funw, !'157 173 lJJSFUNC:HÍN HEJ',\TICA carte la poliomielitis, las paperas y el Coxsackie; los datos epidemiológicos; la aparición de anticuerpos neutralizantes contra el virus ECHO 6; la demostración del virus en el líquido cefalorraquídeo de algunos pacientes y el que el tipo 6 se aisle pocas veces en la gente normal (! entre 212 virus entéricos en un estudio longitudinal :i), apoyan la idea de una relación causal entre dicho virus y el cuadro de la meningitis aséptica mencionada. Por si estas publicaciones no bastaran, Garnett y col. 7 refieren más recientemente una epidemia de meningitis aséptica en Inglaterra que afectó más de 140 personas, la mayoría niños, en la cual se aisló en varias ocasiones el virus ECHO tipo 9. El cuadro clínico estaba constituído principalmente por fiebre, cefalalgia. náuseas y vómitos, dolor en el cuello y espalda. facies enrojecida, fotofobia y en un 25 por ciento de los casos (la mayoría de ellos niños) una erupción macular de tipo rubeoliforme. En el l. c. r. hubo pleocitosis inicialmente a expensas de polinucleares y luego linfocitos. La curación siempre fué rápida y total. De todos los casos observados, sólo se pudieron hospitalizar once. En seis de ellos se aisló el virus referido de sus heces; en cuatro entre diez del lavado de garganta y en cinco entre nueve, del líquido cefalorraquídeo 8 . Rotem 9 refiere sus observaciones sobre l 00 casos de meningitis aséptica observados entre julio y noviembre de 1956 en el Leicester Isolation Hospital. que también presentaron en algunas ocasiones el mencionado rash rubeoliforme. En varios casos se pudo aislar de las heces, líquido cefalorraquídeo y lavados faríngeos. el tipo 9 de virus ECHO. Todas estas observaciones sugieren que pueden incorporarse los virus del grupo ECHO. concretamente los tipos antígénicos 6 y 9, entre los agentes causales de la meningitis aséptica aguda. Es cierto que nos falta mucho por conocer sobre dicho grupo vírico, pero es innegable que pocas dudas pueden oponerse a la sugerencia anterior. BIBLIOGRAFÍA l. 2. 3. :J.. :i. 6. 1. 8. Comitlec on the "ECHCh viruses. Enteric cythopathogenic orphan (Echo) viruses. STEIGMAN, A. J. Pediatrics Clinics of North A me rica. F ehr. 47. 19.5.í. DA vrs, D. C. y J. L. MELNICK. Proc. Soc. Exp. Biol. M ed. 92: 8.)9, 1956. SVED!HYR, A. Ann. N. Y. Acad. Sci. 1956, citado por DA VIS ( 3 J. RHODES, A. J. Ann. ln1. Med. 4;): 106, 19:i6. KARZON, D. T .• A. L. BARRON, w. WINKELSTE!N y S. (OHEN. JA/VJA. 162: 129c1, 1956. GARNETT. D. C., A. BuRLINGHAM v D. VAN ZWANEN BEHG. Lance t. J: :iüü, l 9.íi BorssAHD. G. P. B., L J. STOKES, A. D. NlACHAE y F. 0. MAC CALLUM. Lancet. ] : .)00. 1957. 9. RoTEl\l, CH. E. Lancet. I: .}02. 1957. Disfunción hepática constitucional y síndrome de Dubin-Johnson En algunas publicaciones recientes destaca el interés actu'll de dos enfermedades: la disfunción hepátic'l familiar descrita por Gilbert, y el síndrome no tan benigno descrito después por Dubin y Johnson 2 . El primero se conoce desde principios de siglo, publicándose después una gran variedad de casos. Alguno de estos casos se ha dicho que realmente deberían ser ictericias hemolíticas ligeras. Luego, se ha ido delimitando mejor la sintomatología hasta la descripción como una entidad clínica muy concreta que se caracteriza por hiperbilirrubinemia, y que desde un punto de vista clínico se caracteriza por ictericia permanente o intermitente, y generalmente familiar. No presenta apenas otros síntomas que astenia influída seguramente, según Gilbert McMahon 4 , por factores psicógenos secundarios a la 174 lllSFUNCIÓN HEP,\TICA frecuente hospitalización y errores diagnósticos. Es muy benigna, de muy buen pronóstico, y ccn pruebas funcionales hepáticas enteramente normales con la excepción de la prueba de excreción de bilirrubina. La elevación de bilirrubina del suero corresponde exclusivamente a la fracción indirecta. La hiperbilirrubina se ha atribuído a una elevación del umbral de eliminación. Es decir, debido a una disminución de permeabilidad de la célula hepática, la bilirrubina formada a un ritmo normal en el catabolismo de la hemoglobina en las células de Kuppfer pasa fácilmente a la sangre. No se ha encontrado alteración histológica alguna de las células hepáticas. En los casos publicados por McMahon y por Zeller y Schleef 11 el cuadro hemático era completamente normal, con resultados negativos de las pruebas de fragilidad celular y otns pruebas hemolíticas. La enfermedad no tiene tratamiento, aunque se ha intentado, sólo por interés académico -sin éxito- corregir la hiperbilirrubinemia por administración de prednisolona, fundándose en el efecto que tiene scbre la bilirrubinemia de la hepatitis epidémica (McMahon). Tampoco ha dado resultado el tratamiento con ACTH y cortisona (Eanet) 3 • El aspecto más importante es la seguridad del diagnóstico. Por tratarse de un proceso enteramente benigno, al asegurárselo así al enfermo se evita el desarrollo de una neurosis, o la innecesaria limitación de actividad en una persona que puede hacer vida normal. El segundo tipo de disfunción hepática benigna, cursa con frecuencia con síntomas más ostensibles. Dubin y Johnson 2 individualizaron en 1954 un nuevo cuadro clínico, observado en 12 enfermos, al que designaron "ictericia crónica con presencia en las células hepáticas de un pigmento no identificadon. A partir de entonces se fueron publicando nuevas observaciones 1 • 5 · 7 • 1º que Vul. l concuerdan con la original de dichos autores. El conocimiento de esta entidad es importante, en especial por las posibilidades pronósticas y terapéuticas que comporta. Clínicamente, la entidad se caracteriza por 1) una ictericia leve y recurrente de causa inexplicada, 2) vagas molesfrts abdominales de intensidad muy leve y debilidad general, 3) orina oscura con presencia de bilirrubina, 4) hepatomegalia, 5) visualización muy deficiente o nula de la vesícula biliar con los métodos colecistográficos por vía oral, 6) aumento del nivel de bilirrubinemia, a expensas principalmente de la fracción directa, 7) presencia en las células de la trabécula hepática de un pigmento de color p1rduzco, en forma de gránulos groseros y disposición centrolobulilar (probablemente de naturaleza lipofucsínica) y 8) curso benigno y buen pronóstico quoad vitam. La enfermedad no suele manife5tarse antes de los 10 años, si bien puede comenzar ya a los 4 años. Es importante su conocimiento y diagnóstico exacto. pues de este modo se evita que estos enfermos sean intervenidos sobre la región de las vías biliares, máxime existiendo a veces la exclusión de la vesícula biliar con los métodos colecistográficcs practicados por vía oral, además de discretas molestias abdominales espontáneas o a la palpación del hipocondrio derecho. La vesícula biliar puede visualizarse otras veces con la inyección de contrastes por vía intravenosa y practicando las radiografías después de un intervalo mayor del corriente (2 horas). Las pruebas de hemolisis son negativas. La bromosulftaleína no presenta retención y la hiperbilirrubinemia es de tipo directo. Los datos definitivos para establecer el diagnóstico los aporta la biopsia hepática. Incluso el examen microscópico de la muestra obtenida por biopsia ya sugiere el diagnóstico, pues presenta un color azul-negruzco, diferente del aspecto del hígado observado en cualquiera otra cir- }unw, 1957 175 DISFUNCIÓ:\ HEP.ÁTICA cunstancia. Es, finalmente, el examen microscópico el que confirma la existencia del pigmento mencionado con su disposición típica en forma de granos groseros, de color parduzco y de situación intratrabecular alrededor de la vena centrolcbulillar. L'i naturaleza de dicho pigmento e~ por ahora desconocida, aunque hay algunos autores que se inclinan a favor de un tipo lipofucsínico. Por lo demás, el examen histológico no revela otras alteraciones del hígado. En el diagnóstico diferencial se procederá de la siguiente manera: a) La existencia de una hepatitis crónica u otra afección hepática se descartará por la normalidad de las pruebas de funcionalismo hepático (no hay retención de bromosulftaleína) y, sobre todo, por la normalidad del examen histológico del hígado, hoy en día tan fácil de efectuar gracias a los métodos de biopsia hepática in vivo con las agujas de Vim-Silverman, Roholm-lversen, etc. El examen histológico nos prnporcionará además de descartar otras afecciones, datos positivos de la entidad que tratamos, cual es la existencia del pigmento descrito, tan patognomónico. b) El cuadro que clínicamente más parecido presenta con el descrito es el de la llamada colemia familiar, o también denomimda ictericia juvenil intermitente de Meulengracht, o ictericia fami- liar no hemolítica, etc. 5::in embargo, presenta varias diferencias con la que estamos describiendo. L'i hiperb;Jirrubinemia es predominantemente de tipo indirecto, la vesícula biliar se visualiza bien con cualquier método colecistográfico, en la orina no existe bilirrubina y, fimlmente, el examen histológico de la víscera hepática es totalmente normal. En cuanto a la etiopatogenia de la entidad descrita se sugiere la existencia de un defecto metabólico; éste impediría que la célula hepática excrete normalmente bilirrubina o alguno de sus productos derivados, produciéndose así la retención de la misma. BIBLIOGRAFÍA i. .). Case Reconls of 1hc Massehussetts General Hospital, !Vew Eng!. l. Med. 2:).0 : 33:0. 19.J:O. ÜUllL'i, J. N. y F. B. .Jo1101soN, ;Vledicine :J.3: 15:í, 1954. EA)!ET. l\11. P. y I. B. BrrrcK. !Vew Englanrl J. M ed. 25.3: 1062, 1955. Cru1m r ;\icMAllON. F'. Gastroenterology :12: 32.), J 9,)/. KLAJMAN, A. ,. EFRATT, P. Lancet l: .).38. 6. 19.).). KLATSKY, 2. 3. 4. 1. 8. 9. 10. l l. A. L. y R. F. HucK. U. S. Armed Forces !VI. f. 8: 562, 1957. K.RAT:\ER. L. 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