Capítulo 5.2 PTOSIS APONEURÓTICA Andrés Laiseca Rodríguez, Dolores Laiseca Rodríguez, Roberto Fernández Hermida Para etiquetar una ptosis de aponeurótica debemos buscar algunos de los signos que con gran frecuencia se pondrán de manifiesto en la mayoría de los pacientes: la función del elevador suele ser buena, el pliegue palpebral con frecuencia está elevado y el desplazamiento del párpado en infraversión es superior al del lado no ptósico. La clasificación más útil y práctica para el cirujano, de las ptosis aponeuróticas, es la que nos ofrecen los doctores Salcedo en su magnífico libro de ptosis palpebral: • Senil o involutiva. • Hereditaria tardíamente adquirida. • Blefarocalasia. • Por estiramiento de la aponeurosis. • Congénita. • Asociada a embarazo. • Asociada a orbitopatía distiroidea. • Asociada a anoftalmía (la añadimos por su peculiar fisiopatología). La más frecuente de todas ellas es la involutiva o senil, en la que se produce un debilitamiento o desinserción de la aponeurosis a nivel de la placa tarsal o de la piel pretarsal. En la etiología de esta ptosis también contribuye la relajación del aparato ligamentoso que sujeta el globo ocular, que sumado a la pérdida de grasa de la periórbita, da lugar a un enoftalmos que empobrece el efecto de polea que ejerce el globo en el ascenso del párpado, disminuyendo la efectividad de la función muscular. En estas ptosis se produce una adelgazamiento importante de la piel, debido a la senilidad de la misma, que sumado a la desinserción total o parcial de la fascia del elevador, se pone de manifiesto, en algunos casos, la transparencia de la córnea a través de la piel palpebral. En la asociada a anoftalmía debemos tener en cuenta varios factores para su correcto tratamiento: • En la exploración de la cavidad debemos poner de manifiesto si es portador de implante orbitario, de las características del mismo (tamaño, localización, estado de los tejidos que lo envuelven, tolerancia etc.). Si no existe implante en la cavidad se genera un enoftalmos importante, con lo que perdemos la polea que ejercería, en estos casos, la esfera, sobre la que desliza el complejo elevador, apoyándose en ella para alcanzar un buen nivel palpebral. • Grado de adaptación de la prótesis ocular; si no corresponde en tamaño, forma o volumen, podrá dar lugar a una falsa ptosis. • Estado de conservación de la prótesis ocular; si la superficie está deteriorada o con acúmulos de material proteico, es fácil que el párpado se quede adherido y no pueda subir correctamente. • Tiempo que el paciente lleva siendo portador de prótesis ocular, ya que, el descenso del párpado se hace más frecuente, o se acentúa, con el paso de los años, por el propio envejecimiento de las estructuras palpebrales y por el microtraumatismo que supone el deslizamiento por una superficie artificial, muchas veces reseca o en mal estado, o bien, por la pérdida paulatina del efecto polea, debido al descenso de todo el contenido orbitario. Otra entidad que debemos despistar previamente a ninguna decisión terapéutica es la Pseudoptosis, ya que su corrección, en la inmensa mayoría de los casos, no será quirúrgica. Puede ocurrir por distintas causas: inflamatorias (blefarocalasia, procesos alérgicos, picaduras de insectos, edemas matutinos de carácter linfático), traumatismos, hematoma, retracción contralateral, infraversión ocular, en cavidades anoftálmicas (aunque no todas las ptosis anoftálmicas son pseudoptosis) (fig. 1). Una vez tenemos al paciente etiquetado, debemos realizar una exploración clínica minuciosa y para que la corrección quirúrgica sea un éxito, debemos tener en cuenta los siguientes puntos: 98 Fig. 1. Pseudoptosis por picadura de un insecto, que se corrigió tras la aplicación de frío y una pomada de corticoide. • Cuantificación de la caída palpebral. • Función del músculo elevador. • Fenómeno de Bell. • Ojo dominante (ley Herring). • Altura del surco palpebral. • Otros músculos extraoculares. • Problemas de cierre. • Alteraciones en la piel. • Alteraciones del tejido subcutáneo. • Sensibilidad corneal. • Posición del párpado inferior y cantos. En la medición de la altura del párpado podemos tomar la referencia del borde del limbo superior, que como promedio y en posición primaria de la mirada, el párpado deberá tapar 2 mm el limbo, también podemos tomar como referencia el borde limbal inferior o el reflejo pupilar. Fig. 2. Ptosis aponeurótica izquierda, el pliegue palpebral en el lado ptósico es bastante más alto que en el contralateral y la función de elevación es buena. 5. Cirugía de la ptosis Debemos ser conscientes de que estas medidas estarán sujetas a un amplio margen de variabilidad, pero que nos serán útiles para establecer unos grupos según el grado de caída palpebral y por consiguiente su tratamiento (fig. 2): 1. Ptosis pequeña: 2 mm (margen palpebral al borde superior de la pupila). 2. Ptosis moderada: 3-4 mm (el margen palpebral cubre parcialmente la pupila). 3. Ptosis severa: >4 mm (el párpado cubre la pupila). En todos los casos se considera una pupila de aproximadamente 4 mm. La función del elevador la mediremos pidiendo al paciente que mire hacia abajo y colocando una regleta con una marca a nivel del borde libre palpebral superior, haciendo con el pulgar presión sobre la ceja, para evitar la función del músculo frontal, pedimos al paciente que mire hacia arriba. La regleta nos dará el desplazamiento total del párpado, que según sea podremos cuantificar la función del músculo elevador en: • Nula: 3 mm o menor (de recorrido palpebral). • Mala: 4 a 7 mm. • Buena: 8 a 12 mm. • Excelente: >13 mm. Como criterio personal, en las ptosis que tengan algo de función del músculo, siempre intentamos como primer abordaje la cirugía sobre el vientre muscular, en resecciones máximas o supramáximas, previamente a la suspensión al músculo frontal, que ofrece peores resultados estéticos y dejamos esta técnica para los casos pediátricos. La técnica quirúrgica, comienza con el marcado del pliegue, que deberá ser lo más simétrico posible al contralateral, para lo que pedimos al paciente que abra y cierre varias veces los ojos, para de este modo saber donde se exactamente nuestra línea. En este momento es muy interesante mantener la cara del paciente destapada para poder controlar mejor la simetría de ambos lados (fig. 3). La anestesia es la misma mezcla que utilizamos para las blefaroplastias (lidocaina 2%, bupivacaína 0,25% con adrenalina a 1/200.000, a partes iguales y unas gotas de bicarbonato). Infiltramos de manera subcutánea 1 c.c. por debajo de la piel, a nivel del pliegue. Esperamos 5 min. a que la mezcla haga su efecto, presionando en la zona con una gasa y antes de comenzar hacemos un test de sensibilidad con las pinzas, por si hubiera alguna sensibilidad. Es importante el poner poca cantidad, para que la anestesia, no distorsione la altura del párpado (fig. 4). 5. Cirugía de la ptosis 99 Fig. 3. Fig. 5. Fig. 4. Fig. 6. La flecha negra indica el septum orbitario, por debajo se notan las bolsas de grasa, la verde corresponde a la fascia del músculo elevador. La incisión de piel y orbicular la realizamos con el láser CO2, en modo continuo a 5 wats de potencia (fig. 5). El siguiente plano será el septum orbitario, que incindimos a un nivel superior, para no desinsertar la fascia del borde superior del tarso (figs. 6 y 7). Inmediatamente por debajo nos encontramos con la fascia del músculo elevador, que normalmente presenta un aspecto blanco nacarado y que en caso de tener alguna duda pedimos al paciente que mire hacia su pelo y hacia abajo, para poder notar el efecto en la zona. Infiltramos una pequeña ampolla de anestésico, entre la fascia y la conjuntiva, para evitar que en la disección se pueda dañar la conjuntiva (fig. 8). Con el láser disecamos la fascia del músculo de Müller y de la conjuntiva, lugar por donde transcurre de forma longitudinal la arcada vascular periférica (fig. 9). Incindimos los cuernos laterales, para que no tiren demasiado de los dos extremos palpebrales en el postoperatorio (fig. 10). Fig. 7. En esta disección con láser podemos apreciar de fuera hacia dentro: La piel y el músculo orbicular, el septum orbitario, las bolsas de grasa, la fascia del músculo elevador con el ligamento de Whitnall, a partir del cual la aponeurosis se transforma en vientre muscular. 100 Fig. 8. 5. Cirugía de la ptosis Fig. 11. Fig. 9. Se mantiene con dos pinzas la aponeurosis del elevador, por debajo aparece la arcada vascular periférica, inmediatamente por encima del borde superior del tarso, que transcurre longitudinalmente a través del músculo de Müller. Fig. 12. En la imagen izada una sutura tracciona de las bolsas de grasa, que una vez liberadas de sus septos podrán adoptar una posición más anterior, cubriendo hundimientos localizados a nivel del surco. Fig. 10. Con una sutura de vicryl 6/0, damos un pellizco en el tarso, en la zona de la pupila, o de máxima elevación y la pasamos en ida y vuelta por el espesor de la aponeurosis, para hacer una lazada y sentar al pacien- 5. Cirugía de la ptosis te para comprobar de forma provisional el nivel del párpado. De esta forma nos permite volver a pasar la sutura si la corrección es escasa o lo contrario (fig. 11). Con dos puntos de sutura, uno a cada lado, terminaríamos la fijación de la aponeurosis. El cierre de la piel lo hacemos, también, con puntos sueltos de vicryl 6/0, en los que no siempre tomamos un pellizco de la aponeurosis, porque en algunos casos, esto provoca demasiada tirantez en la línea de sutura. No es extraño que tengamos que resecar algo de piel, para que no quede redundante, en cualquiera de los lados de la incisión. En los casos de anoftalmía es muy frecuente el que tengamos que remodelar las bolsas de grasa, disecándolas para que adopten una posición más anterior y cubran en lo posible la depresión a nivel del sulcus (fig. 12). En ocasiones se puede combinar esta técnica con la rotación de un colgajo frontal uni, o bipediculado, 101 Fig. 13. Pre y postop. de avance de la aponeurosis del músculo elevador, en su lado anoftálmico dcho. también para la corrección del surco palpebral superior (fig. 13). BIBLIOGRAFÍA 1. Salcedo Casillas G, Salcedo Guerrero M. Ptosis palpebral diagnóstico y tratamiento. Editorial McGrawHill Interamericana (edición 1997).