Neuroeje, 1999, Vol. 13, No.l Vol. 13, nO 1, 1999 10-13 ARTICULO DE REVISION MORTALIDAD ASOCIADA AL TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO Dr. Larmont A. Aljuri L., Dr. Roberto Chaverri Soto Jefatura de Neurocirugía, Hospital Dr. R.A. Calderón Guardia RESUMEN En este trabajo se analizaron en forma retrospectiva los pacientes que ingresaron a la unidad de Neurocirugía de nuestro Hospital Calderón Guardia durante el período comprendido entre el primero de enero y el 31 de diciembre de 1997 con diagnóstico de Trauma Cráneo Encefálico Severo (Glasgow 38). Reunieron estos requisitos 16 pacientes. La causa principal de ingreso fue el accidente de tránsito. La relación hombremujer fue de 3:1. La edad estuvo en los rangos de 15 a 53 aftos, siendo el grupo más afectado entre 12 a 20 años. Todos presentaron lesión intracraneana demostrada por TC, dentro de las cuales, las más frecuentes fueron Hemorragia Subaracnoidea, las Confusiones.Múltiples y el Edema Cerebral. Se presentaron lesiones asociadas siendo la más frecuente las fracturas de miembros superiores. De las complicaciones intrahospitalarias la más frecuente fue la infección pulmonar. La mortalidad fue del 18.75%, tomando en cuenta que se tuvieron criterios de inclusión muy estrictos. Un 62% de los pacientes tuvieon una recuperación muy satisfactoria demostrada con una Escala de Glasgow al salir de 14-15 puntos. Palabras Claves: Trauma cráneo encefálico, Epidemiología, mortalidad, incidencia. ABSTRACT MORTALITY ASSOCIATED WITH SEVERE CRANIO ENCEPHALIC TRAUMA This projeet analizes retrospectively patients who consulted in the neurosurgery department olthe hospital during one year, with the diagnosis 01 severe eranioencephalie trauma, hence a Glasgow Score below 8. This criterion were met in 16 patients. The leading cause are those related to ear aecidents. The man, woman ratio was 3: l. The age ranged between 5-23 years, the age range most afected was 11-20 years. Al! the patients presented intraeraneal injuries demostrated in a et-sean. The most eommon were subaraehnoid hemorrage, multiple eontusions and cerebral edema. Assoeiated lesion were most eommon(v lound in the upper limbs. Lung infeetions were the most eommon nosoeomial problem. The mortality rate was 18.75% keeping in mind the very striet eriterion for inclusion used The reeuperation of 62% al subjeets is important. INTRODUCCION El traumatismo cráneo encefálico (TCE) es un importante problema de Salud Pública en casi todos los países del mundo. Las lesiones traumáticas y en particular los traumatismos cráneo encefálicos son la mayor causa de mortalidad en personas menores de 45 años en todos los países desarrollados (1). Ha causado más muertos en los últimos doce años en Estados Unidos que todas las guerras que este país ha tenido desde que existe como nación. La frecuencia en Estados Unidos es aproximadamente 200 casos por 100 mil habitantes al año, cifras similares a las de todos los países industrializados. Aproximadamente se presentan 120.000 TCE severos en este país, de los cuales la mitad mueren antes de llegar al hospital (8). Varios autores demuestran en su casuística grandes avances en el pronóstico de los TCE al mejorar la atención extrahospitalaria con personal entrenado en la reanimación inicial del paciente grave y trasladándolo con rapidez y en las mejores condiciones hasta el Centro Neuroquirúrgico. Otros estudios ponen de relieve la mejoría del pronóstico del paciente al ser atendido y controlado en unidades de patología crítica con amplia experiencia en el tratamiento de los TCE graves. A medida que se han perfeccionado los protocolos asistenciales, cierto porcentaje de pacientes han tenido buenas recuperaciones y ha Mortalidad asociada Vol. 13, n° 1, 1999 descendido la mortalidad sin que ello haya representado un incremento significativo en el número de pacientes con grave incapacidad o en estado vegetativo (4). El examen neurológico es fundamental para evaluar la gravedad de la lesión cráneo encefálica y su curso clínico. El nivel de consciencia es el factor más importante en la evaluación pronóstica de sujetos con lesiones cráneo encefálicas. Creada por TEASDALE y JENNETT, la Escala de Coma de GLASGOW es un examen que puede realizar todo tipo de personal médico y es reproducible con facilidad (5). Las calificaciones máxima y mínima en la escala de Glasgow son 15 . Y3, las lesiones cráneo encefálicas severas se acompañan de una calificación de 8 o menos que persiste durante 6 horas, las moderadas de 9-12 y las leves de 13-15 (5). El pronóstico a los 6 meses después de un TCE de acuerdo a la escala de GLASGOW varía de: posibilidad de muerte o estado vegetativo: 3-5 un 84%,6-7 un 56%, 8-10 un 25%, 11·15 un 16% y de déficit moderado o buena evolución: 3-5 un 11%,6-7 un 29%; 8-10 un 53%, II-l5 un 72% (6); lo que indica claramente que a menor escala de Glasgow a su ingreso, menores son las posibilidades de sobrevida. Por ello el TCe severo se asocia a una elevada mortalidad, aún en los mejores centros del mundo especializados en este tipo de atención, las cuales varían del 33-51% (9). Según el profesor JENNETT, la mayoría de las personas que ingresa a Jos hospitales nq tienen una lesión sevea y más del 80% tienen en Glasgow mayor de 13 y solo menos del 10% tienen un Glasgow de 8 o menos (7). El objetivo de este trabajo es analizar la mortalidad asociada al Traumatismo Cráneo Encefálico Severo observado durante un año en nuestro Servicio de Neurocirugía del Hospital Dr. Rafael Angel Calderón Guardia de [a ciudad de San José, Costa Rica; primero para tener una base estadistica y conocer la incidencia en nuestro Servicio y tenerla como base de datos para estudios comparativos futuros. Segundo, compararla con aquellas mortalidades que se presentan en los grandes centros de atención del trauma. También analizar variables importantes como edad, sexo, tipo de lesiones que con más frecuencia se presentan asociadas al TCE-severo. MATERIALES Y METODOS El presente estudio se realizó en forma retrospectiva en pacientes que presentaron TCE y que estuvieron internados en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Dr. Rafael Angel Calderón Guardia, que ingresaron a través del Servicio de Emergencias Quirúrgicas, ya sea traídos directamente desde el sitio de los hechos o referido desde alguno de los hospitales del área de atracción. El período en estudio fue del 1 de enero al 3 t de diciembre de 1997. La cifra total de pacientes atendidos por TCE fue suministrada por el Departamento de Estadística y valorados los expedientes a través del Departamento de Archivo. Se incluyó en este trabajo a aquellos pacientes que presentaron una historia definida de golpe en la cabeza y que además cumplían con los siguientes requisitos: 11 Haber sufrido el TCE en las 24 horas anteriores a la llegada al hospital. Poseer uno de los siguientes hallazgos: Pérdida de consciencia. Fractura craneal. Alteración neurológica atribuible al TCE. Escala de Glasgow de 8 o menos por mas de 6 horas, no atribuible a estado etílico, por drogas o sedación previa en un hospital de referencia y que a las pocas horas de suspendida la sedación y con un Te normal se les demostró un Glasgow mayor de 8. Estos últimos fueron excluidos. La información epidem iológica se llevó a cabo a través de un protocolo en el que se recogían los datos personales, datos relativos al accidente, edad, sexo, tipo de lesión por TC, si hubo o no cirugía, lesiones asociadas, complicaciones durante su intemamiento o evaluación médica a través de la escala de Glasgow que permitió incluir solo a aquellas con Glasgow 3-8. Se excluyó a aquellos pacientes que a pesar de haber tenido un traumatismo craneano, este se consideró fatal y que fallecieron a los pocos minutos u horas en el Servicio de Emergencias Quirúrgicas con un Glasgow de 4 o menos y que por este motivo nunca ingresaron al Servicio de Neurocirugía y en cuyo expediente se anotó claramente su mal pronóstico y fallecimiento cercano (EXITUS LETALIS PROXIMUS). RESULTADOS Durante el período de estudio cumplieron con los requisitos establecidos 16 pacientes, de estos, 8 fueron por accidente de tránsito (carro o moto), 5 por atropello, 1 por caída, 1 por arma de fuego y 1 caso desconocido de un paciente que egresó a un hospital de referencia con un Glasgow de la, donde falleció a los pocos días y la causa exacta no se pudo determinar. Las edades oscilaron entre 15 a 53 años con un promedio de edad de 29.1 años, presentándose la mayor cantidad entre el grupo de 12 a 21 años y el de 31 a 40 como se observa en la figura No. 1. FIGURA #1 GRUPOS POR EDAD 7 6 '" ~ ~ '¡:; e: ~ 5 4 3 21-30 31-40 Edad 41-50 51-60 12 Neuroeje A. Aljuri Clasificados por sexo: 12 hombres y 4 mujeres. La estancia hospitalaria osciló entre los 2 y 28 días con un promedio de 10.3 días, siendo la estancia más baja para aquellos que fallecieron. En cuanto a la morbilidad, a la totalidad de los pacientes se le demostró patología intracraneana por TC o radiografías simples, distribuyéndose en orden de frecuencia de presentación: Fracturas Craneales 62.5%, Hemorraiga Subaracnoidea Traumática 56%, Contusiones Cerebrales 56%, Edema Cerebral 31.2%, Hematoma Epidural 12.5%, Hematoma Subdural 12.5%, Neumoencéfalo, Sangrado lntraventricular 6.25%. Dentro de las lesiones traumáticas asociadas se encontraron en orden de frecuencia: Fracturas de miembros superiores 25%, fracturas faciales 18.25%, trauma de tórax 12.5%, trauma cervical, ocular y fracturas de miembros inferiores 6.25%. No se documentó trauma abdominal asociado. La incidencia de complicaciones fue del 43.75%. Dentro de estas el 37.5% correspondió a bronconeumonía, 12.5% a broncoaspiración. Trastornos electrolíticos, insuficiencia renal aguda, fístula de LCR, trastornos del comportamiento y fracturas de miembros inferiores con un 6.25%. No se documentaron convulsiones durante la estancia hospitalaria ni en los controles hasta la fecha. La totalidad de los casos se clasificaron como TCE severo con Glasgow de 3-8. El Glasgow e ingreso se distribuye como lo indica la gráfica No.2 FIGURA #3 !l - GLASGOW DE EGRESO 7 7 6 '" 5 - ... .;:¡ 4 ~ 3 ~ :: . 2 - 1 O 10 15 14 13 Glasgnw una discapacidad moderada con un Karnosfky de 50, tres con discapacidad leve, Karnosfky entre 80 y 90. Siete llevan una vida normal sin quejas y sin evidencia de enfermedad (Kamosfky 90-100). Sólo 6 pacientes por su tipo de lesión ameritaron cirugía. El tipo de cirugía se observa en la figura No. 4. FIGURA #4 CIRUGIA REALIZADA FfGURA#2 Lobectomia GLASGOW DE INGRESO 8 - Esquirlectom ía O O 7 6 ....'" o;¡ = o;¡ 5 .¡:; 4 "" 3 ~ Drenaje Hematoma Craniotomía 4 II1II-----1'8 MORTALIDAD: 2 1 - O 7 5 4 Glasgow 6 8 En cuanto a su Glasgow de egreso ver figura No. 3. Aquellos Glasgow menores de 1S que egresaron fueron enviados al CENARE, Instituto Nacional de Seguros, Hospitales de referencia. Aquellos en Glasgow de 15 y que su condición física lo permitió fueron enviados a casa. La figura No. 3 nos muestra que un 62.5% egresaron en G1asgow de 14 ó más, lo cual resulta excelente para este tópico. Esto igualmente demuestra que ninguno de estos pacientes evolucionó a un estado vegetativo persistente. El paciente que egresó en Glasgow de 10 fue trasladado a su hospital de referencia donde falleció a los pocos días como consecuencia de una complicación médica. De los demás solo dos evolucionaron a De la totalidad de los 16 pacientes con TCE severos, fallecieron tres (2 hombres y 1 mujer), lo que representa para nosotros una mortalidad para el Trauma Cráneo Encefálico Severo de 18.75% durante el año de 1997. La mortalidad se relacionó con un Glasgow de ingreso bajo entre 4 y 6. La totalidad de ellos presentaron Hemorragia Subaracnoidea Traumática, Contusiones Cerebrales Múltiples y Edema Cerebral. A los tres se les diagnóstico por clínica contusión de taIl acerebra 1. Estas lesiones están clásicamente asociadas con una lesión intracraneana muy severa. Los tres fallecimientos se relacionaron con accidentes de tránsito. Uno falleció al segundo día, otro al tercero y el último al 13avo. día. Mortalidad asociada Vol. 13, nO 1, 1999 DISCUSION Este trabajo permite en primer lugar determinar el objetivo principal del mismo, la mortalidad asociada a TCE severo en nuestro Servicio durante 1997. Esta incidencia es relativamente menor a la encontrada en otros estudios, donde esta varia entre el 33 y 51 % (1, 5, 6, 9). Esta diferencia puede ser debido a que no se tomaron como parte del universo de estudio aquellos pacientes con TCE fatal, que permanecieron en el Servicio de Emergencias Quirúrgicas donde fallecieron y nunca ingresaron a la Unidad de Neurocirugía. Este número corresponde a 18 pacientes. Llama la atención como la gran mayoría de las TCE (81.25%) están relacionados con accidentes de tránsito, ya sea por el accidente en sí o por atropello, lo que puede conducir a aumentar campañas y hacer más rígidas las leyes de tránsito, en un intento por disminuir esta elevada incidencia. Las edades confirman lo escrito en la literatura mundial, es una patología de las personas jóvenes; aquí el promeido general es de 29 años con un predominio importante del hombre sobre la mujer de 3: 1, que no está en desacuerdo para nada con la literatura mundial (1). Las lesiones difusas intracraneales como la Hemorragia Subaracnoidea, Edema Cerebral y Contusiones Múltiples mostraron ser un factor constante en el Traumatismo .Cráneo Encefálico Severo por encima de los Hematomas Epidurales o Subdurales. Las primeras son lesiones de cuidado intensivo pero conservador, que ameritan un control estricto y constante del paciente donde es esencial una Unida Neuroquirúrgica que cuente con un personal exclusivo y bien entrenado. Muy importante es el monitoreo de presión intracraneal para ofrecer al paciente un manejo más completo. Es importante mencionar que de los 16 Hematomas Subdurales Agudos diagnosticados y operados en el período de estudio solo dos presentaron un Glasgow de 8 o menos, cuando ésta es una lesión que se asocia con mucha frecuencia al Traumatismo Cráneo Encefálico Severo. La buena recuperación de los pacientes es un buen incentivo de que se está realizando el trabajo de una forma adecuada, siendo esta de hasta un 62% con unos buenos puntajes de Kamosfky. A medida que se han perfeccionado los protocolos asistenciales, cierto porcentaje de pacientes han obtenido buenas recuperaciones y ha descendido en forma significativa los indices de mortalidad, sin que con ello se haya presentado un incremento significativo en el número de pacientes con grave discapacidad o en estado vegetativo, lo que parece demostrarse en este trabajo. CONCLUSION La mortalidad asociada al Traumatismo Cráneo Encefálico Severo continua siendo un importante problema de salud pública, más aún cuando los sobrevivientes pueden significar un importante recargo institucional si las secuelas son importantes. 13 Aquí se demostró que a pesar de las restricciones aplicadas en este estudio, que si bien la mortalidad es significativa, también que la gran mayoría evolucionó de una manera satisfactoria no siendo una carga más a la sociedad. La posible utilidad de estudios como éstos es aportar cifras que sirvan como base comparativa para apoyar campañas de prevención de tránsito, para otros estudios. Posiblemente en unos años, un estudio similar nos muestre una disminución de las cifras en nuestro Servicio. BIBLIOGRAFIA Vásquez-Barquero y colaboradores. Aforhilidad y Mortalidad de los Traumatismos Cráneo Encefálicos. Estudio Epidemiológico en Cantabria. Neurología 1990, 5:7. 265-269. 2 Regio J. Pronóstico de los Traumatismos Cráneo Encefálicos. 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