OCTUBRE 2006 VOL. 3 Nº 5. MEDICRIT REVISTA de MEDICINA INTERNA y MEDICINA CRÍTICA ORIGINAL Variabilidad Interobservador en la Interpretación Electrocardiográfica en Cardiopatía Isquémica Inicial Lucio Chávez-Landeros, M.D., 1 Carlos Gerardo Esquivel-Molina, M.D., M.C., 2 Arturo Campos-García, M.D., 3 Raúl Espinosa Castañeda, M.D., 4 Rocío CamachoCasillas, M.D., 5 Víctor Manuel Velasco-Rodríguez, M.D., M.C., 6 Miguel Agustín Madero-Fernández del Castillo, M.D., M.C. 7 RESUMEN 1 Médico Cardiólogo. Adscrito al De2 partamento de Cardiología. Médico Internista Adscrito al Departamento de 3 Medicina Interna. Medico Residente de Cuarto Año de Medicina Interna. 4 5 Jefe de Cardiología. Jefa del Depar6 tamento de Cuidados Coronarios. Di7 rector de Investigación. Jefe del Departamento de Investigación y Enseñanza. Unidad Médica de Alta Especialidad. Hospital de Especialidades (U.M.A.E.H.E.) No. 71, Instituto Mexicano del Seguro Social (I.M.S.S.). Centro Médico Nacional (C.M.N.) Torreón, Coahuila. México. Correspondencia: Dr. Carlos Gerardo Esquivel Molina. U.M.A.E.H.E. No 71.CMN Torreón. Boulevard Revolución 2650 Ote. y Calle 27, Colonia Torreón Jardín. Torreón Coah. Mex. CP 27200. Teléfono: 01 871 729-08-00, extensión; 41755. Fax 721-15-15. MEDICRIT 2006; 3(5):100-107 NLM ID: 101253595 Incluida en el Catálogo de National Library of Medicine, USA. Indexada en la Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal REDALYC, IMBIOMED y en PERIÓDICA, Base de datos de la Universidad Nacional Autónoma de México. A N T E C E D E N T E S . La concordancia interobservador en la interpretación del electrocardiograma es catalogada como buena a muy buena, en la fisiopatología de la cardiopatía isquémica, según la escala de Sclarovsky-Birnabum. O B J E T I VO S . Determinar concordancia, interobservador en la interpretación del electrocardiograma en la cardiopatía isquemica inicial. D I S E Ñ O. Transversal. M AT E R I A L E S Y M É TO D O S . La unidad experimental, 60 expedientes de sujetos, aleatorios, previa muestra calculada, portadores de cardiopatía isquémica de un hospital de tercer nivel de atención, a quienes contaran con ECG en el episodio agudo de isquemia. En forma cegada se mostraron ECG a 5 cardiólogos, e identificaran los tipos de lesión de acuerdo a la descripción del sistema de gradación de la isquemia de Sclarovsky-Birnbaum. La concordancia interobservador se midió por kappa ponderada; intervalos de confianza del 95%. Paquete estadístico SPSS v10 y Microsoft 2003. R E S U LTA D O S . La variabilidad, interobservadores aplicando el sistema de gradación de la isquemia de Sclarovsky-Birnbaum fue de Kp =0.932, (IC 95%: 0.8221.00), catalogándose como muy buena. C O N C L U S I O N E S . La aplicación del sistema de gradación de la isquemia de Sclarovsky-Birnbaum, al parecer tiene, poca variabilidad interobservador. El método electrocardiográfico de soporte es práctico para evaluar protección isquémica en el infarto agudo del miocardio. PALABRAS CLAVE: Cardiopatía Isquémica. Electrocardiografía. Grado de Acuerdo. Para comentarios sobre este artículo, favor dirigirse a: ediciones@medicrit.com MEDICRIT © 2006. DERECHOS RESERVADOS. MEDICRIT OCTUBRE 2006; 3(5):100-107 WWW.MEDICRIT.COM 100 MEDICRIT E L ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) DE 12 derivaciones es considerado parte esencial del diagnóstico en la evaluación inicial de los pacientes con dolor torácico. La información que podemos obtener del ECG en admisión de pacientes con elevación del segmento ST en el IAM sobre: predicción del tamaño del infarto; estimación pronostica del infarto, correlación entre varios patrones electrocardiográficos y la localización del infarto así como; las características de las coronarias sin costos ni tiempo extras. Es importante apreciar que el ECG provee de información acerca de una totalidad muy diferente en cuanto al aspecto patofisiológico en el IAM en relación a lo que hace el angiograma coronario. 1,2 La reperfusión miocárdica ya sea vía terapia trombolítica intravenosa o por intervención coronaria percutánea es actualmente la terapia aceptada para obtener el mejor resultado clínico en los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Un método que permita valorar el impacto y estimar el grado de protección vía pre-acondicionamiento isquémico o flujo colateral al momento del evento agudo basado en el electrocardiograma inicial sería de gran importancia clínica. El Sistema de Gradación de la Isquemia de Sclarovsky-Birnbaum (SB-IG) y su algoritmo nos presentan tres grados de isquemia, basado en la aparición de ondas T, el segmento ST y el complejo QRS. Esta escala ha sido validada en varios ensayos clínicos, aplicándose al in3 farto agudo tanto anterior como inferior. Estos estudios han demostrado que la diferencia entre el Grado II y el Grado III de isquemia está asociado con una historia de angina preinfarto, influenciado por la presencia de circulación colateral y la cual predice al final; el tamaño del infarto, morbilidad y mortalidad. Por otra parte, el nivel de concordancia entre los observadores sobre los grados de isquemia por electrocardiograma en eventos agudos coronarios, en estudios previos ha sido muy 3 bueno, con un valor de kappa de 0.89. En los pacientes con IAM inferior con alteración del segmento ST predice una muy alta prevalencia de enfermedad multivaso y el uso mayor de cirugías de revascularización y falla cardiaca 101 MEDICRIT los cuales son indicativos de un pobre resulta4-10 do. Por lo que diseñamos el presente estudio para determinar la concordancia interobservador por medio del electrocardiograma (SB-IG). MATERIALES Y MÉTODOS Previa aprobación del comité de ética e investigación del hospital de tercer nivel del I.M. S.S., se realizo un estudio retrospectivo, analítico y transversal. El muestreo fue de tipo aleatorio sistemático sobre 462 expedientes de sujetos con cardiopatía isquémica inicial ingresados a un hospital de tercer nivel de atención médica, se calculó el tamaño de muestra, previa prueba piloto (30 observaciones), en 5 cardiólogos experimentados, estandarizados según la escala de gradación (S-B), con cálculo estadístico Kappa ponderado; Kp = a 0.85 y según la formula general para una proporción, de acuerdo a la formula de tamaño muestral propuesta por Velasco y colaboradores: n= z 2 P(1 − P) δ2 = (1.96) 2 0.85(1 − 0.85) = 49 0.012 y finalmente se decidió llevar a una muestra de la unidad experimental (expediente clínico); a 11,12 un total de 60 sujetos. Los criterios de inclusión fueron considerados: genero indistinto, edad >de 30 años, contar con electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones, tres canales (Phillips USOOO700564), y este con la presencia de infarto único (elevación > ó =1 mm segmentoST en al menos dos derivaciones contiguas) y que se le hubiese realizado cateterismo cardíaco reciente (6 meses, desde la primera lectura de ECG). Los criterios de exclusión fueron considerados los siguientes: expediente incompleto, presencia de bloqueos de rama derecha/ izquierda, bloqueo del fascículo posterior izquierdo, hipertrofia del ventrículo izquierdo, pre-excitación, ritmo ventricular. Los criterios de eliminación fueron considerados; cuando el cateterismo no fue comprobable (película). Previa estandarización de acuerdo a la descripción del Sistema de Gradación de la Isquemia de Sclarovsky-Birnbaum (SGIS-B), de 5 cardiólogos sobre la lectura de ECG de lesiones de cardiopatía isquemica inicial (CII), durante la misma hubo cegamiento sobre: el motivo del estudio, evolución clínica de los 60 sujetos es- OCTUBRE 2006; 3(5):100-107 WWW.MEDICRIT.COM VARIABILIDAD INTEROBSERVADOR EN LA INTERPRETACIÓN DEL ECG CHÁVEZ, ESQUIVEL ET AL. tudiados a través de su expediente clínico; y truccion de 3 vasos, nos demuestra a las vaestudios realizados: electrocardiograma ini- riables dislipidemia OR=2.346 P=0.016 y FE, OR=3.209 P=0.000. En la tabla 4 se muestran cial, cateterismo cardiaco. las frecuencias de las obstrucción de las arterias coronarias; en total estaban obstruidos 113 T R ATA M I E N TO E S TA D Í S T I C O La concordancia entre los observadores se de 240 vasos estudiados, la obstrucción se camidió mediante cálculo de kappa ponderada talogó en intervalos de clase de; 1 a 60%: 15 (Kp) para variables ordinales; regresion logís- (6.25%); de 61 a 80%: 35 (14.58 %); de 81 a tica para variables binarias, stepwise, back- 100% fue de 113 (26.25%) vasos coronarios award conditional. Intervalos de confianza (IC) fectados. No se demostró algún estudio corodel 95% con alfa 0.05 y Beta de 0.80. Se uti- norariográfico de los sujetos estudiados, en la lizó el programa SPSS v10.0 y Microsoft 20 cual manifestaran datos de circulación colate03. Se definió el grado de acuerdo o concor- ral. dancia; pobre concordancia <0.20; débil de 0.21 a 0.40; moderada de 0.41-0.60; buena de DISCUSIÓN 13 0.61-0.80; y muy buena de 0.81-100. Las guías de manejo para determinar el pronóstico de un paciente con Infarto Agudo de RESULTADOS Miocardio (IAM), esta supeditado inicialmente De los 60 expedientes de sujetos estudiados, a la herramienta mas simple existente en casi en el año del 2005, 26 fueron mujeres 34 la totalidad de los hospitales, como lo es el ehombres, edad promedio de 61 años ±10 años, lectrocardiograma (ECG), ya que este nos puede con rango 41-86 años. La edad de los bóxer- dar la pauta a través de marcadores electrofivadores con promedio de 42 años con rango; siológicos, como la elevación del segmento ST, 34-58 años de edad, con promedio de anti- que es un simple predictor de daño miocárdico güedad laboral como cardiólogo de 9 años, a través de la oclusión arterial coronaria con con rango 4-20 años, la visión de la lectura respecto a la cara afectada de la masa ventricon un promedio entre 30 y 40 cm de distan- cular izquierda o derecha, función ventricular cia, solo uno de los observadores utilizaba an- y finalmente las conductas a seguir como son: teojos y todos fueron visualizados a través de el proyecto de acciones terapéuticas iniciales, desde la fibrinolisis, hasta la angioplastía o ala ayuda de luz blanca. 16 La tabla 1 muestra las frecuencias de la de- bordaje quirúrgico. tección de isquemia inicial de los observadoEn este estudio, definitivamente el grado de res participantes por electrocardiograma con acuerdo permanece casi perfecto, con una conla escala de gradación según Sclarovsky- cordancia para los 5 cardiólogos examinados, Birnbaun. En la tabla 2 se muestra el análisis según el coeficiente de concordancia de Kappa de los grados de acuerdo tanto en; % de con- (w) de 0.932 (IC 95%, 0.822-1.00) con valor de cordancia cruda y el grado de acuerdo por Kp P<0.001 para variables ordinales, que fueron con: 86.1 y kp=0.932 (IC 95%, 0.822-1.00; P= capaces de hacer una discriminación entre los 0.0001), respectivamente. En el cuadro 1 se electracrdiogramas: normal, I, II y III de la esmuestra la (EG-SB) y en el 2 mostramos un a- cala de (S-B), a diferencia del análisis realizado nálisis de los factores de riesgo cardiovascular por los autores originales que lo hacen con el y los vasos coronarios afectados por obstruc- coeficiente de Kappa para variables nominales ción, con OR mas altos para las variables: dis- binarias y no son capaces de discriminar el lipidemia OR= 6.262 (IC 95%, 1.369-29.109), grado I de su misma escala y esto por ende, el obesidad 4.356 (IC 95%, 0.813-27.63) y frac- estadístico (k) utilizado nos da un valor mas ción de expulsión miocárdica (FE), OR=3.374 subjetivo de las variables utilizadas, sin embar(IC 95%, 1.466-8.396) sin significancia esta- go a pesar de ello, la semejanza entre los resuldística, con valor de P>0.05. La regresión lo- tados de nuestro estudio y la de Sclarovskygística con el análisis de 9 variables indepen- Birnbaum son patentes, con el coeficiente Kap1,3,9 dientes con la variable dependiente de la obs- pa k~0.89. MEDICRIT OCTUBRE 2006; 3(5):100-107 WWW.MEDICRIT.COM 102 MEDICRIT Cuadro 1. Sistema de Gradación de la Isquemia de Sclarovsky-Birnbaum. 1,8,9 A.1.2.3.4.- Considerar únicamente ECGs con: Sin bloqueo completo de rama derecha o izquierda del haz de His. Sin datos de hipertrofia ventricular izquierda. Sin datos de Wolf-Parkinson-White. Sin marcapaso o ritmo ventricular. B.1.2.1.2.3.4.- Considerar únicamente las derivadas con: Amplitud de QRS ≥ 0.4 mV Elevación de ST ≥ a 0.1 mV y ondas T enteramente positivas y/o ondas T positivas por los criterios de Gambill: III y aVL ≥ 0.25 mV I, II, aVF, V1 y V6 ≥ 0.5 mV V5 > o = 0.75 mV V2, V3 y V4 ≥ 1.0 mV C.- Considerar solamente complejos con morfología supraventricular QRS. D.- Realizar las mediciones a partir de la onda de base del PR, si existe depresión aparente del PR considerar TP como línea de base. E.- Asignar grado I, II y III a todas las derivadas consideradas dentro de estos criterios. En las derivadas donde es difícil identificar el final de la onda R, utilizar la derivada de adjunto con complejo QRS como una referencia para la duración del QRS. Para las derivadas I, II, III, aVL, aVF, V4, V5 y V6: 1.- Derivadas con configuración QR (Ej. R solamente o QR): a. Grado I ondas T positivas, altas, sin elevación del segmento ST. b. Grado II ondas T positivas punto J/ onda R con una diferencia menor de 0.5 c. Grado III onda t positiva, punto J/onda R amplitud mayor de 0.5. 2.- Para las derivadas con configuración RS o RSR’(ej: RSR’ o QRS’): en las derivadas con configuración Terminal de S y elevación del ST: grado II deberá siempre de asignarse debido a la presencia de ondas S. 3.- Las derivadas V4 y V5 en presencia de desviación del eje a la izquierda: a. En los casos con desviación del eje a la izquierda (≤-30 grados) y con odas S presentes en derivada V5: si hay elevación del ST sin una onda S presente en derivada V4, asumir que hay también ondas S en V4, de ahí que se le asignará el grado III. b. En los casos de desviación del eje a la izquierda (≤-30 grados) y con ondas S presentes en derivada V6: si hay elevación del ST sin ondas S presentes en la derivada V5 se asumirá que existe en V5 de ahí que se le asignará grado III. Para las derivadas V1, V2 y V3: Configuración QRS: 1.- Grado I ondas T positivas altas, sin elevación del ST. 2.- Grado II ondas T positivas, elevación del ST con una onda S por debajo de la basal isoeléctrica. 3.- Grado III ondas T positivas, elevación del ST sin onda S por debajo de la basal isoeléctrica. 103 MEDICRIT OCTUBRE 2006; 3(5):100-107 WWW.MEDICRIT.COM VARIABILIDAD INTEROBSERVADOR EN LA INTERPRETACIÓN DEL ECG CHÁVEZ, ESQUIVEL ET AL. Cuadro 2. Factores de Riesgo Cardiovascular. Variables 1 VC 2 VC Edad <50 años 0 2 4 >50 años 8 8 18 Género M F Obesidad (+) (–) Sedentarismo (+) 3VC % 6 (10) 3 5 6 14 (23.3) 5 5 16 26 (43.3) 4 8 21 33 (55) 4 2 1 7 (11.6) 37 (61.6) 7 9 21 0 1 1 Dislipidemia (+) 2 5 20 27 (45) (–) 6 5 2 13 (21.6) 2 P* 1.287 (0.655-3.271) 0.713 0.514 1.981 (0.5877-6.882) 1.580 0.4778 4.356 (0.813-27.63) 3.5 0.31 1.888 (0.686-7.081) 0.676 0.502 6.262 (1.369-29.109) 6.169 0.142 3.045 (0.924-10.07) 3.709 0.458 2.088 (0.417-10.02) 1.236 0.274 1.51 (0.403-7.337) 0.511 0.58 3.374 (1.466-8396) 11.4 0.192 (3.3) 3 4 16 23 (38.3) 5 6 6 17 (28.3) DM (+) 7 6 14 27 (45) (–) 1 4 8 13 (21.6) (–) X 34 (56.6) (–) Tabaquismo (+) 2 OR HAS (+) 7 9 19 35 (58.3) (–) 1 1 3 5 (8.3) FE <50 % 0 5 18 23 (38.3) >51% 8 5 4 17 (28.3) 1VC= Afectación de un vaso coronario.2VC= Afectación de dos vasos coronarios.3VC= Afectación de 3 vasos coronarios. DM= Diabetes Mellitus. HAS= Hipertensión arterial sistémica. FE= Fracción d e expulsión miocárdica. P*= probabilidad no significativas. Tabla 1. Distribución de Grados de Isquemia entre Tabla 2. Concordancia Interobservador de la Lectura de ECG por Observadores por ECG. Grado de isquemia SGIS-B. 1 2 3 4 5 Total Observadores % Concordancia cruda Kappa (p) IC 95% Valor P 80.8 0.866 0.764 - 0.967 0.0001 Normal 17 19 18 18 17 89 I 15 16 13 13 15 72 1 vs 2 II 15 13 17 15 15 75 1 vs 3 90.3 0.911 0.826 - 0.995 0.0001 III 13 12 12 14 13 64 1 vs 4 90.1 0.866 0.764 - 0.967 0.0001 Total 60 60 60 60 60 300 1 vs 5 80.1 0.821 0.705 -0.936 0.0001 2 vs 3 91.6 0.888 0.793 - 0.982 0.0001 Contraste de las observaciones del electrocardiograma, basal con cambios isquemicos según la escala de Sclaraovski-Birnbaum. 2 vs 4 95.0 0.955 0.894 - 1.00 0.0001 2 vs 5 81.6 0.777 0.651 - 0.902 0.0001 3 vs 4 93.3 0.933 0.858 - 1.00 0.0001 3 vs 5 80.0 0.866 0.764 - 0.967 0.0001 4 vs 5 78.3 0.821 0.705 - 0.936 0.0001 Acuerdo 86.1 0.932 0.822 -1.00 0.0001 Global De los 60 electrocardiogramas analizados la discordancia entre el lector 1 y el 2 fué de 7 para un 11.6%, la discordancia entre los 2 primeros lectores y los 3 restantes fue de 9 para un 15%. MEDICRIT OCTUBRE 2006; 3(5):100-107 WWW.MEDICRIT.COM 104 MEDICRIT Tabla 3. Regresión Logística. Variable Dependiente Variable Independiente B Wald OR ES P 4 pasos para 9 variables Genero Masculino 2.07 2.66 2.07 1.275 0.103 Lesión de 2 Vasos Coronarios 10 pasos para 9 variables Ninguna variable/Constante 0.544 0.606 0.544 0.698 0.436 Lesión de 3 Vasos Coronarios 8 pasos para 9 variables Dislipidemia 2.346 5.790 2.346 0.975 0.016 FEM 3.209 15.835 3.209 0.806 0.000 Lesión de 1 Vaso Coronario La regresion logística se realizo por separado con cada variable dependiente y 9 variables independientes a saber: edad, genero, tabaquismo, sedentarismo, obesidad, Diabetes Mellitus, Hipertensión arterial Sistémica, Dislipidemia, fracción de expulsión miocárdica ES= Error estándar. OR= Odds Radio. P= Significancia B= Beta Tabla 4. Frecuencias de Arterias Coronarias Obstruidas. Intervalo de Clases ADA (%) AC (%) ACD (%) TCI (%) Total (%) Sin Obstrucción 23 (9.58) 21(8.75) 24 (10) 59 (24.58) 127 (52.91) 3 (1.25) 6 (2.5) 6 (10) 0 (0) 15 (13.75) 1 a 60 % 61 a 80 % 81 a 100 % 9 (3.75) 14 (5.8) 11 (4.58) 1 (0.41) 35 (14.58) 25 (10.41) 19 (7.91) 19 (7.91) 0 (0) 63 (26.25) 60 (25) 60 (25) 60 (25) 60 (25) 240 (100) Total ADA= Arteria descendente Anterior; AC= Arteria circunfleja; ACD= Arteria coronaria derecha; TCI=Tronco Coronario Izquierdo. Tabla 5. Relación de Electrocardiograma y Vasos Ocluidos Demostrados por Arteriografía. Electrocardiograma Normal IAM Inferior ADA AC ACD TCI VO 1a 1b 1b, 1c 3d 4 2d,2a 1a, 1b, 1c, 1d 1,a, b, c, d 1a, 3 d 9 IAM posteroinferior 7a,6b, 1c, 5 d 7a, 4b, 2c, 6d 9a, 1,b, 3c, 6 d 19d 40 IAM posteroinferior 1a 1d 1b 1d 3 7 a, 1b, 1c, 2d 6a, 1b, 2c, 2d 3a, 4b, 2c, 2d 11d 27 1c 1b 1a 1d 3 1a 1b 1b 2d 3 y lateral baja IAM anteroseptal IAM diafragmático con extensión VD IAM antero lateral IAM inferior y AS Isquemia subendocardica 0 1b 1c 1d 2 4a, 2b, 6d 4a, 1b, 6d 3a, 1b, 7d 11d 15 1a, 1b, 3d 1 a, 1b, 1c, 2d 1 a, 1b, 3d 5d 7 1a 1b 1a 0 3 antero lateral y lateral baja Isquemia subepicardica lateral alta, apicolateral y apical IAM anterior extenso Total 113 IAM=infarto agudo de miocardio; AS=antero septal; VD=ventrículo derecho; ADA=arteria descendente anterior; AC=arteria circunfleja; ACD=arteria coronaria derecha; TCI=tronco coronaria izquierda. VO=vasos ocluidos. a=obstrucción proximal arterial de 81 a 100%; b=obstrucción de la luz arterial proximal del 61 a 80 %; c=obstrucción de la luz arterial proximal del 1 al 60%; d=no obstrucción. 105 MEDICRIT OCTUBRE 2006; 3(5):100-107 WWW.MEDICRIT.COM VARIABILIDAD INTEROBSERVADOR EN LA INTERPRETACIÓN DEL ECG El 40% (98) de los vasos obstruidos (> de 60 %) en la arteriografía, con la técnica habitual 16 de interpretación visual corresponden según la tabla 4 al grado II y III de (EB) y también en un 13.75 % al grado I, con tres vasos aparte de los vasos indicados afectados por electrocardiograma como hallazgos independien2,4,15 tes. Sin embargo, la arteriografía se realizó entre el primer y sexto mes posterior al e6 vento isquémico inicial. Solo el 10% había recibido trombolisis sin reperfusión y habían sido enviados de un hospital de segundo nivel de atención en un periodo >6 horas de evolución del IAM y las obstrucciones arteriales encontradas en la coronariografia pudieron haber cambiado. Pero a pesar de ello, es sabido que la correlación electrocardiográfica, principalmente cuando se presentan en la cara posteroinferior representa una enfermedad multivaso (ver cuadro 4 y 5), con obstrucciones de arterias afectadas de mas de 60% del lumen 15,16 (25 sujetos, 40%). Por otra parte los factores de riesgo son consistentes en el análisis ponderado y de re- CHÁVEZ, ESQUIVEL ET AL. gresión logística con OR significativos para la dislipidemia y deterioro de FE, (en el cuadro 2 y la tabla 3), con 2.346 y 3.209 respectivamente acorde a lo ya descrito y establecido en al17,18 gunos consensos. En conclusión se puede aseverar en base a nuestro estudio que la concordancia entre la variabilidad ínterobservador en la lectura de electrocardiograma para la gradación de Sclarovsky-Birnbaun es casi perfecta, y que las actitudes derivadas de la detección de estas alteraciones isquémicas, en la elevación del ST; más el cuadro clínico y la elevación de enzimas cardíacas; y a sabiendas de la afectación de múltiples vasos no manifestados en el electrocardiograma, deben dar la pauta a la trombolisis, angioplastia, previa coronariografia y en un momento dado el tratamiento quirúrgico en un tiempo razonablemente establecido para la preservación de la función miocárdica íntegra, si es posible, para una mayor sobrevida y sobre todo en caso de secuelas, que estas sean; mínimas y ofrecer una calidad de una vida me5,19-22 jor. REFERENCIAS 1. Birnbaum Y, Drew BJ. The Electro- cardiogram in ST Elevation Acute Myocardial Infarction: Correlation with Coronary Anatomy and Prognosis. 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