ENFERMERíA

ENFERMERíA
Tl%NICAS
DE ENFERMERfA
EN TUBERCULOSIS*
Por GRACE C. REDMOND, R.N.**
Las técnicas de asepsia se modifican de acuerdo con la situación, pero
se basan en sólidos principios destinados a proteger tanto a los enfermos
como a quienes los atienden.
Las técnicas de enfermerfa que se utilizan en el cuidado de los tuberculosos se basan en principios fundamentales de la atención de enfermería, pero cuando se trata de controlar la diseminación del bacilo tuberculoso, es necesario modificar el método o procedimiento que se emplea.
Los demás principios y técnicas de higiene en relación con el paciente y
su medio ambiente permanecen iguales.
Existe bastante diferencia de opinión sobre lo que constituye una
técnica adecuada en esos casos. Las prácticas actuales varían desde el
riguroso aislamiento individual y la tkcnica modificada de grupo, hasta
la ausencia absoluta de técnica de protección. No es posible adoptar
ningún sistema de asepsia médica en su totalidad, ya sea que proceda
de un libro de texto o de una institución, sin antes adaptar ese sistema
al caso dado.
Para determinar qué técnica puede ser aplicable a una situación dada
es necesario tener en cuenta muchos factores. Para establecer una técnica
satisfactoria que logre su propósito, la primera consideración debe ser
el local con que se cuenta y la concentración de los esfuerzos para establecer procedimientos que sean los más prácticos y eficaces para ese
lugar.
Factores del medio ambiente
Los factores del medio ambiente más importantes
un paciente tuberculoso son:
en el cuidado de
1. Suficiente sol durante algunas horas del día. El sol debe entrar de preferencia por las ventanas antes del mediodia, ya que el perfodo mayor de descanso
es siempre después del almuerzo, y no es posible derivar los beneficios de los
rayos directos del sol para los pacientes mientras éstos descansan durante una
hora y media o dos horas despuésdel almuerzo.
2. Agua corriente para el lavado de las manos, ya sea en la sala o lo suficientemente cerca para que resulte prictico su empleo. Un pedal que se pueda hacer
funcionar con el pie o la rodilla es preferible a las llaves que se manejan con las
manos o el codo.
* Traducido y publicado con la aut,orización del Ameritan Journal oj Nursing,
p, 399-401,junio de 1951.
** Asistente de la Superintendente de Enfermeras en Triboro, Jamaica, Nueva
York. Graduada en Nassau, Mineola, y Bachiller en Ciencias del Teachers College,
Universidad de Columbia, Nueva York.
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3. Muebles que se puedan limpiar fácilmente, con paños húmedos o con cera,
durante la desinfección concurrente y terminal. Hacer todos los esfuerzosposibles
para evitar que la acumulaci6n o la remoción del polvo constituyan un peligro.
4. Uncuarto apartepara los utensilios delimpieza en cada sección de la unidad,
y donde esto no resulte practico o posible, emplear medidas de precaución en el
cuarto general de servicio de toda la unidad.
Al establecer cualquier sistema de control aséptico, además de considerar la estructura del local, es importante que se determine:
(1) para quién se establece el control;
(2) qué materiales y facilidades se requieren y si estarán siempre disponibles;
(3) si la ejecución del sistema es (a) simple y (b) si ahorra tiempo, esfuerzo
y materiales;
(4) si es del agrado de los pacientes y del personal;
(5) si no dar& lugar a fallas y
(6) si cumple con su propósito.
Ningún sistema de técnica de asepsia médica será eficaz, por cuidadosamente que se proyecte, a menos que sea posible practicarlo a toda
hora y a menos que todos los interesados, tanto enfermos como enfermeras, cooperen activamente para lograr sus fmalidades. El personal administrativo de una institución encargada del cuidado de pacientes tuberculosos tiene la responsabilidad de asegurar un personal de enfermería
adecuado, buenos programas educativos, facilidades y suministros adecuados y supervisión constante. Un programa sin supervisión alerta y
constante no tiene ningún valor. Además de ello, se requiere la reevaluación periódica de los procedimientos a la luz de cambios o conceptos
nuevos y que se hagan las modificaciones necesarias cuando se vea que
la práctica usual ha dejado de tener valor.
Consideraciones
bacteriológicas
Al establecer un programa de control hay que tener en cuenta los
siguientes factores bacteriológicos:
1. Para matar el bacilo tuberculoso, se necesita una temperatura de 61.162.8” C durante 30 minutos. Mediante el calor puede lograrse una desinfeccibn
satisfactoria, sobre todo con el calor húmedo, cuando este método es factible.
2. La baja resistencia del microorganismo a los efectos de los rayos directos
del sol y a las radiaciones ultravioleta permite un método práctico de desinfectar
las superficies contaminadas. Sin embargo, para utilizar la luz del sol habrá que
disponer de espacio suficiente para exponer los artículos a los rayos directos del
sol durante un perfodo de 4 a 6 horas, o durante 6 a 12 horas a la luz del día.
3. Hay pocos agentes químicos eficaces para la desinfección de materiales
contaminados con el bacilo tuberculoso. El alto contenido de cera en la celula
evita la penetración de la mayoría de dichos agentes. Ademas, el microorganismo
rara vez se separa del material proteico y la coagulaci6n de las protefnas por los
agentes desinfectantes evita aún mas la penetración en las células.
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Los agentes químicos más eficaces para la desinfección, en casos de
contaminación por bacilo tuberculoso, son quizás los del grupo de fenoles, particularmente los fenoles saponados, como el creso1 y lysol en
soluciones del 2 al 5 por ciento. Estas preparaciones disuelven el esputo
y permiten la penetración en la célula; se considera adecuado el contacto
durante un período de 2 a 4 horas. Sin embargo, no existe acuerdo sobre
la duración del contacto que en realidad se requiere, variando la opinión
de los autores desde los que creen que el contacto solo es suficiente hasta
los que creen que se requieren 24 horas.*
Los estudios recientes parecen indicar que las soluciones de alcohol
del 50 al 70/1, por peso, son agentes eficaces de desinfección si 103 materiales que van a ser tratados han sido limpiados por métodos corrientes
antes de la inmersión.
La incineración de todos los desechos y desperdicios contaminados es
sin duda el método más seguro.
La selección de los métodos de control aséptico deberá basarse en la
mayor seguridad y sencillez con la menor posibilidad de fallas.
Técnicas de aislamiento
Recolección y eliminación del esputo.-La educación del paciente es un
factor de la mayor importancia para la recoleccibn del esputo. Se debe
enseñar individualmente
la higiene personal más meticulosa, el control
de la tos y el uso de los recipientes que se le suministran para el esputo,
y luego se debe vigilar cuidadosamente el cumplimiento de estas prácticas. Es esencial ejercer el control en la fuente misma de la infeccibn.
1. El recipiente que se suministra al paciente debe ser impermeable y combustible.
2. El método que se emplee debe evitar la contaminación del aire por el
esputo seco y debe reducir la manipulación al minimum.
3. Jamás se deberá transferir el esputo del recipiente en que el paciente lo ha
depositado a otro recipiente. Esto incluye los recipientes para el esputo que su
envían al laboratorio para eramen. Aunque para los especimenes en general
se emplean botellas de vidrio y otros recipientes de material no combustible, en
el caso del esputo, líquido pleural y demás materia,1altamente contaminado de
los tuberculosos, se deben emplear recipientes o vasos de cwt6n encerado.
4. Se debe agregar aserrín u otro material absorbente y combustible para
asegurar la combustión completa del esputo que se va a quemw.
Limpieza cle las salas de los enfermos.---No debe permitirse el m&odo
seco de barrer o sacudir polvo en las salas. El lavado diario con agua
caliente y jabón constituye un método seguro y práctico para impedir
la contaminaci6n. hlgunos libros de texto aconsejan la limpieza diaria
con cresol, y aunque esto quizis resulte conveniente para la desinfección
* Conviene prolongar la desinfección por 24 horas (Nota del editor).
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terminal, no parece ser práctico ni necesario para el cuidado diario,
pues tiene el inconveniente de quitar el lustre a las superficies pulidas
con cera o hechas de madera, y también deja un olor que, aunque pasajero, podrfa ser desagradable para el paciente. Lo importante es la
limpieza diaria mediante un sistema que reduzca a un mínimo la presencia del polvo. Para la protección de la persona que hace la limpieza se
requiere el uso de una mascarilla. Se recomienda el tipo que la Srta.
McNett sugiere en el Ameritan Journal of Nursing, de enero de 1949.*
Controì de la ìavandetia.-Aparte
de la contaminación directa por la
tos del paciente, el mayor peligro para las personas que lo atienden
que puede ser altamente
quizá consista en manipular la ropa de cama,
infecciosa debido a las secreciones secas que contiene. Habrá que impartir
instrucciones cuidadosas y vigilar a toda persona encargada de cambiar
la ropa de cama a fin de que contamine lo menos posible el aire con las
partículas, trozos de hilo y polvo proveniente de ellos. Dicha ropa deberá
colocarse directamente en un saco de malla y este saco deberá ser colocado en otro limpio de crea cruda o lona para el traslado de la ropa de
cama sucia a la lavandería, donde el saco de malla con su contenido se
depositará en la máquina de lavar.
Si el servicio de lavandería de cualquier institución cumple con las
normas aprobadas por el Instituto Americano de Lavanderia, la ropa
de cama de la sala de tuberculosos saldrá adecuadamente desinfectada
para su distribución general sin riesgo alguno. El mayor peligro de la
ropa de cama proviene de su manipulación antes del lavado.
Cuidado de las almohadas y coìchones.-Evidentemente
las almohadas se contaminan más que los colchones, y por lo tanto requieren con
mayor frecuencia la desinfección concurrente. Cuando sea posible, se
deberán colocar diariamente las almohadas al aire libre, o por lo menos
una vez por semana directamente al sol. Otro sistema consiste en usar
una funda adicional gruesa, de lona o tocuyo, que se pueda cambiar y
lavar una vez por semana; las almohadas se pueden esterilizar en el
autoclave, pero esto destruye su cubierta y las plumas; además, la almohada puede adquirir un olor desagradable que molesta al enfermo.
Los colchones no requieren una desinfección concurrente tan frecuente,
pero deben ser aireados una vez al mes, si es posible. También en este
caso se podrá usar una funda gruesa adicional de tocuyo o lona, que sea
lavable y que se pueda cambiar una vez al mes o con mayor frecuencia
si es necesario. Aunque el costo inicial de estas fundas adicionales
parezca elevado, su uso represent’ará con el tiempo una economía ya
que prolonga la vida de los colchones. Naturalmente, no es práctico
desinfectar los colchones en autoclave y además es demasiado costoso.
* Pueden solicitarse copias de este artículo, en español, a la Sección de En.
fernxería de esta Oficina.
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Cuidado de los utensilios empleados por el pacienle en su higiene
personal.--Hay
quienes recomiendan que cada enfermo debe tener un
juego completo de utensilios que se guarde en la misma sala. La experiencia ha demostrado que en los lugares donde se sigue esta práctica puede
fallar la seguridad del control. Los vasos para la higiene oral, el lavatorio para el baño, las palanganas riñoneras, todos altamente contaminados, podrían ser colocados descuidadamente en un cuarto de servicio
y accidentalmente ser utilizados en todo el hospital. En cambio, los
utensilios marcados con tela adhesiva no tienen buen aspecto y además
las marcas con tela palidecen con el lavado por lo que hay que reponerlas con frecuencia. Los enfermos hospitalizados por largo tiempo
suelen acumular muchos artículos personales y relegar el equipo del
hospital a las repisas de las ventanas, a las sillas y a los pisos. La sala
se ve desordenada, y el paciente se incomoda si tiene que poner los utensilios en su debido lugar.
Nosotros hemos adoptado un sistema que nos parece práctico, seguro
y que agrada más al paciente, además de mejorar el aspecto de la sala.
Este sistema consiste en mantener en el cuarto de servicio un estante
lo suficientemente grande para acomodar un lavatorio de baño, una
palangana riñonera y un vaso para higiene oral para cada paciente.
El cuarto de servicio también cuenta con un gran esterilizador de utensilios. Asimismo hemos suministrado una mesa con ruedas con dos entrepaños para colocar todo el equipo después de su uso.
Cuando se necesita, se saca del estante un juego limpio y esterilizado
para cada paciente. Después de usados, se devuelven los artículos al
cuarto de servicio y se vierte su contenido en un sumidero; luego se lavan
los utensilios, se enjuagan y se colocan sobre la mesa de trabajo. Cuando
se han depositado todos los artículos sobre dicha mesa, el auxiliar los
esteriliza.
Se hierven todos estos utensilios durante 10 minutos y luego se les
coloca en el estante donde de nuevo están listos para ser usados. Este
método es seguro, economiza tiempo y reduce el peligro de acortar el
período de ebullición o el peligro de colocar los artículos en un esterilizador que ya está hirviendo y sacarlos antes de haber hervido el tiempo
suficiente. Ciertamente este sistema ahorra el tiempo del personal de
enfermerfa al evitar que muchas personas traten de usar el esterilizador
al mismo tiempo.
Técnicas para el lavado de manos y uso de delantales.-La
técnica
que se recomienda con mayor frecuencia parece ser la siguiente: lavarse
las manos durante tres minutos, bajo agua corriente, cada vez que uno
se quita el delantal; durante un minuto después de asistir a cada paciente
y por cinco minutos antes de salir a comer o al dejar el turno. Las
palanganas con soluciones químicas o acuosas colocadas dentro o contiguas a las salas de los pacientes tuberculosos, no constituyen un substi-
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tuto adecuado para el procedimiento mencionado. Los cultivos que se
han hecho de estas palanganas indican que son más peligrosas que
útiles.
El uso de un desinfectante químico para el lavado de las manos a
menudo desvirtúa su propia finalidad, ya que quienes asisten a los
enfermos dejan de lavarse las manos con la frecuencia debida por el
efecto irritante de los desinfectantes sobre la piel y también ellos pueden
asumir una seguridad que en realidad no existe.
En cuanto al empleo de delantales y el método de usarlos, las opiniones
varían. Si se emplea una técnica de delantal, es muy importante que los
asistentes que entran en la sala conozcan bien y practiquen el procedimiento correctamente.
Otro método consiste en usar durante las horas de trabajo un vestido
o uniforme de trabajo, parecido a los que se usan en la sala de operaciones, y quitárselo antes de ir a comer o antes de dejar el turno. Este
método requiere cuartos de vestir donde se puedan guardar los uniformes limpios, asf como los delantales o ropa usados.
Esterilización de termómetros.-Una
técnica se,wra para esterilizar
termómetros resulta esencial en cualquier servicio de enfermería. En el
caso de pacientes tuberculosos, la dificultad de destruir los bacilos tuberculosos mediante agentes qufmicos, origina problemas adicionales.
Por lo tanto, el método que se emplee debe ser bacteriológicamente
seguro a la vez que del agrado del paciente.
La práctica de mantener los termómetros individualmente
en una
solución desinfectante en la sala de enfermos presenta varios problemas:
primero, la dificultad de asegurar la limpieza esmerada antes de la inmersión del termómetro en la solución desinfectante; segundo, el problema de la limpieza concurrente y el uso de una gran cantidad de recipientes individuales; y tercero, los pacientes con frecuencia usan
los termómetros para tomar sus propias temperaturas sin limpiarlos
debidamente antes de volver a colocarlos en el recipiente.
Ha resultado muy adecuado el siguiente método, tanto para los termómetros bucales como rectales (que naturalmente
se limpian por
separado) :
Se proporciona un termómetro limpio y desinfectado a cada paciente. Una vez
usado, se limpia cada termómetro con una toallita de papel y se coloca en un
recipiente conteniendo una solución de tintura de jabón verde al 10 por ciento.
Cuando se hayan tomado todas las temperaturas, se lleva el recipiente con los
termómetros usados al cuarto de servicio; se tira la solución de jabón y se vierte
solución nueva sobre los termómetros. Se saca cada termómetro y se le seca con
gasa, usando un movimiento rotatorio con fricción; luego se enjuaga con agua
corriente y se secaenrollAndolo en una toalla de papel. Después de esto se sumergen los termómetros en una solución de alcohol al 70 por ciento por peso, donde se
les deja durante 20 minutos. De alb se sacan, se secany se colocan en una bandeja
limpia para su uso futuro.
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Los cultivos tomados tres vecespor semanadurante un período de seis semanas
no revelaron ningún microorganismo patógeno y además la reacción de
los pacientes a esta técnica fu6 favorable.
Uso de mascarillas.-Uno
de los estudios parece indicar que los que
asisten a los enfermos disponen de cierta protección cuando usan una
mascarilla de gasa bien ajustada y del espesor adecuado. En cualquier
circunstancia en que la inhalación de microorganismos es un peligro
potencial, es conveniente usar una mascarilla. También en este caso
será necesario impartir instrucciones adecuadas y ejercer vigilancia
constante en el caso de cada miembro del personal, si es que se desea
que esta medida de protección logre su objetivo y no constituya más
bien una fuente de peligro.
Aún no se ha demostrado claramente si es posible confiar en las
mascarillas de papel para pacientes o asistentes. Sin embargo, en muchas
instituciones se suministran mascarillas de papel a los pacientes para
ser empleadas cuando pueda haber contacto cercano entre el enfermo
y el asistente, como por ejemplo durante los exámenes físicos, los tratamientos, etc. Los aspectos importantes de este problema son la educación y la cooperación del paciente en lo que se refiere al control de la
tos y la eliminación inmediata de la mascarilla despuks de ser usada.
Jamás se debe permitir a los pacientes que lleven las mascarillas en sus
bolsillos.
Un servicio eficaz de higiene y control de la salud de todos los empleados, el apoyo administrativo
y la vigilancia del programa de control,
así como el constante estudio de los métodos y de la eficacia de las
prácticas que se siguen, son también factores esenciales para lograr un
control positivo.
BIBLIOGRAFfA
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protection of rabbits against the inhalation of droplet nuclei of tubercle bacilli,
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(4) ‘Safer Ways in Nursing To Protect Against Tuberculosis,” Preparado por
el Joint Tuberculosis Nursing Advisory Service of the National Lesgue of Nursing
Education, the National Organization for Public Health Nursing, y la National
Tuberculosis Association, New York, Joint Tuberculosis Nursing Advisory Service, 1950.