cirugía palpebral en el hipertiroidismo (párpado superior)

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Capítulo 6.2
CIRUGÍA PALPEBRAL EN EL HIPERTIROIDISMO
(PÁRPADO SUPERIOR)
J. V. Pérez Moreiras, J. E. Coloma Bockos, M. C. Prada Sánchez
La Orbitopatía Tiroidea es una enfermedad deformante que produce evidentes alteraciones físicas en
los pacientes afectados. Los cambios anatómicos y
funcionales no se limitan sólo al exoftalmos y a la
retracción palpebral sino también a la grasa periocular, la grasa subciliar y a la mejilla de los pacientes
afectados, cambiando la expresión facial de manera
significativa.
La rehabilitación quirúrgica de esta enfermedad
es compleja y a menudo debe realizarse de manera
escalonada, es decir, por etapas, no sólo por su complejidad, sino porque la corrección de una alteración
puede repercutir sobre otra. Es también probable el
requerir, en algunos casos, de más de una intervención quirúrgica para la solución de un problema,
puesto que los procesos de inflamación y fibrosis que
han sufrido los tejidos blandos perioculares, hacen
que muchas veces la cicatrización sea anómala y el
resultado final a largo plazo difiera del conseguido
en el post operatorio inmediato.
El tratamiento quirúrgico de la Orbitopatía Tiroidea debe realizarse, siempre que sea posible, en la
fase inactiva de la enfermedad, una vez se hayan
superado los fenómenos inflamatorios presentes en
los tejidos blandos y cuando los cambios perioculares producidos sean estables, para así poder ofrecerle al paciente buenos resultados quirúrgicos a largo
plazo.
ke), hinchazón palpebral (Vigouroux) (fig. 1) y la dificultad en la eversión de los mismos (Gifford). El
segundo grupo representa anormalidades en la posición y movimientos de los párpados como lo son la
retracción palpebral superior (Dalrymple) (fig. 2), la
caída del párpado inferior en supraducción (Griffith),
el aumento de la retracción palpebral superior en
mirada atenta o fijación (Kocher), los movimientos
anómalos y desiguales del párpado superior en mira-
Fig. 1. Se aprecia marcado edema, hinchazón y cambio
de pigmentación palpebral.
ALTERACIONES PALPEBRALES
La retracción palpebral superior es probablemente el signo más característico, pero sin lugar a dudas
no el único, de la Orbitopatía Tiroidea. Innumerables
epónimos han sido descritos en la literatura para la
descripción de los signos palpebrales, los cuales
pueden ser divididos en dos grupos. En el primer
grupo nos encontramos aquellos que definen los
cambios anatómicos específicos del párpado como
son edema (Enroth), pigmentación anormal (Gellin-
Fig. 2. Signo de Dalrymple, en este caso unilateral.
114
Fig. 3. Signo de Von Graefe donde se observa que el párpado superior no desciende correctamente.
da inferior (Boston), la reducción de la amplitud del
parpadeo (Pochin), el temblor al cerrar de manera
suave los párpados (Rosembach), el parpadeo infrecuente e incompleto (Stellwag) y la asinergia en
mirada inferior («lid lag») del párpado superior (Von
Graefe) (fig. 3).
Los mecanismos fisiológicos por los cuales se produce la retracción palpebral superior no están del todo
esclarecidos, promoviéndose varias teorías para su
explicación, las cuales podrían combinarse entre
ellas, siendo un proceso multifactorial y no debido a
una sola causa. La primera teoría nos habla que la
retracción palpebral superior podría deberse a las
Fig. 4. Retracción palpebral secundaria a fibrosis de rectos
inferiores, se observa como desaparece cuando la paciente mira hacia abajo.
6. Cirugía palpebral en el hipertiroidismo
adhesiones anormales producidas por los procesos
inflamatorios entre la aponeurosis del músculo elevador y los tejidos que lo rodean. Esta hipótesis conlleva
una restricción de la motilidad y es una posible explicación para la asinergia palpebral superior en mirada
inferior presente en algunos pacientes con enfermedad tiroidea. Las alteraciones del contorno palpebral
(mayor retracción en la región temporal) observada en
estos pacientes también puede ser explicada por esta
teoría debido a la presencia de adhesiones anormales
entre el cuerno lateral de la aponeurosis del elevador
y el tejido orbitario adyacente.
La segunda teoría se explica a través de la dinámica de las fuerzas de inervación de los retractores
del párpado superior, donde una hipertonía del tono
muscular de estos últimos explicaría la retracción
palpebral. Esta teoría explicaría la retracción palpebral superior secundaria a fibrosis del recto inferior.
La acción del músculo elevador está ligada a la
acción del recto superior, por tanto, cualquier esfuerzo para mantener la alineación vertical de la mirada
cuando existe fibrosis del recto inferior (originando
una hiperacción secundaria del recto superior) va a
estar ligada a un aumento del tono en los retractores
palpebrales (fig. 4). En algunos estudios recientes se
ha observado una hipertonia del músculo elevador
del párpado con engrosamiento del mismo, de
manera aislada sin la presencia de fibrosis del recto
inferior en algunos pacientes.
La tercera teoría nos habla de una hiperacción del
músculo de Müller, la cual contribuye, e incluso es
la causante de la retracción palpebral superior. En
algunos estudios se ha realizado la depleción de
noradrenalina con gotas de guanetidina logrando
una normalización de la posición del párpado superior en pacientes con retracción palpebral y enfermedad tiroidea. La hipertonía simpática del músculo
de Müller nos explica la variabilidad de la retracción
palpebral en algunos pacientes y el aumento de la
misma en condiciones de nerviosismo e intranquilidad del paciente (fig. 5).
La variabilidad de la retracción palpebral observada en estos pacientes (Kocher) no es solo un enigma fisiológico, sino que representa un problema en
el momento del abordaje quirúrgico para graduar de
manera precisa la cantidad de cirugía a realizar.
La variabilidad de la retracción palpebral no
puede ser explicada por la teoría restrictiva. Esta
variabilidad puede ser explicada por una modulación negativa del músculo elevador a través de un
elevado nivel de inervación oculomotora (secundario a retracción del recto inferior). Es interesante el
6. Cirugía palpebral en el hipertiroidismo
hecho de que los pacientes con una variabilidad
marcada no suelen tener una hiperacción de los
músculos corrugadores, que es característica de los
pacientes con retracciones palpebrales muy marcadas (fig. 6). Putterman sostiene que en estos pacientes se observa un fenómeno de «defensa» donde
debido al esfuerzo involuntario por mantener bajos
los párpados superiores a través de la hiperfunción
de los músculos corrugadores se produce una disminución del tono de inervación del músculo elevador
del párpado superior (contrario al fenómeno en
pacientes con ptosis donde existe un tono de inervación elevado para poder subir los párpados a nivel
suficiente para poder ver), para este autor la eliminación quirúrgica del músculo de Müller produciría
una eliminación del mecanismo de defensa al descender el párpado a niveles cercanos a la normalidad, reestableciendo la inervación normal del músculo elevador, por lo que el rol del músculo de
Müller en la variabilidad de la retracción palpebral
no sería por un mecanismo directo de hiperacción.
Por otro lado autores como Cruz y Oliveira sostienen
que la variabilidad de la retracción palpebral si es
debida a la hiperacción del músculo de Müller, aduciendo que la única vía posible de actividad neural
inconsciente, inducida por la atención o fijación, es
a través del sistema nervioso autónomo, actuando
sobre el músculo de Müller.
En resumen, podemos comprender que la retracción palpebral es un fenómeno complejo, multifactorial y aún no bien comprendido donde interactúan
fenómenos dinámicos concientes e inconscientes
como la inervación muscular y fenómenos pasivos
como la fibrosis y adherencias tisulares.
La retracción palpebral suele persistir durante
años, estabilizándose o en algunos casos mejorar
lentamente, desapareciendo o incluso, en muy raras
ocasiones evolucionando hacia la ptosis palpebral
(por atrofia de las fibras) después de 10-15 años,
como es el caso de algunos de nuestros pacientes.
Las retracciones pequeñas (1-2 mm) pueden desaparecer a los 2-3 años en el 50% de los pacientes tratados de hipertiroidismo que permanecen estables
bajo control de la enfermedad. En casos de severa
proptosis, puede con los años producirse la desinserción de la aponeurosis del elevador, apareciendo
ptosis del párpado. Esto plantea un interesante diagnóstico diferencial con la ptosis de la miastenia
grave, proceso autoinmune no pocas veces asociado
a la enfermedad de Graves.
Los cambios inflamatorios que se producen en los
párpados son indicadores muy importantes de la
115
Fig. 5. Cambios en la retracción palpebral según el estado
nervioso del paciente.
actividad de la enfermedad (y por tanto del diagnóstico precoz). Los pacientes suelen presentar edema
palpebral y periorbitario más acentuado a primeras
horas de la mañana, lo que algunas veces puede ser
confundido con una reacción alérgica por el oftalmólogo, aunque el paciente tiroideo no presenta
reacción folicular conjuntival y además tiene otros
signos asociados como molestias en la lectura, astenopia, visión oscilante y borrosa e incluso manifestaciones sistémicas de hipertiroidismo. El grado de
edema puede no corresponder con el grado de exoftalmos ni con la retracción palpebral, pudiendo aparecer todos estos signos o sólo uno de ellos, generalmente están presentes todos ellos pero con diferente
grado de afectación. Durante la fase inflamatoria
activa se observa hiperemia palpebral, la cual debe
buscarse en la zona preseptal para ser representativa
de enfermedad tiroidea, ya que es común encontrar
Fig. 6. Marcada hiperacción de los músculos corrugadores
para contrarrestar la retracción palpebral.
116
Fig. 7. Fase inflamatoria, activa de la enfermedad, se observa hiperemia, edema y congestión, en párpados de OI.
Fig. 8. Paciente con cambios en la grasa suborbicular de la
región subciliar.
Fig. 9. Cambios en la región malar y periorbitaria de una
paciente con orbitopatía tiroidea.
6. Cirugía palpebral en el hipertiroidismo
hiperemia en el borde palpebral y la zona pretarsal
(cerca del margen) en pacientes normales o con blefaritis (fig. 7).
El aumento del tejido graso que se produce en la
órbita también se evidencia en la región periorbitaria
y palpebral, según algunos autores como Rootman
no sólo existe un aumento del volumen graso sino
también una redistribución de la misma. De esta
manera no sólo apreciamos un aumento de la grasa
preseptal de los párpados inferiores y superiores sino
que es muy característico de los pacientes con Orbitopatía Tiroidea una hipertrofia de la grasa suborbicular de la región subciliar del párpado superior, en
especial en el área temporal, lo que debe ser tenido
muy en cuenta a la hora de la rehabilitación quirúrgica de estos pacientes (fig. 8). Más allá de los cambios grasos periorbitarios, es nuestra impresión clínica, y la de otros autores como Rootman y Goldberg,
que el aumento de tejido graso también se produce
en los paquetes grasos premalares, lo que produce
ese discreto cambio morfológico que se observa en
la fascie de los pacientes con Orbitopatía Tiroidea
(fig. 9), y que ha sido atribuído al uso prolongado de
cortisona.
Los cambios producidos por la inflamación crónica palpebral pueden causar variaciones en la pigmentación de la piel del párpado, a su vez, el prolapso de grasa a través del septum orbitario causa un
aumento en la laxitud cutánea produciendo exceso
de la misma; estos cambios palpebrales muchas
veces pueden ser corregidos solamente con la realización de una cirugía de blefaroplastia, una vez que
se haya conseguido llegar al estadio inactivo de la
Orbitopatía Tiroidea.
La retracción palpebral inferior es un signo que es
notado con menor frecuencia por el paciente. Se
producen las mismas alteraciones fisiológicas e histológicas del párpado superior, pero los cambios son
menos intensos por las características anatómicas del
mismo. La retracción palpebral inferior tiene a su vez
un importante componente mecánico, debido al
exoftalmos y al aumento del volumen graso, el párpado por gravedad tiende a retraerse, lo que explica
la disminución de la retracción del mismo después
de la cirugía de descompresión y lipectomía (aún
cuando esta última puede desestabilizar el párpado y
causar mayor retracción). En casos de retracciones
importantes se puede observar entropión del párpado inferior, lo que sumado a la exposición causada
por la proptosis y la retracción palpebral superior
puede empeorar la integridad de la superficie ocular
(fig. 10).
6. Cirugía palpebral en el hipertiroidismo
117
CIRUGÍA PALPEBRAL
Una revisión de la anatomía es fundamental para
conocer las alteraciones que se producen en los párpados. Las estructuras del párpado son cinco: piel,
tejido subcutáneo, músculo orbicular, músculo elevador, músculo de Müller y conjuntiva. No olvidemos que el elevador del párpado está inervado por el
III par y es un músculo estriado que tiene una longitud aproximada de 50 mm, de los que casi 35 mm
son musculares y 15-17 mm constituyen la aponeurosis que se inserta en la cara anterior del tarso y
entre las fibras del músculo orbicular pretarsal, formando así el pliegue palpebral superior. El músculo
de Müller es un músculo liso, está inervado por el
simpático, se inserta por una parte en el borde superior del tarso y se extiende unos 15-16 mm hacia
arriba paralelo al elevador.
La retracción palpebral superior puede ser tratada
médicamente con bloqueantes adrenérgicos como la
guanetidina pero solamente un pequeño porcentaje
de pacientes van a tolerarla por su efecto irritativo y
apenas baja 1 mm el borde del párpado. El tratamiento con toxina botulínica, en dosis de 2,5-5 unidades en los retractores del párpado superior, ha sido
utilizado con un éxito de más del 85%; su inyección
se realiza en el tercio externo e interno de la unión
del músculo de Müller con el borde del tarso, por vía
conjuntival. En algunos casos puede aparecer diplopía o ptosis, y es un tratamiento temporal ya que el
efecto de la toxina desaparece con el paso del tiempo. En nuestro centro no utilizamos este tratamiento
y preferimos la resolución quirúrgica definitiva que
tiene resultados predecibles.
El tratamiento quirúrgico de los párpados será
gratificante para la apariencia del paciente y para la
protección de la córnea, lo cual puede considerarse
como una rehabilitación funcional y reparadora al
mismo tiempo. En algunos pacientes la cirugía de los
párpados puede evitar la necesidad de realizar cirugía descompresiva de la órbita, en especial si tenemos exoftalmias pequeñas ya que al cubrirse mayor
superficie corneal, existe menos riesgo de perforación y además mejora el aspecto estético, haciendo
en muchos casos imperceptible el exoftalmos del
paciente.
En la retracción palpebral superior producida por
la contracción del elevador y asociada a la fibrosis
del músculo recto inferior, aconsejamos operar primero el estrabismo vertical antes de tomar la decisión de debilitar el músculo de Müller (desciende
1 mm el párpado superior) o combinarlo con la desin-
Fig. 10. Clásica imagen de orbitopatía no activa con
retracción palpebral y exoftalmos pero sin signos inflamatorios.
serción del elevador del párpado superior (según se
debilite, desciende el párpado entre 2 y 7 mm).
Tarsorrafias
Los casos con una pequeña retracción externa se
pueden solucionar con una tarsorrafia lateral, con
esto conseguimos bajar el párpado superior casi
medio milímetro, proteger la córnea y prevenir una
posible ulceración que podría conducir a una perforación, sin embargo no lo consideramos una buena
solución porque cambia la forma de la hendidura
palpebral y su efecto estético no es bueno. También
en casos con lagoftalmos y cierre palpebral insuficiente, es posible realizar una tarsorrafia, siendo un
procedimiento efectivo para reducir la hendidura
palpebral en su tercio externo. Contribuye más a elevar el párpado inferior que a bajar el párpado superior e influye poco sobre la hendidura palpebral central. Esta técnica puede ser aconsejada en exoftalmos
de carácter agudo con queratopatía por exposición,
pero donde no exista compresión del nervio óptico
ya que el exoftalmos es una descompresión fisiológica y el cerrar la hendidura palpebral puede aumentar la presión intraorbitaria, por eso desaconsejamos
el uso descrito de tarsorrafias centrales, y en casos de
riesgo inminente de perforación ocular preferimos
descomprimir quirúrgicamente y actuar sobre la
retracción palpebral, y en casos extremos realizar
tarsorrafias (una vez eliminada la tensión orbitaria).
Es efectiva como tratamiento temporal en los casos
de Orbitopatía activa mientras no se reduce el exof-
118
talmos con corticoides y/o radioterapia y tiene la
ventaja de ser reversible. Sin embargo, apenas la utilizamos, ya que existen métodos más fisiológicos
que logran mejores resultados; sólo las utilizamos
eventualmente en las retracciones palpebrales inferiores externas que han sido resistentes a otros tratamientos quirúrgicos y en las que deseamos elevar el
tercio externo del párpado inferior sin alterar la fisonomía normal del mismo (fig. 11). Habitualmente en
la retracción palpebral inferior utilizamos espaciadores de colágeno, esclera, cartílago, etc. para elevar el
párpado. También es posible en pequeñas retracciones inferiores hacer elevación del tercio externo del
párpado, reforzando el tendón central externo inferior mediante suturas no reabsorvibles.
Debilitamiento del músculo de Müller
y del elevador del párpado superior por vía
conjuntival
Es la técnica de elección, como cirugía primaria
en las retracciones palpebrales leves y moderadas,
en nuestro centro. La utilización de la vía conjuntival está ampliamente descrita en la literatura desde
que Henderson en 1965 publica su ya clásica revisión de este tema; desde entonces la escisión por vía
posterior del músculo de Müller y la aponeurosis del
elevador graduada según Henderson se convirtió en
la cirugía «standard» para el tratamiento de la retrac-
Fig. 11. Tarsorrafia externa en un paciente con retracción
palpebral externa al que ya se le ha colocado espaciadores
en cirugías previas.
6. Cirugía palpebral en el hipertiroidismo
ción palpebral superior, describiéndose posteriormente muchas variantes quirúrgicas de esta técnica.
Se realiza la eversión del párpado superior utilizando un separador de desmarres y se infiltra anestesia en el plano músculo-conjuntival por encima del
tarso; se esperan unos 2 a 3 minutos y se realiza una
incisión a todo lo largo del borde superior del tarso;
utilizamos siempre la aguja de colorado #104 a
potencias de 4-5 watios para incidir la conjuntiva. En
este momento podemos separar la conjuntiva del
músculo de Müller y disecarla del mismo o hacer un
corte en bloque de conjuntiva-músculo de Müller
que es lo que realizamos en la actualidad. Es importante no cortar en profundidad para no tocar innecesariamente el músculo orbicular causando sangrados
que entorpezcan la cirugía. El bloque conjuntivamúsculo de Müller es separado de la aponeurosis del
elevador, lo cual se realiza bien utilizando la aguja
de colorado o a través de disección roma ya que
existe un plano natural entre ambos, hasta alcanzar
el extremo superior de la aponeurosis en donde se
convierte en músculo elevador, transición que se
visualiza fácilmente como un cordón blanquecino
dispuesto horizontalmente. Una vez alcanzado este
punto se sostienen los dos extremos del bloque conjuntiva-Müller y se corta este último, resecándolo de
la conjuntiva para evitar que pueda cicatrizar y reinsertarse en el tarso. Durante la incisión inicial hay
que tener cuidado con los conductos de drenaje de
la glándula lagrimal en la conjuntiva temporal y evitar el seccionarlos. Una vez realizada la resección
del músculo de Müller le pedimos al paciente que se
siente y valoramos el nivel del párpado superior, de
ser necesario realizar mayor debilitamiento. De
manera graduada vamos debilitando la aponeurosis
del elevador, traccionándola suavemente para separarla de la cara anterior del tarso y cortar su inserción, esto es especialmente frecuente en el tercio
externo del párpado, donde muchas veces, es necesario cortar el cuerno lateral del elevador para eliminar la marcada retracción palpebral externa de estos
pacientes. Durante este procedimiento, de manera
gradual se va liberando la aponeurosis del elevador
(quedando el orbicular expuesto) y se pide al paciente que se siente hasta que nos sintamos a gusto tanto
con la posición como con el contorno del párpado
superior. Una vez terminada la cirugía no suturamos
la conjuntiva. Aconsejamos siempre que al final de
la cirugía exista una hipercorrección (1 mm), generando una ptosis palpebral ya que durante el proceso de cicatrización el párpado tenderá a elevarse
(figs. 12 y 13).
6. Cirugía palpebral en el hipertiroidismo
Fig. 12. Vía Conjuntival: A: Inyección anestésica, tarso
evertido. B: Conjuntiva. C: Músculo de Müller. D: Aponeurosis del elevador
Debilitamiento del elevador del párpado superior
y del músculo de Müller por vía anterior,
con y sin espaciador
En caso de grandes retracciones, elegimos la vía
anterior para el debilitamiento de los retractores del
párpado superior, ya que son necesarias grandes
retroinserciones del músculo elevador para lograr
una adecuada posición del párpado superior.
Se realiza una incisión cutánea sobre el pliegue
palpebral superior, pudiendo realizar o no una blefaroplastia simultáneamente. Una vez alcanzado el
borde superior del tarso limpiamos su cara anterior y
desinsertamos la aponeurosis del elevador (fig. 14).
Una vez desinsertada la aponeurosis dejamos descubierto el músculo de Müller, el cual separamos de la
conjuntiva, lo cual podemos realizar con facilidad ya
que utilizamos un microscopio quirúrgico para estos
abordajes con lo que obtenemos una adecuada visualización de los planos operatorios. Una vez liberada la
aponeurosis del elevador y el músculo de Müller,
valoramos la posición y el contorno del párpado con
el paciente sentado; de ser necesario continuamos
retroinsertando el elevador, una vez resecado el músculo de Müller, hasta lograr un resultado satisfactorio.
Cuando se requieren grandes retroinserciones del
músculo elevador del párpado, en especial, en las
reintervenciones, es conveniente fijar la aponeurosis
del elevador con suturas integrables en la posición
que consideramos adecuada en el acto operatorio,
para evitar que dicha aponeurosis se delante de manera espontánea durante la cicatrización y vuelva a producir retracción palpebral. El cierre quirúrgico se realiza como el de una blefaroplastia simple, afrontando
el músculo orbicular y luego cerrando piel con una
sutura continua de Prolene 6.0 (fig. 15).
119
Fig. 13. Post operatorio temprano luego de debilitar el elevador del párpado superior por vía conjuntival.
Fig. 14. Se ha desinsertado la aponeurosis del elevador
por vía anterior
Fig. 15. Post operatorio inmediato luego de desinsertar la
aponeurosis del elevador por vía anterior en OD, nótese la
hipercorrección que debe buscarse.
120
Autores como Rootman aconsejan la vía palpebral
anterior con injerto de esclera en retracciones superiores a 4-5 mm o con menos de 10 mm de acción en
el elevador del párpado superior, sin embargo, en los
últimos tiempos el uso de espaciadores en los párpados superiores en nuestra práctica es muy infrecuente ya que podemos resolver adecuadamente el problema de retracción palpebral sin la necesidad de
éstos, evitando el colocar o interponer un cuerpo
extraño en la anatomía palpebral. En los últimos 7
años hacemos el debilitamiento del Müller y elevador
del párpado superior por vía conjuntival en el 80% de
los casos y vía palpebral en el restante 20% (grandes
retracciones o recidivas múltiples) con buenos resultados estéticos (fig. 16). Para colocar los espaciadores
por vía anterior se pueden realizar de dos maneras. La
primera forma es resecar en bloque la inserción
Müller —elevador del párpado superior— sobre el
borde superior del tarso e interponer en este lugar un
espaciador de tamaño y forma adecuada, suturado a
los retractores palpebrales en su parte superior y al
borde tarsal superior en su extremo inferior. En caso
de usarse algún material, recomendamos esclera
donante de banco de ojos. La segunda forma es la de
disecar la aponeurosis del elevador del párpado hasta
el ligamento suspensorio del párpado superior, cortar
el elevador en este punto e interponer el material
espaciador. Con este último método conseguimos
elongar la aponeurosis del elevador, simulando una
ptosis aponeurótica, por el contrario, de la primera
manera hacemos un elongamiento del tarso superior,
con resultados estéticos menos favorables.
Existen otros métodos para el tratamiento de la
retracción palpebral, como son el uso de suturas col-
Fig. 16. Pre y post operatorio de una paciente con retracción palpebral.
6. Cirugía palpebral en el hipertiroidismo
gantes una vez realizada la retroinserción de los
retractores del párpado superior, o el uso del músculo
de Müller una vez desinsertado como espaciador
entre la aponeurosis del elevador y el borde tarsal
superior y muchos otros descritos en la literatura, pero
en nuestra experiencia hemos reducido los procedimientos quirúrgicos a la vía conjuntival y a la vía anterior sin la colocación de espaciadores debido a que
son cirugías sencillas y de una gran efectividad con un
resultado estético muy bueno y suficientes para resolver todos los problemas de retracción palpebral superior. Utilizamos espaciadores (colágeno-esclera) en
casos de recidivas (después de 2 episodios).
Blefaroplastia y resección de la grasa suborbicular
Los grandes cambios físicos y la redistribución de
la grasa periocular, hacen de la blefaroplastia superior una cirugía muy común en los pacientes con
Orbitopatía Tiroidea como parte de la rehabilitación
quirúrgica de estos pacientes. La técnica de la blefaroplastia en pacientes hipertiroideos no varía de la
descrita en pacientes normales, haciendo mención a
que muchas veces se observan variaciones en la pigmentación de la piel causada por la cronicidad de la
inflamación. Es igualmente importante destacar que
cuando se combinan los procedimientos de blefaroplastia con la cirugía de retracción palpebral por vía
conjuntival, es vital tener en cuenta que una vez
hecha la incisión cutánea y la escisión del músculo
orbicular nos vamos a encontrar directamente con la
conjuntiva a nivel del borde superior del tarso, ya
que hemos retroinsertado la aponeurosis y resecado
el músculo de Müller, consideración muy importante en caso de no usar elementos protectores del
globo ocular ya que al ser un párpado más adelgazado de lo normal podemos inadvertidamente dañar
el globo ocular.
El procedimiento es el habitual, una vez medida
la cantidad de piel excedente y marcada preoperatoriamente se realiza la incisión cutánea siguiendo las
líneas pintadas previamente, en las cuales la inferior
deberá seguir el surco palpebral superior o en su
defecto estar a 8 ó 10 mm del borde libre palpebral,
según el sexo del paciente (fig. 17). Una vez hecho
el corte inicial de demarcación con la aguja de colorado #104 a potencias de 4-5 watios, para no causar
retracción térmica en la piel, se eleva la potencia del
electro bisturí y se realiza la resección en bloque de
la piel y el músculo orbicular, dejando expuesto el
septum orbitario. En este momento tenemos dos
6. Cirugía palpebral en el hipertiroidismo
Fig. 17. Blefaroplastia en una paciente con orbitopatía
tiroidea, se realiza marcaje previo.
alternativas, podemos incidir el septum y realizar la
lipectomía o podemos realizar una cauterización del
septum que llevará a la retracción del tejido graso
subyacente con reforzamiento del septum para evitar
prolapsos futuros. Preferimos la lipectomía cuando
existe mucho tejido graso y la cauterización del septum orbitario (que no causa retracción palpebral
secundaria) cuando el problema es más de prolapso
graso que de volumen de grasa. En caso de ser necesaria la resección de la grasa subciliar-suborbicular
(la hipertrofia de ésta es un signo característico de los
pacientes hipertiroideos), tendremos que disecar en
el plano suborbicular hasta alcanzar el reborde orbitario de la zona temporal y resecar la grasa hipertrofiada que nos encontremos (fig. 18). En este punto es
necesario recalcar que una excesiva resección de
esta grasa va a originar grandes fibrosis y adherencias
entre el la piel-orbicular de la ceja con el periostio
denudado o puede producir un hundimiento subciliar con formación de un pliegue cutáneo secundario
creando un efecto estético muy malo. Por este motivo es necesario resecar sólo la cantidad excedente
de grasa y cuidarse de no realizar grandes resecciones de grasa subciliar (fig. 19). Una vez realizada la
blefaroplastia con o sin resección de grasa suborbicular de la región subciliar se procede al cierre del
plano orbicular, remarcando o no el surco palpebral
según el caso, preferimos el uso de Vicryl 8.0 para
este plano ya que reducimos el riesgo de crear granulomas de cuerpo extraño, observado con el uso de
suturas más gruesas. Finalmente se procede al cierre
cutáneo con una sutura continua de Prolene 6.0.
121
Fig. 18. Abordaje anterior: A: Lipectomía de la grasa preaponeurótica. B: Aponeurosis del elevador. C: Resección
de grasa subciliar suborbicular. D: Lipectomía periocular.
Fig. 19. A: Oftalmopatía tiroidea inactiva con exoftalmos
de 24 mm, retracción palpebral y aumento de volumen de
grasa en párpados y espacio ciliar. B y C: Lipectomía superior, resección de grasa subciliar, debilitamiento de aponeurosis del elevador y descompresión etmoidal por vía
palpebral superior. Se evita lesionar la glándula lagrimal,
que se fija con una sutura en la celda ósea lagrimal. D: Post
operatorio después de 1 año.
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