08 Pru dia 7199

Anuncio
08 Pru dia 7199
14/11/07
16:41
Página 1
Pruebas diagnósticas
Electromiografía y estudios
de conducción nerviosa
Josep Valls Solé
Unitat d’Electromiografia. Servei de Neurologia. Hospital Clínic. Facultad de Medicina.
Institut d’Investigació Biomèdica August Pi i Sunyer (IDIBAPS). Barcelona. España.
¿
Qué utilidad clínica tiene
la electromiografía
Esquema simplificado de las pruebas
neurofisiológicas más habituales.
?
3
Corteza cerebral
Demostrar, cuantificar y documentar
aspectos fisiopatológicos de determinadas
afecciones neurológicas.
Área
motora
7
Área
somatosensorial
4
7
Vía
motora
El sistema nervioso funciona captando señales internas y externas, las integra y elabora una respuesta. Las células del sistema nervioso que elaboran y conducen las señales son las
neuronas, y las fibras mediante las cuales se transmiten los
impulsos son los axones. En los extremos del sistema nervioso
se hallan órganos especializados. El cerebro contiene estructuras desde las que se controlan los movimientos y se interpretan las sensaciones procedentes de todo el organismo. En
el extremo de la vía sensitiva se localizan los receptores sensoriales, mientras que en el extremo de la vía motora se hallan
los músculos. Las neuronas y las células musculares son células excitables que generan potenciales de acción propagados,
debidos a cambios transitorios en la permeabilidad iónica de
las membranas celulares y a los cambios de carga eléctrica
que ello supone. La electromiografía y los estudios de conducción nerviosa se basan en el registro y el análisis de estos potenciales de acción. En la figura 1 se resumen los métodos de
los que disponemos.
Definición de electrodiagnóstico neurológico
Se entiende por electrodiagnóstico neurológico el conjunto de
pruebas electrofisiológicas que utiliza el especialista para obtener información cuantificada de aspectos funcionales de determinadas estructuras del sistema nervioso. El electrodiagnóstico neurológico debe orientarse con signos clínicos. Los
principales signos susceptibles de examen electromiográfico
son los trastornos motores y sensitivos. La exploración electromiográfica estará también indicada ante la sospecha de síndromes que se inician con disfunción del sistema nervioso periférico o central, o en cualquier condición en la que se desee
obtener una documentación objetiva de determinados signos
clínicos, o la medición de parámetros neurofisiológicos relacionados.
46
JANO 23-29 DE NOVIEMBRE 2007. N.º 1.673
.
www.jano.es
Tronco
cerebral
Tálamo
Médula
espinal
Receptores
visuales
Integración
propio espinal
Receptores
acústicos
7
Motoneurona
alfa
5
Placa
motora
6
Músculo
2
Vía
sensitiva
Neurona
ganglio
raquídeo
1
Receptores
somatosensoriales
Figura 1.
El circuito muestra la vía sensitiva en el lado derecho
y la vía motora en el lado izquierdo, con conexiones
entre ellas en las zonas espinal, troncoencefálica y
cerebral. El listado de pruebas neurofisiológicas indica
aquellas que indican más directamente las
características funcionales en el apartado
correspondiente.
1. Neurografía sensitiva.
2. Potenciales evocados.
3. Actividad del electroencefalograma.
4. Estimulación cortical.
5. Neurografía motora, estimulación repetitiva.
electromiografía de aguja.
6. Electromiografía de inserción.
7. Reflejos de corta y larga latencia.
08 Pru dia 7199
14/11/07
16:41
Página 2
Técnicas electrofisiológicas
Electromiografía de inserción
Consiste en el examen funcional de la actividad eléctrica de las
fibras musculares mediante un electrodo de aguja. La mayoría
de músculos del organismo son accesibles al estudio electromiográfico, y será competencia del examinador determinar cuántos
y cuáles son los músculos a examinar en cada caso. En un músculo normal no debe captarse ninguna actividad eléctrica en reposo. Durante la contracción muscular se observan potenciales
de acción, denominados potenciales de unidad motora, que corresponden a la actividad generada por una unidad motora, definida como la unidad funcional integrada por una motoneurona
del asta anterior, su axón, y todas las fibras musculares inervadas por él (fig. 2). Al aumentar la intensidad de la contracción,
los potenciales de unidad motora aumentan en frecuencia (sumación temporal) y en cantidad (sumación espacial), hasta llegar a constituir un patrón de interferencia.
En enfermedades neuropáticas, se observan 2 cambios fundamentales: aparece actividad espontánea durante el reposo y
se produce una reducción del número de potenciales de acción durante la contracción muscular. La actividad espontánea
de desnervación consiste en fibrilación u ondas lentas, que
son potenciales generados espontáneamente e individualmente por cada fibra muscular. La actividad espontánea irritativa
consiste en la fasciculación o descargas repetitivas de potenciales de acción, que se generan por excitación de la propia
motoneurona o de las terminaciones axonales. La reducción
del número de potenciales de unidad motora se traduce en
una densidad menor del patrón de interferencia. A menudo,
los potenciales de acción muestran una modificación de su
forma, e incrementan el número de fases, la duración y la amplitud. En músculos de pacientes con enfermedades miopáticas puede observarse también actividad espontánea en forma
de fibrilación y ondas lentas, pero el cambio más característico se produce durante la contracción muscular. La pérdida
funcional de fibras musculares de la unidad motora da lugar a
la deformación del potencial de acción unitario y ocasiona una
selección temprana de un número de unidades motoras mayor
que el requerido en un músculo normal para producir una
fuerza determinada. Ello dará lugar a un patrón de interferencia denso, con una fuerza relativamente escasa.
El análisis de los componentes individuales de los potenciales de unidad motora puede efectuarse mediante electrodos
especiales, denominados electrodos de fibra única, con los
que se puede medir el jitter o variabilidad de latencia entre
componentes de una misma unidad motora. El estudio del jitter se utiliza en el diagnóstico de las alteraciones de la transmisión neuromuscular, como la miastenia. La actividad electromiográfica también puede registrarse con electrodos de superficie, lo cual es adecuado para el análisis de la actividad
muscular global ligada a los movimientos involuntarios, como
el temblor, la distonía o las mioclonías.
Estudios de conducción nerviosa motora
y sensitiva
Neurografía motora
La estimulación eléctrica de un nervio motor induce potenciales de acción propagados a las fibras musculares de los músculos inervados por él, los cuales pueden ser registrados por
medio de electrodos de superficie o de aguja. Cuando el estímulo es supramaximal, es decir que despolariza la gran mayoría de los axones motores, el potencial de acción resultante se
denomina potencial evocado motor compuesto u onda M. Si se
aplican 2 estímulos en puntos distintos del mismo nervio y se
registra la onda M en el mismo músculo, se puede calcular la
velocidad de conducción de las fibras motoras entre los 2 puntos de estimulación, con la división de la distancia entre ellos
por la latencia (tiempo) diferencial entre las respuestas obtenidas (fig. 3).
Neurografía sensitiva
En la neurografía sensitiva, el estímulo se aplica sobre nervios
sensitivos, mientras que en la neurografía mixta se estimula
un nervio mixto y se registra la respuesta en otro punto del
mismo nervio. El potencial de acción que se registra en el trayecto de un nervio en la neurografía sensitiva y mixta es de
amplitud mil veces menor que el que se registra en el músculo. Para mejorar las condiciones de registro de potenciales de
acción tan pequeños, se emplea la técnica de promediación de
la señal con respecto al estímulo. La velocidad de conducción
normal, calculada por neurografía motora, sensitiva o mixta en
un nervio periférico humano, es de alrededor de 50 m/s. Una
reducción significativa de la velocidad de conducción nerviosa
indica una alteración de tipo desmielinizante, mientras que
una reducción significativa de la amplitud de los potenciales
de acción indica una alteración de tipo axonopático.
Estimulación repetitiva
La estimulación repetitiva de los nervios periféricos a baja y
alta frecuencia es un test que se realiza con el objeto de evaluar el estado funcional de la unión neuromuscular en pacientes con sospecha clínica de miastenia o de síndrome miasteniforme de Eaton-Lambert (fig. 4). Cuando se estimula un nervio a intensidad supramaximal y a una frecuencia constante
de 2-3 Hz, en una persona sana, la onda M debe mantener su
amplitud sin modificaciones. En cambio, en una persona con
miastenia, la amplitud decrece a partir del tercer o cuarto estímulo, lo que refleja un defecto en la generación de potenciales de acción postsinápticos. Si el defecto está en la parte presináptica de la placa motora, el potencial de acción inducido
por el primer estímulo será de amplitud reducida y aumentará
con estímulos de alta frecuencia (más de 20 Hz), al liberarse
una mayor cantidad de acetilcolina, de modo similar a lo que
sucede con el ejercicio.
Respuestas reflejas
La despolarización de un axón por medio de un estímulo eléctrico da lugar a un potencial de acción propagado en las 2 direcciones del axón (ortodrómica y antidrómica). Los impulsos
conducidos en fibras motoras y sensitivas en dirección proximal pueden desencadenar respuestas musculares por la activación de las propias motoneuronas. Esta activación puede
generarse por vía transináptica, por la llegada de impulsos excitatorios al cuerpo motoneuronal a través de los axones sensitivos (onda H), o por vía antidrómica, tras la invasión del
cuerpo de la motoneurona por impulsos propagados en las
propias fibras motoras (onda F).
La importancia clínica del estudio de las respuestas H y F
viene dada por la posibilidad de examinar la conducción en
segmentos proximales de los nervios, incluidas las raíces y los
JANO 23-29 DE NOVIEMBRE 2007. N.º 1.673
.
www.jano.es
47
08 Pru dia 7199
14/11/07
16:41
Página 3
Pruebas diagnósticas
Electromiografía y estudios de conducción nerviosa
J. Valls Solé
Esquema de la unidad motora.
A
A
Normal
Neuropatía
Miopatía
Figura 2.
A. Se muestran 2 motoneuronas con sus
correspondientes axones y las fibras
musculares que dependen de cada una
de ellas en una situación normal
(normal), cuando se pierde la función de
una de ellas (neuropatía) y cuando se
produce pérdida de fibras musculares
(miopatía). Obsérvese que en el caso de
la neuropatía, los axones de la unidad
motora preservada inervan las fibras
musculares de la unidad motora
lesionada, lo que da lugar a un
incremento en el tamaño de las unidades
motoras funcionantes.
BB
Unidad
motora
Duración
B. Representación esquemática de la
posición de un electrodo de aguja en el
interior de un músculo. Los puntos
representan fibras musculares y los
círculos, el área de influencia desde la
que se recogen los potenciales de acción
de cada fibra muscular, que constituirán
el potencial de unidad motora.
C. Registro electromiográfico en reposo y
durante la contracción muscular máxima
en un músculo normal (trazos
superiores), en un músculo con
denervación por lesión neurógena (trazos
medios) y en un músculo con afectación
miógena (trazos inferiores). En reposo, se
observa silencio eléctrico en el músculo
normal, y actividad espontánea en el
músculo con desnervación neurógena
(elementos de fibrilación y ondas lentas).
Ocasionalmente también se pueden
observar potenciales de fibrilación en el
músculo con afectación miógena.
Durante la actividad voluntaria se
observa patrón de interferencia en el
músculo normal, un patrón deficitario en
el músculo desnervado, y un patrón de
interferencia denso y de baja amplitud en
el músculo miopático.
Electrodo
Punta
Amplitud
Pendiente
C
C
Registro electromiográfico
Sano
Neuropático
Reposo
Contracción
Reposo
Contracción
Miopático
Reposo
Contracción
50 ms 1 mV
48
JANO 23-29 DE NOVIEMBRE 2007. N.º 1.673
.
www.jano.es
08 Pru dia 7199
14/11/07
16:41
Página 4
Estudios de conducción nerviosa.
A = Cabeza peroné
B = Tobillo (dorso pie)
C = Músculo
Evidencia de anormalidades en la
transmisión neuromuscular mediante
estimulación repetitiva.
Nervio peroneal
común
A
Nervio peroneo profundo
Nervio peroneal
supeficial
Tibial anterior
Extensor de los dedos
Peroneo lateral
Peroneo lateral
corto
Extensor propio del dedo gordo
Normal
Peroneus tertius
B
Primer interóseo dorsal
Pedio
C
Miastenia
Latencia
B-C
Registro en C
Latencia
A-C
Estímulo
velocidad de conducción motora =
distancia A-B
latencia A-B
Eaton-Lambert
Distal
Proximal
Distal
Localizado
Figura 4.
Proximal
Distal
Proximal
Proximal
Distal
Localización del bloqueo de la conducción
Figura 3.
El esquema de la extremidad inferior muestra los puntos en los que
se aplica la estimulación eléctrica en el nervio peroneal y el punto
en el que se acostumbra a registrar el potencial de acción (músculo
pedio). En la parte superior derecha de la figura se observan los
potenciales de acción inducidos por la estimulación eléctrica y la
descripción de cómo se calcula la velocidad de conducción
segmentaria. En la parte inferior, dentro del recuadro, se describe
esquemáticamente cómo se puede localizar una lesión que produce
bloqueo de la conducción en axones del nervio periférico. Si el
bloqueo es distal al punto de estímulo, se observan potenciales de
acción de amplitud disminuida en los 2 estímulos, mientras que si el
bloqueo es proximal a los puntos de estimulación, los potenciales de
acción son de amplitud normal. Cuando se obtiene un potencial de
acción de amplitud significativamente menor por estimulación
proximal que por estimulación distal es cuando se habrá localizado
el bloqueo entre los 2 puntos de estimulación.
En la situación normal, la aplicación de estímulos
eléctricos repetidos a frequencia de 3 Hz no debe
causar ningún cambio en la amplitud del potencial de
acción muscular. Sin embargo, cuando hay un defecto
de la transmisión neuromuscular postsináptico, como
en la miastenia grave los potenciales de acción
musculares disminuyen en amplitud, principalmente a
los estímulos 3.o y 4.o, y muestran una tendencia a la
recuperación posterior. En el caso del síndrome de
Eaton-Lambert, el potencial de acción muscular
inducido por el primer estímulo es de amplitud
significativamente menor que en situación normal o en
el caso de la miastenia, y la estimulación repetitiva a
frecuencias altas produce una facilitación que puede
llevar al potencial de acción hasta una amplitud
normal.
JANO 23-29 DE NOVIEMBRE 2007. N.º 1.673
.
www.jano.es
49
08 Pru dia 7199
14/11/07
16:41
Página 5
Pruebas diagnósticas
Tabla I.
Electromiografía y estudios de conducción nerviosa
J. Valls Solé
Esquema de los hallazgos de las pruebas de electromiografía en pacientes con enfermedades neuropáticas y miopáticas.
Neuropatía
EMG
Conducción nerviosa
Respuestas reflejas
Axonopática
Desmielinizante
Miopatía
Reposo
Fib/Fasc
Silencio
PUM
Anormales
Normales/anormales
Silencio/Fib
Anormales
Máximo esfuerzo
Reducido
Reducido
Normal o temprano
VC
Normal
Reducida
Normal
Amplitud
Reducida
Normal/reducida
Normal/reducida
Latencia
Normal
Retrasada
Normal
EMG: electromiografía de aguja; Fib: potenciales de fibrilación; Fasc: potenciales de fasciculación; PUM: potenciales de unidad motora; VC: velocidad de conducción.
Resumen de los hallazgos principales en afecciones neuromusculares. Consultar particularidades para cada entidad clínica.
plexos. Otras pruebas permiten estudiar los reflejos de tronco
cerebral, como el reflejo del parpadeo, y los reflejos polisinápticos de las extremidades, como los de estiramiento, de flexión o retirada y nociceptivos. En la tabla 1 se resumen las alteraciones que se detectan más comúnmente con la exploración electromiográfica convencional, al usar electromiografía
de inserción, neurografía y reflexografía.
Otras pruebas de electrodiagnóstico neurológico
de interés en la práctica clínica
Estudio del sistema nervioso autónomo
El estudio electrofisiológico del sistema nervioso autónomo
puede implicar el uso de métodos notablemente complejos.
Los 2 tests más usados en el electrodiagnóstico neurológico
son la respuesta sudomotora simpática cutánea y la variación
del intervalo R-R de la frecuencia cardíaca.
La respuesta sudomotora cutánea detecta la actividad sudoral refleja de glándulas ecrinas en la palma de la mano o en la
planta del pie. Por lo tanto, indica el estado funcional de las fibras simpáticas sudomotoras.
El estudio de la variabilidad del intérvalo R-R en sucesivos
latidos cardíacos indica el estado funcional de fibras del sistema nervioso autónomo cardiorregulador, con la variación del
intérvalo R-R, la respiración profunda, la maniobra de Valsalva
o el paso de decúbito a bipedestación.
Estudio de las vías del dolor
La evolución de la tecnología ha permitido que en la actualidad sean asequibles al estudio electrofisiológico las fibras de
pequeño tamaño de los nervios periféricos y de los fascículos
espinales que transportan la sensación térmica y dolorosa. Para ello, se utilizan estímulos láser de CO2 que producen un calentamiento focal rápido de la piel donde se aplica, y activan
los receptores de dolor y de temperatura. Después de la transducción de los impulsos a las fibras correspondientes (A␦ para
el dolor y C para la temperatura), la descarga aferente que llega al sistema nervioso central se puede registrar mediante
electrodos de superficie pegados al cuero cabelludo. Recientemente, se ha introducido otro método que consiste en la activación de los mismos receptores mediante la aplicación de
termodos de contacto. En este caso, el aumento de la temperatura se hace de manera más lenta, a una velocidad máxima
de 70 ºC/s. Las diferencias entre un método y otro se están
evaluando en la actualidad.
50
JANO 23-29 DE NOVIEMBRE 2007. N.º 1.673
.
www.jano.es
Estudio de la vía motora central
La posibilidad de estimular la corteza cerebral se ha incorporado relativamente hace poco al conjunto de técnicas de electrodiagnóstico neurológico. Para ello, se utiliza la estimulación
transcraneal magnética. Esta técnica se basa en la descarga
masiva de la energía eléctrica, almacenada en un banco de
condensadores de alto voltaje, a través de una bobina de hilo
de cobre, cubierta de material aislante. El paso de la corriente
eléctrica por esta bobina genera un campo magnético perpendicular a ella y la variación en el tiempo de este campo magnético da lugar a un nuevo campo eléctrico a distancia. Cuando
la bobina se aplica en la región correspondiente a la corteza
motora, se consigue una respuesta muscular en varios músculos del organismo. También se puede generar una respuesta
en los mismos músculos por la aplicación del estímulo en la
columna vertebral y la consiguiente despolarización de las raíces a este nivel. La diferencia de latencia de la respuesta generada por activación cortical y medular se conoce como
tiempo de conducción eferente central. J
A tener en cuenta
• El síntoma de debilidad puede tener una causa central
o periférica. En las afecciones centrales, puede haber
un patrón de activación reducido, ya que el paciente
no es capaz de seleccionar suficientes unidades motoras (sumación espacial anormal), pero nunca podrá
observarse frecuencia elevada de los potenciales de
unidad motora (sumación temporal normal), ya que el
número de unidades motoras se mantiene indemne.
En las afecciones miopáticas puede haber debilidad
con un patrón de reclutamiento normal o precoz (patrón interferencial rico y temprano).
• La exploración electromiográfica es una continuación
de la exploración clínica, en la que se utilizan
técnicas específicas. Por lo tanto, es necesario
conocer la condición clínica del paciente para poder
interpretar adecuadamente los resultados de la
exploración a medida que se van obteniendo. Una
buena exploración electrofisiológica requiere una
programación instantánea de las pruebas a aplicar.
El repertorio de pruebas electrofisiológicas está
aumentando constantemente.
08 Pru dia 7199
14/11/07
16:41
Página 6
• La mayoría de neuropatías periféricas acaban
teniendo componentes axonopáticos y
desmielinizantes, ya que secundariamente
se afectan todas las estructuras del nervio periférico.
Se acepta que haya desmielinización cuando
la velocidad de conducción es inferior al 70% de los
límites inferiores para los valores de referencia
efectuados con el mismo equipamiento, siempre
que la amplitud del potencial de acción no sea
inferior al 80% del límite inferior para estos valores
de referencia.
• La inervación de músculos de las extremidades
puede ser inhabitual. La inervación anormal
de músculos de las extremidades no es una
enfermedad. Hay que evitar dar importancia
a fenómenos electrofisiológicos no relacionados
con signos clínicos.
• El electrodiagnóstico neurológico produce
información de las alteraciones fisiopatológicas
que podrían ser comunes a varias afecciones
neurológicas. Se debe evitar emitir un diagnóstico
etiológico a partir de los datos electrofisiológicos.
Errores habituales
• Es imprescindible que el explorador tenga una
habilidad técnica buena para poder obtener registros
medibles con los que se puedan demostrar
las alteraciones. El error que se debe evitar
es conformarse con registros imperfectos que no
permiten interpretar adecuadamente los hallazgos.
Bibliografía recomendada
Brown WF, Bolton CF, Aminoff MJ. Neuromuscular function and disease. Basic, clinical and electrodiagnostic aspects. 2 vol. Philadelphia: WB Saunders; 2002.
Hallett M. Movement Disorders. En: Daube JR, Mauguière
F, editores. Handbook of Clinical Neurophysiology. Amsterdam: Elsevier; 2003.
Kimura J. Peripheral Nerve Diseases. En: Daube JR, Mauguière F,
editores. Handbook of Clinical Neurophysiology. Amsterdam: Elsevier; 2006. p. 237-62.
Descargar