Endocarditis infecciosa por Aerococcus species

ARTÍCULO CLÍNICO
Endocarditis infecciosa por Aerococcus species: Caso clínico y revisión de la literatura.
Bacterial endocarditis caused by Aerococcus species: Case report and literature review.
Pablo Michel S.1, Pablo Gaete G.2
(1) Alumno de Medicina. Universidad de Chile, Santiago, Chile.
(2) Médico Infectólogo. Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Santiago, Chile.
Recibido el 24 de agosto de 2011. Aceptado el 21 de octubre de 2011.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: Aeroccus species es una bacteria Gram positiva considerada como un agente inusual de infecciones del tracto
urinario y de endocarditis infecciosa. Clásicamente los adultos
mayores varones con anomalías genitourinarias crónicas están
expuestos a esta infección. PRESENTACIÓN DEL CASO: Hombre de 55 años consulta por un cuadro de dos meses de evolución
caracterizado por compromiso del estado general, fiebre continua, diaforesis, dolor torácico sordo lateralizado a izquierda, y
baja de peso de 8 kg en un mes, con anorexia. Sin antecedentes
mórbidos salvo estenosis uretral crónica con requerimiento de
dilataciones transureterales, las cuales realiza con termómetro
de mercurio. Paciente ingresa en regulares condiciones generales, quejumbroso. Examen pulmonar con disminución del murmullo pulmonar en la base izquierda más broncofonía. Tacto
rectal doloroso a la palpación. Los exámenes complementarios
revelan: hemograma con leucocitosis de 13.100/mm3, VHS de
63 mm/h, PCR de 21 mg/dL. En el estudio de fiebre de origen
desconocido se realiza ecocardiografía transtorácica la que reveló vegetación en velo coronario izquierdo de 0,9 cm x 1 cm.
Los hemocultivos resultan positivos para Aerococcus species.
sensible a cloranfenicol/ceftriaxona, por lo que se inicia antibioticoterapia con ceftriaxona-gentamicina, mostrando el paciente
una notable mejoría clínica, disminuyendo su malestar general
y normalizando la temperatura. DISCUSIÓN: Debido a la difícil
interpretación microbiológica de los cultivos, Aerococcus sp es
un germen identificado tardíamente, lo cual puede ensombrecer
el pronóstico. La antibioticoterapia precoz y la continua monitorización clínica y de laboratorio son las estrategias más útiles en
su tratamiento.
PALABRAS CLAVE: Endocarditis bacteriana, Aerococcus, Estrechez uretral.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Aerococcus species is a Gram-positive bacteria regarded as a rare cause of urinary tract infections and infective endocarditis. Most cases have been described in elderly
males with underlying genitourinary tract abnormalities. CASE
REPORT: 55 years old male complains two-month period of
malaise, continuous fever, diaphoresis, left-thoracic dull pain
and weight loss of 8 kg in a month, presenting anorexia. With
an unremarkable history except for a chronic urethral stricture with needed of periodic transurethral dilation, which where
performed using a mercurial thermometer. Patient comes to the
emergency room in regular conditions, querulous. Pulmonary
examination with diminished left base vesicular breath sound
plus bronchovesicular breath sound. Digital rectal examination
painfull at palpation. Complementary laboratory test shows:
13.100/mm3 WBC, VHS of 63 mm/h, PCR on 21 mg/dL. In the
context of fever of unknown origin it was performed a transthoracic echocardiography, which showed a 0.9 x 1 cm vegetation in
left coronary valve. Blood cultures were positive for Aerococcus
sp. sensitive to chloramphenicol /ceftriaxone, showing the patient a remarkable clinical improvement, diminishing his malaise and normalizing his temperature. DISCUSSION: Owing to the
frequent microbiologic misinterpretation of the cultures, the
bacterial identification often is delayed, which could potentially lead to a fatal outcome. Aggressive-fast establishment of antiobiotic therapy and a continuous monitoring of the patient's
clinical status and laboratory results are the most effective strategies in treatment.
KEY WORDS: Bacterial endocarditis, Aerococcus, Urethral stricture.
INTRODUCCIÓN
Aerococcus species es un coco Gram positivo descrito por
primera vez en 1953 (1). Se encontró que eran organismos
α-hemolíticos que no formaban cadenas y se diferenciaban enormemente de los estafilococos y los micrococos, dado su escaso
crecimiento en el aire, pobre producción de colonias y la débil
capacidad catalasa positiva (2). Aerococcus sp. se encuentra
ampliamente distribuido en el ambiente intrahospitalario, y es
comúnmente encontrado en vegetales crudos y procesados (2).
No obstante, su aislamiento es excepcional, existiendo reportes
en la literatura de su asociación con infecciones del tracto urinario (3), endocarditis infecciosa (4), bacteriemia (4) y peritonitis (5). La bacteria es generalmente susceptible a la penicilina, vancomicina y cefalosporinas, mientras que es resistente a
las sulfonamidas (6). Clásicamente los pacientes que presentan
infecciones severas por Aerococcus sp. son hombres ancianos
con anormalidades subyacentes del tracto urinario (7). Hasta el
momento, veinte casos de endocarditis infecciosa por la cepa A.
urinae han sido descritos en la literatura internacional, y la tasa
de mortalidad es de alrededor de un 50% (8,9). Recientemente,
se ha descrito como mecanismo patogénico cardiovascular del
Aerococcus la activación plaquetaria y la formación de biofilms
(10,11). En el presente artículo, se reporta el caso de un hombre
de cincuenta y cinco años, con antecedentes urológicos de base,
cursando un cuadro de endocarditis infecciosa subaguda causado por Aerococcus.
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ARTÍCULO CLÍNICO
Endocarditis infecciosa por Aerococcus species: Caso clínico y revisión de la literatura.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de sexo masculino, 55 años de edad y proveniente de
Copiapó. Consulta por un cuadro de dos meses de evolución caracterizado por compromiso del estado general, diaforesis nocturna, sensación febril continua de hasta 39ºC, dolor torácico
sordo lateralizado a izquierda, y baja de peso de 8 kg en un mes,
con anorexia.
Dentro de sus antecedentes mórbidos, destaca una fimosis operada diez años previos al cuadro actual y posteriormente una balanitis que generó una obstrucción uretral crónica. Dicha estenosis requiere de dilataciones transuretrales periódicas, las cuales
eran realizadas por el paciente con un termómetro de mercurio.
No presenta más antecedentes personales ni familiares de morbilidad. Refiere trabajar desde hace veinte años en fundición cuprífera. No fuma, no bebe, no consume drogas ni fármacos.
Con el cuadro ya descrito se decide hospitalizar y, luego de un
tacto rectal, se realiza diagnóstico de prostatitis, recibiendo
ciprofloxacino-metronidazol durante dos semanas, con lo cual
cede la fiebre, no así las otras molestias. Cabe destacar que nunca presentó disuria, polaquiuria, tenesmo ni dolor abdominal,
así como tampoco náuseas ni diarrea. En estas condiciones se
da de alta al paciente y, tras cinco días fuera del hospital, reingresa al servicio de urgencias por persistencia del síndrome febril. Los exámenes complementarios revelan: hemograma con
leucocitosis de 13.100/mm3, VHS de 63 mm/h, PCR de 21 mg/
dL. Sedimentos de orina con hematuria 3-5 glóbulos rojos por
campo, leucocitos normales, urocultivo negativo. Al examen físico, destaca un paciente en moderadas condiciones generales,
quejumbroso, mucosa orofaríngea rosada, lengua con algorra
(+). Examen pulmonar con disminución del murmullo pulmonar
en la base izquierda más broncofonía. El examen cardiovascular revela pulsos presentes, simétricos, de amplitud conservada,
con ritmo cardíaco regular y ausencia de soplos. Abdomen de
consistencia firme, depresible, indoloro, pero con esplenomegalia a la palpación. Tacto rectal doloroso a la palpación. Ausencia
de adenopatías palpables. Piel y fanéreos sin lesiones elementales primarias ni secundarias. En los miembros inferiores no hay
signos sugerentes de celulitis ni de trombosis venosa profunda.
En el estudio inicial de este paciente se pretendió descartar VIH,
foco renal complicado y un foco pulmonar que pudiese explicar
la fiebre. El ELISA para VIH resulta negativo, TAC de abdomen
y pelvis sin hallazgos. Radiografía de tórax con derrame pleural
a izquierda, cuyo líquido luego de la punción reveló negatividad
tanto para tinción gram como para cultivos. Serología negativa
para Mycoplasma, Legionella (-), antígeno urinario de neumococo (-). Antigenemia para citomegalovirus (CMV) negativa, lavado broncoalveolar (LBA) negativo. Hemocultivos corrientes,
bacilo de Koch (BK) y reacción en cadena de polimerasa (PCR)
para P. jiroveci todos negativos. También se pensó en infección
por Brucella y Bartonella, resultando igualmente negativos.
Complemento normal, pruebas tiroideas normales al igual que
las pruebas hepáticas. Se solicita galactomanano sérico pensando en aspergilosis invasora, resultando negativo. VHC-VHB (-).
Batería inmunológica normal.
Luego de realizados los exámenes, se indica tratamiento con ceftriaxona 1 g/12 h EV, con mejoría parcial del CEG y la fiebre.
Se realiza una ecocardiografía transtorácica, la cual es informada como normal. A continuación es evaluado por el equipo de
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broncopulmonar, quienes sugieren tuberculosis (TBC) pulmonar
antigua no tratada, hipótesis que es descartada por BK normal y
ADA de líquido pleural dentro de límites normales. Hasta entonces no se tenía indicio del diagnóstico del paciente.
Se realiza serología IgG para Bartonella henselae, la que resulta
positiva en títulos 1:256. Por lo anterior, se plantea la probabilidad de endocarditis infecciosa, instaurándose régimen de ciprofloxacino y azitromicina, el cual resulta en una buena respuesta
sintomática.
En una segunda ecocardiografía transtorácica, dos semanas luego de la inicial, se observó una imagen en relación al velo coronario izquierdo de 0,9 cm x 1 cm (Figura 1), con prolapso e
insuficiencia leve de la válvula aórtica. Válvula mitral morfológicamente normal, pero con insuficiencia leve. Ausencia de soplos cardíacos a la auscultación. Válvula tricuspídea y pulmonar
normal.
Tras un mes hospitalizado, se obtienen dos nuevos hemocultivos positivos a agente de crecimiento tardío y no claramente
identificado. Dos días después, éstos resultan positivos para
Aerococcus sp. sensible a cloranfenicol/ceftriaxona. Se cambia
la terapia a ceftriaxona-gentamicina, mostrando el paciente
una notable mejoría clínica, disminuyendo su malestar general
y normalizando la temperatura. Se realiza un ecocardiograma
transesofágico al mes del ingreso, mostrando una disminución
del tamaño de la vegetación de 1 cm previo a 0,8 cm. El hemograma de control resulta normal y se decide dar de alta al paciente.
DISCUSIÓN
El diagnóstico de endocarditis bacteriana desde siempre ha resultado ser un desafío diagnóstico para el clínico. Se sabe que
su incidencia se encuentra en aumento en los países desarrollados, especialmente debido al incremento de la patología valvular
secundaria al envejecimiento de la población (12). Además, los
dispositivos intracardiacos y las válvulas protésicas han contribuido a magnificar esta tendencia (13). Pese a lo anterior, se
debe tomar en cuenta que aún sobre el 50% de los casos de endocarditis se presentan sobre un aparato valvular en sus orígenes
sano (14). Su relativa baja frecuencia en nuestro medio, sumado
a la inespecificidad de sus síntomas, la hacen ser muchas veces
un diagnóstico de exclusión. En este caso, como en la mayoría de
los conocidos de endocarditis subaguda, el paciente pasó un prolongado período de sintomatología larvada para que se llegase a
sospechar la endocarditis.
El examen físico resultó ser inespecífico y poco orientador a la
enfermedad, no presentando adenopatías palpables ni las clásicas descripciones de los nódulos de Janeway y Osler. Más aún, la
presencia de hemocultivos iniciales negativos generó confusión
diagnóstica, aún teniendo en cuenta que en la literatura internacional se reportan hasta un 5% de casos de endocarditis con
hemocultivo negativo (15). No obstante, el principal motivo de
negatividad microbiológica reside en técnicas de procesamiento
de muestras inadecuadas, así como también la administración
de antibióticos previa a la toma de cultivos (16). En el caso presentado, la sospecha clínica y el conocimiento microbiológico resultaron ser de importancia cardinal en su resolución. Pese a no
existir pautas específicas para el tratamiento de este microorganismo en particular, la amplitud del espectro cubierto con la antibioticoterapia se justifica dada la severidad del cuadro, eviden-
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ciado por su alta mortalidad. Este caso en retrospectiva, plantea
el interesante cuestionamiento del uso de antibioticoprofilaxis,
medida que en la actualidad se reserva para los pacientes de alto
riesgo de desarrollar endocarditis y aquellos con mayor riesgo de
efectos adversos derivados de la enfermedad (17,18).
Finalmente, la adecuada interpretación de la historia clínica del
paciente influyó de sobremanera en la configuración sindromática del cuadro y posterior terapéutica. A modo de síntesis, es
importante sospechar este diagnóstico como forma de exclusión
en aquellos pacientes con alta sospecha clínica de endocarditis,
especialmente en varones de edad avanzada y con antecedentes
urológicos de base, aún cuando los hemocultivos convencionales
puedan resultar negativos.
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CORRESPONDENCIA
Pablo Michel Sánchez
Email: pf_michel@med.uchile.cl
Los autores declaran no tener conflicto
de interés en relación a este artículo.
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