Querido Cliente(a), En Houston Galveston Institute (HGI) nos sentimos honrados de que halla decidido venir para obtener servicios. Esperamos que tenga una experiencia productiva y a la vez positiva. Queremos que se sienta bienvenido y cómodo trabajando con el equipo de profesionales que están aquí para que usted alcance sus metas. En HGI valoramos y respetamos sus experiencias, opiniones, y perspectiva. Nuestra manera de trabajar es como colaborador, en la cual aprendemos a trabajar con usted, y a acompañarle para que logre sus metas. Dependemos de usted para compartir la retroalimentación de este trabajo común y de como éste puede ser dirigido para que usted alcance sus objetivos. Hemos intentado mantener nuestro proceso inicial de captura de información breve, sin embargo tenemos un número de preguntas que nos gustaría que usted contestara. Esta información es requerida por varios motivos. Parte de esta forma provee a su terapeuta de HGI con información para contactarlo en caso de ser necesario. Otra parte de esta información le da a su terapeuta una idea de como esta constituida su familia y otras relaciones importantes. También se pide información relacionada con la descripción de personas y así conocerlas mejor, a la vez que se protege su identidad. Esto nos ayuda a presentar a nuestra organización, y a los servicios que presta tanto en forma escrita como verbal hacia la comunidad, hacia las personas que nos apoyan financieramente, así como hacia el público en general. Nada de su información personal será utilizada sin su autorización (Ver las políticas de la clínica en relación con la confidencialidad). Toda esta información es voluntaria, usted esta invitado a saltarse cualquier pregunta que prefiera no contestar. Si quiere más información de HGI, o si tiene cualquier pregunta que quiera discutir, por favor siéntase libre de preguntar a su terapeuta o a la directora ejecutiva, Dra. Sue Levin. Sinceramente, HGI Terapeutas y equipo de trabajo INFORMACION DEL CLIENTE NOMBRE: ______________________________________________________ FECHA: ____________________ DIRECCION: ___________________________________________________________________________________ CIUDAD/ESTADO/CODIGO POSTAL: ____________________________________________________________________ TELEFONO: (H) ________________________ (Cel.) _________________________ (T) __________________________ EMAIL: _____________________________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: ___________________ SS# _______________________ REFERIDO POR: ___________________________________________________________ RAZON DE LA CONSULTA: ____________________________________________________________________________ TELEFONO DE EMERGENCIA: _________________________________________________________________________ EMPLEADOR: ___________________________________________________________________ DOCTOR FAMILIAR: _____________________________________________________ MEDICAMENTOS: _____________________________________________________________________________________ NUMERO DE PERSONAS EN EL HOGAR: NOMBRE DE PERSONAS IMPORTANTES PARA TI _____ RELACION EDAD VIVE EN LA CASA? (Sí/No) PARTICIPARIA EN TERAPIA? (Sí/No) 3316 Mt. Vernon ■ Houston, TX 77006 ■ 713-526-8390 ■ 713-528-2618 Fax ■ admin@talkhgi.com ■ www.talkhgi.org INFORMACION DEMOGRAFICA Yo □ doy permiso □ no doy permiso para que ésta información sea usada para análisis de SEXO □ Hombre □ Mujer □ Trans-genero □ Otro_________________ LENGUA (Marque los que apliquen) ETNICIDAD (Marque los que aplican) □ Árabe □ Bilingüe Inglés/Español □ Árabe □ Asiática □ Hindú □ Chino □ Negro/Afroamericano □ Hispano o Latino □ Inglés □ Lenguaje de Signos □ Multi-Racial □ Nativo Americano □ Español □ Urdu □ Desconocido □ Blanco/Caucásico □ Vietnamita □ Otro _______________ □ Otro ________________ NIVEL ECONOMICO ESTADO CIVIL □ Abajo de 15,000 □ 15,001 – 25,000 □ Soltero □ Casado □ 25,001 – 35,000 □ 35,001 – 45,000 □ Divorciado □ Separado □ 45,001 – 55,000 □ 55,000 – 65,000 □ Viudo/a □ Unión Libre □ 65,001 o Más □ Otro ________________ ¿Cuáles preocupaciones lo hicieron acudir a nuestros servicios hoy? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ¿Cómo los afectan estas preocupaciones a usted o a otros en su familia? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ¿Qué sería importante que supiéramos acerca de estas preocupaciones? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ SOLO PARA USO DEL TERAPEUTA PROGRAM: □ CIS □ DRO □ WALK-IN PROGRAM □ IMMIGRANT □ REFUGEE □ OPEN COMMUNITY □ OTHER _________________ DIVISION: □ CENTRAL OFFICE □ FORT BEND THERAPIST: ____________________ DIAGNOSIS: ______________ INSURANCE: □ RICHMOND □ OTHER ________________ SUPERVISOR: ____________________ FEE: ___________ CO-PAYMENT: ___________ ____________________________ 3316 Mt. 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