utilidad del estudio de perfusion miocardica en medicina nuclear

UTILIDAD DEL ESTUDIO DE PERFUSIÓN MIOCARDICA EN MEDICINA
NUCLEAR
TATIANA CHAVEZ DUQUE
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE CIENCIAS BASICAS
CARRERA BACTERIOLOGIA
BOGOTA D.C
2008
UTILIDAD DEL ESTUDIO DE PERFUSIÓN MIOCARDICA EN MEDICINA
NUCLEAR
TATIANA CHAVEZ DUQUE
MONOGRAFIA DE GRADO
Presentado como requisito parcial para optar al titulo de
BACTERIÓLOGA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE CIENCIAS BASICAS
CARRERA BACTERIOLOGIA
BOGOTA D.C
2008
2
UTILIDAD DEL ESTUDIO DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA EN MEDICINA
NUCLEAR
TATIANA CHAVEZ DUQUE
APROBADO
3
UTILIDAD DEL ESTUDIO DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA EN MEDICINA
NUCLEAR
TATIANA CHAVEZ DUQUE
APROBADO
4
NOTA DE ADVERTENCIA
Artículo 23 de la Resolución N° 13 de Julio de 1946
“La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus alumnos
en sus trabajos de tesis. Solo velará por que no se publique nada contrario al dogma y
a la moral católica y por que las tesis no contengan ataques personales contra persona
alguna, antes bien se vea en ellas el anhelo de buscar la verdad y la justicia”.
5
DEDICATORIA
•
A Dios por darme la vida, la sabiduría y la fortaleza para seguir adelante
•
A mi hija Sara Sofia por darle sentido y felicidad a mi vida.
•
A mis padres por el gran esfuerzo que hicieron para sacarme adelante, por
todo el amor que me han brindado y por tenerme tanta paciencia, estoy segura
que no los voy a defraudar nunca, a ustedes les debo lo que soy.
•
A mis hermanos por todos los consejos que me han dado a lo largo de este
tiempo,
•
A mi cuñada Olga Torres porque ha sido mi apoyo incondicional en esta etapa
de mi vida, gracias por tener las palabras justas en los momentos que más he
necesitado.
•
A Zulma y Sonia por su gran amistad y apoyo a lo largo de este camino.
•
A todas las personas que contribuyeron de alguna forma para finalizar con
esta etapa de mi vida.
6
AGRADECIMIENTOS
•
Doctor Félix Acosta, médico nuclear HUSI, por la oportunidad, orientación y
apreciables contribuciones para la realización de este trabajo.
•
Doctora Ángela Ma. Cerquera, Coordinadora medicina nuclear HUSI por
haberme permitido la integración y desempeño en esta magnífica área.
•
Doctora Patricia pacheco, bacterióloga Medicina nuclear HUSI por su
constante apoyo e interés en contribuir con mi desarrollo académico.
•
Doctora Myriam Sierra, bacterióloga Medicina Nuclear HUSI por sus aportes
durante la realización de mi práctica.
•
Doctora Luz Amparo Maldonado, directora de la carrera de bacteriología por
permitirme desarrollar este trabajo.
7
TABLA DE CONTENIDO
Pág.
1. Introducción
12
2. Justificación
15
3. Objetivos
16
3.1. Objetivo General
16
3.2. Objetivos específicos
16
4. Marco Teórico
17
4.1. Características y cinética de los radiofármacos empleados
17
4.1.1 Talio 201
18
4.1.2. 99mTc-MIBI
20
4.1.3. 99mTc-difosfinas
21
4.2. Protocolos establecidos para el estudio de perfusión miocárdica 22
4.2.1. Protocolo 99mTc-MIBI-tetrofosmin
22
4.2.2. Protocolo talio 201
25
4.3. Adquisición de las imágenes
29
4.3.1. Técnica planar
29
4.3.2. Técnica tomográfica o SPECT
29
4.3.3. Gated SPECT
30
4.4. Análisis de la información
31
4.5. Interpretación de los resultados
32
4.6. Aplicaciones clínicas de la perfusión miocárdica
46
4.6.1. Valoración de la viabilidad miocárdica
48
4.6.2. Diagnostico de isquemia miocárdica
50
4.6.3. Estratificación de riesgo en pacientes después del infarto del miocardio
4.6.4. Diagnostico de re-estenosis
54
4.6.4.1. Post angioplastia
54
8
53
4.6.4.2. Post stent
56
4.6.5. Post revascularización
57
4.6.6. Evaluación de enfermedad coronaria
60
4.6.6.1. Detección de enfermedad coronaria en pacientes con bloqueo completo de
rama izquierda
61
4.6.7 Diagnostico diferencial de miocardiopatía dilatada y daño ventricular isquémico
4.6.8. Valoración pronostica
64
4.7. Perfusión miocárdica Vs Otras técnicas
67
4.7.1. Resonancia magnética
67
4.7.2. Tomografía axial computarizada
70
4.7.2.1. Detección de calcio coronario
71
4.7.2.2. Tomografía computarizada Vs gated-SPECT en la detección de calcio
4.7.3. Angiografía coronaria
72
4.7.3.1. Gated-SPECT y coronariografía por tomografía computarizada
73
5. Conclusiones y Perspectivas
74
6. Bibliografía
76
9
INDICE DE FIGURAS
FIGURA 1
23
Protocolo 99m Tc- MIBI reposo - esfuerzo
FIGURA 2
26
Protocolo 201Talio esfuerzo - redistribución
FIGURA 3
30
Técnica planar Vs Técnica tomográfica
FIFURA 4
31
Imágenes tomográficas del estudio de perfusión miocárdica
FIGURA 5
32
Mapas polares: Cedars sinai, Emory y 3D de Cequal
FIGURA 6
35
Gammagrafía de PM: imagen normal – página de resultados
FIGURA 7
36
Gammagrafía de PM: imagen normal – movimiento comparativo
FIGURA 8
37
Gammagrafía de PM: imagen normal – puntaje isquémico de riesgo
FIGURA 9
38
Gammagrafía de PM: imagen isquemia - página de resultados
FIGURA 10
39
Gammagrafía de PM: imagen isquemia - movimiento comparativo
FIGURA 11
40
Gammagrafía de PM: imagen isquemia - puntaje isquémico de riesgo
FIGURA 12
41
Gammagrafía de PM: imagen necrosis - página de resultados
FIGURA 13
42
Gammagrafía de PM: imagen necrosis - movimiento comparativo
10
FIGURA 14
43
Gammagrafía de PM: imagen necrosis- puntaje isquémico de riesgo
FIGURA 15
51
Determinantes del aporte y la demanda de oxígeno al corazón.
FIGURA 16.
65
Gammagrafía de PM: Miocardiopatía dilatada
INDICE DE TABLAS
TABLA 1
47
Utilidad de la SPECT según sociedad científica de ACCF
11
1. INTRODUCCIÓN
La enfermedad coronaria constituye la principal causa de muerte en los países desarrollados
y en varios países en vías de desarrollo, un alto porcentaje de pacientes manifiesta la
enfermedad inesperadamente ya sea por infarto del miocardio o muerte súbita sin
antecedentes clínicos sugerentes. Por tanto, los esfuerzos de la comunidad médica además
de dirigirse a la prevención de la enfermedad coronaria a través del control de los factores
de riesgo, se han concentrado en su detección precoz, particularmente de su forma
asintomática o isquemia silente a fin de evitar sus potenciales consecuencias. (Castro et al.,
2002)
El diagnóstico de la mayoría de las enfermedades cardiovasculares se realiza actualmente
mediante métodos de imagen no invasivos. Se dispone de una gran cantidad de
procedimientos que pueden ser empleados para el diagnóstico de este tipo de patología.
Cada técnica tiene sus aplicaciones así como sus ventajas e inconvenientes y es necesario
conocerlas para poder aplicarlas de una forma racional.
El principal objetivo de los métodos de imagen, en la evaluación del sistema
cardiovascular, es determinar la función cardiaca. Es necesario proporcionar imágenes de
calidad adecuada del corazón y obtener datos sobre la función cardíaca, para realizar un
seguimiento adecuado de los pacientes, por ello es importante conocer qué datos sobre
morfología, tamaño, diámetros o función necesitan saber el clínico o el cirujano para poder
realizar una correcta planificación del tratamiento médico o quirúrgico.(Tardaguila et al.
2004)
El estudio de la perfusión miocárdica a través de los procedimientos de medicina nuclear se
ha convertido en la actualidad en un procedimiento bien aceptado en cardiología para el
diagnóstico y evaluación de la enfermedad coronaria. Desde su inicio, hace
12
aproximadamente dos décadas, el estudio de perfusión ha avanzado notablemente,
utilizando cada vez más un número mayor de radionúclidos, de mayor energía, menor vida
media y mayor cardioselectividad, con lo que ha mejorado la técnica de imagen.
(Alexanderson, 1994) De los primeros estudios planares con pirofosfatos y
201
Tl y de las
adquisiciones dinámicas en primer paso para la evaluación de la función ventricular se pasó
a las imágenes sincronizadas con el electrocardiograma (ECG), de forma que ésta fue la
primera exploración que permitió reproducir en vivo la imagen bidimensional del ciclo
cardíaco. Posteriormente, fue el primer campo donde la tomografía computarizada por
emisión de fotón único (SPECT) consiguió una rápida implantación, creando un estándar
en la reorientación espacial de las imágenes cardíacas tridimensionales que hoy es utilizado
por todo el amplio espectro de la imagenología cardiaca (Castell, 2006), introduciendo
programas de computación cada vez más sofisticados para el procesamiento y análisis de
las imágenes que permiten una valoración objetiva y cuantitativa de la información.
(Alexanderson, 1994)
.
La obtención de imágenes por este procedimiento se basa en la capacidad de detectar
radiación electromagnética emitida por un material radiactivo inyectado al paciente, el cual
es captado por el miocardio viable de acuerdo con el grado de perfusión miocárdica. Los
agentes radiactivos más utilizados para medir la perfusión miocárdica son los unidos al
tecnecio (MIBI) y el Talio 201. (Alexanderson, 1993)
Los estudios de perfusión y de viabilidad miocárdica, habitualmente identificados como
tomogammagrafías miocárdicas de perfusión (TGMP), (SPECT (Single photon emission
computarizad imaging tomography)) constituyen la mayoría de las pruebas que se realizan
en Cardiología Nuclear y continúan siendo la técnica de referencia para el estudio de la
perfusión miocárdica. La información que nos aportan permite localizar y cuantificar los
defectos de la perfusión miocárdica, identificar la presencia de enfermedad coronaria,
definir la repercusión funcional de una obstrucción coronaria ya conocida y valorar la
probabilidad de futuros eventos coronarios. Además, al poder adquirir los estudios
sincronizados con el electrocardiograma (ECG) (estudios gated-SPECT), esta información
13
se complementa con el análisis de la motilidad de pared, del engrosamiento sistólico y
sobre todo con la obtención de los valores cuantitativos de los volúmenes ventriculares y de
la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Su utilidad clínica en el diagnóstico de la
enfermedad coronaria ha sido demostrada en múltiples estudios y metaanálisis.
La SPECT de perfusión miocárdica ha mostrado claras ventajas a través del tiempo, como
su alta sensibilidad, su alta especificidad, su buena reproducibilidad, que es una técnica
objetiva, que dispone de cuantificación automática de las imágenes, y que puede interpretar
y procesar los estudios a distancia. (Muxí et al., 2006)
14
2. JUSTIFICACIÓN
El rápido progreso tecnológico y científico en medicina, la continua incorporación de
nuevos procedimientos y la modificación de los protocolos clásicos, obligan a una
permanente puesta al día.
La utilidad de la cardiología nuclear ya no es cuestionada por nadie, los estudios de
perfusión miocárdica han mejorado imprescindiblemente desde que se vienen realizando
adquisiciones tomográficas combinadas con el electrocardiograma, pero, no debemos
olvidar que a la par de la medicina nuclear están también otras especialidades como la
angiografía coronaria, la resonancia magnética, la ecocardiografía y otras mas, que también
despliegan protocolos muy específicos y atractivos para el estudio de la perfusión cardiaca,
dándole múltiples opciones al medico para hacer el diagnostico final de sus pacientes.
Por todo ello es que se debe disponer de buena información sobre el estudio de perfusión
miocárdica que mantenga e incremente su impacto en el diagnóstico y manejo de la
enfermedad coronaria y pueda seguir considerándose como una de las primeras opciones
por parte de los médicos, ante la sospecha diagnóstica de pacientes con probabilidad media
o alta de patologías como la cardiopatía isquemia entre otras.
15
3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GENERAL
Realizar una revisión de la literatura científica lo más actualizada posible sobre la utilidad
del estudio de perfusión miocárdica realizado en Medicina nuclear, beneficioso en el
diagnóstico de pacientes con enfermedades cardiacas.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Definir el concepto de gammagrafía de perfusión miocárdica
2. Detallar los tipos de radionúclidos utilizados para el estudio de la perfusión
miocárdica en medicina nuclear.
3. Revisar cuales son los protocolos de adquisición y procesamiento de las imágenes
de perfusión miocárdica.
4. Revisar los criterios que se tienen para la interpretación de las imágenes que
permiten llegar al diagnóstico del paciente cardiaco.
5. Analizar las aplicaciones clínicas que tiene la prueba de perfusión miocárdica
16
4. MARCO TEÓRICO
4.1.
CARACTERÍSTICAS
Y
CINÉTICA
DE
LOS
RADIOFÁRMACOS
UTILIZADOS EN PERFUSIÓN MIOCÁRDICA
Un Radiofármaco es una molécula o una estructura celular que presenta en su constitución
un isótopo radiactivo y es usado para diagnóstico y/o tratamiento de enfermedades. En
medicina nuclear, aproximadamente el 95% de los radiofármacos son usados para fines de
diagnostico. Los radiofármacos son administrados en pequeñas cantidades, y deben ser
estériles, libres de pirógenos y requieren ser sometidos a rigurosos controles de calidad que
aseguren el uso de los mismos en seres humanos, en procedimientos clínicos en medicina
nuclear apoyando a las diversas especialidades médicas. (Carrio et al., 2006)
Un radiofármaco ideal para el estudio del flujo sanguíneo miocárdico regional debe cumplir
una serie de condiciones:
•
Distribución proporcional al flujo sanguíneo regional con alto coeficiente de
extracción por parte de la célula miocárdica.
•
Retención intracelular suficientemente prolongada para la obtención de imágenes,
sin cambios significativos en su distribución durante dicho lapso.
•
Emisión electromagnética pura, abundante y preferentemente monoenergética en un
rango de 100 a 200 KeV, permitiendo una máxima eficiencia de detección con los
instrumentos de uso corriente en medicina nuclear.
•
Aclaramiento sanguíneo rápido que posibilite la adquisición de imágenes con
adecuado contraste entre el miocardio y la radiación de fondo o "background".
•
Período de semidesintegración (vida media física) y biodistribución (vida media
biológica) que resulten en una exposición radiactiva razonablemente baja para el
paciente.
•
Alta pureza radioquímica y estabilidad "in vivo" e "in Vitro" de la formulación.
17
•
Disponibilidad inmediata, posibilidad de almacenaje en laboratorio y bajo costo.
Ningún agente hasta el momento reúne todos estos requisitos, aunque se han logrado
significativos avances en tal dirección. (Mut et al., 2005)
En las exploraciones isotópicas se destacan los estudios de perfusión miocárdica con ²º¹Tl y
con 99mTc-isonitrilos.
4.1.1. Talio-201
El cloruro de ²º¹Tl se obtiene por ciclotrón y no esta disponible un modelo de generador
similar al 99Mo/99mTc que permita obtenerlo desde un radionúclido padre en el mismo
centro hospitalario, de modo que debe ser suministrado directamente por una
radiofarmacia. El 201Tl se desintegra por captura electrónica con emisión de radicación X
de 69 a 83 KeV y γ (10%) de 167 y 135KeV. Su vida media física de 73 h queda reducida
(T½ efectiva) a 56 h por el rápido aclaramiento renal, a razón de un 4-8 % día de la dosis
administrada. (Diaz et al., 2005)
El
201
Tl, con unas características químicas de catión monovalente, análogo del potasio, y
con un comportamiento biológico similar al mismo, actuando como un ión intracelular
positivo (Carrio et al., 2003, penetra en el citosol de las células a través de un sistema de
bombeo presente en la membrana celular y que es utilizado fisiológicamente por el potasio
(bomba Na+/K+ ATPasa). Administrado tras haber sometido al paciente a una prueba de
esfuerzo en bicicleta ergométrica o en tapiz rodante, prácticamente el 90% de la actividad
sanguínea desaparece en solo 90s. El incremento de la actividad física provoca una
reorientación hacia la musculatura esquelética en ejercicio, en detrimento del flujo
destinado al tracto digestivo. Por eso el 201Tl se incorpora fundamentalmente al miocardio y
a la musculatura esquelética. Finalizado el ejercicio y tras un periodo de reposo, el
radionúclido no permanece en el citosol de las células, sino que es devuelto a la circulación
sanguínea. Este
201
Tl recirculante procede, sobre todo, del captado por otros tejidos
distintos al miocardio y se redistribuye hacia el tracto gastrointestinal – hígado y bazo
18
preferentemente- y de nuevo hacia el miocardio, constituyendo el denominado fenómeno de
redistribución. (Diaz et al., 2005)
La redistribución del talio es de aproximadamente 30% a las dos horas de su inyección. Por
consiguiente, desde el punto de vista clínico, se pueden valorar dos diferentes aspectos con
el
201
Tl, dependiendo de si se toman imágenes tempranas o tardías con la gammacámara.
Las imágenes después de la inyección reflejan el flujo sanguíneo miocárdico regional,
mientras las tomadas de cuatro a 48 horas después valoran la viabilidad miocárdica.
(Abdulla et al., 1985)
La intensidad de la incorporación del trazador al miocardio depende de dos factores:
•
El caudal del flujo sanguíneo que recibe el músculo cardiaco.
•
La extracción miocárdica, que requiere miocitos sanos.
A medida que disminuye la concentración sanguínea del talio el gradiente electropotencial
entre miocito y sangre favorece la salida del trazador de la célula. De 5% de la dosis
administrada, cantidad proporcional que corresponde al flujo coronario en el total del flujo
sanguíneo. La máxima concentración en los miocitos se alcanza a los 20 o 25min. (Diaz et
al., 2005)
Sin embargo, el talio 201 cuenta con algunas desventajas. La calidad de la imagen
generalmente no se considera óptima debido a que es un fotón de baja energía (68 a 80
keV), que no lo hace ideal para la mayoría de las gammacámaras que funcionan en forma
óptima con valores mayores de energía (140 keV). Además, debido a su vida media larga
(73 horas), sólo se pueden utilizar dosis bajas del radionúclido (3 a 4 mCi), lo que produce
estudios con poco número de cuentas radiactivas. (Gutman, 1983)
4.1.2 99mTc-MIBI (metoxi-isobutil-isonitrilo)
19
En 1990 se incorporo un nuevo grupo de radiofármacos que han aportado importantes
ventajas con respecto al estudio clásico con 201Tl, en gran medida derivadas de su
accesible marcaje con 99mTc. Este grupo de radiofármacos esta integrado por los
denominados isonitrilos, cuyo elemento mas representativo es el 99mTc-MIBI y el 99mTcTetrosfomina, que prácticamente presentan las mismas indicaciones e idéntico
comportamiento.
Administrados por vía intravenosa, penetran de forma pasiva las células, ya en su interior se
unen a proteínas citosólicas y, sobre todo, mitocondriales (mas del 90% de la dosis
inyectada en el caso del MIBI). La intensidad de la captación miocárdica depende del flujo
coronario (aunque la proporcionalidad captación del trazador/flujo coronario se pierde en
caso de flujos muy altos o muy bajos) y de la integridad del miocito pero, a diferencia del
201
Tl, el MIBI y la tetrosfomina no se redistribuyen y la fijación inicial del trazador no se
modifica posteriormente. Esta característica los hace ser radiotrazadores muy útiles para el
estudio del síndrome isquémico agudo ya que la distribución del flujo sanguíneo
miocárdico al momento de su inyección es “congelada” en el tiempo, lo que permite tomar
imágenes varias horas después de su aplicación que representan la perfusión miocárdica en
el momento de la inyección. Debido al número elevado de cuentas que se obtienen por
estudio, permiten estudiar de manera simultánea la perfusión miocárdica y la función
ventricular al sincronizar la adquisición de la imagen con el electrocardiograma del
paciente (SPECT sincronizado) o al efectuar una ventriculografía de primer paso al
momento de su inyección (Hernández et al., 2005). En el miocardio se fija alrededor de 11,5% de la dosis administrada. La eliminación de ambos trazadores se produce,
fundamentalmente, por vía hepatobiliar (60%) y en menor medida por orina (30%). El 10%
restante se acumula transitoriamente en tiroides, glándulas salivares y músculo esquelético.
(Díaz et al, 2005)
4.1.3.99mTc-fosfinas
Se trata de un grupo de agentes lipofílicos catiónicos suministrados en forma liofilizada
para su marcaje con
99m
Tc. Las tetrofosminas y las furifosminas son los compuestos
20
desarrollados de esta familia, estando los primeros comercialmente disponibles. (Mut et al.,
2005)
Diversos estudios demuestran su similitud con los isonitrilos (99mTc-MIBI) en cuanto a
captación y retención miocárdica, aunque exhibiendo un aclaramiento pulmonar y hepático
algo más rápido, lo que permite adquisición de imágenes más precoces y una dosimetría
más ventajosa (Nakajima et al., 1993)
Los mecanismos de incorporación celular no están absolutamente dilucidados, pero su
eficacia clínica en la enfermedad coronaria es similar a la del MIBI y, al igual que éste,
también han sido usados exitosamente en aplicaciones oncológicas pues sería un marcador
inespecífico de actividad metabólica celular, tetrofosmina es ampliamente utilizada como
agente de perfusión miocárdica en algunos países e instituciones.
Iskander et al. Realizaron una extensa revisión bibliográfica de los estudios realizados con
radiotrazadores tecneciados de perfusión miocárdica en pacientes con síntomas estables,
comprendiendo un número total mayor de 12.000 pacientes en 14 estudios. Estos autores
observaron que un estudio normal de perfusión con este tipo de radiotrazadores se asocia
con una tasa anual de eventos cardíacos de 0,6 %, en contraste con la incidencia observada
en pacientes con estudio anormal (7,4 %, es decir, 12 veces mayor), concluyendo que es
altamente improbable que una eventual revascularización coronaria en pacientes con
SPECT de perfusión normal pueda mejorar su supervivencia. (Iskander et al., 1998)
Así mismo, otro estudio multicéntrico realizado en 5 hospitales de Estados Unidos evaluó
el valor pronóstico de la SPECT de perfusión con 99mTc-tetrofosmina en una población
geográficamente diversa (4.278 pacientes en total), observando una supervivencia total que
oscilaba en un rango del 99,3 al 99,7%. Se ha comprobado que el tipo de radiofármaco
utilizado no cambia el excelente pronóstico asociado con un estudio de perfusión normal.
(Shaw et al., 2003)
21
4.2. PROTOCOLOS ESTABLECIDOS PARA EL ESTUDIO DE PERFUSIÓN
MIOCÁRDICA
4.2.1. Spect de perfusión miocárdica con 99mTc-MIBI.
Preparación del paciente:
•
Ayuno mínimo de 3 horas para el estudio de esfuerzo o farmacológico, opcional
para el reposo.
•
Explicar el procedimiento detalladamente.
•
Medicación cardiológica a retirar previo al estudio de esfuerzo (si el cardiólogo
tratante lo autoriza):
Betabloqueantes: 72 hs antes.
Digitálicos: 72 hs antes.
Nitratos: 24 hs antes.
•
El paciente debe mantenerse sin comer entre la inyección del radiofármaco y la
adquisición de las imágenes, para evitar la interposición de asas intestinales que
dificultan la reconstrucción del estudio y pueden causar artefactos. Luego de
realizado el estudio el paciente debe ingerir una comida rica en grasas para
favorecer la eliminación hepatobiliar del radiofármaco y disminuir así la irradiación
de la vesícula.
Radiofármaco:
•
99m
Tc-MIBI (6-metoxi-isobutil-isonitrilo) por vía intravenosa.
Dosis (protocolo de 2 días):
•
20 mCi para 70 Kg. en el estudio de esfuerzo o sensibilizado con fármacos.
•
30 mCi para 70 Kg. en el estudio de reposo
Dosis (protocolo de 1 días):
•
10 mCi para 70 Kg. en el estudio de esfuerzo o sensibilizado con fármacos.
22
•
30 mCi para 70 Kg. en el estudio de reposo. (Fig. 1)
*Las dosis de los radiofármacos pueden variar según criterio medico
Figura 1 Protocolo 99m Tc- MIBI reposo - esfuerzo
Forma de administración:
•
Para el estudio de reposo se inyecta por vía intravenosa, no requiriendo ningún
cuidado especial.
•
Para el estudio sensibilizado con esfuerzo ergometrico se inyecta en el momento de
máximo esfuerzo, manteniéndose éste durante 1 a 2 min. si es posible. La
colocación previa de un catéter venoso puede facilitar la inyección durante el
ejercicio.
•
Para el estudio sensibilizado con dipiridamol, se inyecta 2 min. después de haber
finalizado la administración de la droga.
•
Para el estudio sensibilizado con dobutamina, se inyecta una vez alcanzada la
máxima dosis (40 gammas), o en el momento de detener la infusión por otra causa.
Adquisición de imágenes
•
(esperar al menos 30 min. post-inyección en esfuerzo y 45 min. post-inyección en
reposo o estímulo farmacológico):
23
•
Paciente en decúbito supino, miembros superiores flexionados sobre la cabeza
(opcionalmente, sólo el miembro izquierdo).
•
Retirar objetos metálicos de la zona en estudio.
•
Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya
finalizado, instruirlo para que evite inspiraciones profundas y no se duerma.
•
Utilizar colimador de alta resolución para bajas energías.
•
Analizador de pulsos con ventana de 15% centrada en el fotopico de 140 KeV.
•
Detector en proyección oblicua anterior derecha lo más próximo posible al tórax del
paciente.
•
Órbita circular, elíptica o de contorno, en este último caso empleando contorno
automático o manual. Es importante utilizar siempre el mismo tipo de órbita.
Verificar que todo el corazón quede contenido dentro del campo y que la rotación se
efectúe libremente sin rozar al paciente ni a la camilla.
•
Rotación de 180° desde OAD a OPI.
•
Número de imágenes: 30 (movimiento angular 6º).
•
Modalidad: paso y disparo (step and shoot).
•
Tiempo por imagen: 20 segundos.
•
Matriz: 64 x 64 word.
•
Zoom: 1.5 - 2.
Procesamiento:
•
Reconstrucción: por retroproyección filtrada, límites por encima y por debajo de las
paredes anterior e inferior del corazón.
•
Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.18 Nyquist (variable entre 0.15 y
0.25), filtro vertical activado.
•
Corrección de atenuación: no se aplica, salvo que se cuente con un sistema de
corrección por fuente de transmisión lineal, implementado en algunas cámaras de
dos y tres cabezales.
•
Zoom post-reconstrucción: variable (en general entre 30 y 60 %)
24
•
Reorientación del eje mayor vertical y horizontal del corazón.
•
Las condiciones de procesamiento de las imágenes son las mismas para el estudio
de reposo, esfuerzo o estímulo farmacológico. Puede ser necesario modificar el
filtro si la dosis fue menor, o si existió infiltración parcial durante la inyección, lo
que resultará en menor densidad de cuentas en el miocardio.
Documentación del estudio:
Seleccionar un juego de imágenes de esfuerzo ó estímulo farmacológico y reposo de cada
corte (eje corto, eje largo vertical y eje largo horizontal) de modo que sean comparativas,
utilizando el software específico generalmente provisto para este tipo de presentación.
Imprimir en color ó blanco y negro según preferencia del usuario.
Observaciones:
En cámaras de doble cabezal (ángulo a 90º) realizar la mitad de la rotación con cada
detector, los demás parámetros se mantienen.
Tanto el estudio de esfuerzo como el de reposo pueden adquirirse en forma gatillada
(sincronizada con el ECG), para lo cual se recomienda aumentar el tiempo de adquisición a
40 seg. /paso y adquirir 8 imágenes por ciclo cardíaco, permaneciendo el resto de los
parámetros sin modificar. Esta técnica requiere software especial de adquisición y
procesamiento. (Núñez, 2000)
Según varios autores el ayuno no es fundamental para la realización del estudio, En un
estudio realizado, se le permitió a todos los pacientes la ingesta de alimentos con alto
contenido de grasa tras cada administración del radiofármaco lo cual facilito la depuración
del mismo a partir de vías biliares, evitando así su captación por tejidos extra cardíacos.
(Alexanderson, 2000)
4.2.2. Spect de perfusión miocárdica con 201Tl.
25
Preparación del paciente
•
Ayuno mínimo de 3 horas.
•
Explicar el procedimiento detalladamente.
•
Medicación cardiológica a retirar previo al estudio de esfuerzo (si el cardiólogo
tratante lo autoriza):
Betabloqueantes: 72 hs antes.
Digitálicos: 72 hs antes.
Nitratos: 24 hs antes.
Radiofármaco:
•
201
Tl (en forma de cloruro de Talio).
Dosis:
•
2 - 3 mCi (74 - 111 MBq) en el estudio de esfuerzo para un adulto de 70 Kg. (Fig2)
•
1 - 1.5 mCi (37 - 55.5 MBq) para la reinyección en reposo (diagnóstico de
viabilidad miocárdica). (Fig. 2)
Figura 2 Talio. Talio esfuerzo-redistribución
Forma de administración:
•
Para el estudio sensibilizado con esfuerzo ergométrico se inyecta en el momento de
máximo esfuerzo, manteniéndose éste durante 1 a 2 min. si es posible. La
colocación previa de un catéter venoso puede facilitar la inyección durante el
ejercicio.
26
•
Para el estudio sensibilizado con dipiridamol, se inyecta 2 min. después de haber
finalizado la administración de la droga.
•
Para el estudio sensibilizado con dobutamina, se inyecta una vez alcanzada la
máxima dosis (40 gammas), o en el momento de detener la infusión por otra causa.
•
Para el estudio de reposo (reinyección) se administra por vía intravenosa, no
requiriendo ningún cuidado especial
Adquisición de imágenes
•
(inmediatas post-esfuerzo o estímulo farmacológico y a las 4 hs para evaluar
redistribución; entre 30 min. y 2 hs post-administración para las imágenes de
reinyección):
•
Paciente en decúbito supino, miembros superiores flexionados sobre la cabeza
(opcionalmente, sólo el miembro izquierdo).
•
Retirar objetos metálicos de la zona en estudio.
•
Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya
finalizado
•
Utilizar con colimador de propósitos generales para bajas energías.
•
Analizador de pulsos con ventanas de 20% centradas en los fotopicos de 70 y 167
KeV.
•
Detector en proyección oblicua anterior derecha lo más próximo posible al tórax del
paciente.
•
Órbita circular, elíptica ó de contorno, en este último caso empleando contorno
automático o manual. Utilizar siempre el mismo tipo de órbita. Verificar que todo el
corazón quede contenido dentro del campo y que la rotación se efectúe libremente
sin rozar al paciente ni a la camilla.
•
Rotación de 180° desde OAD a OPI.
•
Número de imágenes: 30 (movimiento angular 6º).
•
Modalidad: paso y disparo (step and shoot).
•
Tiempo por imagen: 30 segundos.
27
•
Matriz: 64 x 64 word.
•
Zoom: 1.5 - 2.
Procesamiento:
•
Reconstrucción: por retroproyección filtrada, límites por encima y por debajo de las
paredes anterior e inferior del corazón.
•
Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.15 Nyquist (variable entre 0.12 y
0.25), filtro vertical activado.
•
Corrección de atenuación: no se aplica, salvo que se cuente con un sistema de
corrección por fuente de transmisión lineal, implementado en algunas cámaras de
dos y tres cabezales.
•
Zoom post reconstrucción: variable (en general entre 30 y 60 %).
•
Reorientación del eje mayor vertical y horizontal del corazón.
•
Las condiciones de procesamiento de las imágenes son las mismas para el estudio
de reposo, esfuerzo o de estímulo farmacológico. Puede ser necesario modificar el
filtro si la dosis fue menor, o si existió infiltración parcial durante la inyección, lo
que resultará en menor densidad de cuentas en el miocardio.
Documentación del estudio:
•
Seleccionar un juego de imágenes de esfuerzo ó estímulo farmacológico y
redistribución de cada corte (eje corto, eje largo horizontal y eje largo vertical)
desprovisto para este tipo de presentación. Imprimir en color ó blanco y negro según
preferencia del usuario.
•
Si se dispone de un estudio de reinyección documentarlo en forma comparativa con
las imágenes de redistribución.
Observaciones:
En cámaras de doble cabezal (ángulo a 90º) realizar la mitad de la rotación con cada
detector, los demás parámetros se mantienen. (Núñez, 2000)
28
4.3 ADQUISICIÓN DE LAS IMÁGENES CARDIOLÓGICAS
4.3.1 Técnica planar
La adquisición de las imágenes se puede realizar mediante técnica planar y técnica
tomográfica o SPECT. La técnica planar fue la primera utilizada. En ella se obtienen
imágenes por espacio de 8 a 10 minutos en tres diferentes proyecciones: anterior, oblicua
anterior izquierda y lateral izquierda. (Ortega et al, 2004) (Fig. 3)
Los estudios planares representan una imagen bidimensional de una realidad
tridimensional. Cada píxel de la imagen contiene la suma de la actividad total de la
profundidad, es decir, el eje Z en las clásicas coordenadas cartesianas X/Y/Z que
representan los tres ejes del espacio. Las estructuras que se encuentran en la dirección
perpendicular a la gammacámara se superponen. De este modo, la superposición de
estructuras puede ocultar una lesión profunda o en cualquier caso impide su localización
exacta. (Díaz et al., 2005).
4.3.2 Técnica Tomográfica
La técnica tomográfica o SPECT empezada a utilizar al final de la década de 1970
representa un avance en la adquisición de las imágenes. En ella, el detector gira 180 grados
alrededor del paciente, ya que el corazón solo ocupa el cuadrante anterior e izquierdo del
tórax, haciendo 32 o 64 tomas del corazón, cada una por espacio de 25 a 30 segundos.(Puey
et al., 1995) Al final de la terminación del estudio se realiza una reconstrucción
tridimensional del corazón. Tiene una mejor resolución de imagen comparada con la
técnica planar y evita la sobreposición de segmentos que ocurre habitualmente con esta otra
técnica, lo que permite aumentar la eficacia de detección de pequeñas regiones de
hipoperfusión. Por las ventajas que ofrece, es la técnica que rutinariamente se utiliza en la
actualidad. (Díaz, 2005)
29
Figura 3. Técnica planar Vs Técnica tomográfica
4.3.3. gated-SPECT
La tomogammagrafía de perfusión miocárdica sincronizada con el ECG permite obtener
imágenes representativas del movimiento de la pared ventricular durante el ciclo cardíaco.
Esta metodología tiene especial importancia en la valoración de viabilidad, ya que puede
analizarse no sólo el grado de captación de una región ventricular, sino su movimiento y si
se produce un incremento de actividad en sístole. El aumento de cuentas por unidad de área
se debe al engrosamiento sistólico de la pared miocárdica y, por tanto, su existencia es un
indicador de viabilidad. La posibilidad de obtener parámetros de función sistólica global
junto a las imágenes de perfusión incrementa sustancialmente la información que puede
obtenerse de un SPET miocárdico, sobre todo en los pacientes con cardiopatía isquémica.
Además, existen observaciones que apuntan a los beneficios que puede aportar la
valoración de la motilidad y engrosamiento sistólico en la valoración de viabilidad regional
y se ha constatado una excelente correlación entre las imágenes de reinyección de 201Tl y la
intensidad del engrosamiento sistólico regional. (González, 2005)
30
4.4 ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
Actualmente, la distribución del radionúclido dentro del miocardio se analiza en imágenes
tomográficas en tres orientaciones: eje corto, eje largo vertical y eje largo horizontal ((Fig.
4). En el eje corto, las imágenes se analizan en tres grupos que corresponden a la región
apical, a la región ventricular media y a la base del corazón. En estos cortes se valoran los
lo
segmentos que corresponden a la región anterior, anteroseptal, inferoseptal, anterolateral,
inferolateral e inferior. El ápex es valorado mejor en los ejes largos. En el eje largo vertical
puede valorarse además la pared anterior y la inferior; en el eje largo horizontal se valora el
septum y la pared lateral.
ateral. (Carrio et al., 2003)
Figura 4. Imágenes tomográficas del estudio de perfusión miocárdica
Los estudios de perfusión miocárdica pueden valorarse de forma visual pero habitualmente
se acompaña de métodos objetivos de cuantificación. Estos métodos de cuantificación de
las imágenes tomográficas reciben el nombre genérico de mapa polar (bull´s eye) y vienen
a ser la representación en un solo plano de la actividad presente en los diferentes cortes
tomográficos.
ográficos. Para los estudios realizados con
201
Tl, los mapas polares mas utilizados son
los obtenidos mediante el método de Cedars Sinai y Emory, ambos diseñados para los
estudios postesfuerzo y redistribución. Para los estudios obtenidos con radiofármacos
tecneciados, se utiliza el método Cequal (Cedars and Emory quantitative análisis) diseñado
31
inicialmente para los estudios realizados según el protocolo de un solo día con 99mTc MIBI.
(Díaz, 2005)(Fig 5).
Figura 5.
Los mapas polares son representaciones gráficas del eje corto del ventrículo izquierdo que
permiten, por un lado, observar las diferentes regiones del ventrículo izquierdo y, por el
otro, evaluar en forma semicuantitativa la severidad y extensión de la isquemia miocárdica;
están aceptados universalmente.
De ahí que el grado de reversibilidad del defecto observado en las imágenes
centelleográficas (tomogramas) se cuantifica en extensión porcentual por territorio arterial,
en base a un banco de datos internacional (UCLA). De igual manera, la extensión del
defecto se estima porcentualmente sobre la superficie ventricular izquierda total. La
diferencia porcentual entre la fase inicial y la fase final cuantifica el grado de reversibilidad
en leve, moderado y severo. (Ortega- Valenzuela, 2004)
4.5. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
De las aplicaciones clínicas en la cardiología nuclear, sin duda una de las más importantes
es en el campo de la cardiopatía isquémica. La capacidad de los diversos procedimientos de
cardiología nuclear para reconocer la presencia de isquemia depende de varios factores,
32
entre ellos la técnica de adquisición de imagen utilizada (planar o tomográfica), del análisis
que se realice de las imágenes, de la capacidad del interpretador para reconocer los defectos
de perfusión reales de aquéllos condicionadas por artefactos producidos al momento de la
adquisición o del procesamiento del estudio, del nivel de ejercicio alcanzado durante la
estimulación física o farmacológica y de la severidad (porcentaje de estenosis) y extensión
(número de vasos afectados) de la lesión coronaria. Generalmente, el estudio de la
perfusión miocárdica es realizado tanto en reposo como en esfuerzo debido a que en
presencia de enfermedad coronaria aterosclerosa significativa, la perfusión en reposo puede
ser normal y sólo hacerse evidente un cambio durante la realización de ejercicio físico o
estimulación farmacológica (con dipiridamol, adenosina o dobutamina) pues en el paciente
isquémico la reserva coronaria, definida como la capacidad de aumentar el flujo coronario
en respuesta a un incremento en la demanda metabólica, está habitualmente disminuida, lo
que condiciona que la perfusión empeore durante el esfuerzo. (Hernández et al., 2005).
La interpretación que se realiza de las imágenes está basada en la captación del trazador
sobre los diferentes segmentos en los que se divide al corazón para su estudio. Un
miocardio sano muestra una captación total y homogénea del trazador. La visualización en
las imágenes de las distintas cavidades
cardiacas depende del grosor de su masa
miocárdica, que alcanza en el ventrículo izquierdo los 8-12mm, en contraste con los 3-4mm
del ventrículo derecho. El grosor muscular es proporcional al trabajo que debe realizar cada
cavidad para bombear la sangre a sus respectivos circuitos. Por tanto, en las imágenes el
ventrículo izquierdo es la cavidad fundamentalmente representada. El ventrículo derecho es
poco significativo y las aurículas no son visibles.
La valoración comparativa de las imágenes de estrés y de reposo permite diferenciar cuatro
patrones básicos:
Patrón normal. Un miocardio adecuadamente perfundido muestra una captación total y
homogénea del trazador. El ventrículo izquierdo aparece de tamaño normal y prácticamente
no existe captación pulmonar.
33
Defecto de tipo isquémico. El estudio de las imágenes post esfuerzo muestra una o varias
áreas hipocaptantes que recuperan la captación normal del trazador en las imágenes de
reposo, equiparándose su actividad a la del tejido miocárdico sano. Las imágenes reflejan
una isquemia inducida por el esfuerzo que no se pone de manifiesto en reposo. Una
redistribución parcial en las imágenes tardías (superior al 50% del pico de máximo contaje)
de un defecto en las imágenes post estrés es compatible con miocardio viable.
Defecto fijo. Las imágenes postesfuerzo muestran una o varias áreas hipocaptantes que
persisten así en las imágenes de reposo. Este patrón es menos específico que el de tipo
isquémico. Puede corresponder a cicatrices o zonas de necrosis (infarto) irrecuperables
incapaces de captar el radiofármaco incluso sin mediar esfuerzo físico. Un defecto fijo con
un contaje superior al 50% del pico máximo de actividad es compatible con miocardio
viable, aunque gravemente isquémico en los estudios con Tl. Con MIBI, los % que superan
el 30% son compatibles con miocardio viable.
Defecto paradójico. Se caracteriza por el empeoramiento de una anomalía de perfusión o la
aparición de nuevos defectos de captación en las imágenes de reposo en relación con la
gammagrafía postestres. El patrón paradójico es compatible con miocardio viable. (Díaz et
al., 2005).
34
FIGURA 6. ESTUDIO NORMAL (Pagina resultados). (Lectura: Acosta F, 2008. HUSI, Med.
Nuclear. Bogotá).
35
FIGURA 7. ESTUDIO NORMAL (Movimiento comparativo) (Lectura: Acosta F, 2008. HUSI,
Med. Nuclear. Bogotá).
36
FIGURA 8. ESTUDIO NORMAL (Puntaje isquémico de riesgo) (Lectura: Acosta F, 2008.
HUSI, Med. Nuclear. Bogotá).
37
FIGURA 9. Isquemia anterior e inferior del 10%. (Pagina de resultados) (Lectura: Acosta F,
2008. HUSI, Med. Nuclear. Bogotá).
38
FIGURA 10. Isquemia (Movimiento comparativo) (Lectura: Acosta F, 2008. HUSI, Med. Nuclear.
Bogotá).
39
FIGURA 11. Isquemia (Puntaje isquémico de riego) (Lectura: Acosta F, 2008. HUSI, Med.
Nuclear. Bogotá).
40
FIGURA 12. Necrosis anterior del 10% y anteroseptal y ápex del 5%. Necrosis ínfero
septal del 10% cada uno. (Pagina resultados) (Lectura: Acosta F, 2008. HUSI, Med. Nuclear. Bta.).
41
FIGURA 13. Necrosis. (Movimiento comparativo) (Lectura: Acosta F, 2008. HUSI, Med. Nuclear.
Bogotá).
42
FIGURA 14. Necrosis. (Puntaje isquémico de riego) (Lectura: Acosta F, 2008. HUSI, Med.
Nuclear. Bogotá).
43
Además, al poder sincronizar los estudios la con gated-SPECT la determinación de la
función ventricular izquierda es un componente esencial de la evaluación de todo paciente
con enfermedad cardiaca. Es necesaria una valoración tanto cualitativa como cuantitativa
del ventrículo izquierdo.
Los datos de función cardiaca que se evalúan en el ventrículo izquierdo son los siguientes:
1. Volumen ventricular.
2. Fracción de eyección.
3. Masa miocárdica.
4. Contractilidad del miocardio.
Volumen ventricular. El volumen del ventrículo izquierdo y su fracción de eyección
constituyen unos índices diagnósticos y pronósticos muy importantes.
Para medir el volumen ventricular es necesario obtener los datos en al menos dos fases del
ciclo cardíaco, al final de la sístole y al final de la diástole. Se debe medir en imágenes
obtenidas siguiendo los ejes cardíacos, bien utilizando el plano de dos cámaras (eje largo) o
el plano de eje corto, contorneando el borde del endocardio y el epicardio en la fase
telesistólica y telediastólica del ciclo cardíaco
Fracción de eyección. La medición que la mayoría de los cardiólogos y médicos requieren
para valorar la función sistólica global del ventrículo izquierdo es la fracción de eyección.
Constituye el principal factor predictivo de repetición de un nuevo episodio y de muerte en
pacientes con enfermedad coronaria.
Representa el porcentaje o fracción de volumen diastólico del ventrículo izquierdo que es
bombeado en la sístole, los valores normales varían entre el 50 y el 70%. Se calcula
midiendo el volumen telesistólico y telediastólico y calculando la diferencia mediante la
siguiente fórmula:
Fracción de eyección = volumen telediastólico -- volumen telesistólico/volumen
telediastólico
44
Masa cardiaca. La masa cardiaca tiene una gran importancia clínica, diagnóstica y para
evaluar la eficacia del tratamiento. Para medir la masa cardiaca se emplea el plano de eje
corto, diversos estudios han demostrado que éste es el más apropiado para medirla. La
medición puede realizarse en la fase telediastólica del ciclo cardíaco o telesistólica. El
cálculo se realiza determinando el área epicárdica y endocárdica, que se calcula
contorneando el epicardio y el endocardio, la diferencia corresponde al miocardio.
Contractilidad. Otro dato a valorar sobre función cardíaca es el movimiento de la pared
ventricular y el espesor de la misma. El movimiento debe ser valorado en los tres ejes del
corazón (dos cámaras, cuatro cámaras, eje corto). La medida del espesor de la pared se
realiza en fase telediastólica (espesor de la pared del ventrículo izquierdo 9 mm).
Otros conceptos que debemos conocer en relación al ventrículo izquierdo son los de
perfusión y viabilidad del miocardio.
Perfusión. La perfusión miocárdica indica la cantidad de sangre que llega e irriga el
miocardio. En los pacientes con enfermedad isquémica hay una disminución del flujo
debido a diferentes grados de estenosis de las arterias coronarias, lo que provoca una
disminución del aporte de oxígeno al miocardio. Inicialmente esa hipoperfusión ocurre en
el área subendocárdica y luego se extiende a medida que el flujo disminuye a todo el
espesor de la pared del miocardio.
Viabilidad. El término viable cuando se refiere al miocardio significa tejido que presenta
una alteración de su función (aquinesia o disquinesia) pero que es susceptible de
recuperarse. La detección de la viabilidad miocárdica en pacientes con enfermedad
isquémica cardíaca es de gran trascendencia, desde el punto de vista clínico, para la
planificación del tratamiento. Esto es debido a que la revascularización de un tejido
miocárdico con una alteración de su función, pero viable, puede mejorar la función del
ventrículo izquierdo y con ello la supervivencia de los pacientes.
45
Una alteración de la función del miocardio puede estar producida por una disminución
aguda, subaguda o crónica de la perfusión del mismo. Los términos que se utilizan para
describir la disfunción del miocardio son los de miocardio aturdido y miocardio hibernado.
Ambos términos indican una alteración de la función pero que puede recuperarse, bien de
forma espontánea (miocardio aturdido) bien tras la revascularización (miocardio
hibernado).
El miocardio aturdido se produce en casos de infarto agudo, en los que hay una
revascularización espontánea del tejido afectado pero persiste la alteración de la
contractilidad; el miocardio hibernado ocurre en situaciones de reducción crónica de la
perfusión.
En estos casos hay una alteración tanto de la perfusión como de la función miocárdica.
Es importante diferenciar el tejido viable del tejido infartado, primero porque este dato
cambia el pronóstico y segundo porque también modifica el tratamiento. La función del
miocardio
de
esas
áreas
viables
puede
recuperarse
empleando
técnicas
de
revascularización, como la angioplastia, prótesis endoluminales o derivaciones. (Tardaguila
et al., 2004)
Todos estos datos ayudan a orientar la terapéutica, la necesidad de cateterismo y la
probabilidad de infarto o muerte del paciente. La interpretación del medico a partir de las
imágenes será:
•
Normal: Flujo sanguíneo homogéneo a los tres territorios vasculares (Fig. 6,7,8)
•
Isquemia: Alteración en la perfusión en condiciones de estrés, que se normaliza en
reposo.(Fig. 9,10,11)
•
Necrosis: Alteración en la perfusión, fija, tanto en estrés como en reposo. (Fig.
12,13,14) (Acosta F, 2001)
4.6. APLICACIONES CLÍNICAS
46
La Sociedades Científicas reconocen la utilidad de la SPECT de perfusión miocárdica. En
un estudio publicado en el 2005, elaborado por un panel de médicos, que incluía
cardiólogos clínicos, ecocardiografistas y médicos nucleares (siendo estos últimos el 58 %),
se define para las distintas técnicas, en diferentes situaciones clínicas, como apropiadas o
no. Las SPECT fueron valoradas del 1 al 9, y sólo fueron consideradas como claramente
apropiadas aquellas que alcanzaron una puntuación mayor o igual a 7 lo cual resulto de este
modo para todas las situaciones clínicas propuestas. (ACCF, 2005) (Tabla 1)
1. Diagnóstico de enfermedad coronaria. Sintomático
1.1. Evaluación del dolor torácico
1.1.1. Probabilidad pretest intermedia con ECG no interpretable o sin capacidad de ejercicio
1.1.2. Probabilidad pretest alta con ECG no interpretable o sin capacidad de ejercicio
1.1.3. Probabilidad pretest alta con ECG interpretable y con capacidad de ejercicio
1.1.4. Probabilidad pretest intermedia con ECG interpretable o con capacidad de ejercicio
1.2. Evaluación del dolor torácico agudo (imagen en reposo)
1.2.1. Probabilidad pretest intermedia con ECG sin ascenso del ST y enzimas iníciales negativas
2. Diagnóstico de enfermedad coronaria. Asintomático
2.1. Fibrilación auricular de reciente aparición con alto riesgo de patología coronaria (valoración Framingham)
2.2. Taquicardia ventricular con moderado o alto riesgo de patología coronaria (valoración Framingham)
3. Estudios pronósticos en poblaciones específicas
3.1. Moderado o alto riesgo de patología coronaria (valoración Framingham) y trabajo alto riesgo (piloto)
3.2. Alto riesgo de patología coronaria (valoración Framingham)
4. Estudios pronósticos con estudios previos
4.1. Asintomático o estable con SPECT previa normal
4.1.1. Alto riesgo de patología coronaria (valoración Framingham) y repetir SPECT cada 2 años
4.2. Asintomático o estable con cateterismo o SPECT previa patológica
4.2.1. Repetir SPECT cada 2 años
4.3. Empeoramiento con cateterismo o SPECT previa patológica
4.4. Asintomático con contenido cálcico por TC 400
4.5. Angina inestable, infarto o síndrome coronario
4.6. Duke traemil score intermedio con moderado riesgo de patología coronaria (valoración Framingham)
5. Estudios pronósticos prequirúrgicos
5.1. Cirugía de riesgo intermedio
5.1.1. Riesgo preoperatorio intermedio o capacidad de ejercicio 4 METS
5.2. Cirugía de alto riesgo
5.2.1. Riesgo preoperatorio bajo con capacidad de ejercicio 4 METS
9
9
8
7
9
8
9
8
7,5
7
7,5
9
7,5
9
9
8
8
6. Estudios pronósticos tras síndrome coronario agudo.
6.1. Infartos con ascenso del ST hemodinámicamente estables
6.1.1. Tratamiento trombolítico sin planificación de cateterismo
6.2. Infartos sin ascenso del ST/angina inestable sin isquemia recurrente, sin signos de fallo cardíaco
y sin planificación de cataterismo
8,5
7. Estudios pronósticos tras revascularización
7.1. Sintomático
7.2. Asintomático con 5 años de la revascularización
7,5
8. Estudio viabilidad/isquemia
8.1. Patología coronaria conocida por cataterismo y paciente candidato a revascularización
8,5
8
8
9. Evaluación de la función ventricular
9.1. Evaluación de la función ventricular con ecocardiograma no diagnóstico
9.2. En tratamientos potencialmente cardiotóxicos. Basal y seguimiento
9
9
Adaptada de ACCF/ASNC Appropriatenes criteria for Single-Photon Emission Computed Tomography Myocardial Perfusion Imaging (SPECT
MPI). ECG: electrocardiograma; TC: tomografía computarizada.
47
4.6.1. Valoración de la viabilidad miocárdica
“Se entiende por miocardio lesionado, pero viable, aquel que manifiesta una mejoría
funcional si se reperfunde de forma adecuada; mientras que el fibrótico, no viable, es
el que no se repone, aún tardíamente.”
Si se tienen en cuenta las pruebas de cardiología nuclear, la detección de miocardio
viable puede hacerse de muchas formas:
Demostración de la mejoría del movimiento segmentario y de la función
miocárdica en una ventriculografía nuclear luego de la simulación de una
intervención revascularizadora efectiva.
Demostración de la integridad de la membrana celular con gammagrafías de
perfusión miocárdica en que se objetivice la isquemia en el territorio
perinfarto.
Demostración de la persistencia de metabolismo miocárdico.
Dado que la cuantificación de la captación del radiofármaco empleado en los estudios
de perfusión miocárdica permite determinar el porcentaje de captación en el segmento
que se analiza, en relación con aquel de máxima actividad (considerado como el 100
%). Este es el método más comúnmente empleado.
De acuerdo con lo anterior se considera que una captación ≥ 75 % es normal; entre
50 y 75 % representa un defecto moderado; mientras que < 50 % se considera un
defecto severo.
Más importante aún que la demostración de reversibilidad de un defecto de captación
del radiofármaco en una gammagrafía de perfusión miocárdica para la detección de
zonas de miocardio viable, es el hecho de objetivizar el porcentaje de captación, pues
valores por encima del 50 % se consideran como sugestivos de la presencia de tejido
viable. (Peix, Garcia, 1999)
48
Dado que los estudios de perfusión miocárdica reflejan el flujo tisular y la existencia
de células metabólicamente activas, la SPECT es una técnica eficaz para el
diagnóstico de viabilidad miocárdica (Ruiz et al., 2006) así como para valorar
aquellos tejidos miocárdicos claramente no viables. Los criterios básicos que definen
la viabilidad miocárdica incluyen: la presencia de isquemia, un grado de captación
tisular superior al 30 % y la existencia de engrosamiento sistólico en un estudio
sincronizado con el ECG. (Muxí - Aguade, 2006)
La valoración de la viabilidad miocárdica es un aspecto importante en el tratamiento
de los pacientes con enfermedad coronaria y disfunción ventricular isquémica. Las
técnicas de cardiología nuclear ocupan un lugar destacado por su fiabilidad y
accesibilidad.
Es importante el estudio de la viabilidad en los pacientes que presentan una FEVI
disminuida, ya que se ha documentado la presencia de tejido viable hasta en un 60%
de la masa miocárdica, lo que puede constituir un factor determinante en su
tratamiento posterior. Con independencia de la técnica utilizada para el estudio de la
viabilidad, se ha mostrado una mejoría de contractilidad después de una
revascularización efectiva en los segmentos que muestran tejido viable respecto a los
que no. Más relevante es la mejoría en los pacientes con presencia de tejido viable en
los que se realiza revascularización y también en los que reciben tratamiento
betabloqueante. En algunos estudios se ha observado que son necesarios valores
superiores a un 25-30% de tejido viable para poder obtener una mejoría en la FEVI >
5 %. La presencia de miocardio viable se relaciona con la evolución de la dilatación
miocárdica, el remodelado ventricular y la sintomatología. Así, en los pacientes con
miocardio viable en los que se realiza revascularización puede observarse una
disminución de los volúmenes ventriculares y la clase funcional.
Entre todos los parámetros, la mejoría del pronóstico a largo plazo es fundamental.
En múltiples estudios y metaanálisis se ha mostrado la disminución del número de
eventos y la mejoría de la supervivencia en los pacientes con cardiopatía isquémica y
49
disfunción ventricular, en los que se realiza cirugía de revascularización miocárdica
con presencia de tejido viable, respecto a los que no lo presentan.
En un metaanálisis realizado por Bax et al que incluyó 13 estudios (308 pacientes)
estudiados con
99m
Tc-MIBI con un criterio de viabilidad que sitúa la actividad en
reposo entre el 50 y el 65% mostró una elevada sensibilidad del 79% (62-100%), pero
una baja especificidad del 58% (30-86%), con un valor predictivo positivo del 71% y
un valor predictivo negativo del 77%. En posteriores revisiones se estableció como
criterio de viabilidad una actividad en reposo superior al 50%. (Albert et al., 2008)
También es relevante que el cardiólogo clínico se plantee el diagnóstico de la
viabilidad miocárdica en aquellos pacientes que a priori tienen indicación de
revascularización miocárdica y en los que existe alguna región miocárdica con severo
trastorno de la contractilidad: acinesia o discinesia. Muchos autores, no obstante,
incluyen la hipocinesia severa, puesto que una región miocárdica con estas
características puede contribuir, sobre todo si es extensa, a un deterioro de la función
global del ventrículo izquierdo. Si esta disfunción ventricular está causada por
hibernación miocárdica, es decir por miocardio viable, puede ser reversible una vez
revascularizada. (Gonzalez, 2005)
4.6.2. Diagnóstico de isquemia miocárdica
La isquemia miocárdica es una entidad multifactorial en la que hay un desequilibrio
entre la oferta y la demanda de energía por el miocardio. El efecto de la isquemia es
la pérdida de la capacidad de contracción de la fibra muscular, pero en la actualidad
se sabe que este daño puede ser reversible y que incluso en caso de necrosis
establecida existen grupos musculares con capacidad de contracción si se restablece
el aporte de sangre. (Fig. 15) El corazón necesita energía para mantener sus
estructuras y funcionalidad basal y para cumplir con su función, bombear sangre a los
tejidos. El corazón debe realizar un cierto trabajo para empujar ese volumen de
50
sangre hacia los tejidos en contra de una presión; resulta obvio que dicho trabajo está
en relación directa con el volumen de sangre que debe desplazar y con la presión que
debe superar. La demanda de oxígeno aumenta cuando aumenta el trabajo que debe
desarrollar. (Moreu,
Moreu, 2007)
Fig. 15. Determinantes del aporte y la demanda de oxígeno al corazón.
Como ocurre con otros procedimientos diagnósticos en cardiología, la capacidad de
detección de isquemia miocárdica se mide a través de la sensibilidad y especificidad.
Estos índices dependen de muchos factores como son la técnica con la que se efectuó
el estudio, la calidad técnica del estudio, la interpretación cualitativa y cuantitativa de
las imágenes, la presencia o ausencia de infarto ddel
el miocardio, el umbral para definir
presencia de enfermedad arterial coronaria y la severidad y extensión del daño
coronario. (Hernández
Hernández et al., 2005)
Los estudios de perfusión miocárdica pueden realizarse conjuntamente con técnicas
de esfuerzo físico o de provocación farmacológica, permitiendo poner de manifiesto
isquemia inducible. (Barba J, 2005)
La capacidad de los estudios de cardiología nuclear para el diagnóstico de isquemia
miocárdica se basa en la detección de alteraciones de la perfusión miocárdica
miocár
y
51
secundariamente a trastornos en la función ventricular, que incluyen la movilidad
segmentaría y el engrosamiento de las paredes del miocardio. Generalmente, el
reconocimiento de isquemia miocárdica mediante los estudios de perfusión es
superior al obtenido por otros métodos. (Hernández et al., 2005)
La detección de isquemia
residual habitualmente se lleva a cabo mediante la
realización de una prueba de esfuerzo. A grandes rasgos, los pacientes con ergometría
positiva presentan un pronóstico desfavorable, por lo que habitualmente son enviados
a la realización de coronariografía. Por el contrario, los pacientes sin signos de
isquemia presentan un pronóstico benigno, por lo cual generalmente son manejados
con tratamiento farmacológico. Sin embargo, una proporción importante de pacientes
no son capaces de realizar una prueba de esfuerzo concluyente o bien tienen
alteraciones en electrocardiograma basal que impiden una correcta valoración del
electrocardiograma de esfuerzo. Además, ha sido demostrado que la adicción de la
imagen de perfusión con
201
Tl a la ergometría añade información pronostica.
Hallazgos similares han sido encontrados con
99m
Tc sestamibi- SPECT. (Castro,
2002)
La isquemia miocárdica silente es definida como la existencia de episodios
isquémicos documentados objetivamente, en ausencia de angina o equivalentes
anginosos. Diferentes mecanismos fisiopatológicos han sido propuestos por varios
investigadores, explicando la ausencia de dolor debido a una variación en la
sensibilidad de los pacientes.
La magnitud del miocardio isquémico (miocardio en riesgo) constituye el indicador
pronóstico primario en este grupo de pacientes y la presencia e intensidad de los
síntomas clínicos (angina) no ha mostrado correlación con la sobrevida. En la
población general, la frecuencia de los episodios de isquemia miocárdica silente es
alta, reportándose hasta un 90% en pacientes con EAC. En un estudio realizado por
Puente y col., la sensibilidad del SPECT para el diagnóstico de EAC en pacientes con
52
isquemia miocárdica silente fue del 97% (VPP de 90% y VPN del 2%), (Puente et al,
2005)
4.6.3. Estratificación de riesgo en pacientes tras infarto de miocardio
La finalidad de las pruebas cardiológicas no invasivas en el estudio de la cardiopatía
isquemia incluye no solo la detección de la enfermedad coronaria, sino, lo que es
incluso mas importante, la estratificación pronostica de los pacientes con diagnostico
clínico de enfermedad coronaria. Esto es importante para identificar los pacientes que
presentan un riesgo elevado de eventos cardiacos a medio plazo, pues son estos los
pacientes que potencialmente pueden beneficiarse más de los procedimientos de
revascularización coronaria.
Las técnicas isotópicas pueden ser útiles desde un punto de vista clínico en la
evaluación de pacientes que han tenido un infarto, tanto en determinación del tamaño
del área de necrosis, en el estudio del grado de miocardio salvado después de la
repercusión, en la identificación de miocardio viable en zonas con asinergia en reposo
y en la detección de otras regiones con isquemia y por tanto con riesgo de nuevos
eventos. Todos estos aspectos contribuyen a estratificar el riesgo de los pacientes tras
un infarto de miocardio.
En el manejo de los pacientes que han sido hospitalizados con el diagnostico de
infarto de miocardio, una vez transcurrida la fase aguda (primera semana
aproximadamente), la actitud habitual, si no ha ocurrido ninguna complicación
importante, es estratificar el riesgo futuro de eventos cardiacos. En la evaluación
pronostica de estos pacientes, los dos datos clave son la función ventricular izquierda
(fracción de eyección) y la detección de isquemia residual.
La gammagrafía de perfusión miocárdica establece una estratificación pronostica
mejor que la ergometría. Además la GPM con dipiridamol a los 2-4 días del infarto
53
ha demostrado ser segura y ofrecer una estratificación pronostica, disminuyendo así
la estancia hospitalaria. (Castro et al., 2002)
En un estudio realizado por camilletti y col. cuyo objetivo fue establecer la utilidad de
los estudios de perfusión SPECT en la estratificación del riesgo de los pacientes
postangioplastia,
encontraron
que
la
presencia
de
isquemia
miocárdica
postangioplastia detectada por medio de estudios de perfusión es determinante del
pronóstico. (Camilletti, 2007).
4.6.4. Diagnóstico de reestenosis
La reestenosis coronaria es un proceso biológico de cicatrización que se produce
como consecuencia de la lesión que sufre la pared arterial al implantar un stent. Se
caracteriza por proliferación neointimal inicial, seguida de retracción tardía. La
duración total de este proceso es de aproximadamente 2 a 3 años. Sin embargo, luego
de los 3 años pueden desarrollarse reestenosis “muy tardías”. ( Kortsarz et al, .2007)
4.6.4.1. Valoración post-angioplastia
La incidencia de reestenosis en los pacientes sometidos a una angioplastia coronaria
transluminal percutánea (ACTP) es alta (alrededor de un 30-40% a los 3 meses, un
45% a los 6 meses y hasta casi un 50% al año) y obliga a plantearse cual es el
correcto seguimiento de estos enfermos con la finalidad de diagnosticar esta
complicación. Se sabe que hasta una cuarta parte de los pacientes con reestenosis
pueden permanecer asintomáticos y que hasta un 40% de pacientes pueden presentar
molestias torácicas sin que exista reestenosis. Parece establecido que si el paciente
presenta angina la indicación de un nuevo cateterismo es clara, pero el diagnóstico de
la reestenosis post-ACTP o post-stent en el paciente asintomático plantea algunos
cuestionamientos.
54
Las publicaciones en las que se valora la utilidad de la prueba de esfuerzo
convencional en pacientes angioplastiados han puesto de manifiesto la utilidad de esta
exploración en la valoración de la mejoría de la capacidad de esfuerzo, del umbral de
angina y de la magnitud del descenso del segmento ST cuando los resultados se
comparan con los previos a la revascularización, pero su sensibilidad (60%) y su
valor predictivo positivo (50%) son bajos. Coma et al., recomiendan que después de
la práctica de una ACTP o de la implantación de un stent se debe practicar una prueba
de esfuerzo convencional a la cuarta semana y, luego, anualmente. Después de un
seguimiento de 4 años observaron que la mitad de los pacientes presentaban una
prueba negativa, un 20% una prueba positiva y un 15% una prueba indeterminada
desde el punto de vista electrocardiográfico o no concluyente por baja capacidad de
esfuerzo. En el 15% restante la prueba no había podido realizarse por problemas de
incapacidad física del paciente. En estos dos últimos casos se indicaba una
gammagrafía miocárdica de perfusión: sólo con ejercicio cuando la prueba de
esfuerzo electrocardiográfica convencional había sido indeterminada, con esfuerzo +
dipiridamol cuando había sido insuficiente y con dipiridamol sólo si el paciente no
podía realizar ningún tipo de esfuerzo físico y no tenía antecedentes asmáticos, en
cuyo caso se empleaba la dobutamina.
La eficacia del SPECT miocárdico de esfuerzo con compuestos tecneciados para el
diagnóstico de reestenosis post-ACTP la valoraron en 71 pacientes con comprobación
coronariográfica (35 con enfermedad multivaso). A todos se les había practicado, por
motivos asistenciales, un SPECT miocárdico de esfuerzo con
99m
Tc entre 1 mes y 4
años después de la ACTP. A 16 pacientes se les administró dipiridamol endovenoso
simultáneo con el ejercicio puesto que éste fue insuficiente. La sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y valor global de la
tomogammagrafía fueron significativamente superiores a los de la prueba de esfuerzo
convencional. Al comparar los resultados de los pacientes con enfermedad multivaso
respecto a los de un sólo vaso observamos que fue en éstos donde la eficacia
diagnóstica de la tomogammagrafía fue significativamente superior a la de la
55
ergometría. Así pues, la tomogammagrafía miocárdica de esfuerzo con compuestos
tecneciados es una exploración con una elevada eficacia para el diagnóstico de la
reestenosis post-ACTP, sobre todo en los pacientes con enfermedad de un sólo vaso.
(Coma et al., 2008)
4.6.4.2. Valoración post - Stent
La introducción de los stents ha conseguido reducir la tasa de reestenosis,
fundamentalmente a expensas de un mejor resultado angiográfico inicial. Asimismo,
recientes estudios valorando la reserva funcional mediante Doppler intracoronario
han demostrado que la reserva coronaria tras angioplastia con balón es patológica en
un elevado porcentaje de casos, normalizándose la mayoría de veces tras la
implantación de un stent. Hasta el momento, no existen trabajos que valoren si esta
mejoría del resultado angiográfico y de la reserva coronaria se traduce en una
reducción significativa del porcentaje de defectos isquémicos precoces. Tampoco se
ha demostrado si la presencia de isquemia precoz tras la implantación de stent es
predictiva de reestenosis.
La práctica de un SPECT miocárdico de esfuerzo (± dipiridamol) con compuestos
tecneciados durante la primera semana después de la implantación de un stent
coronario ha permitido obtener unos resultados en los que se pudo observar una
menor incidencia de patrones "isquémicos" con respecto a los descritos previamente
con el talio-201 y un mayor porcentaje de reestenosis y complicaciones isquémicas
durante el seguimiento en los enfermos que mostraban defectos de perfusión
reversibles. Se estudiaron 30 pacientes sin infarto previo en los que se había
implantado con éxito un stent intracoronario con disminución de la estenosis 68 ±
13% al 9 ± 8% y con incremento del diámetro luminal medio de 0,9 ± 0,4 mm. a 2,8
± 0,5 mm. Durante la primera semana se practicó un SPECT con
99m
Tc-tetrofosmina
y una prueba de esfuerzo limitada por síntomas a todos los enfermos. Sólo
detectamos defectos reversibles de perfusión en 5 casos (16,6%). Durante un
seguimiento clínico (en el 100% de los casos) y angiográfico (en el 77% de los casos)
56
de 8 ± 3 meses, 4 pacientes (2 con defectos reversibles) requirieron ser
revascularizados de nuevo. Se observaron reestenosis angiográficas en 3 de los 4
pacientes con defectos reversibles y en 3 de los 19 sin defectos (75% vs. 16%, p <
0,05). Estos resultados preliminares permiten señalar que el porcentaje de defectos
"isquémicos" precoces post-stent con compuestos tecneciados es más bajo que el
descrito con el talio, y que los pacientes que presentan estos defectos precoces
reversibles parecen presentar un porcentaje más elevado de reestenosis. (Candell et
al., 2001)
Galassi et al. Valoraron la eficacia del SPECT de esfuerzo con
99m
Tc-tetrofosmina
para el diagnóstico de reestenosis post-stent en 97 pacientes y observaron una
sensibilidad del 82% y una especificidad del 84%, claramente superior también a las
de la prueba de esfuerzo convencional en este tipo de pacientes.
4.6.5. Evaluación post- revascularización
La revascularización coronaria es una intervención terapéutica plenamente
consolidada y, por tanto, incluida en todas las estrategias de tratamiento de los
pacientes con enfermedad coronaria. A pesar de sus más de 40 años de desarrollo, los
continuos avances técnicos, tanto de la revascularización quirúrgica como de la
percutánea, hacen que cada vez haya más grupos de pacientes en los que se ha
demostrado su utilidad. Por tanto, es necesario actualizar periódicamente sus
indicaciones y limitaciones.
El objetivo de la revascularización es mejorar el pronóstico o la sintomatología y
calidad de vida de los pacientes con cardiopatía isquémica. La revascularización
comprende 2 aspectos: 1) la indicación y selección del tipo de revascularización y 2)
la intervención revascularizadora. En el primero, la participación del cardiólogo
clínico es fundamental. Su misión consiste en detectar y seleccionar, sobre la base de
datos clínicos, funcionales y anatómicos, a los pacientes que se pueden beneficiar de
57
la revascularización, así como ayudar en la selección de la técnica. (Alonso et al.,
2005)
En la actualidad ya hay una notable experiencia en la utilización de la gated-SPECT
para predecir la recuperación funcional después de la revascularización. En la serie de
Levine et al, las imágenes de la perfusión sola mostraron una sensibilidad del 86% y
una especificidad del 55%,
mientras que para el estudio con gated-SPECT los
mismos parámetros se situaban en el 95 y el 55%, respectivamente. El valor
predictivo positivo para la perfusión sola era del 95% y el negativo del 28%, frente al
96 y el 50%, respectivamente, con una precisión diagnóstica del 85 frente al 91% (p <
0,05). Stollfuss et al, en otro estudio de comparación directa entre la valoración de la
viabilidad mediante captación de tecneciados y el valor añadido del estudio con
gated-SPECT, obtuvieron una sensibilidad del 82% y un aumento de la especificidad
hasta del 54% (el 42% para el trazador tecneciado solo). Duncan et al compararon la
gated-SPECT con
99m
Tc con el estudio de perfusión con Tl en protocolo reposo-
redistribución, y valoraron la recuperación funcional segmentaría. Los estudios con
talio ofrecieron una sensibilidad del 95% y una especificidad del 59%, frente al 96 y
el 55%, respectivamente, de los estudios con gated-SPECT. El valor predictivo
positivo y negativo del talio era del 88 y el 80%, respectivamente, mientras la gatedSPECT ofrecía un 87 y un 80%. La precisión diagnóstica fue del 86% en las 2
técnicas.
En una comparación directa entre la detección de viabilidad mediante el
engrosamiento sistólico determinado por gated-SPECT y la valoración con FDG-PET
realizada por Maruyama et al se observó que añadir la valoración del engrosamiento
de pared al análisis de los segmentos que no muestran reversibilidad en el estudio de
esfuerzo/reposo con
99m
Tc-tetrofosmina incrementa la sensibilidad (habitualmente
subestimada en las comparaciones SPECT con PET) desde el 79 hasta el 85%
aunque, al mismo tiempo, se observó una disminución de la especificidad del 70 al
56%. Wu et al analizaron el valor de la gated-SPECT para la detección de la
viabilidad frente a la resonancia magnética y la FDG-PET. Los resultados mostraron
58
una excelente concordancia (96,8%) entre la gated-SPECT y el realce tardío de
gadolinio en la resonancia. La valoración mediante FDG PET supuso la detección de
un 6% más de segmentos viables y la resonancia, un mayor número de segmentos con
necrosis subendocárdica.
El estudio de los segmentos septales en los pacientes con revascularización quirúrgica
muestra una tendencia hacia la subestimación de la movilidad segmentaría y una
sobrestimación de la movilidad lateral, debido a una traslación exagerada de los
segmentos anteromediales. Para un correcto análisis funcional de estos segmentos se
ha demostrado una mayor fiabilidad del estudio del engrosamiento sistólico sobre el
desplazamiento de pared.
En la utilización de la gated-SPECT para la predicción del remodelado ventricular,
Lepiecki et al estudiaron a pacientes postinfarto de miocardio que fueron sometidos a
revascularización percutánea, y compararon las imágenes de perfusión con las
adquiridas mediante gated-SPECT. La sensibilidad del estudio de perfusión para la
predicción de la aparición de remodelado fue del 100%, con una especificidad del
62%. La incorporación de los parámetros funcionales obtenidos con gated-SPECT
aumentó la especificidad hasta un 86%. El valor añadido de la valoración de la
contractilidad y el engrosamiento de pared mediante gated-SPECT, para estudiar la
mejoría de la FE posrevascularización, ha sido estudiado por distintos autores. Hida
et al estudiaron el valor añadido de la contractilidad y el engrosamiento para predecir
la mejoría de la FE posrevascularización y observaron una mejoría más significativa
de los segmentos hipocinéticos precirugía, juntamente con un mayor aumento de la
FE. En estudios recientes se ha incidido en la importancia de la determinación de los
volúmenes
ventriculares
para
predecir
la
recuperación
funcional
tras
la
revascularización. Tanto mediante PET-FDG sincronizada como mediante gatedSPECT de perfusión se ha observado que, en los pacientes con signos de viabilidad
miocárdica, la intensidad de la remodelación ventricular y la presencia de isquemia
desempeñan un importante papel pronóstico en la miocardiopatía isquémica. (Albert
et al., 2008).
59
4.6.6. Evaluación de enfermedad coronaria
Actualmente, la enfermedad aguda coronaria (EAC) es la causa más frecuente e
importante de dolor torácico de características isquémicas. A modo orientativo, la
probabilidad pre-test de EAC se calcula utilizando la clasificación de Diamond y
Forrester basada en la edad, sexo y sintomatología, aunque la estimación por el
clínico de la probabilidad pre-test de EAC obstructiva se basa en la historia del
paciente (incluida la edad, sexo y características del dolor precordial), en la
exploración física y en la experiencia con este tipo de problema. Sin embargo, la
información más importante para el clínico es la probabilidad de que el paciente tenga
la enfermedad o no tras conocer el resultado de la prueba de esfuerzo (PE),
integrando el resultado de la misma con la probabilidad pre-test. El clínico suele
realizar este cálculo de forma intuitiva, de tal forma que una PE anormal en una
mujer de 30 años con angina atípica la considerará probablemente un falso positivo
(baja probabilidad pre-test), mientras que sospechará EAC en un varón de 60 años
con el mismo resultado en la PE (alta probabilidad pre-test). El uso de las imágenes
de perfusión miocárdica en combinación con la PE para el diagnóstico inicial de EAC
sigue siendo un tema controvertido en el momento actual, por lo que el Grupo de
Trabajo de Directrices Clínicas del American College of Cardiology (ACC) y la
American Heart Association (AHA) ha elaborado unas recomendaciones que intentan
unificar criterios en cuanto a la indicación de estas técnicas, basándose en el nivel de
evidencia existente en el momento actual. Este grupo recomienda la PE estándar sin
imagen como el test inicial en pacientes con un ECG interpretable y que son capaces
de realizar ejercicio, a pesar de que hay autores que han demostrado que la estrategia
de PE y SPECT seguida por AC es más costo-efectiva que la estrategia de PE
estándar seguida de AC. En este medio se ha podido comprobar que la mayoría de
pacientes que acuden al Servicio para realización de imágenes de perfusión
miocárdica presentan una PE estándar previa positiva para isquemia, y una
probabilidad pre-test intermedia o alta. Esto está en línea con lo publicado por varios
autores, que recomiendan realizar estudios de perfusión miocárdica en pacientes con
60
alto riesgo clínico pre-test, incluso en casos de PE de bajo riesgo. En el grupo a
estudio, el 53,3 % de los pacientes presentaban probabilidad pre-test intermedia y el
40 % alta, aunque un bajo porcentaje de ellos fueron finalmente diagnosticados de
probable EAC (20,8 y 27,7 % respectivamente). Por lo tanto, los resultados obtenidos
sugieren que la estrategia de realizar inicialmente un estudio de perfusión en los
pacientes con alta probabilidad pre-test supone una alternativa razonable a la
referencia directa a la AC, en consonancia con las conclusiones de otros autores.
(Ruiz et al. 2005)
La utilidad clínica del estudio de perfusión miocárdica en el diagnóstico de la
enfermedad coronaria ha sido demostrada en múltiples estudios y metaanálisis. Loong
et al, en un trabajo publicado el año 2004, con 79 estudios analizados que incluían
8.964 pacientes, concluyeron que la técnica tenía una sensibilidad del 86 % y una
especificidad del 74 %. La tasa de normalidad, entendida como el porcentaje de
estudios gammagráficos normales en pacientes con baja probabilidad de padecer
enfermedad coronaria y que, por tanto, no eran cateterizados, fue del 89 %. Estas
cifras implican que ante un estudio normal, el clínico puede, razonablemente,
catalogar al paciente como de bajo riesgo y evitar estrategias más invasivas.
Al valorar la precisión del SPECT para el diagnóstico de enfermedad coronaria se ha
observado que no existen diferencias significativas en los resultados según el sexo o
la edad de los pacientes y que los valores de sensibilidad y especificidad oscilan
alrededor del 90-95%. Es necesario tener en cuenta que existen diversas causas no
ateroscleróticas que pueden dar lugar a defectos de perfusión: el s síndrome X, el
espasmo coronario, la ectasia coronaria, la fístula coronaria y las miocardiopatías
hipertróficas. (Candell J, 2003)
4.6.6.1. Detección de enfermedad coronaria en pacientes con bloqueo completo de
rama izquierda
61
La interpretación del ECG, tanto basal como de esfuerzo, en los pacientes con
bloqueo completo de rama izquierda tiene importantes limitaciones. Por ello, es una
de las principales indicaciones para realizar gated-SPECT, ante la sospecha de EC.
Hay amplia experiencia publicada con respecto a esta concreta situación clínica, pues
el estudio de perfusión miocárdica puede mostrar e n algunos casos defecto de
perfusión septal en estos pacientes, sin que haya una coronariopatía significativa en el
territorio de la arteria descendente anterior, se cree que probablemente en relación
con alteraciones en la contracción septal, lo que disminuye la especificidad de la
exploración. Estos defectos pueden ser reversibles, es decir, inducidos por el
esfuerzo, o no reversibles.
Se observó que aparecían con menor frecuencia cuando se utiliza sobrecarga
farmacológica que cuando se realiza prueba con esfuerzo físico, por lo que se ha
recomendado el uso de dipiridamol o adenosina en estos pacientes, aunque tengan
capacidad física para el esfuerzo.
Sin embargo, en otras investigaciones se señala que, aun asumiendo que pueda
aparecer un falso defecto reversible septal, en el resto del miocardio la exploración
mantiene íntegra su capacidad diagnóstica, por lo que en determinados pacientes
estaría indicado de todos modos el esfuerzo físico, que proporcionará información
relevante no sólo diagnóstica, sino también pronóstica, de la que se verían privados
pacientes por otra parte perfectamente capacitados para realizar un esfuerzo físico.
La gated-SPECT ha contribuido decisivamente al estudio de este tipo de pacientes,
pues ha podido demostrar la presencia ocasional de disminución del engrosamiento
sistólico septal que simula hipoperfusión y que puede aparecer aún con motilidad
septal normal, pero que sería más evidente en caso de motilidad asincrónica. Es una
de las situaciones en que el análisis simultáneo de perfusión y función regional que
proporciona la gated-SPECT es insustituible para la correcta interpretación
diagnóstica. Otro trabajo publicado en este sentido demuestra la capacidad de la
gated-SPECT
para
diferenciar
entre
62
motilidad
septal
paradójica
real
y
seudoparadójica provocada por cirugía cardiaca previa sobre la arteria descendente
anterior, en un grupo de 214 pacientes. (Casans – Jurado, 2008)
4.6.7. Diagnostico diferencial de miocardiopatía dilatada y el daño ventricular
isquémico
La miocardiopatía se caracteriza por la inflamación del musculo cardiaco y una
reducción en la capacidad de bombeo del corazón. Esta afección se puede atribuir a
varias causas, incluyendo las infecciones virales. La miocardiopatía dilatada es la
forma mas común, en alguien que padece esta afección hay agrandamiento de la
cavidad del corazón (dilatación cardiaca) (Fig. 16), la cual resulta en la debilitación
del corazón y una incapacidad para bombear sangre suficientemente; en la mayoría de
los casos el paciente desarrolla insuficiencia cardiaca. También pueden presentarse
anormalidades en el ritmo cardiaco (conocidas como arritmias), como trastornos de la
conducción eléctrica del corazón.
En estudio realizado por ortega y col. el diagnóstico por centelleografía cardíaca con
sestamibi marcado con Tc99m fue miocardiopatía dilatada en 18 casos (60%) y
miocardiopatía de origen isquémico en 12 (40%). La sensibilidad del gammagrama
cardíaco con sestamibi marcado con Tc99m para diagnosticar miocardiopatía dilatada
fue de 100% con una especificidad de 92%, dado que se catalogó a un enfermo como
portador de la miocardiopatía dilatada sin serlo. El valor predictivo positivo fue de
94.4% y el valor predictivo negativo de 100%.
Por otro lado, la sensibilidad del gammagrama cardíaco con sestamibi marcado con
Tc99m para diagnosticar miocardiopatía de origen isquémico fue de 92%, con una
especificidad de 100%. El valor predictivo positivo fue de 100% y el valor predictivo
negativo de 94.4%. Al evaluar el porcentaje del efecto total en el ventrículo izquierdo
mediante el mapa polar, el valor encontrado para los sujetos con daño de origen
63
isquémico fue de 41.3% en comparación con 22.3% en el grupo con miocardiopatía
dilatada.
En todos los enfermos con diagnóstico de miocardiopatía de origen isquémico se
encontraron defectos de la perfusión de la pared anterior del ventrículo izquierdo. En
siete enfermos con miocardiopatía dilatada (58.3%), se encontró isquemia del
ventrículo izquierdo. (Ortega et al,. 2004)
4.6.8. Valoración pronóstica
La utilidad pronostica de los estudios de perfusión está también totalmente aceptada.
Un metaanálisis que incluía 29 estudios analizó a 20.963 pacientes que fueron
seguidos durante 28 meses y demostró que la tasa anual de eventos cardiológicos
importantes, entendidos como muerte o infarto no fatal, era del 0,7 % en aquellos
pacientes con una SPECT normal frente a un 6,7 % en los casos en que el estudio era
patológico. Además se ha demostrado una correlación evidente entre el número de
defectos de perfusión y la tasa de mortalidad en los pacientes con angina estable y
que en los pacientes con una SPECT normal la tasa anual de muerte por causa
cardiaca era del 0,3% y de infarto del 0,5 %, frente a un 2,95 y un 4,2 %,
respectivamente, en el grupo con SPECT muy patológica. Toda esta evidencia ha
llevado a que hayan aparecido publicaciones que recomiendan la utilización de los
estudios de perfusión miocárdica para valorar incluso el efecto directo de nuevos
tratamientos. (Muxí et al., 2006)
Se ha demostrado en múltiples estudios el buen pronóstico que se asocia con un
resultado normal en el estudio de perfusión miocárdica de estrés de pacientes con
sospecha de cardiopatía isquémica (CI).
Lee et al han documentado una tasa anual de eventos cardíacos mayores (muerte
cardíaca e IM no mortal) entre el 0,5 % y el 1% para pacientes con resultado negativo
64
Figura
igura 16. Miocardiopatía dilatada sin evidencia de isquemia.
65
para isquemia en el estudio de perfusión, resultando esta estrategia diagnóstica más
costo-efectiva que la ecocardiografía de estrés, a pesar de su mayor coste inicial. El
buen pronóstico asociado a un resultado normal del estudio de perfusión de estrés, en
pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica (CI), se ha demostrado en períodos
de seguimiento intermedios.
Brown et al. Observó una tasa anual de eventos cardíacos del 0,5 % para un tiempo
medio de seguimiento de 10 meses, mediante estudios de perfusión planares con
estrés farmacológico.
Soman et al. Demostró una tasa anual de eventos del 0,5 % en 207 pacientes con
SPECT de perfusión normal, durante un período de seguimiento medio de 13,5
meses. Groutars et al estudiaron a 246 pacientes con SPECT normal, durante un
período de seguimiento medio de 25 meses, objetivando una tasa anual de eventos de
0,4 %, que aumenta hasta un
0,7 % en el caso de pacientes con alta probabilidad pre-test de EAC. Más
recientemente,
Elhendy et al han publicado un estudio con un período medio de seguimiento de 7,4
años, comprobando una mortalidad anual del 0,6 % en los primeros 5 años y del 1,8
% entre el 6.º y el 8.º año tras la obtención de un estudio normal de perfusión (0,7 y
1,5 % respectivamente, si nos referimos a la tasa anual de eventos cardíacos).
Ruiz Solís S. et al observaron que el 77,8 % de los pacientes estudiados presentaron
un diagnóstico final de dolor torácico de origen no coronario, siendo la causa más
frecuente la miocardiopatía hipertensiva (51,4 %), seguida por causas funcionales o
no cardíacas (28,6 %). Asimismo, comprobaron un excelente pronóstico a medio
plazo en todos los pacientes que presentaron dolor torácico, ergometría clínica y/o
eléctricamente positiva y SPECT de perfusión miocárdica de estrés normal. Por lo
tanto, en pacientes con dolor torácico no filiado y ergometría positiva, sugieren la
66
realización de un estudio de perfusión miocárdica antes de la angiografía coronaria,
cuya indicación final creen que debe hacerse en función de la probabilidad pre-test
integrada con el resultado de la PE y del estudio de perfusión.
Estos últimos autores demuestran que el buen pronóstico que se asocia a una prueba
normal de perfusión miocárdica se observa también a largo plazo, concluyendo que
no estaría indicado repetir la prueba a menos que se observara un cambio en la
sintomatología del paciente.
4.7. Gated-SPECT de perfusión miocárdica Vs Otras técnicas
Para el diagnóstico y la evaluación pronostica de los pacientes con cardiopatía
isquémica, además de la gated-SPECT se utilizan otras técnicas de imagen como la
tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM).
4.7.1. Resonancia magnética cardiaca
La RM cardiovascular presenta algunas ventajas sobre otras técnicas de imagen.
Puede generar imágenes estáticas o dinámicas con una elevada resolución espacial y
temporal en forma topográfica y en cualquier plano del espacio, sin exponer a
radiaciones ionizantes. Puede realizarse el estudio sincronizado con el ECG en reposo
y bajo sobrecarga, así como explorar la perfusión con medios de contraste. La
técnica, sin embargo, no está ampliamente disponible, es relativamente costosa y
necesita personal especializado en aplicaciones cardiovasculares. (Mut et al., 2005)
La resonancia magnética es un fenómeno físico por el cual ciertas partículas como
electrones, protones y núcleos atómicos con un numero impar de protones y/o
neutrones
pueden
absorber
selectivamente
energía
electromagnética
de
radiofrecuencia al ser colocadas bajo un potente campo magnético; no se basa en
radiaciones ionizantes a diferenciar de la radiología convencional y la tomografía
axial computarizada, en las que se emiten rayos x, lo que significa que no ocasiona
67
efectos biológicos mediante aplicación controlada. En el tórax puede proveer una
detallada evaluación de la anatomía mediastinal, incluyendo todo el sistema vascular,
corazón, arterias y venas, ya que posee varios atributos que la hacen muy útil en el
diagnostico cardiovascular; entre los cuales se destacan:
•
Alto contraste natural de los tejidos entre la señal del torrente sanguíneo y las
estructuras cardiovasculares.
•
El amplio rango de contraste de los tejidos blandos provee el potencial de
caracterización del miocardio.
•
Gran capacidad multiplanar equipos, axial, coronal y sagital, sin movilización
del paciente
•
Se realiza en equipos con magneto de 1,5 teslas cerrado (1 Tesla= Unidad de
inducción magnética=10.000 gauss, teniendo en cuenta que el campo
magnético terrestre es de 0,5 Gauss)
•
Examen semi-invasivo
La resonancia magnética esta indicada para enfermedad isquemia cardiaca,
enfermedad miocárdica, enfermedad pericárdica, enfermedad valvular, masas
intracardiacas, malformaciones congénitas y enfermedad de la aorta torácica. (Blanco
et al., 2001)
La resonancia nuclear magnética cardiaca puede proporcionar una evaluación exacta
de la función y el flujo sanguíneo regionales y determinar los umbrales de esos
parámetros que servirán como parámetros pronósticos para discernir entre miocardio
viable o no viable. Su papel para diferenciar miocardio viable de no viable se basa en
la imagen de adelgazamiento de la pared regional y de disminución del
engrosamiento regional sistólico.
Además, la presencia de isquemia miocárdica puede ser demostrada directa o
indirectamente por la resonancia. Indirectamente, mostrando una anomalía en la
contracción regional, usualmente por medidas de engrosamiento de la pared en
68
reposo o durante estrés farmacológico. Así, la cine-resonancia en situación basal o
tras estimulo farmacológico con dobutamina o dipiridamol se ha correlacionado con
la imagen de perfusión isotópica y/o angiografía coronaria para la demostración de
segmentos isquémicos. Directamente, mediante la monitorización de la distribución
de primer paso del medio de contraste, en una imagen basal con 201Tl o vasodilatada,
es capaz de mostrar regiones con una disminución de la perfusión miocárdica en
asociación con estenosis arterial coronaria. (Castro et al., 2002)
En la actualidad, la valoración de viabilidad miocárdica es probablemente la mayor
utilidad de la RM en el estudio de enfermedad coronaria. El realce tardío con
gadolinio ofrece una elevada sensibilidad y especificidad para diferenciar entre
miocardio necrótico y viable. Su fiabilidad para detectar áreas de necrosis miocárdica
irreversible y delimitar su grado de extensión transmural se ha convertido, al
combinarla con el estudio de función ventricular segmentaría obtenido en la misma
sesión, en la técnica de referencia para viabilidad miocárdica. Tiene muy buena
correlación con la PET y es superior a la SPECT con talio.
La RM resulta muy efectiva para valorar los volúmenes de las cámaras cardiacas y la
función ventricular, así como la presencia de masas miocárdicas. Persson et al
comparan la valoración de la función ventricular con gated-SPECT-tetrofosmina y
RM en 55 pacientes con enfermedad conocida o sospechada (13 de ellos tenían
infarto de miocardio reciente). La gated-SPECT infraestima ligeramente y de forma
sistemática el volumen telediastólico, telesistólico y la fracción de eyección en
comparación con la RM. Sin embargo, los valores obtenidos son suficientemente
consistentes como guía de tratamiento clínico, excepto en corazones muy dilatados.
Tadamura el al, han comparado gated-SPECT y la RM en 20 pacientes con
enfermedad coronaria, y han observado un alto grado de correlación entre ambas
técnicas en la valoración de la motilidad regional, el engrosamiento y las cifras de
fracción de eyección. Concluyen que los datos de perfusión y función de la gatedSPECT proporcionan una gran exactitud diagnóstica y pronostica sin el incremento
de coste que conlleva la RM. Bax et al también han observado una excelente
69
correlación entre ambas técnicas en 22 pacientes con miocardiopatía isquémica. La
limitación de estos trabajos es el escaso número de pacientes.
La RM puede valorar la perfusión y la contractilidad miocárdica, tanto en reposo
como con sobrecarga farmacológica; por tanto, es una técnica alternativa a la
ecocardiografía con sobrecarga y la gated-SPECT. Hartnell et al comparan la
capacidad de la RM y la SPECT para detectar segmentos miocárdicos dependientes
de arterias coronarias con estenosis > 70% y demuestran que ambas técnicas tienen la
misma sensibilidad (92%) y especificidad (100%). En general, los estudios de
perfusión con RM han mostrado resultados óptimos en comparación con la
coronariografía, la PET y la SPECT.
Debido a su alta resolución, la RM permite discriminar flujo subendocárdico y
subepicárdico. Esta cualidad la hace útil no sólo en estudios de viabilidad, sino
también en el síndrome X, donde puede haber isquemia difusa subendocárdica.
(Coma et al., 2008)
4.7.2. Tomografía Axial computarizada
La tomografía axial computarizada que se basa en emisión de rayos x muestra una
sección o un corte axial secuencial del paciente, elegido previamente sobre una zona
de interés; en el caso del estudio del tórax (TAC), brinda información sobre un
amplio numero de alteraciones, siguiendo protocolos escogidos que presentan algunas
variaciones de acuerdo con las instituciones y el caso particular.
Proporciona información útil del cardiomediastino, los hilos, el pulmón, la pleura y la
pared torácica, esta indicada como un complemento de los estudios diagnósticos de
cardiología y posteriores a la evaluación de un especialista cuando estos no ofrezcan
un diagnostico concluyente de la patología sospechada para: identificar calcificación
de arterias coronarias, detectar cortocircuitos intracardiacos, estudiar secuelas de
infarto, trombos y aneurismas ventriculares, valorar enfermedades que afectan al
70
pericardio,
detectar
tumores
cardiacos,
tromboelismo
pulmonar,
anomalías
vasculares, entre otros. (Blanco et al., 2001)
A diferencia de la gated-SPECT, la TC diagnostica lesiones coronarias anatómicas,
pero no aporta información fisiológica sobre la repercusión de esas lesiones.
4.7.2.1. Detección de calcio coronario
Hoy día se utiliza más la TC multicorte, de 4, 8, 16 o 64 cortes. Puesto que hay más
experiencia y el período de seguimiento de enfermos es mayor con la medida de
calcio en unidades Agatson, se siguen empleando estas unidades a la vez que las
proporcionadas por los nuevos equipos. Para la detección de calcio no es necesario
inyectar contraste radiológico ni que el paciente esté en ayunas. El estudio se hace en
pocos minutos y la radiación es pequeña. Además, proporciona información sobre
otras estructuras torácicas como el pulmón, el mediastino, el pericardio y la aorta.
La presencia de calcio en las coronarias indica que hay aterosclerosis avanzada, ya
que el calcio se deposita en la placa de ateroma cuando ésta tiene cierto volumen y
antigüedad. Siempre que hay calcio coronario hay placa aterosclerótica, pero puede
haber placa sin calcio. El calcio constituye la quinta parte de la carga aterosclerótica
total, de modo que a mayor cantidad de calcio, mayor cantidad de placa. Sin
embargo, no hay relación entre el calcio y el grado de obstrucción coronaria, ya que
las placas pueden crecer excéntricamente, sin producir estenosis. Tampoco hay
correlación entre la cantidad de calcio y la vulnerabilidad de la placa. En caso de que
hubiera alguna relación debería ser inversa, ya que las placas más vulnerables son
generalmente las menos calcificadas. Lo que ocurre es que los pacientes con mucho
calcio coronario, además de placas duras estables suelen tener otras muchas placas
blandas vulnerables. De hecho, hay una correlación entre la cantidad de calcio y el
pronóstico a largo plazo.
4.7.2.2. Tomografía computarizada Vs gated-SPECT en la detección de calcio
71
En pacientes con sospecha de enfermedad coronaria, la probabilidad pretest de
enfermedad (medida por parámetros clínicos) es la que determina la técnica inicial
elegida. Si la probabilidad de enfermedad coronaria es muy baja, no es necesario
realizar ningún estudio. Si la probabilidad es baja pero por algún motivo el paciente
debe ser estudiado, la valoración de la aterosclerosis mediante la detección y la
cuantificación de calcio coronario podría ser el test inicial más indicado. En pacientes
asintomáticos con alto contenido de calcio coronario se debe hacer algún estudio
fisiológico (gated-SPECT) antes del cateterismo cardiaco, que únicamente está
indicado si se detecta isquemia moderada-severa. Distintos autores han establecido
una concentración de calcio coronario > 400 para indicar la SPECT de perfusión. Este
umbral puede ser inferior (> 100) en pacientes con síndrome metabólico o en
diabéticos, ya que en ellos la frecuencia de estudios de perfusión anormales con
gated-SPECT es intermedia/alta.
Donde la gated-SPECT ha mostrado un mayor valor es en pacientes con probabilidad
intermedia, igual que ocurre con otras pruebas de detección de isquemia. Esta
aplicación diagnóstica tiene una indicación de clase I (usualmente apropiado y
considerado útil) en las guías American College of Cardiology/American Heart
Association/American Society of Nuclear Cardiology (ACC/AHA/ASNC). La gatedSPECT puede ser la técnica de estudio inicial cuando se usa para la estratificación del
riesgo y como guía para el tratamiento de los pacientes con enfermedad conocida, ya
que en este caso no es necesario medir el calcio coronario.
En pacientes con una probabilidad inicial alta, la indicación de los estudios de
perfusión para el diagnóstico es de clase IIb (utilidad probable pero sin evidencia
suficiente) en las guías ACC/AHA . Sin embargo, pueden tener un importante valor
en la decisión terapéutica, ya que cuanto más patológica sea la gated-SPECT, mayor
probabilidad tiene el paciente de beneficiarse de la revascularización. (Coma et al.,
2008)
4.7.3. Angiografía por tomografía computarizada
72
La mayor aplicación de la angiografía por TC es descartar enfermedad coronaria en
sujetos con baja probabilidad, ya que un resultado negativo es altamente fiable. Esto
puede aplicarse en urgencias o solicitarlo desde la consulta. Algunos sujetos sanos
con dolor torácico no se quedan tranquilos con el resultado normal de las pruebas e
insisten en que desean «llegar hasta el final» y piden una coronariografía. En este
caso está justificado ofrecerles la angiografía por TC.
También está indicada como complemento a la prueba de esfuerzo o sobrecarga
farmacológica en pacientes con fuerte sospecha clínica de enfermedad coronaria pero
con una prueba normal o dudosa, o bien en los que tienen una marcada discordancia
entre el resultado de la prueba (electrocardiográfica o de imagen) y la respuesta
clínica al esfuerzo.
4.7.3.1. Gated-SPECT y coronariografía por tomografía computarizada
Recientemente, Hacker et al han publicado los resultados de una comparación directa
entre la TC de 64 cortes y la gated-SPECT en 38 pacientes con angina estable. En 26
de ellos (68%) había sospecha de enfermedad coronaria y los 12 restantes habían
recibido una revascularización. Se valoró la presencia de estenosis significativa (>
50%) en la TC y los resultados se compararon con la gated-SPECT. En un subgrupo
de 30 pacientes se realizó un coronariografía invasiva. Los autores concluyen que la
TC tiene un alto valor predictivo negativo en la exclusión de estenosis relevantes,
pero no proporciona información sobre la repercusión hemodinámica de estas
lesiones, lo que hace necesario realizar estudios funcionales. Estos resultados son
similares a los publicados previamente por los mismos autores en un estudio con TC
de 16 cortes. (Coma et al., 2008)
73
5. CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS
El spect de perfusión miocárdica es un estudio de gran importancia para valorar la
suficiencia del los vasos coronarios (isquemia) como también predecir la viabilidad
del miocardio y los tejidos que no son viables, principalmente, en la mayoría de
estudios revisados muestran una elevada sensibilidad.
Puede concluirse que el estudio con isótopos radiactivos de perfusión miocárdica es
producto de una experiencia acumulada desde hace más de 25 años, y su valor en el
diagnóstico y seguimiento de la enfermedad coronaria ha sido ampliamente
demostrado en extensos grupos de pacientes. Además de ser una de las mejores
exploraciones que permite valorar el estado de la perfusión miocárdica durante la
realización de una prueba de esfuerzo físico o farmacológico.
La introducción de la sincronización con el ECG de las imágenes tomográficas o
gated-SPECT proporciona información funcional adicional, tanto de la función
ventricular global como regional y ha mejorado su capacidad diagnóstica, pronóstica
e incluso está contribuyendo a ampliar sus indicaciones recientemente.
Una de las limitaciones que presenta este estudio es que no existe una homogeneidad
total entre las gammacámaras utilizadas y el procesamiento de los estudios, esto
debido a que se utilizan diversas gamacámaras unas mas completas, que predicen de
forma más significativa los resultados y otro aspecto es el procesamiento que puede
depender en un alto porcentaje del saber del funcionario que la realice.
Ha quedado demostrado que las utilidades del estudio de perfusión miocárdica son
muy numerosas, sin embargo algunas razones específicas para hacerse este estudio
pueden incluir:
74
•
Mostrar el flujo sanguíneo a los diferentes segmentos del músculo cardiaco
•
Proveer información sobre la capacidad de corazón para bombear la sangre
•
Determinar la cantidad de daño que ocurrió a partir de un infarto cardiaco
•
Evaluar el éxito de una angioplastia o cirugía de bypass coronario
•
Determinar riesgo de un infarto cardiaco
•
Identificar qué áreas del músculo cardiaco tienen un inadecuado suministro de
sangre
La técnica de perfusión miocárdica aunque supone un costo adicional por la
incorporación de la técnica es de gran beneficio para reducir las hospitalizaciones en
pacientes con enfermedades coronarias y los hospitales que cuentan con la capacidad
económica y tecnológica deberían implementar este servicio.
Finalmente se puede concluir que el estudio de perfusión miocárdica es un estudio
muy valioso para pacientes con enfermedades cardiacas, ya que este tipo de medicina
aporta valor tanto diagnóstico y pronóstico, como preventivo y es un área que
debería utilizarse más en el país para beneficios de los pacientes, analizando que en
Colombia un gran porcentaje de muertes se debe a enfermedades coronarias.
75
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