Nueva clasificación del adenocarcinoma de pulmón

Nueva clasificación del adenocarcinoma de pulmón: lo que
el radiólogo debe saber.
Poster no.:
S-1184
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
C. Fonfria Espàrcia, M. Atarés Huerta, L. Requeni Monfort, J. Blay
Beltran, L. Navarro, M. Domingo Montañana; Valencia/ES
Palabras clave:
Tórax, Oncología, Pulmón, TC, Neoplasia
DOI:
10.1594/seram2012/S-1184
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Objetivo docente
- Mostrar los hallazgos radiológicos más frecuentemente asociados a los nuevos tipos
y subtipos del ADC.
- Mostrar las nuevas terminologías, puntos a tener en cuenta para elaborar el informe
radiológico, seguimiento y obtención de muestras histológicas.
Revisión del tema
El adenocarcinoma (ADC) es el subtipo histológico más frecuente de carcinoma de
pulmón en muchos países del mundo. Histológicamente, es también la forma más
variable y heterogénea de cáncer de pulmón. Dentro del adenocarcinoma de pulmón,
existe un amplio espectro tanto clínico, radiológico, molecular y patológico. Como
resultado existe gran confusión y los estudios son difíciles de comparar. A pesar de los
notables avances en la comprensión de este tumor en la última década, sigue habiendo
una necesidad de establecer criterios universalmente aceptados para los subtipos
de adenocarcinoma, en particular tumores previamente clasificados como carcinoma
bronquioloalveolar.
Recientemente un grupo de expertos integrado por miembros de la Asociación
Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón, la Sociedad Americana de
Tórax y la Sociedad Europea Respiratoria (IASLC/ATS/ERS) ha propuesto una nueva
clasificación basada en criterios no solo histológicos, sino que también contempla
aspectos radiológicos, clínicos, moleculares y quirúrgicos así como la necesidad de
predecir la respuesta a inhibidores del receptor del factor de crecimiento (EFGR) y tirosin
kinasa en adenocarcinomas avanzados a través de pequeñas muestras y citología. Esto
ha llevado al desarrollo de una terminología y criterios que no sólo definen entidades
patológicas sino también comunican información crítica que es relevante para el manejo
del paciente.
A pesar de las publicaciones en 1999 y 2004 de la clasificación de la OMS, el antiguo
término de carcinoma bronquioalveolar se ha seguido utilizando para un amplio espectro
de tumores que incluyen:
•
•
•
Tumores pulmonares periféricos solitarios y de pequeño tamaño con una
supervivencia del 100% a los cinco años.
Adenocarcinomas invasivos con mínima invasión también con una
supervivencia del 100% a los cinco años.
Adenocarcinomas invasivos de subtipo mixto.
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•
•
Adenocarcinomas invasivos mucinosos y no mucinosos.
Enfermedad extensa avanzada con una tasa de supervivencia muy baja.
La confusión de los múltiples usos del término de carcinoma bronquioalveolar tanto
en la clínica como en investigación ha sido motivo de diversas críticas y revisiones.
La nueva clasificación recomienda suspender el uso del término " carcinoma
bronquioalveolar".
La nueva clasificación del adenocarcinoma pulmonar de la IASLC/ATS/ERS se resume
en la Table 1 on page 8.
LESIONES PREINVASVAS
Hiperplasia adenomatosa atípica (AAH)
Es una proliferación localizada y de pequeño tamaño (# 0.5 cm) de neumocitos tipo II
y/o células Clara con atipia de leve a moderada que revisten las paredes alveolares y
a veces los bronquios respiratorios.
Entre la AAH y el adenocarcinoma in situ (AIS) existe un espectro progresivo de atipia y
de pluralidad, en ocasiones es imposible diferenciar entre AAH con alto grado de atipia
y celularidad y AIS.
Adenocarcinoma in situ.
Adenocarcinoma localizado, de pequeño tamaño (# 3 cm) con crecimiento lepídico y
ausencia de invasión estromal, vascular o pleural.
El crecimiento lepídico consiste en la proliferación de células neoplásicas revistiendo
las superficies de las paredes alveolares manteniendo su estructura, aunque a veces
pueden engrosar los septos.
El AIS se subdivide en variantes no mucinosas, mucinosas y mixtas, aunque virtualmente
todos los casos de adenocarcinoma in situ son del tipo no mucinoso.
Los tumores que reúnen criterios de AIS antiguamente, según la clasificación de la OMS
de 1999 y 2004, se clasificaban como BAC.
Diversos estudios han demostrado que los adenocarcinomas resecados con crecimiento
lepídico puro, menores de 3 cm tienen una supervivencia libre de enfermedad del 100%.
ADENOCARCINOMA MINIMAMENTE INVASIVO. (MIA)
Adenocarcinoma solitario, de pequeño tamaño (# 3 cm), con patrón de crecimiento
predominantemente lepídico y componente invasivo # 5 mm de diámetro máximo. MIA
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es por lo general no mucinoso, pero rara vez puede ser mucinoso. Se excluye MIA si el
tumor invade vasos sanguíneos, linfáticos o pleura o si existe necrosis tumoral.
Este término se introduce con la nueva clasificación y define a pacientes con una
supervivencia específica , una vez resecado el tumor, cercana al 100%.
ADENOCARCINOMA INVASIVO
Supone más del 70 -90% de todos los tumores pulmonares resecados. Se clasifican
según el subtipo histológico predominante (lepídico, acinar, papilar, micropapilar y
solido ). El término "predominante" se añade a todas las categorías de adenocarcinoma
invasivo, ya que la mayoría de estos tumores tumores se componen de una mezcla
compleja y heterogénea de subtipos histológicos. Se reemplaza así el uso del término
adenocarcinoma de subtipo mixto.
Adenocarcinoma predominantemente lepídico
Crecimiento de células neumocíticas creciendo a lo largo de la superficie alveolar similar
al AIS y al MIA pero con uno de los siguientes criterios:
•
•
•
Al menos 1 foco invasivo mayor de 5 mm en el diámetro máximo.
Invasión de vasos sanguíneos, linfáticos o pleura.
Necrosis tumoral.
Antiguamente estos adenocarcinomas se clasificaban como carcinoma bronquioalveolar
no mucinoso.
Si existe componente de adenocarcinoma mucoso con patrón de crecimiento lepídico
predominante no debe usarse el término de LPA sino de adenocarcinoma invasivo
mucinoso.
Adenocarcinoma predominantemente accinar
La mayoría del tumor muestra componente glandular, que es redondeado u oval y con
un centro luminal rodeado por células tumorales. Las células tumorales y el espacio
glandular pueden contener mucina.
Adenocarcinoma predominantemente papilar.
Predomina el crecimiento de células pendulares a lo largo de ejes centrales
fibrovasculares. Si el tumor presenta crecimiento lepídico, pero los espacios alveolares
están llenos de estructuras papilares, el tumor debe clasificarse como adenocarcinoma
predominantemente papilar.
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Adenocarcinoma predominantemente micropapilar.
Predominante las células tumorales que crecen en penachos papilares, pero carecen de
ejes fibrovasculares. Estructuras glandular es conformada de anillo pueden flotar dentro
de los espacios alveolares. La invasión vascular y estromal es frecuente.
Los tumores clasificados como micropapilares tienen un comportamiento agresivo y
varios estudios demuestran que es el subtipo histológico con peor pronóstico.
Adenocarcinoma predominantemente sólido con producción de mucina.
Muestra mayor componente de células tumorales poligonales que forman láminas con
ausencia de otros patrones reconocibles de adenocarcinoma. Si el tumores 100 × 100
sólido debe observarse mucina intracelular. El adenocarcinoma sólido debe distinguirse
del carcinoma de células escamosas y carcinomas de células grandes, en ambos la
producción de mucina intracelular es rara.
VARIANTES DE ADENOCARCINOMA
Mucinoso.
Antiguamente se clasificaban como carcinoma bronquioalveolar mucinoso. Tiene sentido
distinguir entre los tumores con producción de mucina y los no mucinosos ya que
existen diferencias clínicas, radiológicas, patológicas y genéticas entre ellos. Estos
tumores muestran una correlación muy fuerte con la mutación del gen KRAS, mientras
que los adenocarcinomas no mucinosos son más propensos a mostrar la mutación
EGFR y la mutación del gen KRAS sólo ocasionalmente. Radiológicamente los
adenocarcinomas mucinosos tienden a manifestarse con consolidaciones del espacio
aéreo y broncograma siendo muy frecuente la presentación multifocal y multilobar, lo
que puede reflejar diseminación aérea. Los no mucinosos mayormente presentan una
atenuación en vidrio esmerilado.
Si en el tumor hay almenos 10% de componente mucinoso y no mucinoso debe
clasificarse como adenocarcinoma mixto.
Coloide.
Adenocarcinomas que contienen estructuras quísticas uni o oligoloculares por imagen o
examinación grosera. Estos tumores presentan gran cantidad de mucina extracelular.
Antiguamente estos tumores se clasificaban como cistoadenocarcinomas mucinosos.
Fetal.
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Consiste en elementos glandulares con túbulos compuestos de células no ciliadas y
ricas en glucógeno que recuerdan a los túbulos pulmonares fetales. La mayoría son de
bajo grado y de buen pronóstico, pero también pueden ser de alto grado. Es típico de
pacientes más jóvenes que en los otros adenocarcinomas.
Entérico
Este subtipos he añadido a la nueva clasificación debido a la necesidad de
remarcar la existencia de un subtipo histológico de adenocarcinoma de pulmón
primario que comparte algunos hallazgos morfológicos y inmunohistoquímicos con el
adenocarcinoma colorrectal. Debido a estas similitudes, ante la presencia de este tumor,
se debe iniciar una evaluación clínica para descartar la presencia de una neoplasia
gastrointestinal primaria.
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS.
Espectro radiológico según el subtipo histológico
Hiperplasia adenomatosa atípica
Es la primera lesión preinvasivas detectable con TC. Aparece como un nódulo en vidrio
esmerilado puro tenue y de pequeño tamaño (normalmente # 5 mm). Pueden ser únicos
o múltiples. Fig. 1 on page 8
El crecimiento de estas lesiones es muy lento y el riesgo de convertirse en un cáncer
es bajo por lo que algunos autores sugieren que no requieren seguimiento, no obstante
la frecuencia y la duración del seguimiento mediante TC no está claro y es objeto de
debate.
Adenocarcinoma in situ
Se ve mejor en el TC e incluso en ocasiones puede verse en la rx simple, se presenta
como nódulo en vidrio esmerilado puro con una densidad discretamente mayor que la
de la AHH. En ocasiones también puede verse como nódulo semisólido o como nódulo
sólido. También puede ser único o múltiple. Fig. 2 on page 9
La variante mucinosa puede aparecer como un nódulo sólido o como consolidación del
espacio aéreo. Fig. 3 on page 10
El tamaño de las lesiones es variable, pero la mayoría es # a 2 cm. Se recomienda control
anual con TC para aquellas lesiones mayor # 5 mm y cada seis meses si son mayores
de 1 cm. El aumento de tamaño o de atenuación de la lesión es un signo de progresión
a enfermedad invasiva. Fig. 4 on page 11
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Adenocarcinoma mínimamente invasivo
Nódulo semisólido en el que predomina el componente en vidrio deslustrado y el nódulo
central sólido mide # 5 mm. El MIA mucinoso es menos frecuente que el no mucinoso
y se manifiesta como nódulo sólido o semisólido.
El tamaño de la lesión también suele ser # a 2 cm. Fig. 5 on page 12
Existe solapamiento entre los hallazgos de imagen del AAH, AIS y MIA.
Adenocarcinoma invasivo
La presentación habitual es como un nódulo sólido, pero también pueden presentarse
como parcialmente sólido y ocasionalmente como nódulo en vidrio deslustrado.
También puede aparecer como una opacidad en vidrio deslustrado de distribución lobar.
La presencia lucencias quísticas y apariencia en burbujas se correlaciona con tumores
bien diferenciado y de crecimiento lento. Por otra parte la presencia de espiculaciones
groseras (# 2 mm) se asocia a metástasis linfáticas, invasión vascular y menor
supervivencia.
Los adenocarcinomas que se presentan como un nódulo parcialmente sólido en el que
el predomina en vidrio deslustrado suelen tener mejor pronóstico. El broncograma aéreo
intratumoral normalmente indica tumor bien diferenciado.
Histológicamente, el componente en vidrio esmerilado se corresponde con el
crecimiento lepídico mientras que el componente sólido se corresponde con patrón
invasivo. Fig. 6 on page 13 Fig. 7 on page 14
La apariencia del adenocarcinoma invasivo mucinoso en estudios de imagen es sólida
o predominantemente sólida, presentándose con frecuencia como múltiples nódulos o
consolidaciones del espacio aéreo que pueden presentar distribución lobar o multilobar.
La ocupación intraalveolar por moco en el CT se ve como una consolidación homogénea
de atenuación partes blandas, normalmente más baja que la del músculo. Después de
la administración de contraste intravenoso pueden verse vasos atravesándola (signo del
angiograma). Fig. 8 on page 15 Fig. 9 on page 16
Valores estándar de captación (SUVs) de fluorodesoxiglucosa elevados en el estudio
de PET se correlacionan con proliferación celular y agresividad del cáncer primario. Los
valores de SUV en el adenocarcinoma tienden a ser más bajos en comparación con
otros tipos histológicos de cáncer pulmonar. No existen diferencias significativas en los
valores de SUV entre los Adenocarcinomas mucinosos y los no mucinosos.
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Images for this section:
Table 1
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Fig. 1: TC torácico de mujer de 66 años. a)y b) mustran tres nódulos en vidrio deslustrado
de menos de 1 cm de diámetro. c)y d) TC de control a los 6 meses donde los nódulos
no presentan cambios significativos ni de tamaño ni de densidad.
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Fig. 2: Corte axial de TC de adenocarcinoma in situ periférico, se observa muestra un
nóduo en vidreo deslustrado puro de aproximadamente 2 cm de tamaño.
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Fig. 3: Imágenes de TC en axial y coronal de un adenocarcinoma pulmonar in situ . Se
aprecia un nódulo en vidreo deslustrado puro de 1,5 cm de diámetro.
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Fig. 4: TC torácico en mujer de 74 años. a) Nódulo en vídreo deslustrado de 1,2 mm que
probablemente correpondia adenocarcinoma in situ o minimamente invasivo. b) Control a
los 6 meses muestra discreto crecimiento, aumento de densidad y retracción de la cisura
(flecha roja por lo que se realizo resección en cuña. El estudio histológico postquirúrgico
demostró que se trataba de un adenocarcinoma invasivo predominantemente lepídico
no mucinoso.
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Fig. 5: TC de adenocarcinoma minimamente invasivo. Se observa un nódulo semisólido
donde predomia el componente de vidrio y el componete sólido es de aproximdamente
5 mm de diámetro.
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Fig. 6: TC de adenocacinoma predominantemente lepídico. Las imágenes en
transversal(a) y coronal (b) muestran un nódulo de 2.5 cm, bordes espiculados y áreas
de broncograma en su interior. El estudio histológico demostró que se trataba de un
adenocarcinoma pulmonar con 90% crecimiento lepídico y 10% acinar.
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Fig. 7: TC de adenocarcinoma predominantente lepídico no mucinoso en mujer de
53 años . Las imágenes A y B muestran un nódulo sólido con bordes irregulares y
espiculados de 25 mm de diámetro máximo. La imágen C corresponde al mismo nódulo
en un estudio previo 2 años antes.
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Fig. 8: TC de adenocarcinoma invasivo mucinoso multicéntrico. a) Consolidación del
espacio aéreo localizada en segmento posterior de LSI con broncograma aéreo y
angiograma. b) Nódulo pulmonar con broncograma aéreo de unos 3 cm localizado en
língula. c) Reformateo coronal en ventana de partes blandas muestra con mayor claridad
el signo del angiograma de la consolidación descrita en la imagen a. La biopsia trucut
demostró que ambas lesiones se trataban de un adenocarcinoma invasivo mucinoso
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Fig. 9: TC de adenocarcinoma invasivo mucinoso multicéntrico. Vemos lesiones de
distinta apariencia y distribución multilobar: varios nódulos en vídrio deslustrado y
semisólidos en LSI, masa lobulada con cola pleural en LII, masa cavitada en LID.
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Conclusiones
•
•
•
•
•
El término carcinoma bronquioalveolar no debe seguir utilizándose.
Existe una correlación entre los hallazgos histológicos y de imagen, de
manera que el componente en vidrio esmerilado se corresponde con el
crecimiento lepídico mientras que el componente sólido se corresponde con
patrón invasivo.
Cuando una opacidad, en el espectro del adenocarcinoma de pulmón, se
presenta como un nódulo puramente en vidrio deslustrado o semisólido
con predominio del componente en vidrio deslustrado debe clasificarse
como adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma mínimamente invasivo o
adenocarcinoma predominantemente lepídico.
Los adenocarcinomas invasivos previamente clasificados como carcinoma
bronquioalveolares mucinosos, deben separarse de los adenocarcinomas
no mucinosos y clasificarse como adenocarcinomas invasivos mucinosos,
éstos se presentan como múltiples nódulos de apecto sólidos o
consolidaciones del espacio aéreo que pueden presentar distribución lobar
o multilobar.
Durante seguimiento de lesiones preinvasivas, cambios en la morfología,
tamaño o atenuación pueden indicar progresión a enfermedad invasiva.
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