Historia Clínica

Semiología Clínica
Dr. Matías Candioti Busaniche
DISCIPLINA SEMIOLOGIA MEDICA.
GUIA DE TRABAJOS PRACTICOS.
TALLER Nro. 1: Definiciones. Historia Clínica. Anamnesis. Relación Medico Paciente.
“Quien no sabe lo que busca, no interpreta lo que encuentra”
Semiologia: Es la rama de las ciencias medicas encargadas del estudio de los signos y
síntomas de una enfermedad
Síntoma: Es cualquier manifestación subjetiva de enfermedad o de alteración, percibida por
el paciente y revelado a través del interrogatorio.
Signo: Son aquellas manifestaciones objetivas, revelados en el examen físico. Son datos
objetivos, susceptibles de ser medidos, auscultados, palpados, etc
Síndrome: Conjunto de síntomas y signos que no son propios de una determinada
enfermedad.
Semiotecnia: Serie de procedimientos, maniobras y métodos para reconocer signos en el
examen físico.
Existen síntomas que a su vez pueden ser signos, por ejemplo la ictericia.
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Se llaman síntomas o signos prodrómicos a aquellos que anteceden a la instalación del
proceso o enfermedad. Se denominan patognomónicos a aquel signo o síntoma que es
característico de una enfermedad.
La medicina es una ciencia y es un arte. Es una ciencia porque busca el conocimiento de la
intimidad profunda de los procesos fisiopatologicos, se supera a si misma en forma
constante e impone conclusiones.
Pero también es un arte porque el objeto y el sujeto del conocimiento y accionar medico
son seres humanos. Esto requiere del medico paciencia, tino, talento, inteligencia,
tolerancia empatia, y, por sobre todas las cosas, respeto.
La Clínica Medica se dedica a la atención individual de los enfermos, y, en esto la
anamnesis es el primer paso.
Es el interrogatorio el procedimiento exploratorio mas difícil, requiere la mayor capacidad
y preparación por parte del medico. Es la mas útil herramienta diagnostica, y, se hace con la
practica y la experiencia.
En un estudio realizado se llego a la conclusión que el interrogatorio (cuando se ha
realizado en la forma correcta) nos permite un rédito diagnostico mayor del 60 %, el
examen físico un 20 % , y los métodos complementarios entre un 10 a un 20 %. Pensemos
entonces que realizando un buen interrogatorio y un buen examen tenemos mas del 80 % de
posibilidad de realizar un diagnostico exitoso.
Osler dijo que el medico tiene dos orejas y una boca porque debe escuchar el doble de lo
que habla.
Anamnesis:
El interrogatorio es el que permite recoger la anamnesis y construir la historia clínica. Esta
reúne el conjunto de datos que el medico puede obtener del paciente, de su patología,
antecedentes patológicos y familiares.
Puede ser:
•
Directa: es la que se realiza directamente sobre el paciente
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•
Indirecta: Cuando se interroga a un familiar, amigo, conocido, compañero, etc.
El interrogatorio persigue como objetivo el permitir realizar el diagnostico clínico y es
fundamental para establecer la relación medico paciente.
No hay reglas rígidas de cómo realizar la anamnesis, ya que los enfermos son demasiado
diferentes unos de otros, y es función del medico adaptarse a cada uno de ellos y no
viceversa.
La forma cómo el médico interactúa con el paciente y su grupo familiar es muy importante.
Para que esta relación sea de la mejor calidad, conviene tener presente algunos aspectos que
van a enriquecer esta interacción. Como recomendaciones generales se recomienda:
•
Mostrarse afables
•
Tener un trato deferente
•
Demostrar interés sincero hacia el paciente y su familia.
•
Prestar atención a sus problemas y quejas.
•
Disponer de TIEMPO SUFICIENTE.
El oír al paciente nos informa de su grado de instrucción, inteligencia, temperamento,
confiabilidad de su relato.
Es recomendable dejar hablar al paciente y una vez agotado el relato espontáneo se
proceden a realizar preguntas directas, dirigidas, abiertas, que son quizás, las de mayor
rentabilidad.
Hay que cuidar de no sugerir las respuestas, ya que el enfermo puede dejarse llevar por
la sugerencia solo parar agradar al medico.
El lenguaje utilizado debe ser claro y directo. A veces se puede recurrir al folklore
popular si eso ayuda al paciente a expresarse.
Historia Clínica
La historia clínica es el registro pormenorizado de la vida médica del paciente.
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Recoger los datos y redactar la historia clínica no es lo mismo. Al recogerlos el medico
debe adaptarse al orden del paciente. En cambio al redactarla debe ordenarse en forma
cronológica y metódica.
La historia clínica debe ser objetiva y no omitir información. Debe ser completa,
ordenada, legible, coherente.
La historia clínica pertenece al paciente, el medico o la institución es el guardián legal
de dicha historia.
A traves de ella podremos establecer un diagnostico y en base a este el pronostico de la
enfermedad del paciente.
Recoger la historia clínica tiene algo de reportaje y de investigación policial.
La Ficha Clínica de un paciente consta de varias secciones que se guardan en una
carpeta en cuya portada o carátula se identifica el nombre del paciente, su número de
HC (o el número de ficha clínica del hospital). Las secciones que se encuentran en la
ficha clínica son las siguientes:
1.
Datos filiatorios
2.
Motivo de consulta
3.
Antecedentes de la enfermedad actual.
4.
Antecedentes personales
5.
Antecedentes familiares
6.
Examen físico (general y segmentario).
7.
Diagnósticos.
8.
Fundamentos de los diagnósticos y plan a seguir.
9.
Evoluciones diarias de la situación del paciente.
10. Indicaciones y tratamientos (debe anotarse cada día).
11. Exámenes efectuados con sus resultados.
12. Epicrisis o Resumen de Egreso al momento del alta del paciente.
13. Otra documentación:
o
Hojas de estadística del hospital.
o
Formularios de consentimientos del paciente para efectuar determinados
procedimientos o tratamientos.
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Datos de filiación del paciente:
Fecha de elaboración de la historia
Nombre y Apellido:
Documento:
Fecha de nacimiento / Edad: Determinadas enfermedades como la mononucleosis
infecciones, las enfermedades exantemicas, predominan en los jóvenes. El cáncer, la
enfermedad coronaria, la HTA, en los adultos.
Sexo: Hay afecciones que predominan en el sexo femenino, como las anemias, litiasis
vesicular, Colagenopatías, trastornos de tiroides, artritis reumatoridea, esclerodermia.
Mientras que otras como la enfermedad coronaria, la espondilitis anquilosante, Hodking
predominan en los varones.
Lugar de residencia: Domicilio del paciente
Lugar de procedencia: Para detectar patologías endémicas como el Chagas, la brucelosis,
la hidatidosis, etc.
Profesión / ocupación: Existen enfermedades relacionadas con el hábito laboral de las
personas. Ej. Silicosis, asma ocupacional, neumoconiosis
Teléfono:
Raza:
Religión:
Motivo de consulta:
Aquí se anota el síntoma fundamente por lo que consulta el paciente. Pueden ser más de
uno. Se puede usar el término vulgar, aunque seria mas recomendable utilizar la
terminología científica.
Generalmente se anota la molestia principal del paciente
Antecedentes de la enfermedad actual
Se debe obtener una semiografia del o los síntomas por los que consulta el paciente.
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•
¿Cómo empezó? Fue de aparición brusca como una neumonía o su comienzo es
insidioso, lento, progresivo, como ocurre en la diabetes, la insuficiencia cardiaca.
•
¿Cuando comenzó? En los cuadros agudos es fácil precisarla
•
Intensidad
•
Localización
•
Irradiación
•
Exacerbación
•
Disminución o atenuación
•
Tratamientos empleados, respuesta a los mismos
•
Sintomas acompañantes
Ej. Paciente que consulta por dolor toráxico. Hay que preguntar la localización del dolor, su
intensidad, características, tiempo de evolución, en relación a que apareció, si cede con
posiciones o medicamentos, si se exacerba con algo, si se irradia…….
Anamnesis sistémica
Permite identificar otros síntomas que padece el paciente aunque no haya consultado por
ellos. No se incluyen aquí los síntomas de la enfermedad actual. Se pregunta por los
síntomas más comunes de cada sistema orgánico.
Puede ser que un paciente consulte por faringitis pero que en la anamnesis sistémica
descubramos que presenta poliuria (orina mas), polidipsia ( mas sed), polifagia( come mas)
y perdida de peso, todos ellos síntomas representativos de diabetes.
1.
Estado General:
o
Perdida de peso.
o
Anorexia (falta de apetito). Hiporexia. ( Disminución del apetito)
o
Decaimiento. Fatiga. Astenia
o
Fiebre.
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2.
Aparato respiratorio:
o
Disnea: Sensación subjetiva de falta de aire.
o
Tos.: preguntar sus características, tiempo de instauración , si es seca o
productiva, etc Expectoración.: tipo, volumen, color, viscosidad.
3.
o
Hemoptisis.
o
Dolor toráxico. Dolor pleurítico
o
Sibilancias. Cianosis.
Aparato cardiovascular:
o
Disnea.
o
Palpitaciones.
o
Ortopnea.
o
Claudicación intermitente.
o
Disnea paroxística
o
Varices.
nocturna.
o
Edema.
Angor pectoris.
o
Soplos.
o
4.
Abdomen:
o
Dolor abdominal.
o
Disfagia.
o
Diarrea. Tipo, frecuencia,
o
Pirosis. Reflujo
presencia de moco, pus o
gastroesofagico. Sialorrea.
sangre…
o
Constipación.
o
Nauseas. Vómitos.
o
Ictericia cutánea mucosa.
o
Hematemesis (vomito de
o
Disglucia. Halitosis.
sangre) .
o
Meteorismo. Flatulencia.
Melena. ( materia fecal de
o
Enteroragia.
color negro y maloliente
o
Pujo. Tenesmo
o
que indica hemorragia
digestiva)
5.
Piel y faneras:
o
Prurito.
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o
Hematomas. Petequias.
o
Púrpuras. Equimosis.
o
Cambios color. Nevus.
Urticaria. Alopecia.
Hipertricosis.
o
Alteraciones ungueales
Cianosis.
6.
7.
8.
SNC y sentidos:
o
Cefalea.
o
Memoria
o
Mareo. Vértigo.
o
Ambliopía. Diplopía.
o
Paresia. Plejia. Debilidad.
o
Audicion
Parálisis.
o
Amaurosis.
o
Sincope. Temblor.
o
Inyección conjuntival.
o
Ataxia.
o
Paralisis facial.
o
Disartria.
o
Hipoacusia
o
Visión.
ORL:
o
Rinorrea. Prurito nasal, otico, palatino.
o
Obstrucción nasal. Epistaxis.
o
Tinitus. Acufenos.
Genitourinario:
o
Poliuria.
o
Flujo
o
Disuria.
o
Alterac. eyaculacion
o
Nicturia.
o
Polaquiuria.
o
Nocturna.
o
Hematuria.
o
Urgencia miccional.
o
Secreción genital uretral.
o
Chorro débil.
o
Dolor testicular.
o
Retención urinaria.
o
Dispareunia,
o
Alteraciones libido
o
Frigidez.
o
Metroragia
o
Leucorrea.
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9.
OMA:
o
Mialgia.
o
Rigidez articular.
o
Artalgia.
o
Enrojecimiento en la
o
Lumbalgia. Dorsalgia.
articular.
Dolores en otras
articulaciones.
10. Sistema endocrino: Intolerancia al frió o calor. Bocio. Polifagia. Poliuria. Polidipsia.
Sequedad de piel.
La presencia de síntomas en cada aparato o sistema obliga a realizar la descripción
semiológica antes expuesta.
Antecedentes del paciente
1.
2.
Fisiológicos:
•
Diuresis.
•
Catarsis.
•
Sueño.
•
Alimentación.
•
Menarca: Primer menstruacion
•
FUM: Ultima menstruación
•
FIAS: Fecha inicio actividad sexual
•
Ciclo: duracion sangrado y cada cuanto Ej 5/28 ( 5 dias cada 28)
•
Gestas / Partos / Cesáreas / Abortos
Patológicos:
•
Enfermedades conocidas o previas
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3.
4.
5.
•
Antecedentes quirúrgicos
•
Traumatológicos
•
Transfusionales
•
Internaciones previas
Antecedentes Familiares
•
Padre
•
Madre
•
Hermanos
•
Hijos
•
Convivientes
Antecedentes epidemiológicos
•
Tuberculosis
•
Chagas
•
Brucelosis
•
Toxoplasmosis
•
Parásitos
•
HIV / SIDA
Antecedentes tóxicos
•
Alcohol
•
Tabaco
•
Drogas ilícitas
6.
Antecedentes alérgicos
7.
Vivienda y medio ambiente:
8.
Antecedentes medicamentosos
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Examen fisico
Diagnóstico presuntivo:
Diagnóstico anatómico
Diagnóstico funcional
Diagnóstico sindromito
Diagnóstico etiológico
Métodos de estudio
Laboratorio
Diagnostico por imágenes
Otros estudios
Diagnóstico Final
Evolución Se consigna en forma cronológica la evolución de la enfermedad del paciente,
cambios en el diagnostico o en el tratamiento instaurado, la respuesta a los mismos, nuevos
problemas que surgen, etc.
Epicrisis: Es el resumen de la información contenida en la historia clinica.
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