Nuevos Betalactamicos - MEDICRIT Revista de Medicina Crítica

DICIEMBRE 2006
VOL. 3 Nº 6.
MEDICRIT
REVISTA de MEDICINA INTERNA y MEDICINA CRÍTICA
REVISIÓN BREVE
Nuevos Betalactámicos
Amaury Núñez Betancourt M.D., 1 Cándido M. Morales Rodríguez M.D., 2
Maria E. Rivera Martínez M.D., 3 Ángel L. González González M.D., 4
RESUMEN
1
Especialista en Medicina General Integral. Diplomado en Cuidados Intensivos del adulto, Residente de segundo
año en Medicina Intensiva y Emergen2
cia; Médico Internista Intensivista,
3
Profesor Asistente; Especialista en
Obstetricia y Ginecología, Verticalizada en Cuidados Intensivos del Adulto;
4
Especialista Cirugía, Profesor asistente
de Cirugía, Verticalizado en Cuidados
Intensivos del Adulto. Sala de Cuidados Intensivos Hospital Abel Santamaría Cuadrado ― Pinar del Rio. Correspondencia: Dra. Amaury Nuñez Betancourt. Hospital Abel Santamaría Cuadrado. Sala de Cuidados Intensivos Polivalentes. Calle Antonio Rubio 226
apto 2 alto. Esq. Avellaneda. Pinar del
Río. Cuba
MEDICRIT 2006; 3(6):132-135
NLM ID: 101253595
Incluida en el Catálogo de National
Library of Medicine, USA.
Indexada en la Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe,
España y Portugal REDALYC, IMBIOMED y en PERIÓDICA, Base de datos
de la Universidad Nacional Autónoma
de México.
Los betalactámicos constituyen la familia más numerosa de los antimicrobianos,
y la más utilizada en la clínica, ya que son medicamentos de primera línea en el
uso rutinario de todas las especialidades médicas. Son compuestos de acción
bactericida lenta, dependiente del tiempo, con escasa toxicidad y amplio margen terapéutico. La progresiva aparición de resistencia a los antimicrobianos de
forma general y a los betalactámicos muy particular está limitando su empleo
empírico y ha disminuido su eficacia en situaciones clínicas determinadas. Hacemos una revisión de los nuevos carbapenémicos que han salido recientemente
al mercado, los cuales sin duda jugarán un rol importante en la sepsis nosocomial polimicrobiana principalmente del paciente críticamente enfermo.
PALABRAS CLAVE:
Nuevos betalactámicos. Carbapenémicos. Sepsis nosocomial
polimicrobiana.
C
IERTO ES QUE DESDE EL AISLAMIENTO DE LAS PENICILINAS Y LAS
cefalosporinas tales antibióticos han sido muy útiles en el control de la
sepsis sin embargo, no cabe dudas que algunas bacterias le han mostrado resistencia y en otras ocasiones estos se presentan con un espectro reducido
ante algunos microorganismos. Frente a esta realidad han surgido nuevos betalactámicos que permiten mejorar las desventajas antes citadas. En este grupo de
medicamentos se encuentran los carbapenémicos que en los últimos años han
pasado a ser un arma indispensable en la terapéutica antimicrobiana sobre todo
en la sepsis grave.
CARBAPENÉMICOS
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C A R AC T E R Í S T I C A S G E N E R A L E S
Los carbapenémicos son antibióticos que surgen tras la necesidad de buscar
inhibidores de la síntesis de peptidoglucano. Fue a finales de la década de los 70
que Alberts-Schonberg y colaboradores, descubrieron la estructura de la tienamicina, a partir de la cual surge el imipenem, que es el prototipo de este grupo.
Se trata de un antibiótico de amplio espectro, que se produce a partir del microorganismo Streptomyces cattleya y difiere de los demás betalactámicos en la
sustitución de un átomo de azufre por uno de carbono en la posición 1 del anillo pentámico; de ahí el nombre de carbapenémico. La cadena lateral de imipenem es diferente también ya que este es hidroxietilo–trans y en los demás betalactámicos es acilamino–cis, hecho que le da su estabilidad ante las betalactamasas. No obstante, un problema surgía, resulta que este antibiótico es desdoblado por la enzima dehidropeptidasa I al hidrolizar el anillo del núcleo carbapenémico, lo cual ocurre a nivel renal, asiento este órgano de múltiples enfermedades infecciosas; por lo que se descubrió un inhibidor de la dehidropeptidasa I: la cilastatina, que posee un perfil farmacológico semejante al imipenem, lo
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cual permite administrar ambas a iguales dosis y unidades a partes iguales, que se expende con el nombre de primaxín. En los últimos
años se han venido introduciendo al mercado
otros prototipos de estos fármacos con mejores características farmacocinéticas que han ido desplazando este medicamento aunque con
similares características generales.
R1
OH
R2
N
O
M E C A N I S M O D E AC C I Ó N
Como betalactámicos que son, inhiben la
O
pared bacteriana al unirse a proteínas ligadoOH
ras de penicilinas, que produce una forma esférica en la bacteria, provocando la lísis inmeFigura 1. Estructura Química de los Carbapenémidiatamente. Los sitios ¨blanco¨ en la E. coli
cos.
son las proteínas tipo 2, 1 y 3; con los cuales
según Spratt, ocurre afinidad decreciente según el orden antes mencionado. Por otro lado,
imipenem aumenta su actividad antibacteria- M E C A N I S M O D E R E S I S T E N C I A
na por el pequeño tamaño de su molécula, su
La mayoría de las β–lactamasas de espectro
configuración trans antes mencionada y su e- expandido son incapaces de conferir resistenfecto post-antibiótico.
cia a los carbapenémicos, pero algunas bacterias producen β–lactamasas especializadas del
grupo de las metalo–β–lactamasas, mediadas
M E TA B O L I S M O Y FA R M AC O C I N É T I C A
Son medicamentos que no absorben por la por zinc, que inactivan estos compuestos. En
vía oral, administrándose solamente por vía algunos organismos la resistencia a imipenem
parenteral. Su unión a proteínas plasmáticas se ha asociado a alteraciones en las proteínas
es pobre en el caso del imipenem y merope- fijadoras de penicilina (PFP). La resistencia en
nem y alta en el caso de doripenem, panipe- cocos gram positivos se debe a la presencia de
nem y ertapenem con una buena distribución PFP no sensibles a los carbapenémicos. Adecorporal, sobre todo a nivel del sistema ner- más se describe resistencia adquirida por la P.
vioso central, peritoneo y riñón. Tiene escasa aeruginosa por la pérdida de una proteína de la
excreción por la bilis y heces fecales, de ahí membrana externa que forma una porina (prosu pobre efecto sobre la flora intestinal. La teína D2 y proteína 47Kd), por último se ha
vida media varía en dependencia del com- descrito una resistencia por aumento del eflujo
puesto desde una hora para el imipenem, has- de meropenem en P. aeruginosa, este mecanista el ertapenem con una vida media que le mo se asocia con resistencia cruzada con fluropermite una dosificación cada 24 horas. Como quinolonas, pero no con imipenem.
para el resto de los β–lactámicos, su acción es
dependiente del tiempo de permanencia por E F E C TO S A DV E RS O S
encima de la CIM, pero a diferencia de otros
Convulsiones: Especialmente con el uso del
ellos poseen un prolongado efecto postantibi- imipenem asociado a la administración de doótico frente a bacilos Gram negativos, lo que sis altas y/o insuficiencia renal, enfermedades
determina que el intervalo entre dosis sea de del SNC, o se administra conjuntamente con
seis a ocho horas, mucho mas largo que su vi- ciclosporina, teofilina o ganciclovir. Con los
da media, sin embargo las CIM para P. aerugi- nuevos agentes este efecto tiene un porciento
nosa y Acinetobacter sp. son de 10 a 40 veces muy bajo. Nauseas, vómitos (4%): Se asocia a
más elevadas que para las enterobacterias, por infusión rápida del medicamento. Aumento de
lo que deben utilizarse dosis más elevadas y las transaminasas (5%), leucopenia, eosinofilia,
en intervalos que no deben superar las 6 ho- prueba de Coombs positiva. Hipersensibilidad
cruzada con otros β–lactámicos.
ras para imipenem y meropenem.
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NUEVOS BETALACTAMICOS
NUÑEZ ET AL.
Tabla 1. Dosificación.
Medicamento
Presentación
Vía de administración
Dosis adultos
Dosis niños
Imipenem
Bbos: 0.25, 0.5,1g
iv, im
0.5-1g/6-8h
40-60 mg/kg/día
Meropenem*
Bbos:, 0.5, 1 g
iv
(+50 kg) 0.5-1g/6-8h
Panipenem
Bbos:, 0.5, 1 g
IV en infusión en 60
10.2 - 34.7
min en NaCl 0.9%
mg/kg/c/12h
Ertapenem
Bbos:, 0.5, 1 g
IV en infusión en 60
1 gramo al día
c/6h
10-20 mg/kg/6-8h
min en NaCl 0.9%
Doripenem
Bbos: 1 g
iv
1 g c8h
* Meningitis: Adulto 2 g/8h. Niños: 40 mg/kg/dosis/8h.
Tabla 2. Carbapenémicos en Situaciones Especiales.
Medicamento
Imipenem*
†
Meropenem
Ertapenem
Emb
‡
Lact
Daño Renal (ClCr)/Dosis mg/kg/día
>80
50-80
C
C
S/C
0.5-1 g/8h
Evitar
Evitar
S/C
0.5-1 g/8h
NSRD
NSRD
S/C
30-50
10-30
<10
1 g/12h
1 g/día
1g/12h
0.5 g/12h
0.5 g/día
0.5 g/día
*Hemodiálisis: 7.5 mg/kg postdialisis. †Anciano: 0.5-1 g/8h. ‡Hemodiálisis: 7.5 mg/kg postdialisis.
ClCr: clearence de creatinina; Emb: embarazo; Lact: lactancia; C: contraindicado;
S/C: sin contraindicación; NSRD: No se recogen datos.
4. Infecciones por Pseudomonas resistente a otros fármacos.
5. Infecciones intraabdominales, de tejidos blandos, osteomielitis y sepsis del diabético, que no
resuelvan con otros antibióticos.
6. Síndrome febril en pacientes neutropénicos.
7. Meningoencefalitis por bacilos Gram negativos (sólo meropenem).
domona cepacia, Corynebacterium keikeium, 8. Infecciones por Acinetobacter spp.
Enterococcus faecium, y algunas otras especies de enterococos.
I N D I C AC I O N E S C O M O M O N OT E R A P I A
1. Bacteriemia en neutropénicos.
S I T U AC I O N E S C L Í N I C A S PA R A E L E M P L E O D E L O S
2. Bacteriemia.
C A R BA P E N É M I C O S
3. Neumonía nosocomial.
1. Infecciones nosocomiales con resistencia a 4. Meningitis.
otros antibióticos.
5. Peritonitis.
2. Tratamiento empírico después del uso de o- 6. Sepsis renal.
tros antibióticos.
7. Sepsis ginecológica.
3. Infecciones polimicrobianas graves.
8. Sepsis de partes blandas.
E S P E C T R O A N T I BAC T E R I A N O
Los carbapenémios tienen un espectro antimicrobiano amplio que cubre la mayoría de
los gérmenes Gram positivos y Gram negativos, aerobios y anaerobios, cocos y bacilos.
Las únicas especies bacterianas que normalmente son resistentes a los carbapenémicos
son la Stenotrophomonas maltophilia, Pseu-
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