Pablo Cazau. www.galeon.com/pcazau/guia_dsm4

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Pablo Cazau. www.galeon.com/pcazau/guia_dsm4-5.htm
El presente material trata acerca de la historia, características y modos de empleo del DSM-IV,
la última versión de esta importante herramienta de diagnóstico e intercambio de información para
profesionales e investigadores en el área de salud mental.
Manual DSM-IV bajo el título “Evaluación multiaxial”.Buenos Aires, Enero 1996.
Los casos presentados se refieren a escolares que presuntamente tienen problemas de
aprendizaje. En cada caso se presenta el caso clínico, luego se indica el registro multiaxial, y
finalmente se hacen algunos comentarios adicionales.
CASO
CLÍNICO
SUJETO
EDAD
1
Marina
9
2
Rocio
10
3
Nicolás
12
4
Gustavo
8
5
Luis
9
6
José Manuel
11
7
Macarena
7
8
Federico
10
9
Fernándo
7
10
Daniel
7
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CASO
CASO CLINICO NUMERO 1
Marina tiene 9 años, cursa 4° grado en una escuela pública de la provincia de Buenos Aires, y
es derivada por la obra social al Servicio de Psicopedagogía del Hospital H. Se le administraron los
test de Rorschach, Bender y Wisc, los que no indicaron presencia de trastornos de la personalidad ni
retraso mental. Su inteligencia es acorde a su edad.
Padece una otitis crónica que la obliga a seguir un tratamiento en una institución que queda
lejos de su hogar, lo que hace que, según su madre, deba faltar a la escuela en forma seguida. El
tratamiento fue interrumpido varias veces porque no podían llegar por problemas de transporte.
Marina vive con sus padres y una hermana mayor en Adrogué, y son de condición humilde. Viven en
un barrio donde presuntamente habitan delincuentes, que mantienen amenazados a los demás
habitantes, toda gente trabajadora.
Su padre está actualmente desempleado y goza de un subsidio muy exiguo, y la madre ayuda
al sostén del hogar trabajando como empleada doméstica.
Marina es muy tímida y, según cuenta la madre, le cuesta mucho relacionarse con los demás
alumnos. Marina dice sentirse inferior a ellos, y que esto le produce a veces angustia. El motivo por el
cual consulta la madre es el "cuaderno desastroso" de su hija y su dificultad para hacer las tareas de la
escuela en el hogar. Advertida por la maestra acerca de que iba a repetir de grado, la madre pidió
ayuda a la obra social y la derivaron a una psicopedagoga de un servicio hospitalario.
Los cuadernos de Marina revelaron errores de ortografía, y serias fallas en la organización
gramatical de las oraciones. Los escritos al dictado revelan letra poco clara, y no respeto a los
renglones. Se queja y sufre porque no puede hacer un cuaderno 'limpio' como el de sus compañeros, de
idéntica edad, escolaridad e inteligencia, según la maestra. Algunos de sus compañeritos la 'cargan' y
tienden a segregarla del grupo, lo que la hace sufrir aún más.
Desde hace tres meses se encuentra bajo tratamiento psicopedagógico, y la niña, aunque aún
no ha logrado mejorar significativamente su cuaderno, se lleva mejor con sus compañeras y hasta se
ha hecho muy amiga de una de ellas. El problema de Marina había comenzado a comienzos de año, y,
según cuenta su madre, cuando a su padre lo echaron del empleo porque cerró la empresa donde
trabajaba como oficial albañil.
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DEL CASO CLINICO NUMERO 1
Eje I: Trastorno de la expresión escrita
Eje II: Sin diagnóstico
Eje III: Otitis crónica
Eje IV: Conflictos con compañeros de clase. Conflictos con vecinos. Ayuda socioeconómica
insuficiente. Falta de transporte hasta los servicios asistenciales.
Eje V: 55 (año anterior). 62 (actual).
CASO CLINICO NUMERO 2
Rocío tiene 10 años y 3 meses. Cuenta su madre que cursó la primaria hasta el año pasado en
la escuela de su pueblo natal, y que ahora que se mudaron empezó quinto grado en una escuela
municipal de Buenos Aires. Rocío tiene otros dos hermanos varones menores que ella, que concurren
a la misma escuela.
A los treinta días de haber empezado las clases, fue derivada al servicio de psicopedagogía del
distrito, informando la maestra que la niña habla y lee mal: "se come las s finales, usa una letra por
otra", etc. La madre refiere que Rocío siempre fue así, y con su esposo pensaban que ya se le iba a
pasar cuando creciera más, porque lo mismo le había sucedido a otra niña que habían conocido.
La maestra señala que esta dificultad de Rocío para hablar hace que también lea mal, aunque
escribe relativamente bien y comprende gran parte de lo que lee. Su dificultad para hablar la hace
sentir mal en la escuela por no poder hacerse entender con sus compañeras, y algunas veces su madre
la sorprendió llorando en silencio. Fue revisada por un neurólogo hace dos años y está perfectamente
normal.
En el servicio de psicopedagogía se le hizo un test de inteligencia, dando como resultado un
CI = 62, y se consideró que su problema de habla no podía ser adjudicado a este bajo CI. Este CI
permite explicar sus dificultades para la comprensión de problemas de aritmética y de historias.
Rocío es una niña físicamente sana, y su madre cuenta que la mudanza parece haberle
molestado bastante porque no va a la escuela con el mismo gusto que antes y añora siempre sus
antiguas compañeras. Sin embargo, se hizo muy amiga de una vecinita que vive en la otra cuadra, y a
quien va a visitar todas las tardes.
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DEL CASO CLINICO NUMERO 2
Eje I: Trastorno fonológico
Eje II: Retraso mental
Eje III: Sin diagnóstico
Eje IV: Cambio de hogar
Eje V: 60 (actual)
CASO CLINICO NUMERO 3
Nicolás abandonó la escuela hace dos años, tiene actualmente 12 años y vive con su madre y
sus hermanos. La madre trabaja todo el día y no tiene tiempo de acompañar a su hijo a la escuela. Sus
problemas de conducta comenzaron aproximadamente en la época en que sus padres se separan de
hecho, hace un año y medio, acontecimiento que obligó a la madre a trabajar aún más y a desatender a
sus hijos. Su madre lo ha mandado junto a su tío materno para que lo ayudara en su tarea y para
aprender con él el oficio de zapatero. Sin embargo, Nicolás no concurre siempre con su tío, y se queda
en la calle con una barrita.
La familia de Nicolás pertenece al nivel de clase media baja, y vive en un barrio humilde del
conurbano, aunque no se trata de una "villa". Los padres de los otros niños le han dicho varias veces
que Nicolás se pelea muy a menudo y "matonea" a algunos chicos, a algunos de los cuales incluso les
ha pegado con una piedra. También, lo han visto en varias ocasiones rompiendo el cristal de los
automóviles para hurtar cualquier objeto que veía adentro. Esto ha provocado diversos entredichos con
los vecinos, y la madre dice que ya no sabe más que hacer y que por eso lo llevó al hospital,
derivándoselo al servicio de pediatría, desde donde lo derivaron a una psicóloga.
La madre refieren que el niño nunca tuvo problemas médicos, y cuenta que la maestra le había
dicho que, aunque poseía una buena inteligencia, Nicolás tenía, además de mala conducta, serias
dificultades para sumar cifras de dos dígitos, y que cuando leía en voz alta reemplazaba unas letras por
otras y no pronunciaba otras, llegando por momentos a ser ininteligible su discurso. Por estos motivos
corría un serio riesgo de repetir de grado, aunque su deserción escolar nada tuvo que ver con estas
dificultades.
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DEL CASO CLINICO NUMERO 3
Eje I: Trastorno disocial
Eje II: Sin diagnóstico
Eje III: Sin diagnóstico
Eje IV: Perturbación familiar por separación
Eje V: 48
CASO CLINICO NUMERO 4
Consulta en noviembre de 1984, a los 2 años y 9 meses, derivado por psicóloga por falta de
desarrollo del lenguaje, conducta hiperactiva y agresiva. Según relatan los padres, Gustavo comenzó
con tales síntomas a partir del año y medio, coincidiendo con el nacimiento de una prima y el
embarazo de la madre; aceptan que era un bebé hiperactivo.
Padre con secuela de poliomielitis. Nacido de embarazo y parto normales, neonato normal.
Caminó a los 16 meses y aún no controlaba esfínteres y sólo balbuceaba algunos monosílabos o
sonidos ininteligibles. Examen neurológico normal, RX cráneo normal, fondo de ojo normal. EEG
normal. Potenciales evocados auditivos normales. Había sido medicado por neurólogo con CMZ que
le produjo efecto paradójico.
Por su conducta, falta de lenguaje y dificultades lúdicas, la impresión de la psicóloga era la de
un niño psicótico; sin embargo, durante nuestra consulta el niño se comportó más como una DCM.
Dada la sospecha de la profesional derivante, no se instituyó medicación.
A los 3 años y 2 meses controla esfínteres y desarrolla un lenguaje gestual. La sugerencia de
apoyo foniátrico es postergada por la psicoterapeuta de cabecera. Comienza jardín de 3 años, donde
según informe docente, se produce una correcta integración. Las deficiencias permanecen en el
lenguaje y se hace evidente en el examen neurológico la torpeza motriz, mientras la hiperactividad
disminuye levemente.
En 1986 comienza con fonoaudióloga quien considera el retraso de lenguaje como simple, con
buen pronóstico; sin embargo, en ese año, se hacen evidentes sus dificultades en el jardín, con severos
problemas de atención y motricidad. Pensando en un DCM, es medicado con Deanol.
En 1987, cursa nuevamente en grupo de 4 años, su grafismo y lenguaje van mejorando.
Aunque este último pase al diagnóstico fonoaudiológico de retardo simple, impresiona como un déficit
de programación fonológica de tipo cortical. Sigue en psicoterapia y se sugiere apoyo
psicopedagógico.
En 1988 comienza preescolar; en abril, a raíz de un comentario de la madre, se hace evidente
lo que hasta el momento era un secreto celosamente custodiado: la existencia de otros retardos en la
familia. Se solicita un estudio genético que informa la fragilidad del cromosoma X. Observando el
árbol genealógico de la familia, se advierte lo aleatorio de la distribución del retardo, con afectaciones
mentales variables, todos varones. En este caso la transmisión parece originarse vía abuelo materno, lo
que indica la confusa forma de aparición de este síndrome.
Este árbol está inconcluso, ya que se procura efectuar los estudios genéticos a los familiares
directos e indirectos a fin de terminar de develar este secreto tan celosa y injustificadamente guardado.
El niño sigue mejorando lentamente en su hiperactividad, atención, motricidad y lenguaje.
Efectúa psicoterapia, fonoaudiología y psicopedagogía. Es promovido a 1° grado, buscándose en estos
momentos la escuela adecuada para él.
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DEL CASO CLINICO NUMERO 4
Eje I: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
Trastorno fonológico (no es debido a retardo mental pues luego progresa)
Eje II: Retardo mental.
Eje III: Ninguno.
Eje IV: Sin datos.
Eje V: EEAG=0
COMENTARIOS DEL CASO CLINICO NUMERO 4.- Tallis presenta este cuadro como retardo
mental. "La variabilidad de la presentación del cuadro puede ilustrarse en la historia de Gustavo con
síntomas iniciales de afectación del lenguaje, y conductas psicóticas, para aparecer luego como una
DCM (Disfunción Cerebral Mínima), con conductas hiperkinéticas y nivel mental discretamente
afectado.
Fuente: Tallis J. y Soprano A., "Neuropediatría, neuropsicología y aprendizaje", Nueva Visión, Bs.
As., 1991.
CASO CLINICO NUMERO 5
Luis es un niño sin antecedentes personales significativos, cuyo padre es un epiléptico que
presenta crisis tónico-clónicas generalizadas y de ausencias. Tanto la tía paterna como el abuelo, son
epilépticos tipo G. Mal.
Consulta en agosto de 1983, a los 9 años, por un estado de ausencia por el cual es internado en
nuestro servicio. Su enfermedad comenzó a los dos años de vida, y sus ataques nunca fueron
totalmente suprimidos. Recibió Etosuximida y Clonazepam. Cercano a la consulta le habían indicado
Fenobarbital (FB), lo que aparentemente había precipitado la crisis de status. Se suspende el FB y se
deja con Etosuximida y Acido valproico (AV) cediendo el estado de ausencia.
Se mantiene esta medicación y sus crisis van en disminución de cuatro a cinco accesos diarios
hasta su total desaparición al cabo de 8 meses de tratamiento. Los EEG muestran descargas típicas de
punta-onda durante la hiperventilación hasta un año después de la desaparición de las crisis clínicas,
aunque no pueden descartarse pequeñas ausencias no detectadas por padres y docentes. Los dosajes de
Etosuximida y AV se encuentran en rangos terapéuticos.
En el periodo de desaparición de las crisis, cursando 4° grado, un informe docente indica
elementos de compromiso de aprendizaje y emocionales: "aprendizaje regular, a veces casi deficiente
con bajo rendimiento. Es un niño muy distraído que lo perjudica considerablemente. Relación cordial
con sus compañeros, muy tímido, llora cuando se le señalan sus errores".
La normalización del EEG, lograda en 5° grado, coincide con un mejoramiento de su
rendimiento escolar; en este momento se suspende el AV.
En 6° y 7° grado no hay crisis y hay buen aprendizaje.
En 1987 comienza escuela industrial con 3 años sin crisis clínicas y 2 de EEG normales.
Luego de un buen comienzo, en junio se produce un deterioro del rendimiento que coincide con la
separación de los padres y la reaparición de las descargas de punta-onda típicas durante la
hiperventilación, sin aparentes manifestaciones clínicas. Repite el año.
En marzo de 1988, con la reconstitución de la pareja, vuelven a la consulta, se reemplaza la
Etosuximida por el AV. El último control se realiza en agosto de 1988, no presentaba ausencias, el
rendimiento escolar era satisfactorio y el EGG sólo mostraba ondas lentas durante la hiperventilación.
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DEL CASO CLINICO NUMERO 5
Eje I: Sin datos.
Eje II: Ninguno.
Eje III: Epilepsia.(Petit Mal)
Eje IV: Perturbación familiar por separación.
Eje V: EEAG=0.
COMENTARIOS DEL CASO CLINICO NUMERO 5.- Tallis presenta este cuadro como epilepsia.
"La discusión se plantea no en cuanto a la presencia de trastornos atencionales durante las crisis de
ausencia, sino de la persistencia de los mismos fuera de ellas, ya sea por descargas de punta-onda subclínicas o por inhibiciones secundarias de procesos relacionados con la atención.
La historia clínica muestra lo intrincado de esta discusión.
No existen dudas de que mientras este niño tenía crisis frecuentes o status de ausencia, sus
dificultades de aprendizaje eran correlacionables con una alteración atencional producto de su
enfermedad: esto es señalado por la docente, aunque su informe también indica la presencia de una
constitución emocional alterada. No está claro si la caída posterior en su rendimiento es por ausencias
no detectadas, por las crisis eléctricas o por los trastornos emocionales, producto de la ruptura de la
pareja parental, aunque tampoco podemos descartar que esta alteración emocional precipite la
reagudización del EEG.
Iguales interrogantes nos plantea la recuperación de su aprendizaje: ¿es la medicación, el
mejoramiento del EEG o la reconstitución de la pareja?, y ¿cuál es la influencia de ésta última en la
mejoría de la enfermedad?
Como vemos en esta historia, y en otras, es necesario un enfoque global del niño y su entorno
antes de adjudicar los problemas a aspectos específicos de la enfermedad. Por otro lado, nuestra
casuística nos muestra que la mayoría de los pacientes con Petit Mal bien controlados tienen un
aprendizaje satisfactorio".
Fuente: Tallis J. y Soprano A., "Neuropediatría, neuropsicología y aprendizaje", Nueva
Visión, Bs. As., 1991.
CASO CLINICO NUMERO 6
José Manuel es un niño de once años y nueve meses que viene a la consulta porque lleva dos
cursos de retraso. Empezó la escolaridad a los cinco años en un colegio bilingue donde tuvo
dificultades para aprender a leer. A los siete años era un estudiante sólo muy corriente. Entonces
padeció un cuadro coreico que le mantuvo en cama tres meses y que evolucionó en forma crónica. Los
movimientos coreicos, según los padres, evolucionaron en forma de tics crónicos, de los que existen
muchos antecedentes familiares.
En la actualidad el niño tiene el máximo problema con las matemáticas y está acomplejado.
Sus aficiones son pintar, dibujar, leer cosas de historia, la mineralogía, etc. Sus conocimientos
humanistas contrastan con su dificultad para las matemáticas. De carácter, es un niño adaptado al
ambiente familiar, quizás un poco agresivo. Tiene pocos amigos para su edad, "pues se retira antes que
buscarlos", y se siente más a gusto con las personas mayores.
Es hijo único. Se crió muy sano hasta el corea. Siempre ha sido torpe para las actividades
psicomotrices; en la actualidad aún invierte palabras y sílabas. Es, como el padre, zurdo. Los padres
son ambos pintores y, como artistas, le han dado una educación liberal. El padre se identifica con el
hijo porque, además de zurdo, se considera lento en aprender las cosas; para las matemáticas fue un
verdadero desastre. "Luego he aprendido en siete días lo que no he aprendido en siete años". José
Manuel es muy aficionado al dibujo y la pintura, donde muestra resultados brillantes.
A la exploración psicológica encontramos un niño colaborador. Su expresión verbal es poco
fluida; carece de ritmo y habla como a golpes. Hace múltiples tics que se acentúan cuando tratamos
temas conflictivos o tiene que realizar tareas que requieren concentración. Respecto de sus fracasos
escolares, acentúan sus dificultades en matemáticas y su mala relación con los profesores, de todo lo
cual se siente muy culpabilizado. Lo que menos le gusta son las matemáticas y el lenguaje. Narra
sueños de contenido francamente persecutorio. Su comportamiento es muy inestable.
Sus dibujos resultan equilibrados y de una gran calidad artística. En sus proyecciones destaca
una relación castrante con la figura materna y dificultades identificatorias con la paterna.
En el WISC obtiene un cociente intelectual total de 115, con 101 en el verbal y 124 en el
manipulativo. Se aprecia una dificultad para expresarse en el terreno verbal. Sus puntaciones inferiores
son la "comprensión", "aritmética", y "claves", existiendo grandes discrepancias de hasta 13 puntos
entre los diversos subtests.
En las pruebas psiconeurológicas, el Bender estima una maduración visomotora, aún lenta,
adecuada a su edad. Las pruebas de lateralidad de Galifret-Granjon, aún dentro de los límites del
ambidextrismo, estiman un predominio zurdo de ojo y mano, y un predominio diestro de pie. En la
prueba de orientación espacial de Piaget-Head encuentra dificultades de reconocimiento de la posición
que entre sí guardan los objetos en el espacio, invirtiendo la posición izquierda-derecha. Las pruebas
de ritmo de Mira-Stamback no muestran alteraciones.
El Rorschach aprecia una actitud intratensiva, racionalizante, oposicionista y conflictos
psicológicos con las figuras parentales. Todo ello unido a un yo fuerte con una buena capacidad de
adaptación.
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DEL CASO CLINICO NUMERO 6
Eje I: Trastorno de la lectura, del cálculo y de la expresión escrita.
Eje II: Ninguno.
Eje III: Corea.
Eje IV: Sin información.
Eje V: EEAG=60.
COMENTARIOS DEL CASO CLINICO NUMERO 6.- Comenta Monedero: "Aquí podemos ver un
niño con dificultades en el colegio prácticamente desde su ingreso a la escolaridad. El papel jugado
por el corea es difícil de delimitar, aunque seguramente es secundario. Existen dificultades en el área
del lenguaje, de la coordinación motriz -inestabilidad y tics-, de la lateralidad y un fracaso, además de
en aritmética, en claves, que estaría relacionado con la memoria visual inmediata y la rapidez motriz.
Existen también problemáticas emocionales que, acentuando todas esas disfunciones, parecen
provocar un rechazo de la escolaridad. El niño trata de huir del mundo escolar, que tanto valora lo
verbal, para refugiarse en el mundo de su casa, en el que impera lo figurativo. No hay que olvidar la
incidencia familiar de ciertos síntomas".
Fuente: Monedero C., "Psicopatología evolutiva", Labor Universitaria, Barcelona, 1982.
CASO CLINICO NUMERO 7
Macarena tiene siete años y diez meses y viene a la consulta por rendimiento escolar
insuficiente. Los padres la describen como una niña normal, quizás algo infantil para su edad. Presenta
una enuresis nocturna primaria, y, de tiempo en tiempo, tics.
Nació de un embarazo de 8 meses y pesó 2500 g. Las pautas psicomotrices se desarrollaron
con normalidad. Cuando tenía tres años nació la hermana que le sigue: reaccionó con celos, envidia y
actitudes agresivas.
En el colegio dicen que tiene algunos signos de dislexia. Va peor en inglés, aunque antes era
en lo que iba mejor, y en redacción. Si los padres la obligan a fijarse lo hace mejor. De todas formas,
su retraso escolar parece que es en casi todo. Es una niña muy sobreprotegida y egocéntrica que le ha
costado mucho adaptarse a la escolaridad. Los padres acentúan que la niña muestra una gran
inteligencia para la vida, lo que contrasta con su torpe escolaridad. La madre es una personalidad
inestable que ha estado en tratamiento antidepresivo y vive con mucha angustia la anorexia de otro de
sus hijos.
A la exploración psicológica encontramos una niña sintónica y activa, que se muestra
adecuada a la situación, si bien algo infantil para su edad. El lenguaje está correctamente desarrollado
y la lectura es correcta para su edad. La escritura muestra signos disgráficos como inversiones
direccionales y cambios fonéticos. Su coordinación motriz es correcta, pero se desorganiza cuando
escribe más rápidamente. Los tics que tiene en la nariz los explica diciendo que lo hace porque le pica
la nariz y por no rascarse.
Sus dibujos resultan bien estructurados y proporcionados para su edad, no apreciándose, en
sus proyecciones, elementos conflictivos. En las pruebas proyectivas -Duss, Tres Deseos y CAT-Hproyecta su rivalidad fraterna, la vivencia de pérdida o de vacío interior y las ansias de compensación.
El WISC estima un cociente intelectual total de 108, con un 109 en la escala verbal y un 104
en la manipulativa. Sus puntaciones más altas son en "semejnzas", de las que pueden deducirse una
capacidad de razonamiento lógico-abstracto de un nivel de diez años, y las más bajas en "figuras
incompletas", que la sitúan en un nivel de seis años, lo que podría estar apuntando hacia la existencia
de un problema perceptivo, de concentración y atención.
En las pruebas psiconeurológicas se estima un ambidextrismo y una lateralidad cruzada ojomano -Galifret-Granjon-. Su orientación derecha-izquierda -Piaget-Head- está ligeramente por debajo
de su edad. Su rapidez motriz es superior a los límites medios de sus edad y las pruebas de ritmo Mira-Stamback- muestran irregularidades en cuanto a excesiva rapidez y brusquedad. El Bender la
sitúa en el límite infeior del intervalo medio de su edad, correspondiendo a una maduración
visomotora de seis años y seis meses.
En el Rorschach aparece un nivel intelectual medio y algunos conflictos en relación a la figura
materna.
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DEL CASO CLINICO NUMERO 7
Eje I: Trastornos en la escritura
Eje II: Ninguno
EjeIII: Enuresis nocturna primaria
Eje IV: Niña sobreprotegida en el ambiente familiar
Eje V: EEAG=0
COMENTARIOS DEL CASO CLINICO NUMERO 7.- Comenta Monedero: "El caso de Macarena
parece adecuarse al diagnóstico de disgrafia. Sus cocientes intelectuales verbal y manipulativo son
análogos, pero existen discrepancias entre los subtests que nos orientan a dificultades perceptivas. Las
pruebas psiconeurológicas también señalan una inmadurez. Existen también dificultades de control
psicomotriz, como muestran sus tics. Lo mismo que en el caso anterior, existe toda una conflictiva que
coadyuda en el establecimiento del cuadro".
Fuente: Monedero C., "Psicopatología evolutiva", Labor Universitaria, Barcelona, 1982.
CASO CLINICO NUMERO 8
Federico tiene diez años y cuatro meses y viene a la consulta por alteraciones del lenguaje y
rendimiento escolar insuficiente. Desarrolló el lenguaje con mucho retraso. Hacia los cinco años
empezó a tener dificultades para romper a hablar. A seis años ya leía bien, pero siempre ha sido muy
torpe para la escritura y el dibujo. Las cosas manuales se le dan muy mal y se pone muy contento
cuando obtiene algún resultado de este terreno.
Los padres lo describen como un niño independiente, irascible y, en general, bien adaptado al
ambiente familiar y escolar. Parece que sufrió anoxia de parto. Tuvo enuresis diurna hasta los cinco
años y nocturna hasta los siete. Estuvo en tratamiento de reeducación de la dislexia.
En el colegio saca mejores notas en matemáticas y peores en ciencias naturales y lenguaje.
A la exploración psicológica encontramos un niño que se muestra simpático, sonriente y
colaborador. En el lenguaje presenta detenciones tónico-clónicas, que interrumpen el curso del mismo;
en ocasiones las detenciones son tan intensas que tenemos dificultad para comprender lo que dice. Se
trata de un tartamudeo. Su expresión verbal es, sin embargo, correcta desde el punto de vista fonético
y gramatical.
En la escritura se observa una falta de coordinación, restos de un cuadro disgráfico. Su nivel
de lectura es adecuado a su edad. No manifiesta temáticas psicológicas conflictivas, a no ser las que le
crean sus dificultades de lenguaje.
Los dibujos que realiza son muy infantiles para su edad y poco coordinados. En la familia de
Corman se aprecian rasgos de tipo obsesivo y perfeccionista. Los que se relacionan mejor, según sus
proyecciones, son el padre y el hijo. Proyecta, asimismo, temores en relación a la figura materna, la
cual, en otro dibujo, pone sin brazos.
Los conflictos con la figura materna parecen confirmarse también en las fábulas de Duss y el
CAT-H. Vivencia a su madre como no prestándole el apoyo emocional que reclama, lo que da lugar a
vivencias agresivas y autodestructivas.
En el WISC presenta un cociente intelectual de 82, con una puntuación en el verbal de 88 y en
el manipulativo de 79. En un análisis interpruebas se aprecian diferencias significativas, oscilando sus
niveles de realización entre los 6 y los 14 años. Su mejor puntuación es en "aritmética" y las peores, ya
por debajo de la media, en "información", "vocabulario", "historietas" y "rompecabezas". En esta
última prueba, que mide memoria de formas, orientación y estructuración espaciales, sus rendimientos
se corresponden con los seis años. Sus dificultades de lenguaje le colocan en una situación conflictiva
ante las pruebas verbales, apreciándose signos de inseguridad, ansiedad y negativismo. Su lentitud y
torpeza psicomotriz a la hora de organizar las pruebas en un tiempo limitado influyen sin duda
negativamente en los resultados de la escala manipulativa. La Escala General de Raven lo situó en el
percentil 50.
En las pruebas psiconeurológicas encontramos una maduración visomotriz adecuada a su edad
-Bender-; una orientación derecha-izquierda -Piaget-Head- correspondiente a un nivel de nueve años,
consecuencia de una deficiente lateralización del esquema corporal que no llega a ser compensada
intelectualmente; en las pruebas de lateralidad -Galifret-Granjon- se aprecia un ambidextrismo ojomano y un predominio diestro en miembros inferiores con una gran torpeza; sus movimientos, dentro
de la categoría de los ambidextros, se corresponden con los 7 años; en las pruebas de ritmo -MiraStamback- se estima un nivel correspondiente a los 7 años.
Las pruebas psicomotrices -Pic-Vayer- ofrecen un nivel de 8 años en coordinación manual,
siendo más precisa la realización con la mano izquierda que con la derecha. La coordinación dinámica
general se sitúa, igualmente, en un nivel de 8 años. En control postural y equilibración puede alcanzar
un nivel de 9 años; sin embargo, realiza con dificultad el nivel de 8 años, ya que este nivel requiere el
mantenerse en la punta de los pies.
El Rorschach muestra una inhibición neurótica del pensamiento y tendencia a evadirse en
fantasías. Su tipo vivencial es coartado y su adaptación al medio está muy reducida. Existen también
rasgos de tipo depresivo, inseguridad y angustia.
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DEL CASO CLINICO NUMERO 8
Eje I: Tartamudeo
Eje II: Ninguno
EjeIII: Ninguno
Eje IV: Sin información
Eje V: EEAG=0
COMENTARIOS DEL CASO CLINICO NUMERO 8.- Comenta Monedero: "Federico presenta una
rica sintomatología. Encontramos alteraciones en el área verbal -tartamudeo- y psicomotrices lo
suficientemente importantes como para justificar sus dificultades escolares. El cociente intelectual
estimado por el WISC no responde a sus verdaderas posibilidades intelectuales, pues tanto sus
dificultades verbales como manipulativas aumentan mucho su tiempo de realización; de ahí que en
otra prueba como el Raven,en que está limitada la incidencia de estos factores, su puntuación sea
media.
El tartamudeo, como en este caso, suele coincidir con una mala lateralización, organización
espacial y deficiente sentido del ritmo. Sus mejores rendimientos en matemáticas se reflejan
claramente en las pruebas. Las bajas puntuaciones en "información" y "vocabulario" responden, sin
duda, tanto a sus dificultades verbales como a las vivencias conflictivas implicadas en todo proceso de
comunicación. Las bajas puntuaciones en "historietas" y "rompecabezas", además de su deficiente
comprensión de situaciones sociales, ponen en evidencia su imperfecta organización espacial. Tanto
las pruebas psiconeurológicas como las psicomotrices reflejan llamativamente las alteraciones de
organización espacial, psicomotriz y del ritmo, que justifican el cuadro disgráfico y la torpeza motriz
que siempre mostró.
El cuadro, como totalidad, podría ser diagnosticado de disfunción cerebral mínima, pues
aunque no conocemos la existencia de ningún insulto cerebral cierto, existen antecedentes compatibles
con él y, sobre todo, la sintomatología encontrada es la propia de un niño con daño cerebral.
También existe toda una conflictiva emocional, no sabemos si condicionante de algunos aspectos del
cuadro o sólo resultante de él, que hace disminuir aún más los rendimientos del niño".
Fuente: Monedero C., "Psicopatología evolutiva", Labor Universitaria, Barcelona, 1982.
CASO CLINICO NUMERO 9
Fernando es un niño que tiene siete años y diez meses, que viene a la consulta por trastornos
de conducta y rendimiento escolar insuficiente. Los padres lo describen como una personalidad
inestable, egocéntrica e inadaptada. Desde siempre ha manifestado cierto retraso intelectual, aunque, al
mismo tiempo, sorprende por sus observaciones agudas o impropias de su edad. Con los otros niños se
relaciona mal porque no acepta sus normas de juego. Con las personas mayores es afectuoso y siempre
ha mostrado predilección por el padre.
El embarazo y el parto fueron normales. Hacia los siete meses empezó con un cuadro grave de
bronquitis que tardó un año en curar. Hasta los tres años, en que le operaron de anginas, sólo comía
leche y galletas. Aunque a los 9 meses se mantenía en pie, no anduvo hasta los 16 meses, porque,
según dicen los padres, tenía miedo a los golpes que se daba. Las primeras palabras aparecieron a los
dos años pero sólo hasta los cuatro no dijo frases completas. No ha aprobado el primero de EGB.
La madre se considera una personalidad normal aunque, como tiene cinco hijos, pierde
frecuentemente la paciencia. El padre es una personalidad muy autocontrolada, que se angustia mucho
por los problemas que le plantean los hijos.
A la exploración psicológica encontramos un niño inestable, que habla espontáneamente y
pretende llevar él la iniciativa. Su sintonía emocional, aunque cambiante, es buena y con rasgos
hipomaníacos. Se deprime y angustia fácilmente cuando encuentra dificultades para realizar una tarea.
Se aprecia una perseveración en los temas que trata y su comportamiento general, aún con rasgos de
oportuna agudeza, no puede ser calificado de inteligente. El lenguaje está correctamente desarrollado y
la lectura es adecuada a su edad. En la escritura se aprecian múltiples signos disgráficos, como
inversiones, unión de palabras, combinación de mayúsculas y minúsculas, y, en general, una gran falta
de coordinación y uniformidad. En los dibujos se aprecia también una pobre coordinación y
desproporción. Valorado como prueba de inteligencia, estima una edad mental de cinco años y nueve
meses.
En las Fábulas de Duss proyecta sus deseos de ser atendido, la dificultad de elaborar la
rivalidad fraterna y las ansias de compensar sus sentimientos de abandono, los cuales se hacen más
evidentes en el CAT-H.
En el WISC obtiene un cociente intelectual total de 81, con un 90 en el verbal y un 75 en el
manipulativo. Su bajo rendimiento en las pruebas manipulativas parece deberse a una escasa
coordinación visomotriz y una inadecuada organización perceptiva. En "cubos" y "claves" sus
puntuaciones se corresponden aproximadamente con los cinco años. En "información" y "vocabulario"
obtiene puntuaciones propias de su edad.
En las pruebas psiconeurológicas se aprecian diversas alteraciones. En el Bender obtiene una
puntuación correspondiente a la maduración visomotriz de un niño de 5 años y medio. Existen signos
de impulsividad y ansiedad, así como indicadores de una posible lesión cerebral. En las pruebas de
lateralidad de Galifret-Granjon muestra un índice de predominio manual dentro de los límites de la
zurdera, con un predominio ocular diestro, poseyendo, por lo tanto, una lateralidad cruzada. A nivel de
los miembros inferiores el predominio es diestro. En la batería de orientación derecha-ziquierda de
Piaget-Head obtiene una puntuación propia de los 6 años sin discrepancias dentro de las diversas
subpruebas.
El registro electroencefalográfico fue normal.
En el Rorschach se encuentra un tipo de personalidad con un bajo nivel de estructuración y
control, que impide un mejor contacto cion el mundo exterior, con predominio de mecanismos
hipomaníacos y factores de inestabilidad.
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DEL CASO CLINICO NUMERO 9
Eje I: Disgrafia
Eje II: Ninguno
EjeIII: Posible lesión cerebral
Eje IV: Conflictos con sus compañeros.
Eje V: EEAG=0
COMENTARIOS DEL CASO CLINICO NUMERO 9.- Comenta Monedero: "Este caso cabe dentro
del diagnóstico de disfunción cerebral mínima, y muestra un desarrollo deficiente del lenguaje y las
funciones psicomotrices. En la actualidad los resultados son más bajos en las áreas manipulativas y
psiconeurológicas, lo que se traduce en una dificultad para la escritura y el dibujo. La relativamente
alta puntuación de los tests verbales hace que los padres acentúen su "agudeza" en este terreno. Su
déficit verbal parece haber sido compensado en gran parte, y tanto su expresión linguística como su
capacidad de lectura no parecen aparentemente alteradas.
Las alteraciones de conducta de este niño hacen que el medio escolar rechace aún más su
integración".
Fuente: Monedero C., "Psicopatología evolutiva", Labor Universitaria, Barcelona, 1982.
CASO CLINICO NUMERO 10
Daniel está próximo a cumplir 17 años cuando llega a la consulta debido a que ha repetido
cuarto año y no tiene buen rendimiento en los estudios. Se fue en seis materias a diciembre y en dos a
marzo. En diciembre aprueba solamente una, con lo cual acumula siete para marzo. Desaprueba las
dos primeras, y no rinde las restantes porque ya repetía el año.
Respecto de su historia escolar, durante la primaria fue un alumno regular. En 4°, 5° y 6° se
llevó materias a marzo, especialmente de Lengua. En primero, segundo y tercer año de la secundaria
se fue en muchas materias, y siempre tuvo que rendir previas.
Daniel refiere que las materias que más le gustan son las que "no hay que estudiar", como
matemáticas, física o química, porque las entiende en la clase. No le gustan en cambio historia, lengua,
literatura, instrucción cívica, etc., en las que tiene mayores dificultades.
Su padres se separaron hace unos tres años. Con el padre se fueron a vivir sus dos hermanos
mayores que estudian y trabajan (una mujer de 24 años y un varón de 22). Daniel se fue a vivir con su
madre a la casa de la abuela materna. Debido a que Daniel no se llevaba bien con su abuela, la madre
decidió alquilar un departamento, donde viven ella y Daniel desde hace dos años y medio.
La madre es hija única y tiene instrucción universitaria; el padre tiene secundaria. Ambos
tienen actualmente pareja, aunque la madre no convive con la suya.
Las pruebas de diagnóstico operatorio revelan que Daniel alcanzó el pensamiento formal,
aunque presenta problemas para fundamentar verbalmente las respuestas por dificultades en el
lenguaje (vocabulario pobre, problemas de sintaxis, errores en la conjugación verbal, etc.). El
Weschler dio como resultados un CI = 111 (96 en la escala verbal y 119 en la escala de ejecución).
Datos significativos de su historia.- La madre queda embarazada de su hijo Daniel cuando
atravesaba una situación económica difícil y debía atender a su padre con cáncer, quien se muere a los
cinco meses de embarazo. En el contexto de estas dificultades nace Daniel, siendo muy bien recibido.
El niño no fue buscado pero sí fue aceptado y no hubo en ningún momento dudas en tenerlo o
no. El parto fue normal, aunque la madre refiere que nació "medio morado" pero salió rápido de la
situación gracias a la oportuna intervención médica.
Daniel fue siempre alérgico. A la edad de un año y medio tuvo neumonía, y desde entonces
presenta dificultades respiratorias (broncoespasmos y fatiga).
Cuando ingresa en el jardín de infantes no tiene dificultades en adaptarse, siendo muy querido
por ser muy sociable.
Según le dijeron a la madre, estaba un poco inmaduro para ingresar a primer grado, pese a lo
cual lo hicieron comenzar. Precisamente en primer grado aparecen dificultades, y es derivado para un
diagnóstico psicopedagógico. No repitió pero "pasó raspando". Los estudios neurológicos no revelaron
nada aunque, según la madre, le hablaron de cierto grado de inmadurez. Le recomendaron un
tratamiento pero lo dejó porque a los 2 o 3 meses se produjeron mejorías.
Siguió bien hasta cuarto grado, en que comienza a tener que rendir exámenes. Siempre tuvo
una maestra particular. Le costó aprender a leer y sus dificultades aparecieron siempre en el área de
Lengua.
Nunca tuvo problemas de integración social en la escuela, era muy charlatán aunque, según la
maestra, algo distraído y renuente a hacer las tareas.
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DEL CASO CLINICO NUMERO 10
Eje I: Trastorno de cálculo
Eje II: Ningún diagnóstico
Eje III: Ningún diagnóstico
Eje IV: Nuevo matrimonio de uno de los padres. Abuso físico
Eje V: EEAG = 65.
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