Resonancia magnética en la patología apical del ventrículo izquierdo

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RADIOLOGÍA
COMUNICACIONES BREVES
Resonancia magnética en la patología apical
del ventrículo izquierdo
J. López-Haldóna, M.P. Serranob, S. Navarrob y M.J. Rodríguez-Purasa
a
Servicio de Cardiología. bServicio de Radiología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.
La visualización del ápex del ventrículo izquierdo es determinante en el diagnóstico de muchas de las enfermedades que afectan al corazón. En ocasiones la ecocardiografía no es capaz de mostrar una imagen adecuada de
esta región cardiaca, pudiendo inducir a un error diagnóstico. La resonancia magnética (RM) es una técnica ideal para
la correcta definición del ápex ventricular izquierdo. Presentamos tres casos en los que la RM aportó una valiosa
información que no había sido precisada por la ecocardiografía.
Palabras clave: ecocardiografía, resonancia magnética, miocardiopatía, aneurisma, trombo.
Magnetic resonance imaging
in apical disease of the left
ventricle
Visualization of the apex of the left ventricle is crucial in the
diagnosis of many of the diseases that affect the heart.
Sometimes echocardiography cannot image this region of the
heart adequately, which could lead to diagnostic error. Magnetic resonance imaging (MRI) is ideal for the correct definition of the left ventricular apex. We report three cases in
which MRI provided valuable information that was unavailable at echocardiography.
Key words: echocardiography, magnetic resonance imaging,
myocardiopathy, aneurysm, thrombus.
Introducción
El ápex del ventrículo izquierdo (VI) desempeña un papel relevante en cardiopatías como la enfermedad coronaria o las miocardiopatías, donde es preciso comprobar la presencia de trastornos de la contractilidad, aneurisma, trombo, hipertrofia u
obliteración. En algunos pacientes la ecocardiografía no ofrece
una visión apropiada del ápex. En estos casos la resonancia
magnética (RM) es ideal para aclarar la afectación de esta región. Presentamos tres casos que ilustran la utilidad de la RM en
el estudio del ápex de VI.
Caso clínico 1
Paciente varón de 42 años sin antecedentes de interés, remitido
a estudio tras hallazgo de ondas T negativas precordiales en electrocardiograma (ECG) de rutina. Se realizó ecocardiograma en
el que se apreció un VI normal. Sin embargo, ante la sospecha
de una patología apical, se solicitó una RM cardiaca. La RM se
Correspondencia:
JOSÉ LÓPEZ-HALDÓN. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Avda. Manuel Siurot, s/n. 41013 Sevilla. España.
jhaldon@auna.com
Recibido: 30-X-06
Aceptado: 2-III-07
realizó con un equipo de 1,5 Teslas (Philips Intera release 9),
utilizando antena de superficie de 5 elementos de diseño específico para exploración cardiaca. Todas las secuencias se adquirieron en apnea espiratoria con sincronismo cardiaco. El protocolo
de exploración incluyó secuencias localizadoras previas en los
tres planos ortogonales, seguidas de otras de precesión libre en
estado estacionario (balanced fast field echo, FFE), multicortemultifase, en los planos cuatro cámaras, eje largo vertical y eje
corto del VI. Finalmente, a los 10-15 minutos tras la administración intravenosa de 0,2 mmol/kg de Gd-DTPA, se adquirieron secuencias 3D-T1-FFE, con pulso previo de saturación-recuperación, con objeto de anular la señal del miocardio, adecuadas
para la valoración de realce tardío.
La RM demostró un pequeño aneurisma en el ápex del VI
(figs. 1C y D), sin hipertrofia en la pared miocárdica ni otras alteraciones.
Se repitió una ecografía, con contraste (Sonoview), sin que
se consiguiera visualizar el aneurisma (figs. 1A y B). Se realizó
un cateterismo que mostró arterias coronarias normales y en la
ventriculografía se confirmó el pequeño aneurisma apical; no se
objetivó imagen en “as de picas” en el fotograma telediastólico
del ventrículo.
El diagnóstico fue de aneurisma idiopático apical del VI. Se le
realizaron prueba de esfuerzo sin inducción de arritmias y Holter sin episodios de taquicardia ventricular. En la evolución sufrió un síncope durante un episodio nocturno de vómitos y diarrea por gastroenteritis aguda. Un estudio electrofisiológico fue
negativo y se repitieron el Holter y la ergometría, con iguales resultados, por lo que se concluyó que el síncope fue secundario a
deshidratación y respuesta vagal. En el seguimiento se ha mantenido asintomático. El estudio familiar no ha mostrado hallazgos.
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Fig. 1. Proyección apical 4 cámaras (A) y 2 cámaras (B) de ecocardiograma transtorácico con contraste, donde se
aprecian pared y cavidad ventricular izquierdas normales, sin imagen de aneurisma apical. Resonancia magnética del
mismo paciente, donde se aprecia un pequeño aneurisma apical (flechas). (C: telesístole, D: telediástole).
Caso clínico 2
Caso clínico 3
Mujer de 68 años con antecedentes de hipertensión arterial
tratada con inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina y diurético, a la que se detecta un soplo sistólico y cuarto
tono durante un estudio preoperatorio. Refería disnea clase II
NYHA, negando angina o síncope. El ECG mostraba criterios
de hipertrofia del VI y ondas T negativas simétricas en V4-V6, I
y aVL. En el ecocardiograma se apreció hipertrofia miocárdica
de los segmentos medios del VI con un grosor mayor de
24 mm. La región mesoventricular del VI se obliteraba en sístole, formándose un pequeño aneurisma apical, sin trombo en su
interior. En el estudio doppler se demostró un gradiente telesistólico mesoventricular de 23 mmHg, y un flujo diastólico paradójico desde el ápex a la cavidad ventricular, con un gradiente
de 29 mmHg. El estudio ecográfico con contraste no proporcionó otros hallazgos. Se completó el estudio con RM que confirmó la distribución de la hipertrofia y la presencia del aneurisma apical, y detectó un pequeño trombo en el interior del
aneurisma (fig. 2).
El diagnóstico final fue de miocardiopatía hipertrófica mesoventricular con aneurisma apical y trombo. Se inició tratamiento con bloqueadores beta y dicumarínicos, con buena tolerancia,
manteniendo una clase funcional I-II NYHA.
Mujer de 26 años intervenida con 6 años de edad de ductus arterioso permeable. Al mes fue reintervenida por endarteritis con
formación de pseudoaneurisma micótico en la región operada,
realizándose resección del aneurisma y reconstrucción de arterias aorta y pulmonar con parches sintéticos. En el seguimiento
durante su infancia se mantuvo asintomática, aunque fue desarrollando una coartación aórtica ligera en la zona de la intervención con gradiente pico-pico de 40 mmHg, por lo que se realizó una angioplastia con balón. Posteriormente y hasta la
edad adulta siguió asintomática, aunque mostrando en los últimos años una presión arterial sistémica en los límites superiores (135/80 mmHg), sin tratamiento. En el ecocardiograma
mostraba mala calidad de imagen debido a la existencia de un
pectus excavatum. Para valorar el estado de la zona reparada se
practicaron una resonancia cardiaca y cateterismo. En este se
objetivó una estrechez en la aorta descendente tras la salida de
la subclavia izquierda, a cuyo nivel volvía a documentarse un
gradiente pico-pico de 43 mmHg. No se realizó ventriculografía. La resonancia fue concordante con los hallazgos del cateterismo, y además mostró un pequeño aneurisma en el ápex
del VI (fig. 3), siendo normal el resto de la pared ventricular izquierda.
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Fig. 2. Imagen de resonancia en sístole (A) y diástole (B), donde se objetiva la hipertrofia mesoventricular y aneurisma
apical (flechas), con un trombo en el interior.
Discusión
El ápex del VI puede afectarse por múltiples patologías congénitas o adquiridas como aneurisma verdadero congénito, aneuris-
ma adquirido secundario a enfermedad isquémica o aneurisma
asociado a miocardiopatía hipertrófica (MCH). La identificación de la morfología y función del ápex ventricular es clave para establecer el diagnóstico y definir el pronóstico y el trata-
Fig. 3. Pequeño aneurisma apical en imagen de resonancia (A: sístole, B: diástole).
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miento de aquellas cardiopatías en las que esta región del VI
puede verse involucrada. El ecocardiograma presenta limitaciones para estudiar el ápex debido a que con frecuencia existe una
inadecuada definición del endocardio, presencia de imágenes
confusas (artefactos, “falsos tendones”) o imposibilidad de obtener una imagen del ápex verdadero por interposición del
pulmón o de una costilla. Sin embargo, la RM permite la óptima
visualización de la anatomía y la funcionalidad apical, así como
la caracterización de posibles masas ocupantes. De esta manera,
está reconocido que ante sospecha de MCH apical existe indicación de RM1, dadas las limitaciones del ecocardiograma2.
En los tres casos clínicos presentados la resonancia aportó
una valiosa información anatómica. En los casos primero y tercero la resonancia sirvió para establecer el diagnóstico de aneurisma apical, que no había sido apreciado por eco, incluso utilizando contraste en el primer caso. En este, la sospecha de MCH
apical, fundada en las anomalías electrocardiográficas, llevó a
solicitar la RM y al hallazgo del aneurisma. No se apreció
ningún segmento de la pared ventricular con un grosor telediastólico ≥ 15 mm, por lo que el diagnóstico de MCH fue descartado3. Dado que no existía causa aparente para el aneurisma,
este fue etiquetado de idiopático. El aneurisma idiopático del VI
es una entidad de reciente descripción4. Suelen ser de pequeño
tamaño y en ocasiones varios, con diversa localización en la pared del VI, incluyendo el ápex5,6. La causa de estos aneurismas
idiopáticos pudiera ser una miocarditis linfocitaria6.
En el segundo caso presentado, el diagnóstico de MCH mesoventricular con aneurisma apical fue correctamente establecido
mediante el estudio ecocardiográfico. El deseo de definir con
más precisión la anatomía del aneurisma y la distribución de la
hipertrofia condujo a solicitar la RM. Esta aportó el hallazgo de
un trombo apical, que no fue apreciado en el eco. Se ha descrito
que la MCH mesoventricular puede conferir un riesgo embólico,
especialmente en aquellos pacientes con flujo diastólico paradójico7. En el caso presentado, el hallazgo en la RM de un trombo
apoya esta suposición, y en esta ocasión sirvió para indicar anticoagulación crónica.
El origen del aneurisma objetivado en el tercer caso es incierto, aunque una posibilidad es que formara parte, junto con el
ductus, de un síndrome de rubeola congénita8.
En conclusión, la RM cardiaca puede aportar una valiosa información en los pacientes en los que se sospecha o ya se ha establecido un diagnóstico de afectación del ápex del VI. En aque-
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llos casos con cardiopatía isquémica o miocardiopatía donde
existen dudas sobre la participación del ápex tras el estudio ecocardiográfico, la resonancia es una técnica fundamental. Más
aún, en los pacientes con ecocardiograma normal pero sospecha
de patología apical a partir del ECG, debería plantearse la realización de una RM cardiaca como parte del estudio.
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Declaración de conflicto de intereses.
Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.
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