Disnea en paciente joven

C
mg
ASOS CLÍNICOS
Disnea en paciente joven
Gervilla Caño J, Torres Justribó M, Herrera Sánchez P, Molina Castellà L
ABS Eixample (Lleida)
Varón de 26 años, sin alergias conocidas, fumador de
20 cigarrillos al día, intervenido quirúrgicamente de
orquidopexia bilateral a los 6 años. Había sufrido una
trombosis venosa subclavia, axilar y basílica derecha a
los 23 años, que fue orientada como causa multifactorial
(canal óseo estrecho, desarrollo muscular de hombro
derecho secundario a práctica habitual de deporte produciendo compresión de vasos) y tratada con uroquinasa
y dilatación con catéter-balón, con lo que se consiguió
la permeabilidad del territorio afectado; posteriormente
siguió tratamiento durante seis meses con anticoagulantes
orales. No tomaba ninguna medicación habitualmente.
Acude a la consulta de Atención Primaria por presentar un cuadro de disnea de esfuerzo de un mes de
evolución, que ha ido progresando hasta hacerse de
medianos esfuerzos. No explica historia de síncope,
dolor torácico, palpitaciones, fiebre, tos ni expectoración
ni otra sintomatología acompañante.
En la exploración física nos encontramos un paciente
con buen estado general, buena coloración de piel y
mucosas, bien hidratado. Temperatura: 36,9 ºC; tensión
arterial: 130/90; frecuencia cardiaca: 96; frecuencia respiratoria (en reposo): 16. Auscultación cardiaca: rítmico,
sin soplos. Auscultación respiratoria: murmullo vesicular
conservado, sin ruidos sobreañadidos. No ingurgitación
yugular ni reflujo hepatoyugular ni edemas periféricos.
Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación,
sin masas ni aumento de tamaño visceral, con peristaltismo positivo y Blumberg negativo. Extremidad superior
derecha con ligera tumefacción y circulación colateral.
Se realiza analítica sanguínea, espirometría y
radiografía de tórax, que son normales.
Se practica electrocardiograma (Figura 1) en el que
se observa un patrón S1Q3T3 y signos de sobrecarga
ventricular derecha.
Con la sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP)
se deriva a hospital, donde se realiza ecocardiograma y se
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descarta la presencia de comunicación de cavidades
derechas-izquierdas. Es diagnosticado de hipertensión
pulmonar grave e insuficiencia tricuspídea moderadagrave. A continuación se realizó gammagrafía pulmonar
de perfusión: pulmón derecho 54,8%, pulmón izquierdo
45,2%; y una gammagrafía pulmonar de ventilaciónperfusión donde se apreció patrón de discordancia
ventilación-perfusión múltiple, indicativo de afectación
multivascular sin afectación ventilatoria. Los estudios
de coagulación fueron negativos.
Los diagnósticos fueron los siguientes:
- TEP crónico secundario a trombosis venosa profunda
(TVP) de extremidad superior derecha.
- Hipertensión pulmonar secundaria a TEP crónico.
- Insuficiencia respiratoria crónica.
Se inició tratamiento con anticoagulantes orales en
espera de trasplante pulmonar.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
El TEP es el resultado de la obstrucción de la circulación arterial pulmonar por un émbolo, procedente en la
Figura 1
S1Q3T3 Patrón de McGinn and White
CASOS CLÍNICOS
Tabla 1. FACTORES DE RIESGO PARA EL TEP
Estados de hipercoagulabilidad primaria (deficiencia de
antitrombina III, proteína S o C, resistencia a la proteína
C activada, alteraciones del plasminógeno y del activador del plasminógeno, síndrome anticardiolipina)
Traumatismos o cirugía pélvica o de miembros
inferiores
Cirugía mayor (anestesia general más de 30 minutos)
Pacientes inmovilizados
Antecedentes de TVP o TEP
Estasis venosa (insuficiencia cardiaca derecha,
pericarditis constrictiva, anasarca)
Embarazo y posparto
Obesidad
Edad avanzada (mayor de 70 años)
Neoplasias
Anticonceptivos orales o tratamiento hormonal
sustitutivo asociado a cirugía en los 3 meses previos
Policitemia vera
Quemaduras
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Trombocitopenia inducida por heparina
mayoría de casos de una TVP de extremidades inferiores
(90-95%); es rara la procedencia de extremidades
superiores (1-4%) y de otras localizaciones (vena cava,
cavidades y válvulas cardíacas). Muchos de ellos cursan
de forma asintomática y se encuentran posteriormente
en estudios de autopsia o con clínica inespecífica
como disnea, dolor pleurítico, taquipnea, tos,
hemoptisis, síncope o palpitaciones. Por ello el diagnóstico de presunción se ha de hacer pensando en
los factores de riesgo (Tabla 1).
En las pruebas complementarias accesibles en
Atención Primaria podemos encontrar resultados normales o inespecíficos, si bien en el ECG podemos observar el
clásico patrón S1Q3T3 (patrón de McGinn and White),
que, aunque raro, es indicativo de hipertensión pulmonar.
Como test de cribado se utiliza la gammagrafía
de ventilación-perfusión o la TAC helicoidal de tórax.
El dímero D tiene una alta sensibilidad y una baja
especificidad; por tanto es útil para descartar TEP, pero
no para confirmarlo. La prueba de elección para el
diagnóstico de TEP es la angiografía pulmonar.
La hipertensión pulmonar secundaria a TEP crónico sucede en una baja proporción de pacientes.
Se debe a que el primer episodio es asintomático o
a que tras el evento agudo hay un periodo de tiempo
largo con ausencia de sintomatología. Su tratamiento es la anticoagulación oral crónica y la
tromboendarterectomía o el trasplante pulmonar.
La TVP de extremidades superiores es una entidad
poco frecuente. Son factores de riesgo para su desarrollo la cateterización venosa central, el ejercicio físico enérgico de la extremidad, anormalidades anatómicas causantes de compresión venosa y estados de
hipercoagulabilidad primaria o adquirida (embarazo,
uso de anticonceptivos orales y cáncer). En algún estudio de seguimiento durante dos años no se observó
ningún TEP sintomático después del episodio de TVP
de extremidades superiores.
El presente caso debe hacer pensar en que hay
determinados patrones característicos en el ECG
que nos orientan a patologías concretas, y en la
importancia en la anamnesis de los factores de
riesgo o factores predisponentes para el diagnóstico de las enfermedades. Es importante tener presente la posibilidad de patología infradiagnosticada en nuestras consultas, como es el TEP, aunque
se trate de pacientes jóvenes.
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