Retardo de crecimiento intrauterino: incidencia y factores de riesgo Dellepiane, Natalia A. - Mattivi, Sergio A. - Palacios, Alexis H. Servicio de Obstetricia, Maternidad “María de la Dulce Espera”, Hospital “Angela I de Llano” Lavalle 1815 - (3400) Corrientes - Argentina. Tel./Fax: +54 (03783) 463874 - E-mail: natdellepiane@hotmail.com ANTECEDENTES El Retardo de Crecimiento intrauterino (RCIU) es la consecuencia de la supresión del potencial genético del crecimiento fetal, que ocurre como respuesta a la reducción del aporte de sustratos, o más infrecuentemente, a noxas genéticas, tóxicas o infecciosas. Siempre implica una restricción anormal del crecimiento de un individuo (feto) que tiene un potencial de desarrollo mayor.(1) Un crecimiento fetal normal puede definirse como aquel que resulta de una división y crecimiento celular sin interferencias dando como producto final un Recién nacido (RN) de termino en el cual ya se ha expresado totalmente su potencial genético. El potencial intrínseco de crecimiento no puede ser medido con la tecnología disponible actualmente. Por esta razón el Diagnostico de crecimiento fetal normal se basa en la comparación de las medidas antropométricas del Recién Nacido (RN) problema con los estándares obtenidos en neonatos que se consideran “sanos” por provenir de embarazos sin patologías previas. Con fines clínico-prácticos se considera que un feto presenta RCIU cuando se le estima un peso inferior al percentilo 10 en la distribución de peso según edad gestacional. Si al nacer esta por debajo del percentilo 10 “según la curva de Lubchenco”, la definición de RCIU coincidiría con la definición de “Pequeño para la Edad Gestacional” (PEG). En un sentido estricto no todos los PEG son RCIU ya que pueden ser niños con un potencial de crecimiento bajo pero normal, ni dejar de serlo todos los niños que nacen con un peso mayor que el percentilo 10, ya que, pueden corresponder a un feto que crecía en un percentilo alto en un momento determinado comienza a descender pero sin alcanzar el limite del percentilo 10, como ser del 90 al 15. (2) Las consideraciones anteriores tienen importancia por que el RCIU es una anormalidad del crecimiento y del desarrollo fetal cuya magnitud variable (3 al 10 % de los embarazos y un tercio del total de los RN con bajo peso para edad gestacional, o menores a 2.500g), depende tanto del nivel de vida de la población analizada, como de las definiciones operacionales utilizadas en el diagnóstico. (3) El RCIU es el resultado de múltiples factores, maternos y fetales, los que pueden ser considerados de riesgo, y que pueden subdividirse en: Factores de riesgo preconcepcionales, Factores de riesgo durante el embarazo, y Factores de riesgo ambientales y del comportamiento. Se describen dos tipos de RCIU, Simétrico y Asimétrico; el RCIU Simétrico surge como consecuencia de patologías maternas preexistentes o alteraciones que están presentes desde el comienzo de la gestación. El RCIU Asimétrico tiene como causas mas frecuentes las patologías que aparecen tardíamente en la gestación (tercer trimestre del embarazo) como la Preeclampsia y la Eclampsia. El diagnóstico se basa primordialmente en datos de la Historia Clínica y el Examen clínico, utilizando como prueba confirmatoria el Ultrasonido (ecografías seriadas) (4) Su existencia se asocia con un mayor riesgo de morbimortalidad neonatal e infantil con su inevitable repercusión en el crecimiento posnatal, por lo que consideramos sumamente importante realizar un diagnostico precoz y así evitar inconvenientes futuros. Para ello nos planteamos como objetivos: demostrar la Incidencia de RCIU presentada en un grupo de gestantes atendidos en el “Hospital Angela I. De Llano” en un periodo de tiempo determinado y analizar los factores de riesgo asociados a esta patología, como así también, su impacto en relación a la preponderancia de los mismos. MATERIALES Y METODOS De acuerdo a los objetivos planteados realizamos un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo sobre RCIU destacando su incidencia en el grupo problema y los factores de riesgo asociados. Trabajamos con los registros de un grupo de gestantes que consultaron al Servicio de Obstetricia de la Maternidad “María de la Dulce Espera” del Hospital “Angela I de Llano” entre el 30 de Junio de 2001 al 30 de Junio de 2002 inclusive. Sobre un total de 2.106 registros seleccionados del libro de partos y de la revisión de historias clínicas se obtuvieron los siguientes datos: § Diagnostico de RCIU según pautas del servicio: fecha de última menstruación (FUM) cierta y/o Ecografía del I trimestre, control periódico de altura uterina (AU), curva de peso materno, control ecográfico de crecimiento por Diámetro Biparietal (DBP), Longitud Femoral (LF), Perímetro Abdominal (PA), Circunferencia Cefálica (CC), Líquido Amniótico (LA) y Madurez Placentaria. § Factores de Riesgo: los cuales fueron divididos en: Factores de riesgo preconcepcionales: edades maternas extremas (adolescentes, mayores o iguales a 40 años), primigestas, enfermedades crónicas (HTA y Anemia) y antecedentes de Recién Nacidos (RN) con bajo peso para edad gestacional. Factores de riesgo durante el embarazo: embarazo múltiple, ganancia de peso materno menos de 8 kg, infecciones. Factores de riesgo ambientales y del comportamiento: tabaquismo durante el embarazo, control prenatal ausente o insuficiente (menos de cinco). Para la selección de estos factores de riesgo tuvimos en cuenta, entre otros criterios, su frecuencia en la población estudiada, su grado de asociación con el daño presentado, y su significación estadística. Todos estos datos fueron volcados en fichas especiales que diseñamos para la confección de nuestro trabajo. DISCUSION DE RESULTADOS En relación a los datos obtenidos encontramos que de un total de 2.106 registros seleccionados, presentaron RCIU 25 pacientes lo que representa un 1,19 % del total de la muestra. (Figura Nº1) FIGURA Nº 1: Incidencia de Gestantes con Retardo de Crecimiento Intrauterino 98,81% gestantes con RCIU resto de gestantes 1,19% Analizando la prevalencia de los factores de riesgo preconcepcionales del total de 25 casos, 10 pacientes (40%) se incluyeron en el grupo de edades extremas, 8 fueron adolescentes (32%) y 2 > de 40 años (8%); mientras que el mayor número de casos, 15 (60%) presentaron una edad promedio de 25 años.(Tabla Nº1). TABLA Nº1: Promedio de edad de las gestantes Edades en años < de 19 19 – 40 > de 40 % 32 60 8 Nº de casos 8 15 2 Con respecto al número de gestas, 13 casos (52%) fueron primigestas y 12 casos (48%) se englobaron en el grupo de más de una gesta. Las enfermedades crónicas encontradas se repartieron en HTA crónica 5 casos, Anemia leve 1 caso lo que representa un total de 6 casos (24%), y por último obtuvimos 14 casos (56%) de madres con antecedentes de RN con bajo peso para edad gestacional.(Figura Nº2). FIGURA Nº 2: Porcentaje de Gestantes con Antecedentes de Recién Nacidos con Bajo Peso para Edad Gestacional 44% Antecedentes RNBPEG Otros 56% En cuanto a los factores de riesgo durante el embarazo, del total de casos diagnosticados con RCIU obtuvimos: 1 caso (4%) de embarazo gemelar; la ganancia de peso materno menor a 8 Kg estuvo presente en 14 casos (56%) (Figura Nº3), y 2 casos (8%) que presentaron infecciones ( TBC 1 caso, Varicela 1 caso). FIGURA Nº 3: Porcentaje de Gestantes con Ganancia de Peso Materno Menor a 8 Kg. 56% materno < 8 Kg otros 44% Haciendo referencia a los factores de riesgo ambientales y del comportamiento, 4 pacientes (16%) poseían el hábito de fumar y 16 casos (64%) se agruparon entre las madres que presentaron un control prenatal ausente (6 casos-24%) o insuficiente (10 casos-24%).(Tabla Nº2). Por ultimo, queremos destacar que obtuvimos una media de Edad Gestacional (EG) de 35,3 semanas (Pretérmino). TABLA Nº 2: Controles Prenatales Controles *Embarazos controlados *Embarazos insuficientemente controlados *Embarazos no controlados % 36 Nº de casos 9 40 24 10 6 La incidencia de RCIU obtenida en nuestro trabajo fue del 1,19 % en el lapso comprendido entre el 1 de Junio de 2001 al 1 de Junio de 2002 inclusive, cifra que es coincidente con los porcentajes presentados en otros trabajos similares al nuestro, aún en períodos de tiempo más prolongados, por ejemplo un trabajo realizado en el Servicio de Obstetricia del Hospital San Roque de Gonnet, Bs. As. en un lapso comprendido entre el 1 de enero de 1994 al 30 de septiembre de 1996, el porcentaje de RCIU fue del 1.08 %. (6) Analizando los resultados obtenidos dentro de los factores de riesgo preconcepcionales, obtuvimos un menor porcentaje de gestantes en edades extremas (40%) lo que resulta coincidente con la bibliografía consultada (7). No encontramos significativas diferencias en cuanto a Primigestas (52%) y en el grupo de más de 1 gesta (48%), también fue bajo el porcentaje de enfermedades crónicas maternas asociadas a RCIU (24%) y significativamente alto el porcentaje de antecedentes de RN con bajo peso para edad gestacional (56%) hallado en nuestro estudio.(Figura Nº4). Con respecto a los factores de riesgo durante el embarazo, fueron ínfimos los porcentajes obtenidos en embarazos múltiples (4%), en infecciones adquiridas durante este período (8%), en contraposición a la ganancia de peso materno menor a 8 Kg (56%).(Figura Nº4). En relación a los factores de riesgo ambientales y del comportamiento el mayor porcentaje lo presentaron las gestantes con embarazos con controles prenatales ausentes o insuficientes (64%), en antítesis a aquellas gestantes que poseían el hábito de fumar durante el embarazo (16%).(Figura Nº4). Del análisis de los factores de riesgo con los que trabajamos, respecto al Riesgo Relativo de padecer RCIU, este fue más significativo (en orden decreciente) para controles prenatales ausentes o insuficientes, ganancia de peso materno menor a 8 Kg y antecedentes de RN con bajo peso para edad gestacional a diferencia de los que encontramos en otras publicaciones, (8,9,10), lo que deja en claro lo planteado anteriormente en cuanto a que la presencia de RCIU depende del nivel de vida de la población analizada como de las técnicas diagnósticas utilizadas. FIGURA Nº4: Porcentaje de Factores de Riesgo que afectan el Crecimiento Intrauterino 70% primigestas 56% 60% enferm. Cronicas 52% 40% 40% embarazo multiple 30% ganancia de peso < 8Kg 16% 8% 10% 0% 4% tabaquismo control prenatal ausente o CONCLUSIONES Para concluir queremos resaltar que estos factores de riesgo involucrados en la etiología del RCIU detectados en este estudio están sujetos a modificaciones. Es así que destacamos la importancia de detectarlos precozmente en todos los niveles de salud, para así poder subsanarlos. También nos parece de vital importancia la utilización de una eficaz metodología diagnóstica, y un seguimiento de las gestantes en las que se sospeche RCIU, a fin de tomar conductas obstétricas oportunas. BIBLIOGRAFIA: 1. Votta R y col. Obstetricia. 2ª Ed. Buenos Aires: Lopez libreros, 1983: 201-203. 2. Schwarcz R, Duverges C, Díaz A, Fescina R. Obstetricia. 5ª Ed. Buenos Aires: El Ateneo, 1997: 230-244. 3. Carreras J y col. Crecimiento fetal. 5ª Ed. Barcelona: Masson S.A., 1997: 450-456. 4. Botero C, Jubiz E, Heneo M. Retardo de Crecimiento Intrauterino. Rev. Colombiana Ginec. Obst. 1994; 45: 283287. 5. Nieto A, Matorras R, Serra M, Cortes J. Crecimiento intrauterino retardado. Evolución antropométrica al 6º mes de vida posnatal. Rev. de la S.O.G.B.A. 1996; 27,151: 301-307. 6. Cerda O, Martinez Corti F, Camarda A, Poume R, Bartra C. Retardo de Crecimiento Intrauterino. Factores de riesgo. Rev. de la S.O.G.B.A. 1998; 159: 152-157. 7. Mathur R, Joels L, Akande A, Jenkins J. Sinopsis Obstétrico Ginecológico. 1996; 3: 231-236. 8. Uranga Imaz F, Uranga Imaz F (h). Obstetricia Práctica. 5ª Ed. Buenos Aires: Intermédica, 1983: 852-853. 9. Della Latta D, Franchina M, Barbieri S, Traba C. Retardo de Crecimiento Intrauterino. Revista de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de la Provincia de Buenos Aires. 1996; 27: 159-163. 10. Bolzan A, Guimarey L, Norry M. Factores de Riesgo de Retardo de Crecimiento Intrauterino y Prematurez en dos municipios de la provincia de Buenos Aires. Rev. Arch. Arg. Pediatr. 1998; 96: 155-162.