OIEA Material de Entrenamiento PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA Módulo 6.2. Fuente fuera de control (México) IAEA International Atomic Energy Agency Ciudad Juárez, México: Un accidente con Co-60 Ciudad Juárez IAEA Parte 6.2 Fuente fuera de control (México) 2 Inicio del escenario • Noviembre de 1977 – Se compró e importó una unidad de teleterapia de Co-60 – La importación fue ilegal • Nov. 1977 – Nov. 1983 – Nunca se reportó a las autoridades – La unidad se guardó en un almacén Unidad típica de Co durante 6 años IAEA Parte 6.2 Fuente fuera de control (México) 3 Papel del personal de mantenimiento 6 de diciembre de 1983 – Un miembro del personal de mantenimiento se interesó en la pieza – su valor como chatarra debía ser alto – Desmontó la fuente – Perforó el contenedor de la fuente en su camión – Manejó hasta un depósito de chatarra y la vendió junto con otras piezas metálicas “valiosas” Cabezal desmantelado de unidad de tratamiento de Co-60 IAEA Parte 6.2 Fuente fuera de control (México) 4 La fuente Fuente típica de Co-60 mostrando el interior con una gran cantidad de perdigones (pellets); 15 TBq ó 430 Ci IAEA Parte 6.2 Fuente fuera de control (México) 5 En el depósito de chatarra • Había cerca de 6000 perdigones de Co-60 – – – – – Aproximadamente de 1 mm En la camioneta Entre la chatarra – ya que es removida con grúas, etc. Mezclados con otras piezas de chatarra En otros camiones que se llevaron chatarra del depósito • El principal comprador de chatarra construye barras de refuerzo, e.g. para motores, edificios • El primer camión se averió y estuvo estacionado en el pueblo por 40 días y otros 10 en una segunda locación IAEA Parte 6.2 Fuente fuera de control (México) 6 En Los Álamos • Otra compañía fabricante de bases para mesa obtuvo piezas de metal del depósito de chatarra • Un camión cargado con mesas disparó los monitores de radiación al pasar por el Centro Nuclear de Los Álamos • La carretera era monitoreada y así se pudo identificar al camión • Dos días después se determinó el origen de la actividad IAEA Parte 6.2 Fuente fuera de control (México) 7 Cronología en resumen 6 Dic. 1983 Unidad de tratamiento desmantelada 14 Dic. 1983 – 16 Ene. 1984 Diseminación de sustancia radiactiva 16-18 Ene. 1984 Detección de la contaminación y su origen 19-22 Ene. 1984 Acciones de investigación 23 Ene. – 8 Feb. 1984 Acciones correctivas IAEA Parte 6.2 Fuente fuera de control (México) 8 Actividades iniciales posteriores a la detección de la contaminación • Reconocimiento de lugares con posible contaminación – – – – La planta en Chihuahua Depósito de Chatarra en Cd. Juárez Ciudad Juárez Aduanas en Cd. Juárez • Determinación de la posible secuencia de eventos basada en el registro de producción y negociación • Confinamiento de material contaminado • Medidas de seguridad radiológica para trabajadores y público • Estimación de dosis en trabajadores IAEA Parte 6.2 Fuente fuera de control (México) 9 Alcance de la contaminación • 30,000 bases para mesa producidas • 6,600,000 kg. de barras producidas • Mediante un reconocimiento aéreo de Barras de refuerzo 470 km2 se identificaron 27 perdigones de Cobalto • 17,636 edificios fueron visitados para determinar si se usó material radiactivo en su construcción • Niveles muy altos en 814 edificios – Parcial o completamente demolidos IAEA Parte 6.2 Fuente fuera de control (México) 10 Magnitud del accidente • • • • Approx. 4000 personas expuestas 5 personas con dosis de 3 a 7 Sv en 2 meses 80 personas con dosis mayores de 250 mSv 18% del público expuesto recibió dosis de 5-25 mSv • Almacenaje de 37,000,000 kg de barras, bases metálicas, material en proceso, chatarra, barriles con perdigones y material contaminado, tierra, etc. IAEA Parte 6.2 Fuente fuera de control (México) 11 Manejo del accidente • Detener la diseminación de la contaminación • Descontaminar las áreas afectadas • Evitar exposición adicional del público y trabajadores, y determinar las dosis recibidas • Recolectar y confiscar materiales contaminados • Esfuerzos extensivos para localizar focos adicionales de contaminación IAEA Parte 6.2 Fuente fuera de control (México) 12 Causas y factores de contribución • Una persona desmanteló y guardó sin medidas de seguridad una fuente de Cobalto, y abrió la cápsula • Incumplimiento de las regulaciones – La unidad se importó ilegalmente – Se almacenó sin medidas de seguridad • Un miembro del personal no reconoció el peligro potencial de la situación • Partes radiactivas se vendieron como chatarra IAEA Parte 6.2 Fuente fuera de control (México) 13 Lecciones para aprender • La existencia de una infraestructura para • • • • emergencias facilita las operaciones y limita la extensión del accidente Es importante designar al coordinador de la emergencia El hecho de que haya regulaciones no es suficiente para prevenir violaciones La responsabilidad para el cumplimiento de cada regulación debe ser clara y específica Las medidas iniciales en un accidente son críticas – Requieren esfuerzos especiales para adaptar los planes a la realidad prevaleciente IAEA Parte 6.2 Fuente fuera de control (México) 14 Referencias MINISTERIO DE ENERGIA Y MINAS. COMISION NACIONAL DE SEGURIDAD NUCLEAR Y SALVAGUARDIAS. Accidente de contaminación con Co-60. CNSN-IT-001. México (1984) IAEA Parte 6.2 Fuente fuera de control (México) 15