LECTURA CRITICA DE ARTÍCULO.

LECTURA CRITICA DE ARTÍCULO.
A prospective randomized controlled trial on the efficacy of
noninvasive ventilation in severe acute asthma.
Respir Care. 2010 May;55(5):536-43.
Gupta D, Nath A, Agarwal R, Behera D.
Department of Pulmonary Medicine, Postgraduate Institute of Medical Education and
Research, Sector 12, Chandigarh 160012, India.
Comment in:

Respir Care. 2010 May;55(5):630-7.
Abstract
BACKGROUND: Noninvasive ventilation (NIV) is an emerging modality in the
management of patients with acute respiratory failure. However, its role in severe acute
asthma is not well defined.
OBJECTIVE: Evaluate the efficacy of NIV in severe acute asthma.
METHODS: Patients with severe acute asthma were randomized to receive either standard
medical therapy or NIV in addition to medical therapy. The primary outcomes were
improvement in forced expiratory volume in the first second (FEV1), intensive care unit
(ICU) stay, and hospital stay. The secondary outcomes were rate of improvement in
respiratory rate, blood pH, ratio of PaO2 to fraction of inspired oxygen (F(I)O2), PaCO2,
requirement for inhaled medications, and failure of primary therapy.
RESULTS: Fifty-three patients with severe acute asthma (42 females and 11 males, mean
+/- SD age 44 +/- 15 y, FEV1 < 30% of predicted) were randomized to NIV (n = 28) or
standard medical therapy (n = 25). The baseline variables were similar in the 2 groups
except for the mean duration of asthma, which was shorter in the standard-medical-therapy
group. The median inspiratory and expiratory airway pressures applied were 12 cm H2O
and 5 cm H2O, respectively. There was a significant improvement in respiratory rate,
FEV1, and PaO2/F(I)O2 (but not pH or PaCO2) in both the groups, but no significant
difference between the 2 groups. The number of patients who had a > or = 50%
improvement in FEV1 at 1, 2, and 4 hours was nonsignificantly greater in the NIV arm.
ICU and hospital stay was significantly shorter in the NIV group. The mean dose of inhaled
bronchodilator was significantly less in the NIV group. There were 4 instances of standardmedical-therapy failure, and all those patients improved with NIV. Two patients in the NIV
arm required invasive ventilation. There was no mortality in either of the arms.
CONCLUSION: In patients with severe acute asthma, the addition of NIV to standard
medical therapy probably accelerates the improvement in lung function, decreases the
inhaled bronchodilator requirement, and shortens the ICU and hospital stay, but a larger
study is required to settle this issue.
Críticas:
En contraste con estudios controlados y randomizados previos, Gupta y Cols.
concluyeron que la aplicación de la VNI en pacientes Asmáticos obtuvo un resultado
similar al tratamiento estándar, mejorando la frecuencia respiratoria, VEF1, y la relación
PaO2/FiO2 en pacientes con Asma Aguda Severa. Sin embargo, el efecto de adicionar VNI
al tratamiento estándar se vio reflejado en la reducción de la obstrucción bronquial con
necesidad de menores dosis de broncodilatadores y una menor duración de la estadía en
UTI y hospitalaria. Desafortunadamente el presente trabajo de Gupta presenta algunas
limitaciones, en su mayoría correctamente reportadas por los autores:
En primer término debemos tener en cuenta que estamos hablando de un RCT con
una muestra de pequeño tamaño (n=53, para una n= 332 calculada, por lo que se cuenta
solo con un 16% de la “n” necesaria para el estudio), lo que aumenta la posibilidad de
“error tipo II”. De haber obtenido con la adición de VNI al tratamiento estándar un gran
impacto en los outcomes primarios, el error tipo II no sería algo para resaltar, pero al no
alcanzar valores estadísticamente significativos esta podría ser una causa (tengamos en
cuenta que la estadía en UTI y Hospitalaria alcanzó significancia estadística sin que esto
sea clínicamente relevante).
Segundo, no se evaluaron los efectos del primer tratamiento antes de la
randomización; algunos pacientes pudieron haber mejorado rápidamente sin VNI lo cual
genera la incorporación de pacientes en los 2 grupos con criterios inclusión dudosos.
Tercero, tanto los criterios de “falla” como los de “alta de UTI” fueron subjetivos, y
en ambos casos quedaron a cargo del médico tratante lo cual agrega una posibilidad de
sesgo. Por el lado de la “falla” los criterios heterogéneos de definición agregan riesgo de
sesgo en la comparación inter-grupos. En cuanto a los criterios de alta subjetivos, estos
podrían influenciar en el tiempo de estadía en UTI (uno de los outcomes primarios).
Por último, la dosis de broncodilatadores (Albuterol y Bromuro de Ipratropio) fue
manejada en forma reglada como así también “según necesidad…”. El problema de liberar
el manejo a “según necesidad…” implica que uno pierde el control de a quién, y porque, se
le realizo terapia broncodilatadora con más intensidad, situación que puede inclinar la
balanza hacia algún grupo. Ellos encontraron diferencia significativa en relación al
requerimiento de broncodilatadores inhalados (tanto Albuterol como Bromuro de
Ipratropio) como outcomes secundarios, situación que podría deberse a lo anteriormente
descripto. También la dosis de Bromuro de Ipratropio fue la mitad de la recomendada lo
cual pudo haber sido inadecuado.
Lic. Kgo. Ftra. Gustavo Plotnikow
Especialista en Cuidados Respiratorios SATI
Coord. Serv. Kgía. Sanatorio Anchorena
Kgo.Resp.Clinica Basilea
Capítulo de Kinesiología en el Paciente Crítico-SATI