GERENCIA PRESTACIONES DE SALUD CRENADECER UNIDAD DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. DEMEQUI GUIA CLÍNICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EPIDERMOLISIS AMPOLLAR EQUIPO INTERDISCIPLINARIO: Caballero, Graciela (Gastroenteróloga) Castro, Mariana (Lic. en Nutrición) Fernández, Laura (Lic. en Nutrición) Fuentes, Ana María (Dermatóloga) Gómez, Karina (Lic. en Enfermería) Guecaimburu, Rosario (Genetista) Pandolfo, Isabel (Pediatra) Parallada, Gabriela (Gastroenteróloga) Pérez, Carmen (Lic. en Psicología) Ramos, Dra. María de los Ángeles (Odontóloga) Rocha, María Victoria (Aux. de Enfermería) FECHA DE TERMINACION DE LA REVISION: Noviembre 2014 FECHA DE EXPIRACION: Noviembre del 2017 FECHA DE PROXIMA REVISION: Junio 2017 INDICE INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................3 PATOLOGIAS ASOCIADAS Y COMPLICACIONES .......................................................7 OBJETIVOS ...............................................................................................................................9 GENERALES .........................................................................................................................9 ESPECÍFICOS .......................................................................................................................9 PROCESO DE ELABORACIÓN..............................................................................................9 DESCRIPCIÓN DE LAS INTERVENCIONES Y LAS ACTIVIDADES. ............................10 PROMOCIÓN.......................................................................................................................10 PREVENCIÓN .....................................................................................................................10 CAPTACIÓN. .......................................................................................................................12 DIAGNÓSTICO ....................................................................................................................12 TRATAMIENTO O PLAN DE INTERVENCIÓN ..................................................................14 CONTROL, AUTOCONTROL ............................................................................................19 REHABILITACIÓN...............................................................................................................19 SEGUIMIENTO. ...................................................................................................................19 BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................20 INTRODUCCIÓN La Epidermólisis Bullosa es una de las llamadas enfermedades que por su baja frecuencia se denomina rara. En Uruguay la atención de estas personas se centraliza en el BPS. Esta guía de práctica clínica pretende abordar esta patología en forma global y en todos los niveles de prevención, desde la prevención propiamente dicha hasta la rehabilitación pasando por el diagnóstico y tratamiento. DEFINICIÓN La Epidermólisis Ampollar o Bullosa (EB), agrupa una serie de afecciones cutáneas, por frecuencia, congénitas y hereditarias, caracterizadas por la extrema fragilidad de la piel, que trae como consecuencia la aparición de ampollas en forma espontánea o luego de mínimos traumatismos. En algunas formas de EB, se producen también lesiones en mucosas. Todas las personas con EB presentan riesgo de lesiones en piel y mucosas (1;4) La EB aparece en todos los grupos raciales y étnicos del mundo y afecta a ambos sexos igualmente. La incidencia de la enfermedad es de 1.8 /100.000 nacimientos lo que equivale a 1 nuevo caso cada 2 años. Su prevalencia (2) : en EEUU es de 1:130.000 habitantes, en Italia 1:82.000 habitantes., en Escocia 1:20.000 habitantes. En España 5.97 por Millón de habitantes en Uruguay es de 1 cada 100.000 habitantes (7). Según datos calculados en base a la bibliografía internacional. Es una enfermedad de difícil manejo, que limita y deteriora la calidad de vida de quien la padece y que por tanto requiere un Equipo Interdisciplinario para su diagnóstico y tratamiento. ETIOPATOGENIA En la EB se producen una serie de anomalías genéticas que producen una alteración de las proteínas que intervienen en la unión dermo-epidérmica Recientes progresos en la comprensión de su fisiopatología, se fundan en los desórdenes causados por mutaciones que afectan diferentes genes como el “plectin gene” (PLEC1) que codifica la síntesis de proteínas desmosomales. En general todos los tipos de EB son hereditarios, existe sin embargo, una forma adquirida, autoinmune pero es poco común. Por lo tanto, tener antecedentes familiares de esta enfermedad, especialmente uno de los padres afectado, es un factor de riesgo. (8) El patrón hereditario puede ser dominante o recesivo. Las formas recesivas de EB tienden a ser más graves, aunque son menos frecuentes en su presentación. CLASIFICACIÓN Según el Tercer Consenso de Diagnóstico y Clasificación de EB de 2008 (3) se describen 4 tipos básicos de Epidermólisis Ampollar, según la zona de clivaje de la ampolla: 1) Epidermólisis Ampollar Simple (EBS) (intraepidérmica) Q 81.0 (excluye: Sind. de Cockayne Q 87.1) 2) Epidermólisis Ampollar Juncional (EBJ) ( intra lamina lúcida) 3) Epidermólisis Ampollar distrófica (EBD) (sub lamina densa) Q 81.2 4) Epidermólisis Ampollar Kindler Sindrom (EBK) (mixta) Dentro de estos tipos de EB se describen más de 30 sub tipos, siendo los más frecuentes los que se detallan en las tablas N° 1, 2 y 3. EB SIMPLE (EBS) (tabla N°1) EBS Localizada Palmo plantar - Weber Cockayne Con anodoncia o Hipodoncia - Sind.De Kallin EBS Generalizada De Kobner Herpetiforme (Dowling-Meara) Con Pigmentación Moteada Superficialis Con Distrofia Muscular Con Atresia Pilórica Autosómica Recesiva Circinada migratoria EB JUNCIONAL (JEB) (tabla N°2) JEB TIPO HERLITZ generalizada gravis JEB OTRAS JEB MITIS No Herlitz generalizada atrófica benigna JEB No Herlitz localizada JEB con atresia pilórica JEB inversa JEB de aparición tardía Sind.LOC (óculo-laringo-cutáneo) EB DISTROFICA (DEB) (tabla N°3) DDEB (dominante) Generalizada Acral Pretibial Pruriginosa RDEB (recesiva) Que afecta solo uñas Dermolítica del RN Generalizada severa Inversa Pretibial Pruriginosa Centrípeta Dermolítica bullosa del RN PATOLOGIAS ASOCIADAS Y COMPLICACIONES Se describen en esta patología sobreinfección, anemia, semimucosa labial (microstomía), gingival, tubo digestivo: desnutrición, odinofagia por lesiones orofaríngeas y esofágicas leves a severas con evolución a la disfagia y afagia por estenosis esofágica, oftalmológicas, Erosiones corneales y conjuntivitis cicatrizal. otorrinolaringológicas otitis externa y estenosis del conducto auditivo externo ortopédicas: lesiones cicatrizales en manos (pseudosindactilia), resorción ósea de falanges distales, trastornos posturales y de la marcha (posiciones antálgicas). dermatológica carcinoma espino celular es la mayor causa de muerte en estos pacientes y en especial en la forma distrófica recesiva, ginecológicas Adherencias vulvares urológicas Estenosis uretral OBJETIVOS GENERALES Captar y asistir en forma estandarizada (reduciendo la variabilidad de los procesos asistenciales) a los usuarios portadores de Epidermólisis Ampollar en un equipo interdisciplinario capaz de realizar la atención integral de esta patología y mejorar la calidad de vida del paciente y su familia. ESPECÍFICOS 1. Captar y brindar atención integral a las personas portadoras de esta patología. 2. Educar y apoyar a los personas portadoras de EB, familiares y/o cuidadores . 3. Promover la eficiencia en utilización de las tecnologías sanitarias, orientando la priorización de los recursos. 4. Reducir los riesgos en el cuidado, mediante la adopción de decisiones clínicas basadas en estudios que evalúen la seguridad de las intervenciones consensuadas. 5. Promover la inserción social de las personas portadoras de EB. PROCESO DE ELABORACIÓN Esta guía ha sido realizada en base a guías ya existentes (de España fundamentalmente), con revisión de literatura internacional y consenso de Expertos. CRITERIOS DE BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA: Periodo: últimos 10 años. Idiomas: inglés y español. Fuentes de información: -Base de datos electrónicas primarias como Pubmed, Medline -Base de datos de revisiones sistemáticas: Cochrane. -Información on line: Ejemplo: http://booksmedicos.blogspot.com A las directrices para el cuidado de la piel y mucosas se les ha asignado un nivel de evidencia de acuerdo a la clasificación GRADE (1), instrumento producto del consenso Internacional logrado ante las múltiples clasificaciones existentes. ALTA Es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza que se tiene en el resultado estimado. MODERADA Es probable que nuevos estudios tengan impacto en la confianza que se tiene y puedan modificar el resultado. BAJA Es muy probable que nuevos estudios tengan un Impacto importante en la confianza que se tiene y/o puedan modificar el resultado. La baja prevalencia de la enfermedad dificulta la investigación diagnóstica clínica y terapéutica, por lo tanto los niveles de evidencia de la mayoría de las recomendaciones es bajo y muy bajo. DESCRIPCIÓN DE LAS INTERVENCIONES Y LAS ACTIVIDADES. PROMOCIÓN Los principios de la promoción se basan en acciones globales y ya han sido detallados en el capítulo inicial de este libro. PREVENCIÓN Como todas las enfermedades de origen genético la prevención primaria está dada por el asesoramiento genético a los individuos portadores de la alteración genética (ver sección asesoramiento genético al inicio de este libro). Educación El cuidado adecuado de la piel y una dieta específica, ayudan a prevenir la aparición de un mayor número de ampollas y minimizar el impacto de las consecuencias de esta enfermedad. Además, la baja frecuencia de la EB hace que, en la mayoría de casos, el equipo de enfermería y los familiares que cuidan a estas personas carezcan de información básica acerca de los cuidados que precisan por lo que pueden provocar lesiones. La educación debe dirigirse tanto a la persona afectada de EB, Evidencia muy baja como a quienes la cuidan y debe abarcar el proceso de enfermedad, los factores que más frecuentemente ocasionan lesiones y su tratamiento. Evidencia moderada Cuando la persona afectada es un bebé, la información que se proporciona a sus familiares debe incluir: • La vestimenta del bebé. Se recomienda el uso de trajes de una sola pieza, de tejido suave y costuras planas, y evitar que el bebé esté desnudo ya que existe riesgo de daño de la piel por el roce que se produce al golpear las piernas o frotar los brazos contra el pecho.(1;4) • Higiene: Se recomienda el uso de agua tibia y secado con una toalla suave, con pequeños toques, evitando cualquier tipo de fricción (1; 4; 8). • Juguetes: Se recomienda evitar el uso de aquellos objetos que utilizados como juguetes, puedan provocarle un traumatismo. Deben ser blandos, de tela o goma Eva. • Chupetes de silicona para no producir ampollas en mucosa oral o en labios.(1;4) • Cuna acolchonada para evitar roces. (1;4;8) CAPTACIÓN. Referencia de los pacientes El paciente que tiene diagnóstico o sospecha clínica es referido por su médico tratante, (desde prestador público con pase y desde prestador privado con pase y negativo), a consulta con Dermatólogo Coord. del Equipo, quien realiza el diagnóstico definitivo y plantea una pauta terapéutica. A continuación el paciente es evaluado por cada uno de los especialistas del Equipo, y posteriormente se realiza una consulta interdisciplinaria en el Equipo para valoración y discusión del caso previo a la toma de decisiones definitivas. DIAGNÓSTICO Procedimiento diagnóstico El diagnóstico es clínico y anatomopatológico (AP), en este último se observa la zona de clivaje de la ampolla, definiendo así el tipo de EB. Sin embargo es con la Microscopia Electrónica (ME) (5; 7), que se logra establecer los distintos subtipos de EB. (según la alteración de los diferentes componentes de la Zona de Membrana Basal). Biopsia de piel La toma se debe realizar sobre una ampolla reciente de menos de 12 hs de inducida, para evitar una imagen artefactual, pero es difícil encontrarla, por lo que se recomienda que la ampolla sea provocada por el Dermatólogo.(5) No se administra anestesia tópica ni local pues también puede provocar una ampolla artificial en la epidermis. (5) Elegida la zona a biopsiar, se procede a la asepsia y con goma de lápiz o con dedo en guante de cirugía , se realiza una presión sobre la piel con giros de 180 ª durante algunos segundos.(5) Con esto se obtiene un eritema y previa segunda asepsia de la zona, dejando transcurrir 5 minutos, se procede a realizar dos biopsias, por afeitado o por punch (según la preferencia del Lab. que procese la muestra).Una de ellas se coloca en un tubo con formol para la AP y la otra en tubo con glutaraldehydo al 2.5% para la ME.(5), que se remite al laboratorio con experiencia en EB . Diagnóstico genético El análisis de las mutaciones genéticas, no es un estudio de primera línea, tanto por la heterogeneidad de los genes implicados como por la demora en la obtención de resultados.(5) Se realiza en la EB tipo Síndrome Kindler, cuando se tiene la sospecha clínica. En este caso, el estudio es diagnóstico al identificar la mutación en el gen FERM T1(5) También se realiza el estudio de mutación genética, en pacientes con EB sin antecedentes familiares de esta patología o con subtipos que no se pudieron diagnosticar y su definición es importante por su valor pronóstico en el asesoramiento genético. (5) TRATAMIENTO O PLAN DE INTERVENCIÓN Cuidado de las heridas El personal de Enfermería, realiza diagnóstico enfermero e intervenciones propias para esta patología. Alteración de la integridad cutánea: Valoración de piel y mucosas (1; 4; 8) • Se observa el aspecto de las lesiones • La carga bacteriana se objetiva con la realización de exudados • Manejo del exudado Manejo de heridas El abordaje del paciente que presenta áreas de piel denudada debe ser desde un punto de vista integral, orientado al control de todos los factores que influyen en el proceso. • Analgesia : media hora antes del procedimiento, administrar analgésicos vía oral (paracetamol, dipirona, tramadol) (4;6;8) • En heridas sin infección: Lavar la herida con suero fisiológico estéril, agua destilada o agua potable Evidencia Moderada (1; 8) secar sin frotar con gasa o toalla suave bien limpia. (1:4; 8) De existir ampollas, se debe puncionar sin quitar el techo de la ampolla, ejerciendo ligera presión para vaciar su contenido (1; 4; 6).De esta manera prevenimos la extensión de la misma. La cura en ambiente húmedo ha demostrado mayor efectividad clínica y mejores resultados que la cura tradicional. (1; 4) EVIDENCIA MODERADA Para cubrir la herida utilizar apósitos no adhesivos Ej.: Hidrocelulares, de Espuma de Poliuretano, de Siliconas o tul vaselinado. NIVEL EVIDENCIA MODERADA Los apósitos basados en la técnica de la cura en ambiente húmedo (CAH) aportan una serie de ventajas: protección de las lesiones, ambiente ideal para la cicatrización, óptima gestión del exudado y máximo respeto del lecho de la herida. (1; 4) NIVEL EVIDENCIA BAJA Requisitos para CAH en pacientes con EB No adherir a la piel sana - Riesgo de lesión al retirar el apósito No adherir al lecho de la herida- Riesgo de lesión al retirar el apósito No melificar en contacto con lecho lesional- Pueden producir exceso de humedad Gestionar correctamente el exudado- Permitir humedad óptima Ofrecer protección mecánica, química y Bacteriológica para lograr seguridad en el tiempo-Permitir espaciar las curas En heridas evolucionadas, aún sin infección, pero que mantienen restos de ampolla, recortar esos restos y aplicar Sulfadiacina Argéntica en crema (1; 4; 6) luego el apósito ya mencionado. No hay diferencias en la efectividad clínica (cicatrización) de un tipo de producto de tratamiento en ambiente húmedo sobre los otros, para su selección considere otros elementos como: el tipo de tejido, el exudado, la localización, la piel perilesional y el tiempo necesario para el cuidado. (1; 4; 6) NIVEL EVIDENCIA ALTA La limpieza y el debridamiento efectivos minimizan la contaminación y mejoran la curación ya que eliminan los niveles altos de bacterias en heridas que contienen tejidos desvitalizados. (1; 4) NIVEL EVIDENCIA MODERADA En zonas donde no es posible aplicar parches (ej.: en cara) se puede aplicar Acido fucídico en crema. (4) Sobre los apósitos se puede aplicar un segundo apósito de gasa de algodón, esta curación se fija con venda de gasa o con malla elástica de trama abierta Sobre estos se coloca venda de trama cerrada como protección. (1; 4). En las manos es importante destacar que los parches deben ser recortados para así aplicarlos entre los dedos de manos y pies evitando la pseudosindactilia.(1;4;6) NIVEL EVIDENCIA MUY BAJA. Las manos deben estar luego cubiertas con malla de fijación y de protección. La frecuencia de las curas es cada 48 o 72 hs. según el parche a utilizar.((4;6;) Los baños se realizan con técnica de irrigación, no de arrastre, pues la caída de agua desde la ducha puede actuar como micro traumatismo.(1;4;6) NIVEL EVIDENCIA BAJA La frecuencia de los baños será cada 48 o 72 hs. coincidiendo con el cambio de los apósitos. • En heridas con infección: - Controlar con: antibióticos tópicos o sistémicos, según el cuadro clínico del paciente. NIVEL EVIDENCIA ALTA - Utilizar sulfadiazina argéntica como quimioterápico tópico de primera elección. en lesiones con signos de infección(1;4;6) por el gran espectro de acción frente a gérmenes Gram + ,Gram – y Cándida. ) NIVEL EVIDENCIA MODERADA El uso de antisépticos, no está indicado de rutina (1; 4; 6) NIVEL EVIDENCIA MODERADA Es muy importante controlar la infección ya que dificulta el diagnóstico morfológico, complica el manejo, retarda la cicatrización y es causa frecuente de sepsis. Para el cultivo de las lesiones sospechosas de infección, se hace toma con hisopo para estudio bacteriológico. NIVEL EVIDENCIA MUY BAJA Alteración del rango de movimiento Al realizar las curaciones se debe poner énfasis en que los vendajes no deben comprimir, sino proteger la piel. Los miembros deben ser vendados permitiendo la movilidad de la rodilla y el tobillo o del codo y el hombro, esto permite prevenir las contracturas que provocan disminución de la movilidad y posturas patológicas. (1; 4; 6; 8) Terapia nutricional Los pacientes con EB tienen un aumento en las demandas y necesidades metabólicas, por existir una disminución de la masa muscular y del nitrógeno, así como una hipoalbuminemia debido a la pérdida de la integridad tisular. Estas carencias se ven agravadas por el aumento de la necesidad de energía y proteínas, implicadas en el proceso de cicatrización. (1; 4) Las nutricionistas del Equipo, realizan la valoración nutricional de los pacientes y determinan la necesidad de suplementos calóricos y vitaminas, por lo que la dieta es específica e individualizada. NIVEL EVIDENCIA MUY BAJA Restablecimiento de la salud bucal En las formas más graves de EB como en la RDEB los pacientes presentan alto riesgo de caries dental y enfermedad periodontal. (1; 4; 8) El manejo de las lesiones de la mucosa oral es muy limitado y paliativo, controlando la sintomatología, hasta la epitelización de las mucosas. (1; 4) Se pueden usar productos barrera o agentes protectores. (1) además de analgésicos tópicos como la Xilocaina viscosa, para facilitar la masticación y deglución. Una vez instaladas las caries su tratamiento, está condicionado al grado de apertura bucal, pues el 80% de éstos pacientes tiene microstomía severa (1;4;6;8) Es aconsejable realizar ejercicios de apertura forzada de la boca, utilizando un tapón de corcho forrado con silicona, o tela suave, para paliar la microstomia.(8) Se ha dejado de realizar la exodoncia múltiple como procedimiento de rutina. (1; 8). Actualmente se busca la restauración dental, reservando la exodoncia como último recurso. (1; 8) Los procedimientos dentales convencionales pueden realizarse, pero con adaptación en las técnicas clínicas, como la anestésica, la endodóntica, de tallado dental y manipulativas, (por ejemplo lubricando las zonas expuestas a fricción, aislando el campo operatorio, etc.)(8) Tratamiento de las complicaciones Gastroenterológica: Las lesiones orales importantes que impiden la alimentación y en casos de desnutrición severa, se realiza Gastrostomía Percutánea. (4; 8) Ante el diagnostico de estenosis esofágica, se procede a realizar dilataciones. (1; 4; 8) Osteoarticular: Las malas posturas y los trastornos en la marcha se tratan en Fisiatría Oftalmológica La lesión de córnea la conjuntivitis cicatrizal, son tratadas en el Servicio de Oftalmología. Quirúrgica: la formación de adherencias entre los dedos se trata precozmente, en especial en las manos, para evitar la Sindactilia y su máxima expresión: la mano en capullo. (4; 8) La complicación más frecuente en las formas de DEB recesiva y en algunas forma de JEB, es la aparición de Carcinomas espinocelulares, muy agresivos que desarrollan metástasis rápidamente. (1; 4; 6; 8) Este tumor aparece entre los 30 y 40 años de edad provocando la muerte del paciente. CONTROL, AUTOCONTROL Cada especialista del Equipo de EB establece la frecuencia de control de los pacientes, la que puede ser mensual, trimestral, o cuatrimestral, según el tipo y evolución de la EB que se trate. Las consultas de seguimiento en el Equipo de EB, son 2 veces por año (de no existir complicaciones que ameriten una mayor frecuencia de los controles). REHABILITACIÓN La rehabilitación es una extensión del propio tratamiento ya detallado SEGUIMIENTO. Seguimiento Clínico. La complejidad y la mayor demanda de cuidados que necesita esta población, hace imprescindible la coordinación de profesionales y recursos en pro de la eficiencia, evitando la duplicación y/u omisión de servicios. Los insumos en caso de internación de los pacientes en prestadores públicos o privados de Montevideo o Interior, son provistos por el Centro de Referencia. Se envía una contra-referencia al equipo de salud del prestador que lo deriva. Contra-referencia-datos: 1. Diagnóstico del paciente 2. Resumen de la Historia Clínica 3. Tratamiento recomendado por las distintas Especialidades que integran el equipo 4. Manual donde consten los cuidados de la piel del paciente y los materiales a utilizar en el hogar y en caso de internación. BIBLIOGRAFÍA 1. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía; 2009. Acceso el 20 de junio de 2010 . 2. Cañadas F, Pérez L, Martínez P, Pérez MT. Guía de práctica clínica para el cuidado de la piel y mucosas en personas con epidermólisis bullosa .Disponible en: http://boodsmedicos.blospot.com 3. García B, García A. Epidermólisis Ampollosas. En: Capdevila E, Coordinador. Dermatología Pediátrica.1ª ed.Madrid. Aula Médica; 2003. Tomo V.p.1383-1445. 4.Fine JD, Eady RA, Bauer EA,Bauer JW,BruknerL, Heargerty A, et al. The classification of inherited epidermolysis bullosa (EB): Report of the Third International Consensus Meeting on Diagnosis and Classification of EB. J Am Acad Dermatol 2008; 58:931-50 5.Fundación Debra. Chile,2008. Acceso el 14 de marzo de 2013 Yuber M J, Kramer S. Manual práctico : Cuidados básicos en pacientes con EB. Disponible en: www.debrachile.cl 6.Up To date .2013.Acceso el 19 de febrero de 2013.Bruckner A L, Murrell D F. Diagnosis of epidermolysis bullosa. Disponible en: http://www.uptodate.com/contens/diagnosis-of-epidemolysis-bullosa. 7.Gomar B. Epidermólisis Ampollar. En: Larralde M. Dermatología Pediátrica 2ª ed. B.Aires. Journal; 2010.p. 160-168. 8.Glorio R, Solari A, Woskoff A. Diagnóstico por Microscopìa Electrónica de la epidermólisis ampollar distrófica recesiva. Medicina. B.Aires 2000;60: 354-356 9.MSPS. 2008.Acceso el 19 de febrero de 2013. Baquero C, Herrera E, López JC, De Lucas R, Romero J, Serrano MC, TorreloA. Guía de atención integral de la epidermólisis bullosa hereditaria. Disponible en : http://www.msssi.gob.es/profesionales/prestacionesSanitarias/ publicaciones/docs/epidermolisisBullosa.pdf RECURSOS WEB DE CONSULTA -Asociación de Epidermólisis Bullosa de España. (AEBE). http://www.aebe-debra.org/eb.htm -Instituto de Investigación de Enfermedades Raras - Instituto de salud Carlos III http://iier.isciii.es/er/prg/er_bus2.asp?cod_enf=920 -Asociación de DEB Internacional - DEBRA INTERNACIONAL http://www.debra-international.org -Fundación de DEB en Chile- DEBRA CHILE. www.debrachile.cl