). Otras
indicaciones descritas son la hemorragia, el Sd. De Mirizzi y la
coledocol¡t¡asis (53).
En el estudio realizado en 2003 por el Dr. José Luis Rgguero Muñoz,
"CONVERSIONES EN COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA' EN CI
Hospital Provincia| Docente "Manuel Ascunce Domenech" Camagüey, se
obtuvo como resultado que de los 4000 pacientes sometidos a COLELAP
fueron convertidos a cirugía abierta 18 pacientes para un 0,004 o/o, cifra
inferior a la reportada en la literatura mundial (53).
Por otra parte, El estudio "Factores que predicen la conversión de la
colecistectomía laparoscópica: Cinco años de experiencia en el Centro
Médico ABC" realizado por Alejandra Cicero L. et al. En Abril-junio de
2005 arrojo como resultado que de los 1843 pacientes interven¡dos, se
conv¡rt¡eron 51 casos (2.7o/o) y en sólo 12 de ellos la causa fue una
complicación (23.52Vo) (3L).
57
3. DISEÑO METODOLOGICO
3.1
Tipo de estudio¡
se realizo un estudio Retrospectivo - Descriptivo. para lo cual se utilizo
una base de datos donde se incluían pacientes sometidos a
colecistectomía laparoscopica en el periodo de tiempo comprendido
entre marzo de 2008 y noviembre de 2009.
3.2
Población y muestra.
3.2.1 Población universo de referencia: todos los pacientes del Hospital
Cardiovascular del Niño de Cundinamarca.
3.2.2 Población blanco: Pacientes a los cuales se les han realizado
procedimientos quirúrgicos, en el Hospital Cardiovascular del Niño de
Cundinamarca.
3.2.3 Población de estudio: Pacientes a los cuales se les realizo
Colecistectomía Laparoscópica, en el Hospital Cardiovascular del Niño de
Cundinamarca.
4. Marco Muestral
Pacientes a los cuales se les realizo Colecistectomía, en
Cardiovascular del Niño de Cundinamarca.
el
Hospital
4.1 Unidad de observación
del Hospital Cardiovascular del niño de Cundinamarca que
ingresan a sala de cirugía para realización de colecistectomía
Pacientes
laparoscópica.
58
4.2 Instrumento para la recolección de datos (anexol)
Nombre:
Apellido:
Identificación:
Dx. Preoperatorio:
Día
Fecha de CX:
Edad:
Sexo:
Masc:
Año
Mes
Duracion
procedimiento:
Fem:
ANTECEDENTES
NO
Diabctes
E
CardioDatia
Castrocntcropatia
i i
Ncuropatía
E
obcsiáad Mórbida
Fármacos
E
Sl
fl
L--l
Hipertensión
Endocrinopatia
Cirugías
Neliopatías
-n
Coagulopatias
LJ
E
E
E
E
E
E
Algún Cáncer
E
E
D
D
E
E
OTRA yio ESPECIFICAR:
CIRUJANO
Forma de ingreso
st
Cx. ELECTIVA
Cx. URGENCIA
EE
No
N'COLELAP/MES:
EXPERIENCIA EN COLELAP (Años):
ES ENDOSCOPISTAS:
Sl:
COMPLICACIONES
SI
Infecc¡ón de sit¡o operator¡o
Hemorragia
Dehiscencia de las heridas
Biliperitoneo
Hemoper¡toneo
Lesión de la vía biliar
Colecc¡ón intraabdominal
Arritmia card¡aca
Alteración Respiratoria
OTRAS CUALES:
Conversión quirúrgica:
No:
Por qué?:
59
NO:
-
5.
Criterios de inclusión y exclusión.
5.l_Criterios de inclusión
Pacientes
que ingresan
a
salas
de cirugía para
realización de
colecistectomía laparoscópica, en el periodo de tiempo descrito.
5.2 Criterios de exclusión
Pacientes a los que se les realicen procedimientos adicionales
colecistectomía laparoscópica durante el mismo acto quirúrgico.
6.
a
la
FUENTES DE INFORMACION Y TECNICAS DE RECOLECCION
Se hizo una búsqueda de meta-análisis, revisiones, estudios clínicos
controlados y artículos relevantes de la literatura publicada en español y
alguna en ingles, utilizando los siguientes términos: vía biliar, bilis,
litiasis biliar, cálculos biliares, colecistectomía abierta, laparoscopia,
colelap, surgical endoscopy. Las bases de datos consultadas fueron la
biblioteca Cochrane plus, MDconsult y Cirugest, esto para la realización
del marco teórico,
Se recibió autorización verbal del departamento de Cirugía General del
Hospital Cardiovascular del niño de Cundinamarca para tener acceso a
pacientes sometidos a colecistectomía
laparoscopica. Las fuentes de información son secundarias (historias
clinicas) las cuales fueron consultadas por medio magnético, y se
obtuvieron a paftir de una lista de pac¡entes solicitada al departamento
de estadística de dicho Hospital durante el periodo de tiempo descrito,
las historias clínicas de
con los casos sometidos a colecistectomía. Las historias clínicas no están
colgadas en la red y a ella se tiene acceso con una clave la cual fue
faciitada por la Doctora Anastasia Ferro cirujana de este Hospital, cabe
resaltar que estas historias no se pueden modificar una vez son
diligenciadas por cada doctor responsable. El total de casos incluidos en
la iista fue de 375, que correspondían a todas las colecistectomías
realizadas entre marzo de 2008 y noviembre de 2009, de estos se
eligieron a todos los pacientes a los cuales se les hizo colecistectomía
laparoscopica incluyendo aquellos a los, que fue necesario realizar
conversión quirúrgica por cualquier razón, que correspondía a tres
pacientes. (Anexo 2)
60
Anexo 2: Flujograma de casos incluidos en el estudio.
MARCO
INCLUIDOS EN Et ESTUDIO
MUESTRAL
375 PACIENTES
{corEcrsTEcToMrAs)
2 COMPLICACIONES
r!l
35 PACIENTES
(corEcrsTEcroMtA
LAPAROSCOPTCA)
3 CONVERSIONES
QUIRURGICAS
Sin haber realizado previamente una prueba piloto se procedió
a
diligenciar el instrumento para la recolección de datos, para lo cual se
analizo la descripción quirúrgica del procedimiento a estudiar y la
evolución posoperatoria precoz.; proceso que requirió dos días para
completarse. Los datos fueron recolectados únicamente por los dos
investigadores, bajo la supervisión de la Doctora Anastasia Ferro
cirujana de este Hospital.
6.1.
PROCEDIMIENTOS:
Con los datos obtenidos se creó una base de datos en el programa Excel
en la cual se tabulo cada variable en relación a cada paciente de
la
siguiente manera:
Edad: la edad se tabulo con valores numéricos correspondientes a la
edad en años de cada caso.
o_t
Genero: 1. Masculino 2. Femenino
Diagnostico pre quirúrgico: 1. Colelitiasis 2. Colecistitis 3. Las dos.
Tiempo quirúrgico
en horas: se tabulo en valores numéricos
correspondiente al tiempo en horas I-2-3-4.
Antecedentes: l.Hipertension 2.Cardiopatia 3.Obesidad 4.Farmacos
5.Cancer 6. Cirugías previas T,Ginecoobtetricos 8. Gastropatía 9.SNC
l0.Hepatopatia 11. Coagulopatia l2.Ninguno 13.Mas de dos
Forma de ingreso: 1. Electivo 2. Urgencia.
Complicaciones: 1. Infección de sitio operatorio 2. Dehiscencia de la
herida 3. Hemoperitoneo 4.Colección intraabdominal 5. Hemorragia 6.
Biliper¡toneo 7. Lesión de la vía biliar extra hepática B. Arritmia 9.
Ninguna 10.Otra,
Conversión quirúrgica: 1, Si 2. No.
Cirujano: 1. Cirujano
5. Cirujano #5,
#1
2. Cirujano
#2
3. Cirujano #3 4. Cirujano #4
Experiencia en años: valor numérico (1-2-3).
Numero de colelap al mes: valor numérico (10-15-25).
Endoscopista: 1.
Si
2.No.
La base de datos se incluyo en el programa spss para su graficacion y
posterior anál¡sis de resultados univariado y bivariado'
se tuvieron en cuenta los resultados obtenidos de este trabajo para
comparación y discusión junto con dos estudios realizados en Mexico
uno en Chile y uno en la ciudad de Bogota.
6.2. Control
de errores Y sesgos:
En la siguiente tabla se incluyeron los errores y sesgos que se
presentarón en el trabajo además de la forma como se controlaron
estos. (tabla2).
Tabla2:
CONTROL DE SESGOS Y ERRORES.
SESGO
De
Información
TIPO DE SESGO
CONTROL
-La fuente de -No se obtuvo control sobre
información fue estos sesgos,
secundaria.
-Los antecedentes no
documentados en las
historias clínicas
recolectaron
se
como
negativos.
ERRORES
De Medición
Del
investigador
Del
sujeto Estandarización de criterios
entre los investigadores según
definición de variables y criter¡os
de inclusión y exclusión
fenómeno
observado
Se realizo revisión de
descripción técnica del
procedimiento así como la
evolución post operatoria
temprana
63
6.3 PLAN DE ANALISIS
En la siguiente tabla se mostrara el plan de análisis de acuerdo a cada
objetivo. (tabla 3)
Tabla 3: Plan de análisis por objetivo.
# OBJETIVOS
VARIABLES
MEDICION
OBJETIVO GENERAL
Describir las complicaciones de Complicaciones,
colecistectomía laparoscopica v Genero, Forma
ingreso,
las variables asociadas a ellas en de
el Hospital Cardiovascular del t¡empo
proporción
o/o
proporción
quirúrgico,
antecedentes.
Niño de Cundinamarca.
1
o/o
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Establecer la prevalencia de Complicaciones,
complicaciones derivadas de Genero, Forma
de ingreso
colecistectomía lapa roscópica.
Describir los casos
2
o/o proporción
Conversión
requirieron conversión quirúrgica Genero, Forma
Chi cuadrado
dentro de la población estudiada. de ingreso.
3
Describir
que
la relación entre
Complicaciones
o/o
sus antecedentes.
Antecedentes
Chi cuadrado
Describir si los resultados del
grupo de pacientes sometidos a
Factor cirujano
pacientes con compl¡caciones
4
Y
colecistectomía laparoscop¡ca, se
relaciona
n a la experiencia del
ciruiano.
64
proporción
7. Variables (tabla4)
Edad
Sexo
Diagnostico preoperatorio
Forma de ingreso (electivo/urgencias)
Tiempo quirúrgico
Patologías coexistentes
Conversión
Complicaciones
Ciruja no
Tabla 4: Tabla de variables
fempo qu¡rurgico
que tardo
la real¡zac¡on de la
ckuBía
65
6
Pato¡og¡as
Cual¡t¿tiva
Nominal
Antecedentes
patologicos
1. Hta
2.Card¡opat¡a
ANT
1
7,4
CONVQX
2
3,8
COMPL
1
3,7
3. Obes¡dad
del pac¡ente
4.Fatmacos
5.
cancer
6.c¡rugias
7. Ginecoobtetricos
8.Gastrcpat¡a
9.SNC
l0.Hepatopatia
11.Coegu¡opatl¿
12.N¡nguna
Convers¡on
7
Conversion
Cualitat¡va
Nominal
qu¡rur8¡ce
a tecnrca
Cornpl¡cac¡o
8
n
Cual¡tat¡va
1. S¡
pol
laparotomia
2. No
Compl¡caciones
l.lnfecc¡on 5¡t¡o
opel¿tono
menofes de¡
proced¡miento
2.Dehlscenc¡a herida
Nom¡nal
qx
3. Hemoper¡toneo
4.Colecc¡on
¡ntraabdom¡nal
5. Alterac¡ones
resp¡ratorias
6. Hemorragia
7. 8¡l¡per¡toneo
8. Les¡on v¡a b¡liar
9.
Arritm¡a card¡aca
10. Ninguna
11. Otra
Cirujano quien real¡za
9
Cirujano
Cuantitativa
Nom¡na¡
e¡
1. C¡rujano
t1
Procedim¡ento
2. C¡ruj¿no
Í2
3.Cirujano
Í3
4, C¡rujano
f4
5, C¡rujano #5
66
S.RESULTADOS
. En el
estudio
se
35
pacientes sometidos a
colecistectomía laparoscopica. La edad promedio de estos
pacientes fue de 42 años (15-81 años) (figural).
incluyeron
Figural: Distribución de pacientes
operados de acuerdo a la edad en el
Hospital Cardiovascular del niño de Cundinamarca de Mazo 2008 a noviembre
2009
10.o
EDAD
Tomado base de datos departamento de estadíst¡ca del Hospital del N¡ño de cund¡namarca de Mazo de
2008 a Noviembre de 2009
.
Del total de pacientes operados 27 fueron mujeres (77 'Lo/o) (tabla
5, figura2).
Tabla 5: Distribución de pacientes por género
¡nterven¡dos en el Hospital
Cardiovascular del niño de Cundinamarca de Marzo 2008 a noviembre 2009
Frecuenc¡a
Porcentaje
MASCULINO
a
22,9
rer"reÑlÑo
Total
27
35
77 ,7
GENERO
Tomado base de datos departamento de estad
2008 a Nov¡embre de 2009
100,0
HosD¡tal del N¡ño de Cund¡namarca de Mar¿o de
del Hosp¡tal
67
Fisura 2: Distribución de pacientes operados de acuerdo al género en el Hospital
Cardiovascular del n¡ño de Cundinamarca de Mazo 2008 a noviembre 2009
Tomado base de datos deDartamento de estadÍst¡ca del HosD¡tal del Niño de Cund¡namarca de Marzo de
2008 a Noviembre de 2009
.
Con respecto al diagnostico de ingreso para la realización de la
colecistectomía laparoscopica encontramos que el más frecuente
fue colelitiasis representado por 24 casos (68.60lo), el diagnostico
de colecistitis aguda se observo en 5 casos (14.3o/o) y los últimos
6
(t7.Lo/o) pacientes ingresaron con los dos diagnósticos
anteriores. (tabla 6, figura3).
Tabta 6: D¡stribución de pacientes de acuerdo al diagnostico de ingreso
en el Hospital Cardiovascular del niño de Cundinamarca de Marzo 2008
noviembre 2009
DX. INGRESO
COLELITIASIS
Frecuencia
Porcentaie
24
68,6
coLEctsTtTl
14,1
LAS DOS
Totál
6
17,1
35
'100,0
Tom¿do base de datos departamento de estadíst¡ca del Hosp¡tal del N¡ño de Cund¡namarca de Mar¿o de
2008 a Noviembre de 2oo9
68
a
Figura 3: Distribución de pacientes de acuerdo al diagnostico de ¡ngreso en el Hospital
Cardiovascular del niño de Cundinamarca de Marzo 2008 a noviembre 2009
Tomado base de datos departamento de estadíst¡ca del Hosp¡tal del N¡ño de cundinamarca de Marzo de
2008 a Noviembre de 2009
.
Por otro lado, el 100o/o de los pac¡entes incluidos en el estudio
ingresaron de forma electiva. (tablaT)
Tabla 7: o¡stribuc¡ón de pacientes de acuerdo a la forma de ¡ngreso
en el HosDital cardiovascular del niño de cundinamarca de Mafzo 2008 a nov¡embre 2009
FORMA DE
INGRESO
ELECTIVA
Frecuenc¡a
35
Porcentaje
100,0
Tomado base de datos departamento de estadistica del Hospital oel
2008 a Nov¡embre de 2009
69
oe Cund¡namarca de Ma.zo de
.
El tiempo operatorio promedio fue de 1.86 horas (tabla 8).
TablaS: Distribuc¡ón de pacientes de acuerdo al t¡empo quirúrgico en el Hospital
Card¡ovascular del niño de Cundinamarca de Mar¿o 2008 a noviembre 2009
TIEMPO OX
FRECUENCIA
2
PORCENTAJE
72
?¿?
18
51,4
3
8,6
35
100,0
4
Tota
I
Tomado base de datos departamento de estadística del Hosp¡tal del N¡ño de Cund¡namarca de Marzo de
2008 a Nov¡embre de 2009
.
Con respecto a los antecedentes de los pacientes somet¡dos a este
pacientes 19 presentaron
estudio encontramos que de los
antecedentes (54.5o/o) de los cuales L5 (42.9o/o) presentaron más
de dos. (tabla9).
35
Tablag: Distribución de Daciente de acuerdo a los antecedentes en el Hosp¡tal
Cardiovascular del niño de Cundinamarca de Marzo 2008 a nov¡embre 2009
ANTECEDENTES
FRECUANCIA
rnnuecos
I
I
GINECO/OBST
1
SNC
1
OBESIDAD
NI''{GT',NO
PORCENTA]E
._
_ 2,9 -_
2,9
2,9
-
2,?_
^E'1
MAS DE DOS
15
_.42,9
Total
35
100,0
.
Tomado base de datos departamento de estadíst¡ca del Hospital del Niño de Cund¡namarca de Marzo de
2008 a Noviembre de 2009
.
De los 35 pac¡entes
a los que se les realizo colecistectomía
laparoscopica 3 (8.6%) requirieron conversión quirúrgica a técnica
por laparotomía. (tabla10, figura4).
70
De estos 3 pacientes una conversión quirúrgica se debió a síndrome
adherencial severo que dificulto la disección del triangulo de Callot,
en un paciente de sexo femenino de 34 años, con diagnostico de
colelitiasis colecistitis, sin antecedentes médicos, programada para
colelap, con tiempo operatorio de una hora. Otra por fibrosis e
inflamación que dificulto el manejo por laparoscopia, en un paciente
de sexo femenino de 33 años, con diagnostico de colecistitis y
antecedentes de migraña y artritis, programada para colelap, con
tiempo operatorio de 2horas, La ultima por hallazgo ¡ntraoperatoria
de síndrome de Mirizzi no sospechado en el momento de hacer un
diagnostico preoperatorio, en una paciente de sexo femenino de 71
años con diagnostico de colecistitis aguda, con antecedente de
enfermedad coronaria e HTA en tratamiento, programada para
colelap, con tiempo quirúrgico de 4 horas.
TABLA 10: Distr¡buc¡ón de pac¡entes de acuerdo a conversión quirúrgica
Hoso¡tal
card¡ovascular del niño de cundinamarca de Marzo 2008 a noviembre 2009
en el
CONVERSION OX.
FRECUENCIA
PORCENTAJE
3
8.6
NO
32
9t,4
total
Jf,
100.0
SI
TomadobasededatosdeoartamentiFstadísticadelHósp¡ta|de|N¡ñodecUndinamarcadeMafzode
2008 a Noviembre de 2009
F¡gura 4: Distr¡buc¡ón de pacientes de acuerdo a la conversión quirúrgica'
en el Hoso-¡tal card¡ovascular del n¡ño de cundinamarca de Marzo 2008 a nov¡embre 2009
del N¡ño de Cundinamarca de Marzo de
Tomado base de datos departamento de estadíst¡ca del Hospital
2008 a Noviembre de 2009
7T
Por último las complicaciones que se evidenciaron en este estudio
fueron únicamente dos las cuales fueron menores: la primera,
intraoperatoria (2.9o/o) debida a escape de cálculos a cavidad
peritoneal, los cuales fueron recuperados en su totalidad, ocurrida
en un paciente masculino de 57 años, con diagnostico de ingreso
de colelitiasis colecistitis, s¡n antecedentes médicos, programado
para cirugía, con tiempo quirúrgico de 3 horas. La segunda, fue
una complicación postoperatoria (2.9o/o) dada por infección de
sitio operatorio, en un paciente de sexo masculino de 72 años, con
diagnostico de ingreso de colelitiasis colecistitis, con antecedentes
de HTA en tratamiento y prostatectomia por Ca de próstata,
programado para colelap, con tiempo quirúrgico de thora y
sminutos, el cual reingreso a los 3 días y se manejo con terapia
antimicrobiana resolviéndose totalmente el cuadro. (tabla11,
figura5).
Tabla 11: distribución de pacientes de acuerdo a complicac¡ones en el Hospital Cardiovascular
del niño de Cund¡namarca de Marzo 2008 a noviembre 2009
COMPLICACIONES
INFECCION
FRECUENCIA
PORCENTAJE
1
2,9
33
94,3
1
2,9
JJ
100,0
SITIO QX
NINGUNA
OTRA
Total
Tomado base de datos d"pan"-en[óffi8!izá?ét
2OO8 a Noviembre de 2009
Hospitul del N¡ño de cund¡namarca de Marzo de
72
Figura 5: distr¡bución de pacientes de acuerdo a complicac¡ones en el Hospital Cardiovascular
del niño de Cundinamarca de Mar¿o 2008 a nov¡embre 2009
Infección s¡t¡o
operatorio
I
Ninguna
I
Otra
I
Tomado base de datos departamento de estadística del Hospital del Niño de Cundinamarca de Marzo de
2008 a Noviembre de 2009
.
En la siguiente tabla comparamos los antecedentes del paciente
con la aparición de complicaciones, encontrando que el paciente
que presento infección de sitio operatorio presentaba como
antecedentes hipertensión arterial en manejo con nifedipino y
espironolactona, además de prostatectomia hace 3 años por
cáncer de prostata, en cambio aquel que mostro escape de
cálculos a peritoneo no tenía ningún antecedente' (tabla 12).
Tabtal2: comparación antecedentes vs complicac¡ones
en el HosDital card¡ovascular del n¡ño de cundinamarca de Marzo 2008 a nov¡embre 2009
COMPLICACION
INFECCION
ANTECEDENTES
SITIO QX
NINGUNA
OTRA
TOTAL
OBESIDAD
0
I
0
1
FARMACOS
0
1
0
1
GINECO/OBST
--
0
1
0
I
1
0
1
NINGUNO
0
15
1
16
MAS DE IJUS
1
t4
U
lf
33
1
35
sñe
Total
I
Tomado base de datos departamentiiEiiia¿íst¡.u
2008 a Nov¡embre de 2009
¿el H*p¡tal del Niño de Cund¡namarca de Mar¿o de
73
Se utilizo la prueba de chi cuadrado para evaluar las significancia de los
antecedentes personales con respecto a la presencia de complicaciones
derivadas de colecistectomía laparoscopica, encontrándose que ninguno
de los antecedentes que presentan los pacientes es un factor de riesgo
para generar alguna de las complicaciones que se encontraron.
. A continuación
comparamos antecedentes del paciente con la
conversión quirúrgica las cuales fueron solo 3: una no presentaba
ningún antecedente, la segunda solo SNC (migraña) y la última
más de dos antecedentes (Hta, cardiopatía, fármacos), pero
ninguno tuvo que ver con la causa de la conversión. (tabla13).
Tabla13: Comparación de antecedentes vs conversión qu¡rúrg¡ca
en el Hoso¡tal Cardiovascular del niño de Cundinamarca de Marzo 2008 a nov¡embre 2009
ANTECEDENTES
coNvox
TOTAL
st
NO
OSESIDAO
0
x
FARMACOS
0
0
I
I
I
I
L
sNe
1
o
1
NtN6U1,,¡O
1
1S
16
MAs DE DOs
Total
L
14
15
3
32
35
€rNÉc0lcgsT
Tomado base de datos departamento de estadística del Hospital del N¡ño de cund¡namarca de Mar¿o de
2008 a Noviembre de 2009
Se utilizo la prueba de chi cuadrado para evaluar la significancia de los
antecedentes personales sobre la necesidad de realizar conversión
quirúrgica con resultado estadísticamente no significativo'
.Enestatab|acomparamose|diagnosticoprequirurgicoconlas
complicaciones para el cual nos mostro que el paciente que
pres'ento infeccién de sitio operatorio ingreso con diagnostico de
74
colel¡tiasis en cambio el que presento escape de cálculos al
peritoneo ingreso con los dos diagnósticos. (tabla 14).
Tabla14: Comparación d¡agnostico prequirurgico vs compl¡cac¡on
Hospital
card¡ovascular
del niño de Cund¡namarca de Marzo 2008 a noviembre 2009
en el
DIAGNOS¡ICO PRE
CO}IPLICACION
QUIR,URGICO
TOTAL
INFECCION
SITIO QX
COLELITIASiS
I
COLECISTTTIS
0
OTRA
N¡NGUNA
0
J
LOS DOS DX
Total
24
0
35
1
1
6
1
35
Tomado base de datos departamento de estadíst¡ca del Hosp¡tal del Niño de Cund¡namarca de Mano de
2008 a Noviembre de 2009
En este caso también se utilizo la prueba de chi cuadrado para evaluar
la significancia del diagnostico prequirurgico sobre la presencia de
procedimiento
resultado
comDlicaciones derivadas
estadísticamente no s¡gnificativo.
con
del
.
Con respecto al análisis relacionado con diagnostico prequirurgico
Vs conversión quirúrgica encontramos que dos de los pac¡entes
que requirieron conversión quirúrgica ingresaron con d¡agnostico
de colecistitis en comparación al otro paciente que presentaba los
dos diagnósticos prequirurgico. (tabla 15).
Tabla15: comparación diagnost¡co prequirurg¡co vs conversión qu¡rúrgica en el Hosp¡tal
Cardiovascular del niño de Cund¡namarca de Marzo 2008 a noviembre 2009
coNvox
DX, PRE O)C
COLELITIASIS
COI.ECISTITIS
LAS DOS
SI
NO
Total
SI
o
24
24
z
3
5
I
5
6
32
35
Total
de Cund¡namarca de Mar¿o de
Tomado base de datos departamento de estadíst¡ca del Hospital del Niño
2008 a Noviembre de 2009
75
Mediante la prueba de chi cuadrado se puede demostrar que en este
caso, el hecho de tener d¡agnostico prequirurgico de colecistitis aguda es
un factor de riesgo para generar conversión quirúrgica.
En relación a la forma de ingreso, vemos que la totalidad de los
oacientes Incluidos
en el estudio fueron
sometidos
al
procedimiento en forma electiva. Por lo tanto no tenemos punto
de comparación con el cual podamos evaluar que forma de ingreso
representa mayor factor de riesgo para presentar complicaciones.
La totalidad de las colecistectomías laparoscopicas fueron
realizadas por 5 cirujanos diferentes. Mediante la revisión de
y el
interrogatorio personal obtuvimos la
siguiente información. Solo uno de los cirujanos además de ser
laparoscopistas es endoscopista, tiene 3 años de experiencia
historias clínicas
haciendo colelap y realiza 15 colecistectomías laparoscopicas al
mes. Los otros 4 cirujanos no son endoscopistas, la experiencia de
cada cirujano se resume en la siguiente tabla. (tabla 16)
Comparac¡ón entre cirujanos de acuerdo a la experienc¡a realizando colecistectomía
laparoscopica en el Hospital card¡ovascular del niño de cundinamarca de Marzo 2008 a
Tablal6:
nov¡embre 2009
CIRUJANO
1
3
ANOS
EXPERIENCIA
# COLELAP
3
15
>I
3
¿)
NO
2
10
NO
10
NO
10
NO
4
5
1
AL MES
ENDOSCOPISTA
SI-NO
9. Discusión
Durante mucho tiempo la única estrategia quirúrgica para el manejo de
la enfermedad de la vía biliar fue la colecistectomía abierta, sin embargo
desde la implementación de la técnica laparoscopica se han observado
francos beneficios de esta ultima en comparación con la técnica
tradicional, estos beneficios están descritos claramente en el trabajo
realizado por González Ruiz (44), en el cual se incluyen incis¡ones mas
pequeñas con menor dolor, menor estancia hospitalaria, retorno mas
rápido a las actividades cotidianas, además el mismo autor expone que
la colelap representa una mortalidad más baja que la técnica abierta
(0.1olo Vs 0.5%). González Ruiz (44) menciona que pueden surgir
complicaciones derivadas de la colelap que se presentan con mucha
mayor frecuencia en comparación a la técnica abierta tal es el caso de la
lesión de la vía biliar, de la misma forma refiere que muchos estudios
han demostrado que la frecuencia de complicaciones derivadas de
colelap disminuye en relación con la experiencia del cirujano.
Con nuestro estudio, debido al limitado tamaño de muestra, resulta
Doco factible atreverse a lanzar conclusiones que aseguren hechos o
establezcan relaciones directas. Pero lo que si se puede hacer, es
describir fenómenos observados en el Hospital Cardiovascular del Niño,
que contribuyan a cumplir con los objetivos planteados. En la población
estudiada, fueron más mujeres (77 'lo/o) que hombres y la mayoría de
oacientes se encontraban entre los 40 y 50 años de edad. Todas las
cirugías se realizaron de forma electiva, este hecho genero' muy
posiblemente, un sesgo al no incluir pac¡entes que ingresaran por el
servicio de urgencias.
Los dos casos de complicaciones tenían diagnostico de colecistitis
colelitiasis, así como los 3 casos de conversión. La totalidad de casos de
complicación y conversión se presentaron en el tercer semestre del
tiempo de estudio, separados por un tiempo aproximado de un mes, y
en cirugías realizadas por diferenies especialistas, con excepción de los
dos caJos de complicaciones en los que intervino el m¡smo cirujano'
Acorde con esto en nuestro estudio se observa como el cirujano con
menor exDeriencia en este tipo de procedimiento quirúrgico presenta
más riesgo de generar complicación, aunque se debe tener en cuenta
que la muestra recolectada fue únicamente de 35 pacientes'
Así mismo el cirujano al cual se le presentaron las dos complicaciones
y
fue el que realizo!l mayor número de procedim¡entos en este estudio
no inclu¡mos variables ajenas al propio cirujano que podrían condicionar
77
la aparición de complicaciones en determinado caso.
En
el
trabajo realizado por González Ruiz
(44),
denominado
"Colecistectomía laparoscopica: resultados de la exper¡encia del Hospital
General de México a nueve años de implementada" desde enero de
1993 al 31 de diciembre del 2001 que incluye 3.394 pacientes
sometidos a colecistectomía laparoscopica, teniendo en cuenta el
número de pacientes incluidos en nuestro estudio, podemos ver que los
resultados obtenidos Dor el autor necesariamente serán más
s¡gnificativos que los nuestros debido al tamaño de la muestra. Por otra
parte la edad promedio de los pacientes incluidos en el estudio de
González Ruiz es de 52 años, mientras que en el nuestro es de 42 años,
aunque el rango de edad no fue tan significativo como para determinar
la diferencia del promedio de esta, pues los rangos se encontraban entre
15 y 89 años, creemos que las
variables sociodemográficas
condicionaron la aparición de patología biliar en pacientes de mayor
edad en el estudio de este autor, comparado con el nuestro, incluso la
experiencia de dicho estudio fue de 9 años en comparación con la
nuestra que fue de un año Y medio.
El numero de conversiones presentadas en el estudio de González Ruiz
fue de 160 para un 4.7!o/o, porcentaje menor al obtenido mediante
nuestro trabajo (8.60lo), sin embargo este porcentaje se encuentra entre
los limites aceptados a nivel mundial.
Con respecto a las complicaciones, 273 (9.3o/o) fueron las que se
presentaron en el estudio de González Ruiz, de las cuales se
evidenciaron 7 casos de lesión de la vía biliar extrahepática para un
0.230/o. En relación a nuestro estudio, el porcentaje fue menor además
de que no existió lesión de la vía biliar, considerada complicación mayor.
Iguálmente entre el grupo de 273 pacientes que presento complicación
fue necesario realizar conversión en 94 casos y en nuestro trabajo vimos
que ninguna de las dos complicaciones requirió conversión'
como lo refiere Ramírez cisneros (45), la literatura internacional
informa que como complicación de colecistectomía laparoscopica se
presenta I'a lesión del conducto biliar en un 0.6Yo de los casos, de igual
forma el mismo autor menciona en su trabajo el resultado de un estudio
que incluyo más de 114.000 colecistectomías laparoscopicas, en el cual
la lesión del conducto biliar fue del 0.5olo'
Por otra parte Ramírez clsneros en el Hospital General centro Medico
iLa Rara,, en México, realizo un trabajo entre enero de 1999 a
Nacional
junio del 2001. En el cual incluyo a 546 pacientes, en ese trabajo se
presentaron 169 pacientes complicados para un total del 30 o/o, de los
cuales 14 fueron complicac¡ones mayores. Vemos como el porcentaje de
complicación es mucho mayor al obtenido en nuestro trabajo. Además
de esto es
importante recalcar que en nuestro estudio
complicaciones presentadas se consideran como menores
las
en
comparación a las obtenidas por Ramírez Cisneros. De los 546 pacientes
a 39 se les realizó conversión (7olo), porcentaje menor al obtenido en
nuestro estudio.
Por otra parte Ibáñez (38), menciona resultados del trabajo realizado
por Hepp y Ríos, en el cual se presento un 0.560lo de lesiones de la vía
biliar. Recalcamos que en nuestro trabajo ninguna de las complicaciones
está representada por la lesión del conducto biliar.
Ibañez realizo un estudio denominado "Colecistectomía laparoscópica:
experiencia de 10 años en la Pontificia Universidad Católica de Chile" en
el cual incluyo 5063 pacientes entre Mayo de 1991 a mayo de 2001.
Observamos que el tamaño de la muestra y periodo de estudio son
mucho mayores a los nuestros, con lo que nuevamente inferimos que
sus resultados serán probablemente mucho más significativos. El
porcentaje de complicaciones presentadas en ese estudio son mucho
menores que las nuestras con un 2o/o, I las tasa de conversión
quirúrgica fue de un 77o presentándose de menor medida con relación a
nuestro estudio, aunque reiteramos que nuestro porcentaje de
conversión se encuentra entre los limites aceptados por la literatura
mundial.
En el estudio realizado por Ibáñez (38), se encontró una baja tasa de
lesión de la vía biliar al igual que otras complicaciones mayores' En el
mismo estudio las complicaciones mas frecuentes se debieron a
infección del sitio operatorio y neumonía, con una morbilidad total
cercana al 2o/o. En nuestro estudio, solo con la presencia de las dos
complicaciones menores encontradas, se alcanza una morbilidad del
5.70/o, pero aun dentro de los porcentajes validos a nivel mundial, y
ninguna de las dos represento mayor morbilidad a mediano o largo
plazo ni mortalidad.
Ibáñez (38), manifiesta que la mortalidad de la técnica laparoscopica se
encuentra éntre el 0.05o/o y 0.15olo de los casos según la l¡teratura
mundial. En su estudio, el autor reporta una mortalidad total de Q.o2o/o.
En nuestro estudio la mortalidad fue del 0olo'
La mayoría de revisiones recomiendan que el cirujano tenga la
79
capac¡dad de resolver posibles complicaciones y aun mas importante
decidir el momento de realizar conversión quirúrgica para evitar una
comolicación,
González Ruiz menciona que la literatura mundial reporta como
porcentaje de conversión quirúrgica aproximadamente un 5olo en los
casos de colelitiasis y hasta un 25o/o en los casos de colecistitis aguda.
Vemos como en nuestro estudio ningún paciente que ingreso con
diagnostico de colelitiasis tuvo que ser convertido a técnica por
laparotomía. Y que únicamente 3 pacientes (8.60lo) con diagnostico de
colecist¡tis necesitaron conversión quirúrgica a la técnica abierta,
estableciéndose este diagnostico como factor de riesgo para conversión.
Adic¡onalmente, y con el objetivo de "comparar" o mejor, realizar una
aproximación de nuestros resultados con algún estudio realizado en
Colombia, se puede mencionar la labor, a este respecto, propuesta por
Zuluaga (55). Es de absoluta utilidad el hecho de confrontar esta
descripción con otra realizada en nuestro medio, si se tiene en cuenta
que las personas incluidas en ambos estudios, muy probablemente
poseen características raciales y culturales similares, cosa que otorga de
forma consiguiente una comparación con menor posibilidad de sesgo por
variables de confusión.
Zuluaga (55) publicó un trabajo realizado entre enero de 1998 y agosto
de 1999, realizado en Bogotá, con el cual demostró que med¡ante el
empleo indicado de colecistectomía laparoscopica, de forma
ambulatoria, se pueden lograr ventajas en términos económicos para las
instituciones de salud y de seguridad para los pacientes. Realmente,
solo con la elaboración de nuestro estudio, no estamos en capacidad de
generar conclusiones que definan el beneficio o no de esta técnica
quirúrgica a nivel financiero para las instituciones. Lo que si podemos
ofrecei es una descripción de hallazgos obtenidos y una confrontación
de los mismos con otros, como los generados por Zuluaga' En el estudio
al que hacemos referencia, el autor (55), publica resultados, entre los
que se menciona que del total de pac¡entes incluidos, más del 70vo son
mujeres; este porcentaje muy similar a la cantidad de mujeres que
hicieron parte de nuestro estudio, con lo que podemos ver que la
frecuencia de Colelap realizadas en nuestro medio es bastante mayor en
la población femenina, y por ende se entiende que la enfermedad biliar
es mas frecuente en este grupo poblacional, por lo menos en Bogotá' De
la misma forma, es bastante similar el promedio de edad de
los
años), con lo
pacientes incluidos en ambos estudios (alrededor de 50
qr" r" puede inferir el pico máximo de aparición de la enfermedad biliar
en nuestro medio. Zuluaga publica en su descripción, que de los 100
pac¡entes operados, el 27o requirió conversión, cifra menor a la que se
obtuvo con nuestro estudio. En nuestro trabajo no se describe ningún
caso en el que se haya requerido reintervencion quirúrgica, mientras
que Zuluaga lo menciona en un caso, debido a filtración del muñón del
cístico_, evento que se puede agrupar dentro de una complicación.
Existió mortal¡dad (1olo) en el estudio de Zuluaga, mientras que en
nuestra descripción no se encontró ningún caso, como se mencionó
anteriormente. De la misma forma, antes resaltamos la ausencia de
lesión de la vía biliar en nuestra descripción, y ahora mencionamos la
presencia de un caso de estas características, descrito en el trabajo de
Zuluaga. Evidentemente, los casos de lesión de la biliar ocurren y se
describen con frecuencia en muchos trabajos. Es de resaltar que en
este, hayamos tenido la "fortuna" de notar la ausencia de algún caso,
clasificado como complicac¡ón mayor. Pese a lo anterior, este trabajo
brinda resultados que se comparan y son bastante similares a los que
ofrecen otras ser¡es, tanto desde el punto de vista de variables
sociodemograficas como del resultado final del procedimiento quirúrgico
en estudio. A continuación se mostraran todos los estudios incluidos en
esta discusión. (Anexo3)
Anexo 3: Estudios incluidos en la discusión.
061 2oo1
1993
Dr.
ZULUAGA y
col
Colombia
0u 1998
08/ 1999
81
1O. Conclusiones
10.1. La incidencia de complicaciones de colecistectomía laparoscopica
fue del 5.7o/o, eue corresponde a dos casos, uno por infección de sitio
operatorio y otro por escape de cálculos a peritoneo.
1O.2. De la población estudiada, el 8.60lo requirió conversión quirúrgica
que corresponde a tres pac¡entes, de los cuales uno por síndrome
adherencial severo, otro por síndrome de Mirizzi, y otro por dificultad en
la disección del triangulo de Callot.
1O.3. No se encontró relación entre los antecedentes personales de los
pacientes somet¡dos a colecistectomía laparoscopica y la aparición de
complicaciones derivadas del procedimiento, esto teniendo en cuenta
que durante la recolección de datos, la información no documentada en
las historias clínicas se tomo como negativa.
1O.4, Puede que la experiencia del cirujano haya influido en el resultado
quirúrgico de los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscopica,
dado que los dos pacientes que presentaron complicaciones fueron
intervenidos por el mismo cirujano, el cual tenía la menor experiencia no
tomando en cuenta variables ajenas a sus antecedentes en esta práctica
quirúrgica, sin embargo es necesar¡o un estudio de tipo analítico para
afirmar esto.
82
11.
Agradecimientos
Agradecemos muy cordialmente
la
Doctores:
Juan Carlos Morales Ruiz
Martha Sanchez de Anzola
Diana Rojas
Jhon Ospina Nieto
Diana Rojas Morales
Jesus Ospina Nieto
Anastasia Ferro
Andrea Melo
83
colaboración prestada
por
los
12. Aspectos éticos y legales
*RESOLUCION NUMERO 8430 DE 1993 (Octubre 4)
Por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y
administrativas para la investigación en salud", (9)
Además de tener en cuenta la anterior reglamentación, consideramos
importante dar a conocer:
.
Los investigadores se comprometen a no revelar la información
obtenida de las historias clínicas, a personas aienas a sus
intereses.
.
Compromiso de los investigadores
directa con los Pacientes.
. Los investigadores no
a no interactuar de forma
revelaran
la
información obtenida
manteniendo la confidencialidad de los datos'
.
Los investigadores se comprometen
a no intervenir en las
decisiones o procedimiento realizados a los pac¡entes'
.So|amenteseutiIizaran|osdatosqueSeespecificaronene|
instrumento de recolección de datos.
.
Los investigadores se comprometen a dar a conocer actividades o
procedimientosqueesténafectando|asa|uddea|gunodelos
pacientes incluidos en el estudio'
84
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