Afectaciones viscerales en traumatismo abdominal cerrado. Papel

Afectaciones viscerales en traumatismo abdominal cerrado.
Papel del TC.
Poster no.:
S-1062
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
J. Uchiyamada, A. Llanes Rivada, R. Sanchez Oro, M. J. Moreno
Gomez, A. M. Julve Parreño, J. Palmero da Cruz; Valencia/ES
Palabras clave:
Trauma, Ultrasonidos, TC, Emergencia, Abdomen
DOI:
10.1594/seram2012/S-1062
Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente
a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de
presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de
terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo
como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM,
patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no
se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación
con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las
regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes
del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método
de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted
acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo
reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o
es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas,
presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la
versión en PDF de las presentaciones.
Página 1 de 26
Objetivo docente
Mostrar los diferentes patrones de afectación viscerales y vasculares según TCMD,
estadiar según grado de afectación, para decidir el manejo de cada una de ellas.
Revisión del tema
Introducción: La TC es la técnica de imagen de elección para la evaluación de
afectación visceral y posibles complicaciones en pacientes estables politraumatizados,
para decidir la conducta terapéutica a adoptar.
Materiales y Métodos: Se realiza revisión de casos que presentaron afectación visceral
por estudio de TC, en pacientes con traumatismo abdominal cerrado que acudieron en
el HCUV entre el periodo de Enero-2008 al Agosto-2011.
Resultados: Se presentaron 92 totales de casos durante este periodo, cuyo compromiso
visceral en orden decreciente correspondieron ser bazo 33 casos, riñón 31 casos,
hígado 30 casos, suprarrenal 7 casos, gastrointestinal 5 casos, vejiga urinaria 3 casos
y páncreas 2 casos.
Del total de casos de afectación esplénica, 8 pacientes tubo lesión de Grado I, 9
pacientes de Grado II, 8 pacientes de Grado III, 3 pacientes de Grado IV, y 5 pacientes
de Grado V según el sistema de clasificación de la Asociación Americana de Cirugía
Traumática (AAST).
Del total de casos de afectación hepática, 10 pacientes tubo lesión de Grado I, 11
pacientes de Grado II, 7 pacientes de Grado III, 2 pacientes de Grado IV, 0 pacientes de
Grado V, y 0 pacientes de Grado VI según el sistema de clasificación de la AAST.
Del total de casos de afectación renal, 4 pacientes tubo lesión de Grado I, 7 pacientes
de Grado II, 8 pacientes de Grado III, 7 pacientes de Grado IV, y 5 pacientes de Grado
V según el sistema de clasificación de la AAST.
Las alteraciones con mayor frecuencia halladas fueron laceraciones y hematomas
intraparenquimatosas y subcapsulares en vísceras sólidas, y en menor medida fractura,
estallidos y sangrado activo de carácter arterial.
Página 2 de 26
Revisión de Tema:
Existen diferentes métodos de estudio urgentes en pacientes con traumatismo
abdominal cerrado, dentro de las cuales, en las técnicas de imagen destacan el EcoFAST y la Tomografía Computarizada.
FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma)
Consistente en el estudio ecográfico en paciente que acude por traumatismo, con el
objetivo primario de identificar la presencia de líquido libre intraabdominal, ya que en un
paciente inestable indicaría la presencia de hemoperitoneo, lo que traduce a una lesión
visceral en un 80-90% de los casos.
Presenta una baja sensibilidad para la detección de alteraciones en el espacio
retroperitoneal (44%-95%), así como en la identificación y caracterización en el grado
de las lesiones viscerales.
Tomografía Computarizada (TC)
Técnica de imagen de elección para la evaluación de traumatismos abdominales. Provee
en un corto periodo de examinación, información anatómica básica y funcional necesaria
para determinar el tipo y la extensión de las lesiones, ya sean viscerales, vasculares o
musculoesqueléticas, que pudieran existir.
El uso de esta técnica de imagen ha influenciado en el manejo conservador de las
lesiones viscerales. A pesar de ser los criterios clínicos la base para la decisión de la
intervención quirúrgica, las informaciones aportadas por el estudio de TC disminuye las
necesidades de intervenciones por laparotomía exploradora.
•
Lesiones de vísceras sólidas.
El bazo corresponde ser la víscera con mayor afectación en el traumatismo abdominal,
descritos según algunos autores hasta valores superiores al 49% del total de las
afectaciones viscerales.
Lesiones en el hígado corresponde aproximadamente al 20% del total de lesiones
viscerales. Sin embargo, es la más afecta cuando se combinan los casos de
traumatismos cerrados y penetrantes. El segmento posterior del lóbulo hepático derecho
es la de mayor afectación.
Página 3 de 26
La afectación renal se manifiesta en aproximadamente el 10% de los traumatismos
abdominales significantes, la mayoría secundaria a traumatismo cerrado. La afectación
renal aislada se ha visto que en la mayoría de los casos es de grado leve. La adquisición
de imagen retardada en fase excretora debe realizarse para valorar la integridad del
sistema excretor cuando exista líquido perirrenal importante o laceración profunda.
La afectación del páncreas es infrecuente, menor al 5%, debido a su situación
retroperitoneal. La lesión presenta mayor afectación a nivel del cuerpo, lateral izquierda a
los vasos mesentéricos, secundario a un vector de fuerza antero-posterior que comprime
el páncreas contra la columna vertebral. Según algunos autores, la sensibilidad y
especificidad para éstas lesiones superan el 90%. La presencia de líquido entre la vena
esplénica y el páncreas, es altamente sugestivo de lesión pancreática. Es fundamental
la caracterización de la integridad del conducto pancreático para la determinación del
manejo conservador/quirúrgico, aunque ésta última requiere mejor valoración mediante
otras técnicas (resonancia magnética o pancreatografía retrógrada endoscópica).
Las afectaciones adrenales son raras, presentes en aproximadamente 2% de los
pacientes con traumatismos cerrados, y su presencia es considerada benigna y
autolimitada. Son con frecuencias lesiones asociadas (mayormente con lesiones
hepáticas). Tiene mayor afectación la adrenal derecha, que es susceptible a
la compresión hepático-espinal, así como, por su corto trayecto venoso, mayor
susceptibilidad a la patología venosa de la VCI.
La apariencia típica incluye tumefacción/expansión nodular u oval de la adrenal por
hematoma, contornos obliterados por hemorragia periadrenal.
Existen múltiples sistemas de clasificación según grado de afectaciones viscerales,
todas las cuales incluyen de alguna manera las siguientes categorías:
•
Contusión/hematoma intraparenquimatosa.
Aparenta área focal intraparenquimatosa de morfología nodular u ovoidea, mal definida,
de baja atenuación en el estudio de TC contrastado.
•
Hematoma subcapsular.
Se visualiza como una colección elíptica de baja atenuación entre la cápsula y
el parénquima realzado mediante la administración del contraste. Se diferencia del
hemoperitoneo por el efecto masa (aplanamiento/hundimiento) que ocasiona sobre los
contornos de las vísceras.
•
Laceración.
Página 4 de 26
Adopta una morfología lineal irregular o ramificada, de baja atenuación en estudio de
TC contrastado.
•
Rotura/Estallido.
Múltiples laceraciones asociada a fragmentos desvitalizados (no identificable en caso
de extenso hematoma asociado), extensa hemorragia y sangrado activo arterial (área
parcheada de alta atenuación, por material de contraste, localizado dentro de un
hematoma de baja atenuación).
•
Lesión del Pedículo Vascular.
Incluye la trombosis/avulsión arterial y trombosis/laceración venosa.
El sistema de clasificación de las lesiones esplénicas, hepáticas y renales más
aceptadas son las de AAST:
Para la lesión Esplénica
Grado
Descripción
I
Hematoma
Subcapsular:
desgarro
capsular, < 10% del área de superficie
Laceración: < 1 cm de profundidad
parenquimatosa
II
Hematoma Subcapsular: Entre 10-50%
del área de superficie
Hematoma Intraparenquimatosa: < 5cm
de diámetro
Laceración: 1-3 cm de profundidad
parenquimatosa sin afectación de vaso
trabecular
III
Hematoma Subcapsular: > 50% del área
de superficie, expansible o roto
Hematoma Intraparenquimatosa: > 5cm
de diámetro, expansible o roto
Laceración: > 3 cm de profundidad
parenquimatosa o afectación del vaso
trabecular
Página 5 de 26
IV
Laceración: Compromiso de vasos hiliares
o segmentarios con desvascularización >
25% del bazo
V
Laceración: Estallido esplénico
Vascular: Desvascularización esplénica
por lesión hiliar
Para la lesión Hepática:
Grado
Descripción
I
Hematoma
Subcapsular:
desgarro
capsular, < 10% del área de superficie
Laceración: < 1 cm de profundidad
parenquimatosa
II
Hematoma Subcapsular: Entre 10-50%
del área de superficie
Hematoma Intraparenquimatosa: < 10cm
de diámetro
Laceración: 1-3 cm de profundidad
parenquimatosa, < 10 cm de longitud
III
Hematoma Subcapsular: > 50% del área
de superficie, expansible o roto, con
sangrado activo
Hematoma Intraparenquimatosa: > 10cm
de diámetro, expansible o roto
Laceración: > 3 cm de profundidad
parenquimatosa o afectación del vaso
trabecular
IV
Hematoma Intraparenquimatosa: rotura
asociada a sangrado activo
Laceración: Ruptura del parénquima en el
25-75% del lóbulo hepático o compromiso
de 1-3 segmentos de Couinaud en un
lóbulo
Página 6 de 26
V
Laceración: Ruptura del parénquima >
75% del lóbulo hepático o compromiso > a
3 segmentos de Couinaud en un lóbulo
Vascular: Lesión de venas yuxtahepáticas
VI
Vascular: Avulsión hepática
Para la lesión Renal:
Grado
Descripción
I
Contusión: Micro/Macrohematuria, con
normalidad urológica
Hematoma Subcapsular: No expansible,
sin laceraciones
II
Hematoma Perirrenal: Retroperitoneal, no
expansible
Laceración: < 1 cm de profundidad sin
afectación del sistema colector
III
Laceración: > 1 cm de profundidad sin
afectación del sistema colector
IV
Laceración: Extensión desde la cortical,
médula y sistema colector
Vascular: Lesión de arteria/vena renal
principal con hematoma contenido, infarto
segmentario, sin laceración
V
Laceración: Estallido renal, avulsión de la
unión ureteropélvica
Vascular: Avulsión completa o trombosis
de la arteria/vena principal, con
desvascularización renal completa
•
Lesiones mesentéricas e intestinales.
Las lesiones mesentéricas e intestinales están presentes en aproximadamente 5%
de los pacientes intervenidos por traumatismos abdominales cerrados. Las lesiones
mesentéricas e intestinales generalmente están asociados, aunque pueden estar
presente de forma aislada. Los segmentos intestinales mayormente afectados son el
Página 7 de 26
asa de yeyuno adyacente al ligamento de Treitz y el asa ileal en proximidad a la válvula
ileo-cecal, ya que corresponden ser las zonas de menor movilización respecto al resto
de asas.
El estudio de TC tiene una alta precisión para la detección de lesiones intestinales y
mesentéricas, con valores de sensibilidad y especificidad reportados superiores al 84 %.
La presencia de neumoperitoneo, líquido libre interasas, infiltración o hematoma
mesentérico, engrosamiento de pared de asas, y solución de continuidad de pared
de asas, son los signos que sugieren afectación de las mismas, siendo el signo más
específico la extravasación de contraste oral.
Images for this section:
Fig. 1: Imagen Ecográfico - Bazo. Se identifica área focal con alteración de la
ecoestructura esplénica, heterogénea en paciente con antecedente de traumatismo,
indicativo de contusión/hematoma.
Página 8 de 26
Fig. 2: Imagen Axial de TC con CIV. Se identifica lesión focal esplénica de baja
atenuación y morfología ovoidea, compatible con hematoma intraparenquimatoso grado
II en la clasificación de la AAST.
Página 9 de 26
Fig. 3: Imagen Axial de TC con CIV. Alteración de la morfología esplénica por
línea irregular de baja atenuación con extensión al hilio esplénico, indicativo de
laceración esplénica, asociado a colección periesplénico de atenuación heterogénea
(iso-hipodensa)que es compatible con hematoma. Los hallazgos correspondieron ser a
Lesión esplénica grado IV según la clasificación de la AAST.
Página 10 de 26
Fig. 4: Imagen Axial de TC con CIV. Alteración morfológica esplénica, con foco de alta
atenuación por sangrado activo, rodeado por hematoma intraparenquimatoso, así como
hematoma subcapsular esplénico.
Página 11 de 26
Fig. 5: Imagen Ecográfico en Modo B. Se identifica área focal de ecoestructura
heterogénea subfrénica y contornos irregulares, de aproximadamente 45 mm de eje
máximo, en paciente con antecedente de traumatismo abdominal.
Página 12 de 26
Fig. 6: Imagen Axial de TC con CIV. Estudio de TC del paciente de la imagen ecográfica
previa (Figura 5), donde se confirma la existencia de la lesión focal hepática de baja
atenuación, de contornos irregulares, menores a 10 cm. En relación con hematoma/
contusión hepática (lesión hepática grado II).
Página 13 de 26
Fig. 7: Imagen Axial de TC con CIV. Laceración Hepática. Se observa imagen lineal de
baja atenuación, con trayecto irregular y ramificada.
Página 14 de 26
Fig. 8: Imagen Axial de TC con CIV. Laceración hepática que compromete ambos lóbulos
hepáticos con extensión a la porta.
Página 15 de 26
Fig. 9: Imagen Axial de TC con CIV. Contusión renal. Área focal de baja atenuación
localizada en la cortical de la vertiente posterior del riñón izquierdo.
Página 16 de 26
Fig. 10: Imagen Axial de TC con CIV. Infarto renal segmentario en paciente con
traumatismo abdominal cerrado. Área focal de baja atenuación en riñón izquierdo.
Lesión renal grado IV en clasificación de AAST. Asocia enfisema subcutáneo en pared
abdominal lateral y posterior izquierda.
Página 17 de 26
Fig. 12: Imagen Axial de TC con CIV. Plano más inferior de la Figura 11, observandose
área focal de baja atenuación en la vertiente anterior del riñón derecho, por infarto
segmentario.
Página 18 de 26
Fig. 14: Imagen Coronal de TC con CIV. Fase excretora de la figura 13. Extravasación
de contraste urinario en el espacio perirrenal izquierdo.
Página 19 de 26
Fig. 13: Imagen Coronal de TC con CIV. Laceración renal (lesión renal grado IV en la
clasificación de la AAST). Imagen lineal de baja atenuación en polo superior del riñón
izquierdo, con trayecto irregular desde la cortical hasta el sistema colector.
Página 20 de 26
Fig. 15: Imagen Axial de TC con CIV. Rotura vesical. Desestructuración de la vejiga
urinaria, con salida del contenido urinario y de la sonda urinaria. Asocia foco de alta
atenuación en topografía paravesical izquierda por sangrado activo, y fractura acetabular
izquierda.
Página 21 de 26
Fig. 16: Imagen ecográfico del páncreas. Laceración pancreática. Se identifica alteración
de ecogenicidad a nivel del cuerpo en paciente trasladado por traumatismo abdominal.
Fig. 17: Imagen Axial de TC con CIV. Laceración pancreática. Imagen lineal a nivel de
cuerpo, transversal al eje longitudinal del páncreas. Se identifica, discreta dilatación del
conduncto pancreático principal.
Página 22 de 26
Fig. 18: Imagen Axial de TC con CIV. Hematoma adrenal derecha. Tumefacción/
expansión ovalada de la adrenal por hematoma y contornos mal definidos por
hemorragia periadrenal.
Página 23 de 26
Fig. 19: Imagen Axial de TC con CIV. Hematoma de pared duodenal. Gran colección
en topografía duodenal (segunda porción), de contornos bien definidos, y que produce
desplazamiento de la cabeza del páncreas adyacente. Así también, se observa
alteración de la estructura pancreática con imagen lineal irregular a nivel de cuerpo-cola,
correspondiéndose a laceración en dicho nivel.
Página 24 de 26
Fig. 11: Imagen Axial de TC con CIV. Estallido renal (lesión renal grado V en la
clasificación de la AAST). Fractura en región interpolar del riñón derecho. Asocia
hematoma intrarrenal de atenuación heterogénea, sin signos de sangrado activo.
Página 25 de 26
Conclusiones
El estudio de TC permite evaluar las afectaciones postraumáticas del paciente,
incluyendo la afectación retroperitoneal.
La detección de sangre, líquido, extravasación de contraste así como neumoperitoneo,
en la cavidad peritoneal o retroperitoneo, son la clave para identificar las afectaciones
viscerales de forma indirecta.
Página 26 de 26