Profesional/proveedor médico primario (PMP) Formulario de selección Si su tarjeta no muestra el PMP de su elección o si desea cambiar su PMP por cualquier motivo, siga estas instrucciones: Los miembros de Hoosier Healthwise y Healthy Indiana Plan pueden llamar al 1-866-408-6131, los miembros de Hoosier Care Connect pueden llamar al 1-844-284-1797. También puede solicitar que un directorio de proveedores le sea enviado por correo o, Complete el formulario a continuación y devuélvalo a Anthem Blue Cross and Blue Shield en un plazo de 30 días, o Acceda en línea a anthem.com para encontrar un PMP. Puede escoger un PMP para toda la familia o cada miembro puede elegir su propio PMP. Debe listar a cada miembro de la familia en el formulario incluso si selecciona el mismo PMP. Le serán enviadas por correo nuevas tarjetas de identificación en un plazo de cinco (5) días de cuando recibimos su solicitud de cambio de PMP. Lleve siempre su tarjeta de identificación con usted. □ Marque esta casilla si está embarazada. Cuando esté completado, dóblelo por las líneas punteadas que están en la parte de atrás con la dirección de Anthem Blue Cross and Blue Shield hacia afuera, pegue con cinta adhesiva el borde superior para cerrar y ponga este formulario con porte pagado en el buzón de correo. Nosotros haremos el resto. (PMP) Formulario de selección Utilice letra de imprenta. En el directorio de proveedores vea el nombre y número de su primera y segunda opción. Nombre del miembro (Nombre y apellido) Número de certificado/número de CIN 1era opción Nombre del PMP (Nombre y apellido) _________________________________________________ Su dirección Número del proveedor 2da opción Nombre del PMP (Nombre y apellido) Número del proveedor _____________________________________ Su número telefónico diurno _________________________________________________ ____________________ ______________ Su ciudad Su estado Su código postal _________________________________________________ _____________________________________ Su nombre (Letra de imprenta) Su firma Elija el PMP que sea adecuado para usted. ¡Envíe de vuelta este formulario hoy mismo! Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre comercial de Anthem Insurance Companies, Inc., licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y símbolos de Blue Cross and Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association. MF-AIN-0012-15 NO POSTAGE NECESSARY IF MAILED IN THE UNITED STATES BUSINESS REPLY MAIL FIRST-CLASS MAIL PERMIT NO. 70 VAN NUYS, CA POSTAGE WILL BE PAID BY ADDRESSEE ANTHEM BLUE CROSS AND BLUE SHIELD PO BOX 6144 INDIANAPOLIS IN 46209-9324 Fold here. Fold here.