Pentasacáridos Antagonistas de la vitamina K

XXX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia
de valorar si el rFVIIa es capaz de revertir el efecto anticoagulante.
La administración de 90 µg kg-1 de rFVIIa después del fondaparinux
normaliza el TTPa, el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de generación de trombina (TGT) a las 6 horas (Tabla 2). No existen estudios
controlados en pacientes con hemorragias relacionadas con el pentasácarido aunque algunas experiencias aisladas sugieren que puede ser
eficaz. Recientemente se ha desarrollado una variante de antitrombina
recombinante que específicamente se une al pentasacárido y neutraliza
su actividad anti-FXa in vivo. También se ha desarrollado una forma
biotinilada del idraparinux, la idrabiotaparinux, que permite su rápida
eliminación cuando se administra avidina.
de la infusión continua7. En la mayoría de los casos la suspensión de
la HNF es la única medida necesaria. Si se precisa una neutralización
inmediata, el antídoto de elección es el sulfato de protamina. La protamina, derivada del esperma de los peces, se une a la heparina formando
un complejo inactivo estable. Cada miligramo (mg) de protamina neutraliza aproximadamente 100 unidades de heparina. Por tanto, en un
paciente que reciba una dosis de heparina de 1.000-1250 U h-1, 25-30
mg de protamina son suficientes para neutralizar su efecto.
La reversión de las HBPM es más compleja, debido a que el sulfato
de protamina neutralizará solo la actividad anti-IIa y solo tiene un
pequeño efecto parcial sobre los fragmentos de heparina responsable
de la actividad anti-Xa. Un acercamiento práctico es administrar 1 mg
de sulfato de protamina por cada 100 unidades anti-FXa administradas
en las últimas 8 horas. Si persiste la hemorragia se puede administrar
una segunda dosis de 0,5 mg por cada 100 U de anti-FXa1 (Tabla 2).
Antagonistas de la vitamina K
Los AVK son análogos sintéticos de la vitamina K que interfieren en
su metabolismo causando fallo en la γ-carboxilación de los factores
de la coagulación II, VII, IX y X y proteínas C, S, Z. Polimorfismos
genéticos, la dieta, interacciones medicamentosas y comorbilidades
como la enfermedad hepática u otros factores de riesgo hemorrágico
incrementan el riesgo de rangos de anticoagulación supraterapéuticos y subsiguientemente la hemorragia. Las opciones para revertir su
efecto incluyen: 1) suspensión de la anticoagulación y observación;
2) administrar vitamina K1 (fitonadiona) por vía oral o intravenosa
(i.v.); 3) administrar tratamientos sustitutivos que aporten y normalicen los factores deficitarios como el PFC y los CCP; y 4) en última
instancia y en ausencia de respuesta a medidas previas, administrar
agentes baipás, como los concentrados del complejo protrombínico
activado (CCPa) o el factor VII activo recombinante (rFVIIa). Antes
de interrumpir la administración de AVK deben tenerse en cuenta los
Pentasacáridos
Es un compuesto sintético que se une eficazmente a la antitrombina
bloqueando al factor Xa (FXa). Como carece de otros residuos glicosaminoglicanos no se une a la trombina y su efecto es exclusivamente
sobre el FXa. El fondaparinux, con una vida media de 15-20 horas,
es el preparado actualmente disponible. El idraparinux es otro pentasacárido de vida media muy prolongada (5,5 días). La vida larga de
los pentasacáridos hace necesario disponer de antídotos para tratar las
complicaciones hemorrágicas de estos agentes, ya que la protamina es
ineficaz. El único agente evaluado para revertir el efecto anticoagulante
es el factor VII activo recombinante (rFVIIa). Se han efectuado dos
estudios controlados frente a placebo en voluntarios sanos con el fin
Tabla 2. Agentes utilizados para la reversión de los diferentes anticoagulantes
Tiempo hasta la restauración
de la hemostasia después de
suspender el tratamiento
Agente reversor
Comentarios
3-4 h
25-30 mg de sulfato de protamina (reversión
inmediata)
1 mg de protamina por 100 U anti-FXa
administradas en las 2-3 h previas
12-24 h
25-30 mg de sulfato de protamina (reversión
parcial inmediata)
1 mg de protamina por 100 U anti-FXa
administradas en las 8 h previas
Fondaparinux: 24-30 h
rFVIIa 90 µg kg-1
Basado en resultados de laboratorio
Sin experiencia sistemática en pacientes
Acenocumarol: 18-24 h
Warfarina: 60-80 h
Fenprocumon: 8-10 días
Vitamina K oral: 24 h
Vitamina K i.v.: 12-16 h
PFC: 10-20 mL/kg (reversión parcial inmediata)
CCP: 20-50 UI/kg (reversión inmediata)
Las dosis de vitamina K, PFC y CCP
dependen del INR y el peso del paciente
Inhibidores directos
del factor Xa
Carbón activado si toma en las 2 h previas
CCPa ¿50 UI/kg?
rFVIIa: ¿90 µg/kg?
Basado en resultados de laboratorio
Sin experiencia sistemática en pacientes
Inhibidores directos
del IIa
Carbón activado si toma en las 2 h previas
Hemodiálisis
CCPa: ¿50 UI/kg?
rFVIIa: ¿90 µg/kg?
Basado en resultados de laboratorio
Sin experiencia sistemática en pacientes
HNF
HBPM
Pentasacárido
AVK
HNF, heparina no fraccionada; HBPM, heparina de bajo peso molecular; AVK, antagonistas de la vitamina K; PFC, plasma fresco congelado; CCP, concentrado del complejo protrombínico; rFVIIa,
factor VII activado recombinante; INR, cociente internacional normalizado; FXa, factor X activado; h, hora; i.v., intravenosa Adaptado de Levi1.
108