BLOQUEO ANESTESICO LOCAL LINEAL

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GUÍA CLÍNICA Especifica nº
HCV-UCM
BLOQUEO ANESTESICO LOCAL LINEAL
Autores
Creación
Mirta Vilacha, Delia Aguado
Julio 2006
1. Técnicas de analgesia polimodal.
Efectos negativos del dolor.
La prevención del dolor en el paciente
veterinario
está
adquiriendo
una
gran
importancia y ya no se valora sólo desde un
punto de vista ético, como prevención del
sufrimiento del paciente, sino también por sus
repercusiones
clínicas.
Una
inadecuada
analgesia
desencadena
una
serie
de
mecanismos fisiopatológicos que pueden
suponer la exacerbación de diversas patologías
ya existentes o la instauración de nuevos
procesos,
llegando
incluso
a
producir
mortalidad.
Entre
los
mecanismos
desencadenados por el dolor está un aumento
del tono simpático que reduce el riego
sanguíneo a órganos y sistemas, como puede
ser el caso del digestivo, promoviendo la
aparición de úlceras gastroduodenales o del
pulmón ocasionando hipoxemia y atelectasias
por restricción del movimiento torácico. También
se ha observado alteración de la coagulabilidad
sanguínea, disminución del gasto cardiaco y
producción de arritmias. Un inadecuado manejo
del dolor en el periodo postquirúrgico se
relaciona con un estado catabólico en el
paciente causando balance energético negativo
(pérdida de peso en el postoperatorio) y
depresión de la respuesta inmune, aumentado
el riesgo de infecciones. Otros efectos incluyen
automutilación, anorexia y disminución de la
actividad intestinal.
Importancia clínica de la analgesia.
El alivio del dolor produce, por tanto, una
atenuación o eliminación de los efectos
adversos del dolor. Durante la cirugía un plano
analgésico adecuado se traduce en una
disminución de las dosis anestésicas, lo que
conlleva a una mayor estabilidad cardiovascular
cuando se emplean agentes inhalatorios;
favorece una mejor calidad en la recuperación,
menor
incidencia
de
complicaciones
anestésicas, etc. El establecimiento de una
buena terapia analgésica posquirúrgica supone
un menor estres del animal, un tiempo de
recuperación inferior con altas en hospitalización
más
tempranas,
menor
número
de
complicaciones, etc.
Analgesia polimodal.
La analgesia polimodal o equilibrada hace
referencia a la administración de distintos
fármacos
analgésicos
con
diferentes
mecanismos de acción. Entre ellos destacan los
GC_Bloqueo de línea
Modificación
opiáceos puros (morfina, fentanilo, petidina,…),
arilciclohexaminas (ketamina), alfa2agonistas
(medetomidina), antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs) y anestésicos locales (lidocaina,
bupivacaina,…). De este modo se consigue una
mejor cobertura del dolor por actuar sobre
diferentes vías nociceptivas involucradas en el
estímulo doloroso, menor dosis necesarias de
cada fármaco y disminución de efectos
secundarios de cada uno de ellos. Además
estos fármacos se pueden administrar por
diferentes vías como pueden ser la intravenosa,
intramuscular, subcutánea, epidural,… y de
forma relativamente novedosa se pueden aplicar
cerca de la herida (bloqueo incisional) o
bañando
cavidades
(abdomen,
pleura,
articulaciones,...).
La incorporación de la analgesia polimodal
permite
la
combinación
de
técnicas
locorregionales con la anestesia general
habitual. A nivel clínico se traduce en
recuperaciones más tempranas y analgesia
postoperatoria junto a disminución de sangrado,
arritmias cardiacas o isquemias y trombosis
venosas profundas en el postoperatorio.
.
2. Analgesia locorregional.
Los
anestésicos
locales
producen
desensibilización y analgesia de superficies
cutáneas, tejidos locales y estructuras
regionales. Las técnicas anestésicas locales
constituyen una alternativa a la anestesia
intravenosa e inhalatoria y sirven de ayuda a la
misma en pacientes de alto riesgo. Existen
varios fármacos anestésicos, de potencia,
toxicidad y coste variables.
Fármaco.
Inicio del
efecto.
Duración
Lidocaína.
Rápido.
60-120 min.
Mepivacaína.
Intermedio.
90-180 min.
Bupivacaína.
Intermedio.
180-480
min.
Tabla 1. Anestésicos locales más empleados: inicio y
duración del efecto.
Todos los anestésicos locales son agentes
estabilizadores de membrana, esto quiere decir
que atraviesan la membrana celular y ocupan
los canales por los que se desplazan
normalmente los iones. El efecto más inmediato
y evidente es el de evitar el flujo de entrada de
Na+ y bloquear de este modo todo flujo
posterior de iones. De este modo evitan la
2 de 5
despolarización y, por tanto, detienen o retrasan
la conducción de impulsos.
El efecto de los anestésicos locales es rápido y
proporcionan anestesia en un amplio campo. En
ocasiones
se
añaden
vasoconstrictores
(adrenalina) a un fármaco local para aumentar la
intensidad de la actividad analgésica y
prolongarla. Si se añade hialuronidasa, aumenta
la penetración tisular en la región de infiltración
y se acelera el comienzo de la anestesia.
Los anestésicos locales son de gran ayuda en el
manejo del dolor postoperatorio. A través del
bloqueo completo y continuado de los
transmisores del dolor, estos fármacos pueden
ser muy útiles para reducir o prevenir el
desarrollo de hiperalgesia secundaria. Este tipo
de analgesia ejerce un efecto sistémico
moderado sobre el organismo ya que no se
administra directamente en el torrente
sanguíneo. Los anestésicos locales son
efectivos, seguros y menos caros que los
anestésicos tradicionales.
Consideraciones generales.
- Utilizar soluciones y material de inyección
estériles.
- No inyectar en zonas inflamadas.
- Utilizar agujas no dañadas.
- Utilizar un calibre de aguja lo más pequeño
posible (22 a 25G).
- Aspirar para detectar la salida de sangre
antes de la inyección.
- Utilizar la concentración eficaz más baja de
fármaco anestésico local.
- Utilizar la cantidad de anestésico local más
pequeña que sea posible.
anestésico local para la infiltración de una gran
área operativa. Conviene reducir la dosis total
de fármaco administrada de un 30 a un 40 % en
perros mayores de 8 años y en perros enfermos
o con caquexia en pésimas condiciones. Los
anestésicos locales que contienen adrenalina no
deberían inyectarse en tejidos irrigados por
arterias extremas o en perros de baja condición
corporal y de piel oscura porque hay riesgo de
vasoconstricción grave, isquemia local y
necrosis.
La técnica empleada en una cirugía para el
bloqueo en línea antes de cerrar la incisión debe
ser realizada por el cirujano de manera estéril.
Un ayudante debe darle al cirujano la jeringuilla
y la aguja (25G y 2,5 mm) hipodérmica de forma
aséptica para evitar que se contamine el campo.
A continuación se coloca la aguja en el extremo
de uno de los dos lados de la incisión. Se aspira
para comprobar que no hay sangre y se inyecta
el anestésico en el tejido muscular y
subcutáneo. Si se realiza en la pared abdominal
el anestésico se inyecta debajo del peritoneo.
Se retira la aguja, se vuelve a insertar un poco
alejada del primer punto y se administra el
anestésico de la misma forma. Esto se realiza
repetidas veces hasta que toda la línea de
incisión ha sido infiltrada.
Tabla 2. Consideraciones generales en el empleo de
técnicas de anestesia local.
Figura 1. Bloqueo incisional. (Handbook of Veterinary
Pain Management. Gaynor JS, Muir WW et al. Mosby
Book, St. Louis, 2002).
3. Técnica e indicaciones de bloqueo en
línea.
La cirugía abdominal suele estar asociada a un
amplio daño tisular y a una respuesta
inflamatoria sistémica en los tejidos en
respuesta al dolor y otras complicaciones
postoperatorias; por ello, es especialmente
importante la prevención y alivio del dolor en
estos pacientes. Este tipo de analgesia resulta
muy útil y beneficiosa en en estos casos como
ovariohisterectomías, cirugías digestivas, etc.
También se puede emplear en toracostomías,
extirpación de tumores (mamarios, cutáneos,...),
plastias de piel, orquiectomías, etc.
Una de las técnicas más fiables y seguras de
administrar los anestésicos locales es mediante
la técnica de infiltración, que consiste en una
colocación extravascular de los fármacos por
inyección directa de los mismos. Se pueden
realizar
inyecciones
intradérmicas
o
subcutáneas múltiples de 0,3 a 0,5 ml de
solución anestésica local. El anestésico se
inyecta lentamente mientras se avanza la aguja
a lo largo de la línea de incisión (infiltración
lineal). El dolor es mínimo si se avanza
lentamente hacia el interior de la primera zona
insensibilizada; se hacen inyecciones sucesivas
en la periferia de dicha área.
La cantidad de anestésico local utilizado para la
anestesia por infiltración depende del tamaño
del área que ha de anestesiarse. Para la
infiltración, pueden utilizarse entre 2 y 5 mg/kg
de lidocaína o mepivacaína. El anestésico local
puede diluirse en solución de NaCl entre el 0,9 y
el 0,25%, si se necesita un gran volumen de
GC_Bloqueo de línea
4. Estudios realizados.
Eficacia analgésica.
La analgesia multimodal debe ser valorada
como la técnica óptima incluyendo el uso de
anestésicos
locales
de
larga
duración
combinados
con
AINEs
preoperatorios
(Ovechkin et al, 2003). En estos procedimientos
los anestésicos locales pueden administrarse de
3 de 5
forma intraperitoneal, incisional antes del cierre
de la herida quirúrgica o ambas.
Hay diversos estudios en mujeres sometidas a
cirugía ginecológica que analizan la eficacia de
los mismos por vía intraperitoneal con diferentes
resultados. En algunos casos la administración
de bupivacaina 0,5% o lidocaina 2% junto con
adrenalina 1:200000 no produjo diferencias
significativas con el grupo control en la
valoración del dolor postoperatorio (Ali et al,
1998). En cambio, sí se observa disminución del
mismo con lidocaina 0,5%, incluso comparando
con pacientes que se administraba morfina IM
(Visalyaputra et al, 1999); y con 20 ml. de
bupivacaina 0,5% o ropivacaina 0,75% añadidos
a 60 ml. de suero salino (Kocamanoglu et al,
2005). Por otro lado se ha combinado la
aplicación intraperitoneal con el bloqueo en la
incisión antes del cierre de la herida quirúrgica
con una solución de bupivacaina 0,5% con
adrenalina. El grupo placebo, en que se empleó
suero
salino,
presentó
un
dolor
significativamente más intenso que los
pacientes medicados y utilizaron en mayor
medida analgesia de rescate controlada por el
propio paciente (Ng et al, 2002).
En veterinaria se realizó un estudio similar en
perras sometidos a ovariohisterectomía y
premedicadas con acepromacina y butorfanol.
Según al grupo al que perteneciesen se les
administró una solución de suero salino,
lidocaina 2% con adrenalina o bupivacaina
0,75% intraperitoneal, “salpicado” en la línea
alba antes del cierre de la herida y subcutáneo
al finalizar el mismo. Los grupos con
anestésicos locales presentaron menor grado de
dolor desde 0,5 a 18h postoperatorias
comparados con el grupo salino, siendo el de
bupivacaina
el
que
aportó
diferencias
estadísticamente significativas. El 70% perros
del grupo salino, 40% de lidocaina y 20% de
bupivacaina requirieron analgesia de rescate,
siendo este último grupo el único que no requirió
en ningún caso de una segunda dosis
(Carpenter et al, 2004).
Recientemente se ha desarrollado otra técnica
para la administración de analgésicos. Consiste
en
un
catéter
fenestrado
colocado
intraoperatoriamente en la herida y por la que se
instilan anestésicos locales en infusión continua.
En humana han dado buenos resultados con
ropivacaina 0,1 y 0,2%, bupivacaina y
levobupivacaina 0,25% (Pelissier et al, 2006;
Zohar et al, 2004; Gupta et al, 2005 y 2004). En
muchos
de
ellos
se
ha
observado
simultáneamente que los pacientes tratados con
anestésicos
locales
presentaban
menor
incidencia de nauseas y vómitos y utilizan en
menor proporción analgesia de rescate cuando
se les dejaba a su libre disposición (Gupta et al,
2005 y 2004). En veterinaria se ha descrito un
mecanismo similar denominada “catéter de
heridas”que parece proporcionar muy buena
analgesia clínica aunque no se ha realizado
GC_Bloqueo de línea
todavía una evaluación exhaustiva
procedimiento (Lascelles, 2005).
del
Figura 2. Anestesia por infiltración continua de
anestésico local después de la ablación total del
conducto auditivo. (Handbook of Veterinary Pain
Management. Gaynor JS, Muir WW et al. Mosby Book,
St. Louis, 2002).
Cicatrización de la herida quirúrgica.
Los anestésicos locales se ha demostrado que
tienen diferentes efectos sobre la cicatrización.
Por ejemplo, la procaína reduce la síntesis de
mucopolisacáridos
y
probablemente
de
colágeno produciendo retraso en la cicatrización
de forma dependiente a su concentración
(Morris et al, 1980 y 1977) y la lidocaina y la
bupivacaina inhiben la síntesis de colágeno en
fibroblastos de ratas cultivados in vitro (Chvapil
et al, 1979).
En un modelo in vivo en cobayas se realizó la
incisión e infiltración en la piel y tejido
subcutáneo de la herida quirúrgica con lidocaina
1%. A los 8 días se realizó un estudio
histopatológico que no reveló discrepancias con
el grupo control, al que se administró solución
salina, en cuanto a la colagenización, edema y
procesos inflamatorios agudos o crónicos,
aunque sí hubo diferencias estadísticas
respecto a la vascularización y morfometría
(presencia
del
colágeno
en
pequeñas
agrupaciones en el grupo de lidocaina).
Tampoco
se
apreciaron
valores
significativamente distintos en el promedio de
resistencia a la rotura del tejido (Drucker et al,
1998). En conejos se utilizó la misma técnica
empleando en esta ocasión lidocaina 0,5% y
2%, bupivacaina 0,5% y solución salina en la
incisión de la línea alba. Se probó la resistencia
mecánica del tejido y apariencia histopatológica
a las 6, 8 y 12 horas después del cierre
abdominal sin notarse diferencias consistentes
entre ellos (Vasseur et al, 1984). Análogamente
en ratas no se han observado diferencias a la
semana de la incisión en ninguno de los dos
aspectos aplicando de lidocaina 2% o articaína
4% respecto al grupo control (Dogan et al,
2003).
También se ha demostrado que los anestésicos
locales inhiben diferentes especies de bacterias
in vitro. Por ello, se piensa que puede actuar de
forma profiláctica o potencialmente terapéutica
en infecciónes de heridas posquirúrgicas. Para
su estudio in vivo se desarrollo un modelo
4 de 5
animal en cobayas en que se administraba en el
dorso un inóculo de Staphylococcus aureus,
principal agente infeccioso de estas heridas. La
aplicación en uno de los dos lados de una
solución de lidocaina al 2% previa al inoculo
reducía en un 70% aproximadamente el número
de colonias bacterianas encontradas respecto al
otro lado, que actuaba de control. Por otra parte,
la adición de adrenalina a esta solución
producía el efecto contrario, aumentando 20
veces la concentración bacteriana (Stratford et
al, 2002).
Relación con metástasis tumoral.
Hay estudios que demuestran que algunos
anestésicos empleados quirúrgicamente para la
escisión de tumores locales aceleran la
progresión de metástasis. Éste es el caso de la
ketamina, el halotano y el óxido nitroso sobre el
carcinoma pulmonar y el melanoma en ratones,
en que se observó mayor crecimiento tumoral
en pulmón y presencia de células tumorales en
órganos donde raras veces metastatizaban.
Además el óxido nitroso producía metástasis de
clones no-metastásicos de sarcoma cuando se
inyectaban por vía intravenosa (Shapiro et al,
1981). Sobre la influencia que pudiesen tener
los anestésicos locales en este aspecto no hay
estudios publicados. Su aplicación tras extirpar
el tumor estaría teóricamente exenta de
ocasionar estos efectos.
Una intervención quirúrgica supone depresión
inmunitaria, incluyendo la actividad de las
células asesinas naturales (NK), debido
probablemente a la liberación de catecolaminas
y protanglandinas (Kutza et al, 1997). Se cree
que la disminución de la actividad celular NK
esta relacionada con un aumento en la
colonización metastásica (Page et al, 1993); por
tanto, podría evitarse con una buena pauta
analgésica postquirúrgica. En ratones ya se ha
demostrado que una dosis analgésica de
morfina bloquea el incremento de metástasis
promovido por la cirugía en el adenocarcinoma
mamario sin afectar a la metástasis en animales
no operados (Page et al, 1993). En otro modelo
similar se evaluó la eficacia del fentanilo
subcutáneo y bupivacaina con morfina intratecal
reduciendo en 65% y 45% respectivamente la
“retención” del adenocarcinoma en el pulmón
(Page et al, 2001). Estos descubrimientos
sugieren que el manejo perioperatorio del dolor
es un factor crítico para prevenir la disminución
de resistencia del paciente a la metástasis que
es inducida por la propia cirugía.
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