ANESTESICOS LOCALES Y COMBINACIONES en el tratamiento

ANESTESICOS LOCALES Y COMBINACIONES
en el tratamiento del
DOLOR POSTOPERATORIO
AUTOR:
Dr. Alfonso Vidal Marcos
Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares
Hospital Sur. Alcorcón
Índice:
Definición
Estructura química y clasificación:
Propiedades fisicoquímicas :
Mecanismo de acción :
Reacciones Adversas :
Grupos farmacologicos
Los anestésicos locales son sustancias químicas que bloquean la conducción del impulso nervioso,
produciendo insensibilidad reversible y predecible en un área del cuerpo, sin alterar la conciencia.
Su acción se basa en la modificación de la permeabilidad de los canales de sodio lo que bloquea el
potencial de acción en su inicio. Esta acción, se produce en la parte citoplasmática del canal celular
por lo que deben penetrar en la célula para producirla.
Estructura química y clasificación:
Son bases débiles y están formados por un anillo aromático, generalmente bencénico (que
condiciona las propiedades lipofílicas) ; una amina terciaria (proporciona su carácter hidrofílico) y
una cadena intermedia (une la amina básica con el anillo aromático y presenta un enlace de tipo
ester o amida, clasificando los anestésicos locales en aminoesteres y aminoamidas).Pueden ser de
dos tipos (fig 1):
FIG. 1
Polo Lipófilo
Cadena intermedia
Polo Hidrófilo
ESTER
- C O - O - (C H 2 ) n - N - < R 1
R2
AMIDA
R1
- N H - C O - (C H 2 ) n - N - <
R2
a) Esteres : cocaína, procaína, clorprocaína, tetracaína, benzocaína. Este enlace es poco estable
y los anestésicos de este tipo son hidrolizados en el plasma por efecto de las
pseudocolinesterasa. Por eso tienen una vida media corta , no se pueden esterilizar con el
calor y son relativamente atóxicos (excepto la tetracaína que posee un efecto prolongado y
es bastante tóxica). El producto de degradación de los ésteres es el ácido p-aminobenzoico.
b) Amidas : dibucaína, prilocaína, lidocaína, mepivacaína, bupivacaína, etidocaína,
ropivacaína, levobupivacaina. El enlace amídico es más estable que el estérico y resisten a la
esterilización por el calor y a los cambios de pH. Son catabolizados por los microsomas
hepáticos mediante una N-desalquilación seguida de hidrólisis, los metabolitos y el fármaco
no metabolizado son eliminados por orina (favorecida por un pH urinario ácido) y una
pequeña cantidad por heces.
Propiedades fisicoquímicas :
La potencia viene determinada por la liposolubilidad, cuanto mayor es el coeficiente de partición
lípidos / agua más potente es el fármaco. El mayor grado de unión a proteínas da lugar a una mayor
duración de los efectos, probablemente en relación al mayor tiempo de unión con las lipoproteínas
de la membrana nerviosa. El pKa (indica que cantidad se ioniza y que cantidad no se ioniza)
condiciona la latencia, así cuanto menor es y, por tanto, más cercano al pH fisiológico, menor será
la latencia.
Independientemente de los factores anteriores, cuanto mayor sean las dosis y la concentración de la
solución administrada, menor será su latencia, más rápido el comienzo de acción y el bloqueo será
más intenso y de mayor duración. La extensión del bloqueo aumenta con el volumen de la solución.
A concentraciones bajas, los anestésicos locales, tienen un efecto vasoconstrictor. Cuando
aumentan las concentraciones es reemplazado por un efecto vasodilatador (es el que predomina en
la clínica). La vasodilatación aumenta la absorción a la sangre y disminuye la cantidad disponible
localmente. La ropivacaína es una excepción, ya que es vasoconstrictora incluso a concentraciones
altas.
Según la zona de inyección la absorción y la concentración plasmática pueden variar. Las zonas
más vascularizadas se asocian a una absorción rápida. Así, el territorio intercostal, seguido del
epidural producen altas concentraciones plasmáticas y el tejido subcutáneo abdominal bajas.
Mecanismo de acción :
Producen un bloqueo reversible de la conducción de los impulsos en las fibras nerviosas mediante
la estabilización de la membrana, debido a los cambios ocasionados en esta, que impiden la
despolarización.(fig 2). Este efecto se alcanza impidiendo que se abran los canales de Na+, es decir,
manteniendo un estado de polarización completa. (En reposo, las fibras nerviosa están polarizadas,
la concentración de iones sodio es mayor que la de iones potasio en el compartimento extracelular y
al revés ocurre en el compartimento intracelular ; los canales de sodio y potasio están cerrados. La
despolarización se produce por la apertura de los canales de sodio, que permite el paso de estos
iones al interior de la fibra nerviosa. La repolarización consiste en flujo en dirección contraria de
los iones potasio a través de los canales de potasio abiertos y se produce cuando el número se iones
potasio que salen de la neurona iguala al de iones sodio que habían entrado. El desequilibrio iónico
resultante, exceso de Na dentro y de K afuera, es corregido tras la repolarización por las bombas
iónicas. La espiga eléctrica de la despolarización excita la membrana adyacente abriendo los
canales de Na de esta sección de la fibra, iniciando así la despolarización que se propaga a lo largo
de la misma, de un extremo a otro).
Fig 2
Toxicidad
Dependerá de agente anestésico y su potencia ; dosis total y concentración ; vía y velocidad de
administración ; presencia o no de vasoconstrictor ; velocidad de absorción y difusión ;
interacciones medicamentosas y de los factores del propio paciente (edad, enf. crónicas, embarazo,
pseudocolinesterasas atípicas, alteraciones hidroelectrolíticas y acidobásicas). La toxicidad puede
ser :
1) Local . Se puede manifestar como : edema, inflamación, abcesos, gangrena, hematoma y lesiones
de tejidos nerviosos.
2) Sistémica : El efecto tóxico directo sobre la circulación periférica es una gran vasodilatación.
Sobre el SNC por orden creciente de gravedad se manifiesta como : acorchamiento de la boca y
lengua, mareos, tinnitus, alteraciones visuales, conducta y habla irracionales, fasciculación
muscular, inconsciencia, convulsiones generalizadas, coma, apnea. La toxicidad sobre el SNC se
acentúa con la hipercarbia, hipoxia acidosis respiratoria y más aún si la acidosis es mixta. La
tiritona, no es rara con el bloqueo epidural y se diferencia de la fasciculación muscular por el estado
de alerta del paciente. Por acción directa sobre el corazón puede aparecer bradicardia, hipotensión e
incluso llegar al paro cardiaco (bloqueo del canal del sodio, alargamiento del periodo refractario,
aumento del umbral de excitación ventricular, prolongación del tiempo de conducción
intracardíaco, aumento de la amplitud del QRS y disminución del inotropismo). En general la
toxicidad cardiaca solo aparece cuando se administran dosis dos-cuatro veces mayores que las que
producen convulsiones, la bupivacaína constituye una excepción, ya que puede alterar la
conducción dentro del miocardio y producir arritmias graves.
La prevención de la toxicidad se puede alcanzar en la mayoría de los casos siguiendo unas normas
simples : administrando la dosis recomendada ; aspirando de la aguja o catéter antes de administrar
el anestésico ; administrar, cuando sea necesario, dosis de prueba con adrenalina (si la aguja o
catéter está dentro de una vena se producirá un incremento agudo de la frecuencia cardiaca a los 3045 segundos de la inyección) ; utilización de un fármaco de baja toxicidad y volúmenes pequeños
crecientes (dosis de prueba con 3 ml de anestésico elegido y esperar 1 minuto) al establecer el
bloqueo, prolongando el tiempo de inyección total , efectuando siempre una inyección lenta (no
más de 10 ml/m) manteniendo el contacto verbal con el paciente para detectar signos incipientes de
toxicidad.
Tratamiento de la toxicidad :
1.- Soporte vital: Administrar oxigeno (con ventilación asistida si es preciso) y sueroterapia
2.- Tratar la posible neurotoxicidad mediante benzodiacepinas para evitar las convulsiones
persistentes más de 15-20 segundos (benzodiacepinas o barbitúricos IV).
3.- En caso de hipotensión o signos de depresión miocárdica se administrará volumen y un
vasopresor con efecto α y β adrenérgico (ej. 15-30 mg de efedrina IV) e inotrópicos si fuesen
necesarios. La parada cardiaca se tratará con reanimación cardiopulmonar inmediata incluyendo
adrenalina (0,5-1 mg) y atropina (0,6 mg). La taquicardia ventricular debe tratarse mediante
cardioversión y la fibrilación ventricular se trata con choque eléctrico de alta energía. Para las
arritmias ventriculares asociadas a inyecciones IV de bupivacaína el bretilio puede ser más eficaz
que la lidocaína. Hasta que los efectos cardiotóxicos del fármaco se reduzcan con la redistribución,
puede ser necesaria la reanimación cardiopulmonar prolongada y el paciente debe mantenerse
hemodinámicamente estable.
Precisamente la mejora de la seguridad, sin merma de las prestaciones anestésicas, ha propiciado la
aparición en el mercado las ultimas incorporaciones de anestésicos locales.
Otro de los problemas clave del uso de los bloqueos regionales y de los anestésicos locales sigue
siendo como adaptar la acción anestesica y/o analgésica a las necesidades del paciente o la cirugía
problema; acortar la latencia, aumentar la duración o intensidad del efecto sin incrementar las
complicaciones o secundarismos.
Para ello se ha investigado multitud de fármacos anestésicos, combinaciones de fármacos que
potencien la acción o preparados con excipientes que permitan una disponibilidad progresiva y
duradera
Ropivacaina y levobupivacaina
La idea de usar isómeros aislados de la Bupivacaina data de 1970 cuando se relacionaron los
efectos tóxicos a uno de los isómeros más que a otro y es que como sustancias bloqueantes de los
canales de calcio también afectan a las neuronas a nivel del SNC y a las células del miocardio. Los
S-isomeros afectan mucho menos a los canales de sodio y potasio miocárdicos que los R-isómeros.
La bupivacaína posee una cadena de cuatro carbonos igual que la L-Bupivacaina mientras que la
Ropivacaina solo tiene tres lo que las diferencia en características químicas.
Si llevamos esto a estudios prácticos. La afinidad por los canales de calcio de la Bupivacaina la LBupivacaina y la Ropivacaina es bien distinta y aunque esto no parece ser un factor diferencial en la
incidencia de arritmias (+) la concentración media plasmática necesaria para producir colapso es
comparada de 1:1,3:2 entre Bupivacaina, L-Bupivacaina y Ropivacaina con una mortalidad de
50%:30%:10%.
Incluso la inyección intracoronaria de Bupivacaina, L-Bupivacaina y Ropivacaina arranca unos
ratios de toxicidad cardiaca de 2: 1,2: 1 con márgenes más amplios para L-Bupivacaina y
Ropivacaina.
De esta manera la L-Bupivacaina y la Ropivacaina parecen alternativas a igualdad de potencia
analgésica. Este tema también se ha estudiado siendo el resultado en algunos casos controvertido.
La potencia anestesica y analgésica de la Bupivacaina y la L-Bupivacaina parecen similares
mientras que la de la Ropivacaina quizá sea algo inferior.
Igualmente parece mejor la separación del bloqueo motor y sensitivo para los nuevos anestésicos
por la menor lipofilia, en el caso de la Ropivacaina que evita su acumulación en las células de
mielina y por la menor afinidad por los isómeros S por las fibras A-alfa.
Siendo la instauración de los bloqueos, su calidad y duración semejantes con acción analgésica
diferencial mayor y su toxicidad menor parece muy aconsejable su uso en vez de la Bupivacaína
racémica.
Tonicaína
Desde hace tiempo se ha perseguido la síntesis de un fármaco que produzca analgesia con menor
bloqueo motor y con una duración prolongada lo que sería beneficioso para las aplicaciones en
analgesia postoperatoria y obstétrica.
La Tonicaína es un derivado de la lidocaína (N-β-fenil-etil-lidocaina) con dos extremos lipofílicos
lo que daría una gran afinidad por el canal y una rápida absorción. A estas posibles ventajas se
añade una potencia al menos doble en intensidad y triple en duración del bloqueo. Por el contrario ,
en los primeros ensayos en ratas se evidencian indicios de neurotoxicidad lo que limita, junto con el
pequeño rango terapéutico, su posible aplicación actualmente a la clínica. No obstante, son precisos
nuevos estudios para definir si tendrá un papel en la clínica en un futuro.
Sameridina
La sameridina es un derivado de la meperidina (N-etil-1-hexil-N-metil-4-fenil-4-piperidina
carboxiamida hidroclorato) con propiedades anestésicas locales y agonista opioide cuando se usa
por vía intratecal la suma de ambos podría permitir un efecto anestésico intraoperatorio y
analgésico en el postoperatorio, siempre que los efectos secundarios sean poco relevantes.
Tanto los estudios preclínicos en ratones y perros, como los posteriores en humanos, indican
ausencia de neurotoxicidad y una potencia anestésica por vía intratecal semejante a la bupivacaína.
Un nuevo estudio multicéntrico reveló una acción anestésica, por vía intratecal, semejante a la
lidocaína, con una duración del la analgesia postoperatoria de 4 h. de duración.
Por ultimo, el estudio sobre la función respiratoria no ha aportado datos negativos, lo que
convertiría la sameridina en una alternativa interesante para su utilización clínica tanto en cirugía
sin ingreso como en cirugía ambulatoria.
Su uso en bloqueos regionales solos o con mantenimiento de sistemas continuos postoperatorios se
presenta prometedor aunque aun son escasos los datos de que disponemos en este sentido.
Amitriptilina
Debido al a acción sobre los canales de sodio y su afinidad a los mismos se han demostrado
propiedades anestésicas locales en la amitriptilina, un fármaco usado hasta la saciedad para el dolor
neuropático desde hace años.
Su administración intratecal ha producido resultados contradictorios en los grupos investigadores,
que la han considerado eficaz o no.
Gerner investigo sus cualidades encontrando una acción anestésica semejante a la bupivacaína
cuando se administra por via intratecal y la analgesia cutánea producida era semejante a la
bupivacaína.
Sin embargo, su alta afinidad por los canales de sodio cardiacos parecen desaconsejarla para su uso
en bloqueos neuraxiales centrales (10mg intratecales resultaron fatales en uno de los experimentos
preliminares. El uso tópico o regional puede minimizar esos riesgos y convertirlo en una alternativa
válida en el futuro.
Sistemas de implementación de la acción: fármacos coadyuvantes y encapsulación
Múltiples combinaciones se han ensayado en la mejora de la acción de los anestésicos locales:
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La adición de vasoconstrictores persigue disminuir la absorción vascular del anestésico a
nivel local con lo que se prolonga la duración de su efecto, ya que casi todos tiene un efecto
vasodilatador. El procedimiento más común es la asociación de adrenalina al 1:200.000
(añadir 0,1 ml de una solución 1:1.000 a 20 ml de anestésico local). Puede sustituirse la
adrenalina por fenilefrina (5mg), metoxamina o derivados de la vasopresina (octapresina
0,03 U/ml que se añade a la prilocaína para el tratamiento dental ).
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La alcalinización con bicarbonato sódico (1 mEq por cada 10 ml de lidocaína o mepivacaína
y 0,1 mEq por cada 10 ml de bupivacaína) inmediatamente antes de la utilización del
anestésico local acorta la latencia y prolonga la duración de acción.
-
Los dextranos se han empleado para prolongar la acción anestésica aunque este efecto
parece deberse, más a la alcalinización de la solución, que una actividad química específica
de estas sustancias.
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La demostración de receptores Opioides periféricos y su papel en la modulación periférica
del dolor, desencadenó un sinfín de trabajos e iniciativas para potenciar la acción de los
anestésicos locales con fentanilo, morfina, meperidina o tramadol a dosis bajas. El resultado
parece indicar un incremento en la intensidad y duración de los efectos analgésicos de los
anestésicos locales sin incrementarse los efectos secundarios.
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La acción de la Clonidina como coadyuvante de los anestésicos locales es conocida desde
hace años tanto en su administración sistémica como asociada por la vía neuroaxial La
Clonidina posee un efecto anestésico local débil per se actuando sobre las fibras A-delta y C
actuando especialmente sobre las fibras resistentes a la tetrodotoxina. Este hecho explica la
potenciación de la intensidad y duración de la acción en la administración asociada en
bloqueos regionales. Además, la Clonidina inhibe parcialmente la acción de las
motoneuronas de la corteza anterior reforzando el bloqueo motor de los anestésicos locales.
Puede disminuir la reabsorción de los anestésicos locales por acción sobre los receptores
alfa2 vasculares. El uso de Clonidina para alargar la duración del bloqueo y sobre todo para
potenciar la analgesia postoperatoria con dosis menores de 150 mcg (2,5mcg/Kg.), siendo
esta analgesia superior en calidad y tiempo al la obtenida con la adrenalina
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El Ketorolaco es otro de los agentes que se ha demostrado como útil en la asociación con los
anestésicos locales en varios tipos de bloqueos especialmente en la anestesia regional
intravenosa (superando su acción a la administración combinada intravenosa o infiltrando la
herida quirúrgica).
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La Ketamina, redescubierta en los últimos años por su acción analgésica sobre los
receptores NMDA ha sido utilizada con AL especialmente en anestesia epidural con una
prolongación significativa de los resultados Casi 12,5 H frente a 5,8 con clonidina o 3.2 con
epinefrina epidurales algunos trabajos postulan incluso una acción sobre el metabolismo de
la bupivacaína en modelos animales
La historia de la encapsulación de los AL data de 1979 cuando se encapsuló lidocaína. Estos
trabajos postulan una acción más intensa y duradera tanto como analgésico como
prolongando los efectos bloqueantes motores de todas maneras los prometedores resultados
clínicos deben contrastarse con los posibles efectos adversos neurotóxicos y las posibles
reacciones de sensibilización antes de generalizar su utilización
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Otros como ATP, prostigmina, sulfato de magnesio se han empleado para reforzar acciones
combinándose con anestésicos locales aunque su utilidad a nivel periférico no está todavía
bien definida.
Lecturas recomendadas
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