LUMBOCIATALGIA AGUDA Autores: Dra. Patricia Lesch, Dr. Horacio Díaz, Dr. Edgardo García Espina, Dr. Claudio Merlo. Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo de Swiss Medical Group. Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no reemplazan al buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular. Definición: Dolor o malestar en la zona lumbar, localizado entre el borde inferior de las últimas costillas y el pliegue inferior de la zona glútea, con o sin irradiación a una o ambas piernas, compromete estructuras osteomusculares y ligamentarias, con o sin limitación funcional que dificultan las actividades de la vida diaria y que puede causar ausentismo laboral. Clasificación: Según tiempo de evolución: Lumbalgia no específica, simple o mecánica: aguda, < 6 semanas; sub-aguda, de 6 a 12 semanas; crónica > 3 meses. Según su etiología: Dolor lumbar mecánico: 90% Es el dolor que aumenta con el movimiento y disminuye con el reposo. Tiene su origen en las estructuras vertebrales o paravertebrales de la columna. No existe dolor nocturno y generalmente hay una sobrecarga funcional y postural. Dolor lumbar no mecánico: 10% El dolor es diurno y/o nocturno y no sede con el reposo, pudiendo alterar el sueño. Se debe a: · Enfermedades inflamatorias. · Infecciones. · Tumores (sarcomas) · Enfermedades reumatoideas Interrogatorio y examen clínico: El diagnóstico se realiza mediante la toma de una historia clínica enfatizada en la forma de comienzo del dolor, los factores agravantes, la relación con los movimientos o posturas y los síntomas acompañantes (contractura muscular asociada). La historia del dolor es importante para llegar al diagnóstico, especialmente en su forma de comienzo y si ha existido un mecanismo desencadenante claro e identificable, como un accidente o un traumatismo o al levantar un peso o carga excesiva. El dolor que se relaciona con los movimientos permite identificar cuando es de origen discal o facetario, dado que el dolor de tipo discal aumenta generalmente con la flexión de la columna, la tos y la maniobra de Valsalva; y cuando es facetario, el dolor aumenta por la extensión y flexiones laterales de la columna, se alivia con la flexión. Interrogar sobre: Edad, sexo, ocupación, historia familiar, actividades recreativas, hábitos tóxicos (tabaquismo, sedentarismo) Inicio de dolor Localización del dolor Características del dolor Frecuencia Factores que aumentan o disminuyen Traumatismo previo Signos de ALARMA (fiebre, pérdida de peso, neoplasia, etc.) Antecedentes patológicos (DBT-2, AR, Infecciones, TBC, CA) Exploración clínica: Tríada característica: Dolor lumbar Paresia o parestesia Limitación funcional Exploración neurológica: INSPECCIÓN: Marcha y postura. Movilidad y arcos dolorosos. PALPACIÓN: Test de Laségue. SENTADO: Evaluar fuerza de distintos grupos musculares. EVALUACIÓN NEUROLÓGICA: Respuesta plantar. Distribución de dermatomas. El examen motor se realiza buscando déficit de grupos musculares inervados por las raíces más frecuentemente comprometidas (L5 y SI). Cuando hay compresión de la raíz L5 existirá disminución de fuerzas del glúteo medio, extensores de tobillo y ortejos, y cuándo hay compromiso de SI, disminución de fuerzas del glúteo mayor de los flexores de tobillo y flexores de ortejos. Al examinar reflejos, en hernias del nivel L3 - L4 puede encontrarse disminución del reflejo patelar, en hernias nivel L4-L5 del reflejo tibial posterior, en HNP L5-S 1 del reflejo aquiliano el que puede estar disminuido o ausente. Los trastornos sensitivos afectan a los dermatomas correspondientes. En caso de una compresión de la raíz L4 puede existir disminución de la sensibilidad en la cara interna de la pierna. Cuándo se trata de la raíz L5, se produce una disminución de la sensibilidad en la cara posteroexterna de la pierna, dorso del pie y primer dedo y cuando se trata de la raíz S 1 existirá una hipoalgesia en la cara externa de la pierna, borde externo del pie y cuarto y quinto dedo. Localización de la alteración Pie Tobillo Rodilla Cadera Músculo afectado Flexor plantar Flexor dorsal Flexor plantar Flexor dorsal Extensor Flexor Flexor Abductor Rotador interno Aductor Nivel espinal S-1 L-5 S-1a L4-L5 L3-L4 L5-S1 L2-L3 L5-S1 L5-S1b L3-L4 Reflejos Nivel espinal Aquileo Pedio S-1 L-5 Babinski Prueba para neurona motora superior Patelar Isquiotibiales L4 L5 LUMBOCIATALGIA AGUDA Traumática No traumática RX columna Dorsolumbar F y P Modificar consulta Positiva o dudosa TAC columna s/cte + Negativa STOP Tratamiento específico Evaluar internación TAC normal, no fractura IC especialista Cervical: neurocirugía Dorsolumbar: traumatólogo de columna Descartar etiol. urinaria / abdominal Déficit motor agudo o crónico Dolor Moderado severo Leve 1. RMN columna con gadolinio 2. Internación 3. Estudios (EMG) 4. IC con especialista en columna RX columna F y P Tto. ambulatorio 1- RMN columna 2- Trat. AINE ev 6 hs. + Buena respuesta Mala respuesta Alta Internación + IC con dolor Tratamiento IC especialista Tratamiento sintomático con AINE - Signos de alarma: Proceso Características o factor de riesgo Cáncer Antecedente de cáncer Edad superior a 50 años Pérdida de peso inexplicable Solicitud de consulta por el mismo motivo en el mes anterior Dolor de más de un mes de evolución Infección Fiebre por más de 48 hs Presencia de factor de riesgo para infección (ej. inmunosupresión, infección cutánea, infección tracto urinario, sonda urinaria) Fractura Traumatismo grave Traumatismo menor, en mayores de 50 años, osteoporosis o toma de corticoides Aneurisma de aorta Dolor no influido por movimientos, posturas o esfuerzos Existencia de factores de riesgo cardiovascular Antecedentes de enfermedad vascular Artropatías inflamatorias Edad inferior a 40 años Dolor que no mejora con el reposo Disminución de la movilidad lateral Síndrome cauda Esquina compresión radicular grave Retención de orina Anestesia en silla de montar Déficit motor progresivo EXÁMENES AUXILIARES: Imagenelogía, Laboratorio, Psicología Diagnóstico por imágenes del síndrome lumbociático: Es recomendable solicitar al paciente una radiografía de columna lumbosacra de pie antero-posterior y lateral, y radiografía de quinto espacio en proyección lateral a fin de descartar problemas de alineación, espóndilolistesis lítica o ístmica, tumores u otras patologías especialmente visibles en radiografías. Cuándo exista sospecha clínica de un proceso dinámico (dolor ciático que se desencadene por los movimientos de la columna), se sugiere solicitar radiografías dinámicas. Resonancia magnética: La resonancia magnética (RM) es el examen de elección en la patología de columna, dado que no produce irradiación al paciente y en ella es posible visualizar trastornos de los tejidos blandos, discos, médula espinal, raíces, y distintos tipos de hernias (HNP). De esta misma manera entrega información sobre estructuras óseas, ligamentos, músculos, etc. Generalmente se solicita RM por imágenes con contraste endovenoso (Gadolíneo DTPA) en caso de cirugías previas o hernias discales recidivadas. TAC: En general se realiza como examen posterior a la resonancia magnética, especialmente cuándo se requiere visualizar el detalle óseo de la columna. Habitualmente se solicita "por niveles", como por ejemplo, columna lumbar desde L3 a S1, ya que a este nivel se presenta con mayor frecuencia esta patología. Estudio laboratorio: Hemograma, Hb, Hto, VSG, FR, PCR, Serología TBC (SÓLO EN CASO DE CONTACTOS O SOSPECHA CLÍNICA), Marcadores tumorales: SÓLO EN CASO DE ANTECEDENTES O SME DE IMPREGNACIÓN)(PSA, CA125, alfa-feto-proteínas), sedimento urinario, glucosa, urea, creatinina, en pacientes con factores de riesgo de gravedad y/o patologías asociadas. Estudio perfil psicológico: Evaluación psicológica: Descartar síndrome conversivo o algún otro de etiología psiquiátrica. Evaluación social. Admisión del paciente: Ambulatoria: Casos leves, incipientes o en remisión. Hospitalización: Casos severos, que no responden a tratamiento. Emergencia: Casos de dolor agudo severo. Manejo de la lumbalgia - Medidas generales: Obtener completa reincorporación. Explicar al paciente su enfermedad, tratamiento y evolución más probable (medidas posturales, pérdida de peso, etc.) Advertir al paciente y familiares, que ciertas actividades podrían desencadenar recidiva del dolor lumbar) Tratamiento: En el síndrome de dolor lumbar mecánico que representa el 90% de los dolores de espalda, el curso es autolimitado, de carácter benigno y habitualmente mejora con: Reposo relativo Analgésicos antinflamatorios Relajantes musculares Fisioterapia. Kinesioterapia. Cuando existe un diagnóstico etiológico, como una hernia del núcleo pulposo, el tratamiento sigue las mismas modalidades anteriormente descritas, salvo que se agregan en el caso de no haber remisión, varias alternativas previas a la cirugía. Corticoides, epidurales o peridurales. Bloqueos de raíces o nervios (bloqueo radicular selectivo). En el caso del síndrome facetario son útiles especialmente la fisioterapia y kinesioterapia y pueden realizarse también bloqueos de las articulaciones con corticoides. Fase aguda: AMBULATORIA: Recomendar reposo absoluto (SEGÚN CRITERIO MÉDICO), hasta que dolor recidive. Prohibir actividad física o situaciones laborales que requieran esfuerzo físico. Analgésicos y antiflamatorios (AINES) Calor húmedo lumbar, por lo menos 3 veces al día. Miorrelajantes benzodiacepínicos HOSPITALIZACIÓN: Reposo absoluto en cama (por lo menos 3 días cama, o hasta que remita cuadro agudo) Adoptar posición que más le siente cómodo (que menos dolor le ocasione) Analgésicos u antiflamatorios: Diclofenac EV 75mg c/12horas. Ketorolac EV 60mg c/12 horas. Relajantes musculares: Diazepam EV 0.5mg/kg (5mg/1ml) c/ 12 horas. FASE DE RECUPERACIÓN: Reposo relativo (caminar no más de 20 minutos, hasta 3 veces al día) SI HAY MEJORÍA: Pasar a fase de prevención de recidivas (terapia física para mejorar estabilidad postural) SI NO HAY MEJORÍA: Hacer re-evaluación clínica y tratar al paciente como lumbalgia persistente. FASE DE PREVENCION DE RECIDIVAS El 1º episodio de lumbalgia aguda tiende a la recuperación espontánea, no obstante recidiva en la mayoría de casos. Se debe EDUCAR para adecuada POSTURA. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN LUMBALGIA: Dolor agudo incapacitante Compromiso neurológico Paciente sin diagnóstico definitivo CRITERIO DE ALTA: A la remisión de síntomas. REFERENCIA: Según necesidad de manejo de terapia específica (tratamiento oncológico, infectológico y/o quirúrgico) CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL ESPECIALISTA: Toda lumbociática que no mejore con tratamiento médico por tres semanas. Lumbociática en que el diagnóstico etiológico no está claro. Lumbociática con déficit neurológico especialmente motor. Tratamiento según cuadro clínico: Alergia AINE NO Alérgico Leve Paracetamol 500 mgr vo cada 6 hs o 1 gr cada 12 hs Ibuprofeno 400 mg vo cada 6 hs Presencia de contractura Tizanidina 2-4 mg / día de noche o DZP 5 mg cada 12 hs. Ídem Otros Evitar reposo en cama. Calor-frío. Ídem A) Tramadol 50 mg ev cada 4-6 hs + 8 mg ev dexametasona (adecuar a EDAD y comorbilidades) Diclofenac 75 mg ev cada 12 hs(máximo 5 días) Según respuesta: B) Morfina 20 mg en 250 ml de DA5% a 11 ml/h con bomba (restringido al área de Guardia) Ídem A o B más paracetamol 500 mgr vo cada 6 hs Puede asociarse la Morfina a Ketorolac 30 mg ev cada 6 hs (por 5 días) Morfina 20 mg en 250 ml de DA5% A 11 ml /h con bomba (restringido al área de Guardia) Evaluar bloqueos con el especialista en dolor Moderado a severo Sin respuesta Rescates c/Morfina 2 mg ev control FR FC y TA,máximo 1 por hora(dilución 1 amp de 10 mg en 10 ml DA5%) Goteos recomendados en la indicación: Medicación Dosis Diclofenac sódico Amp de 75 mg 2 amp en 250 ml SF o DA5% a 15 ml/h con bomba (restringido al área de Guardia) Ketorolac Amp de 30 o 60 mg 90 a 120 mg en 250 ml de SF o Da5% A 10-15 ml/h Morfina Amp 10 mg 20 mg en 250 ml de SF o Da5% a 10 ml/h con bomba (restringido al área de Guardia) Fentanilo Amp 5 mcg/ml(5 ml) 2 amp en 250 ml SF o DA5% a 10 ml/h con bomba (restringido al área de Guardia) Adecuar en No superar 2 amp / día No superar 120 mg/d, no más de 5 días, disminuir al 50% si hay falla renal No superar 40 mg/día (evitar en insuficiencia renal, respiratoria y hepática No superar 4 ampollas en 24 hs (usar en insuf renal,respiratoria y hepática Recomendaciones médico-legales: Desde el punto de vista médico-legal, uno de los principales riesgos a los que se expone el profesional médico ante una consulta por lumbalgia o lumbociatalgia es la posibilidad de incurrir en un error o retraso diagnóstico de alguna patología que ameritaba una conducta médica urgente, derivando ello en complicaciones graves o fatales para el paciente (ej., aneurisma abdominal complicado; colecciones hemáticas o infecciosas intrarraquídeas; mielitis transversa; etc.). Si bien es posible que algunas de las recomendaciones mencionadas a continuación puedan resultar obvias e innecesarias para el médico asistencial, lo cierto es que las mismas han sido señaladas teniendo en cuenta algunas de las irregularidades o defectos que suelen encontrarse frecuentemente en las historias clínicas (HC), las cuales, ante eventuales reclamos judiciales por supuesta mala praxis, terminan repercutiendo desfavorablemente tanto para el profesional participante como para la institución. Veamos: En relación al interrogatorio / motivo de consulta: Es importante registrar adecuadamente las características del dolor (localización, urente, punzante, cólico, intermitente, continuo, irradiación, etc.), el tiempo de evolución y todos aquellos otros síntomas o signos que sirvan para orientar hacía el origen mecánico o no mecánico del mismo (ver guía). Dejar constancia en la HC de la ausencia o presencia de signos o síntomas de alarma (ver guía). En relación al examen físico: Registrar adecuadamente la presencia o ausencia de déficit motor y/o sensitivo o de alguna otra limitación funcional, como también de los resultados ante las maniobras semiológicas realizadas (Ej. Signo de Lasegue; puñopercusión lumbar; semiología abdominal). Es importante dejar constancia en la HC de aquellos hallazgos positivos o negativos del examen físico que en principio servirían no solo para descartar aquellas patologías graves que ameritarían un tratamiento urgente y/o internación del paciente, sino que además sustenten el diagnostico presuntivo al que finalmente se arribe. En relación a los exámenes complementarios: Registrar siempre los resultados de los estudios realizados. En caso de alguna duda en relación a los hallazgos radiológicos, consultar siempre con el especialista en imágenes y con el traumatólogo, dejando constancia de ello en la HC. Tratamiento: Registrar los tratamientos aplicados en guardia, la respuesta inicial a los mismos (si estuvo en observación) y cuales fueron específicamente las indicaciones médicas y pautas de alarma (si corresponden) dadas al momento del alta para el manejo ambulatorio.