— MATERIA 1 – MANEJO INICIAL DE LOS PACIENTES CON SÍNTOMAS CARDIACOS AGUDOS LECCIÓN 2 PACIENTE CON DISNEA CASO CLÍNICO Alfredo Bardají Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII. IISPV. Universidad Rovira Virgili. MÁSTER EN CUIDADOS CARDIACOS AGUDOS CASO CLÍNICO 1 Mujer de 83 años que acude a urgencias por disnea aguda progresiva desde hace 5 días, hasta hacerse de mínimos esfuerzos. La familia refiere que hace unos días, estando en su residencia, había sufrido un episodio de pre-síncope sin llegar a perder el conocimiento, sin relajación de esfínteres y recuperación a los pocos segundos. A partir de entonces el estado general había empeorado, con disnea motivo por el cual deciden acudir a Urgencias. Antecedentes personales: No refiere alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos previos. Hipertensión ligera controlada farmacológicamente desde hace años, no se conoce diabética ni dislipémica. Tiene antecedentes quirúrgicos de apendicectomía en la juventud e histerectomía por mioma hace treinta años. Está diagnosticada desde hace años de hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo. En el año 2000 sufrió un AVC isquémico occipital izquierdo, del que se ha recuperado. Hace unos años se le detectó fibrilación auricular. Inicialmente fué anticoagulada, pero al parecer suspendió dicho tratamiento hace un año por decisión familiar. Desde entonces está antiagregada con aspirina. Desde hace un año se le ha detectado demencia de origen vascular Tratamiento habitual: Losartán 1 comp c/24 horas, Mirtazapina 15 mg/día 0-0-1, Levothroid (levotiroxina sódica) 50mg 1-0-0, Adiro (ácido acetilsalicílico) 100mg 1-0-0, Duphalac solución si precisa. Exploración física: TA: 100/70; FC: 100 lpm; Temperatura: 36.1º C; FR: 28 rpm; Saturación O2: 92 %. Regular estado general. Somnolienta, desorientada en tiempo y espacio, orientada en persona. Marcada cianosis labial. Disneica al habla y al reposo. Auscultación Cardíaca: Arrítmica a 100 lpm sin soplos. Auscultación Pulmonar: Roncus diseminados por ambos campos pulmonares. No crepitantes, ni disminución del murmullo vesicular. Abdomen: Blando, depresible, sin masas ni megalias. Leve dolor en región hipogástrica, sin signos de irritación peritoneal. Extremidades inferiores: No hay signos agudos de trombosis venosa profunda. No edemas. Pulsos pedios positivos simétricos ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE 1: LA LIMITACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Una historia clínica completa es fundamental para orientar un buen diagnóstico diferencial inicial. La historia clínica referida en este caso es muy incompleta: por ejemplo faltan datos como la relación de la disnea en relación a la posición, si se asocia a tos, expectoración o fiebre, si se asocia a dolor torácico, etc. Pero quizás sea una historia más cercana a la realidad de lo que parece, ya que nos enfrentamos a una paciente anciana, que se encuentra en una residencia y por tanto la información que nos aporta su familia en muchos casos es insuficiente, así como la información de la propia paciente, que por su condición es mala. En esta fase inicial de la evaluación de esta paciente, ya deberíamos empezar a hacer un diagnostico diferencial entre causas cardiacas y respiratorias como motivo de la disnea, aunque en muchas ocasiones subyace un problema mixto (Ver Tablas 1 y 2 del capítulo de Paciente con Disnea). Hay que recordar que la historia cínica y la exploración física revelan la causa de disnea, en la mayoría de casos. Entre las múltiples causas de disnea, en este caso nos podríamos plantear: NEUMONÍA: Apoyan el diagnóstico: la edad, la historia de ACV y la demencia vascular (por el riesgo de broncoaspirar), la taquicardia, taquipnea, disminución del nivel de conciencia, roncus. Sin embargo, no hay fiebre, tos ni expectoración, no tiene dolor torácico pleurítico, no hay crepitantes a la auscultación pulmonar ni semiología de derrame pleural. 2 Materia 1 • Lección 2 MÁSTER EN CUIDADOS CARDIACOS AGUDOS ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO: No hay indicios en la historia, No tiene sibilancias. EDEMA LARÍNGEO POR REACCIÓN ANAFILÁCTICA: No refiere exposición a alérgenos (picaduras de insectos o medicamentos), No tiene estridor. ASMA BRONQUIAL AGUDA: Paciente mayor sin historia antigua o familiar de asma o enfermedad atópica, No sibilancias ni prolongación de fase espiratoria, No movimientos significativos de la musculatura respiratoria accesoria. NEUMOTÓRAX: Es propio de personas jóvenes, altas y delgadas y fumadoras. Suelen referir dolor torácico súbito. Suele estar desencadenado por un esfuerzo importante o traumatismo. No presenta disminución de murmullo vesicular. HIPERVENTILACIÓN POR ANSIEDAD: Es un cuadro de instauración rápida y autolimitado. Puede cursar con parestesias en manos y peribucales. Y no cursa con disminución de la saturación de O2. Se puede limitar haciendo respirar al paciente en una bolsa. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP): La disnea es el síntoma más frecuente del TEP, la taquipnea es el signo más frecuente del TEP, el antecedente de pre-síncope también es compatible. Sin embargo, no tiene antecedentes predisponentes: viajes en avión prolongados, obesidad, tabaquismo, intervenciones quirúrgicas recientes, traumatismos, procesos neoplásicos, síndrome antifosfolípidos. No tiene signos de trombosis venosa profunda en la exploración. EDEMA PULMONAR CARDIOGÉNICO: Tiene antecedentes de HTA y de fibrilación auricular, por lo que podría tener alguna cardiopatía de base, como cardiopatía hipertensiva y estar actualmente en fase de empeoramiento de una insuficiencia cardíaca previa no diagnosticada. Sin embargo, no refiere ortopnea, ni disnea paroxística nocturna, no tiene signos de hipoperfusión (palidez, y frialdad de extremidades), ni tiene edemas, soplos, ni tercer o cuarto ruido, No dolor torácico (Síndrome coronario agudo). No tiene tiraje, ni tos ni expectoración rosada. No se auscultan estertores húmedos. EDEMA PULMONAR NO CARDIOGÉNICO (Síndrome de Distress respiratorio del Adulto) Puede aparecer como consecuencia de sepsis, politraumatismo, embolia grasa, transfusiones, aspiración de contenido gástrico, ahogamiento y neumonía. Cursa con insuficiencia respiratoria grave. En este caso tampoco encontramos ningún foco de sepsis y la paciente no tiene fiebre. INHALACIÓN DE GAS TÓXICO: No hay indicios de exposición a gases. EDEMA PULMONAR NEURÓGENO: Se produce al cabo de unas horas de una agresión al SNC (ataque epiléptico, Hemorragia cerebral, TCE…): No tiene signos de focalidad neurológica Teniendo en cuenta el análisis anterior, hecho simplemente de una buena historia clínica de la enfermedad actual y una buena exploración física, tenemos entonces tres posibles diagnósticos: neumonía, TEP y edema pulmonar cardiogénico. CONTINUACIÓN CASO CLINICO 1 A esta paciente se le realizaron las siguientes exploraciones complementarias de forma inicial: Hemograma, Bioquímica, Gasometría arterial, Dímero-D, CPK y troponina I, Electrocardiograma y Radiografía de tórax. Resultados de pruebas complementarias: • Bioquímica: Na 133 mEq/l (135 - 145). K 5.1 mEq/l (3.5 - 5). Creat: 1.5 mg/dL (0.4-1.2). • Hemograma: Leucocitos: 8000 (4500 - 11000), Neutrófilos: 79%. Linfocitos: 18,6 % (5 - 10 %). Hb: 12.6 g/dL, Hto 37,8%, Plaquetas: 218000 (250 - 450000), resto normal. • Enzimas cardiacas: CK 135 mU/ml (32 - 162). Troponina I 0.05. (Normal <0.04) • Coagulación: Dímero D 669: Aumentado (normal menor de 400 ng/ml). • Gasometría arterial: PCO2 29.7 mm Hg (36 - 45), PO2 45 mmHg (90 -110). • ECG (Figura 1). Radiografía de tórax (Figura 2). Ante la presencia de una paciente con disnea, severamente hipoxémica e hipocápnica, con elevación de D-Dímeros y radiografía de tórax relativamente inespecífica, se sospechó Tromboembolismo pulmonar y se solicitó un Angio-TAC para descartar esta posibilidad (Figura 3). 3 Materia 1 • Lección 2 MÁSTER EN CUIDADOS CARDIACOS AGUDOS Figura 1. Electrocardiograma que muestra fibrilación auricular. Figura 2. Rx de Tórax AP en decúbito. Se observa ligera cardiomegalia, infiltrados peribronquiales sin otros hallazgos de interés. Figura 3. Angio-TAC de arterias pulmonares. Se observa claramente un defecto de llenado bilateral de la luz de los vasos pulmonares. 4 Materia 1 • Lección 2 MÁSTER EN CUIDADOS CARDIACOS AGUDOS ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE 2. EL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL PACIENTE CON DISNEA QUE ACUDE A URGENCIAS La sintomatología clínica de presentación del TEP es muy variable y poco específica, ya que abarca desde casos completamente asintomáticos hasta episodios de muerte súbita. Los métodos para el diagnóstico del TEP dependen de la disponibilidad de diferentes técnicas (TAC, gammagrafía, ecocardiografía, etc), así como de la estrategia para el diagnóstico establecida en cada centro. La sospecha clínica, la estratificación del riesgo y el Dímero-D son los datos fundamentales, que deben decidir la realización de otras exploraciones complementarias. Las escalas estandarizadas de probabilidad realizadas en la fase inicial de la sospecha de TEP deben ayudar en la toma de decisiones. La escala más conocida es la de Wells (Tabla 1). El Dímero-D es un producto de degradación de la fibrina. Su determinación presenta una elevada sensibilidad (superior al 95%) y un buen valor predictivo negativo. La gravedad y el pronóstico a corto plazo de pacientes con TEP se relacionan con la disfunción ventricular derecha y la inestabilidad hemodinámica. Un 5% de los pacientes tiene inestabilidad hemodinámica, con una mortalidad de cerca del 30% a corto plazo. El 95% restante de pacientes, sin inestabilidad hemodinámica, tienen una mortalidad aproximada del 2%. La disfunción del ventrículo derecho puede diagnosticarse por ecocardiografía y por angio-TAC, exploración que prácticamente ha sustituido a la gammagrafía de ventilación-perfusión pulmonar. Otro factor de mal pronóstico es la detección de daño miocárdico (elevación de troponinas), que puede identificar a pacientes de alto riesgo con mortalidad cercana al 15%. Los péptidos natriuréticos tienen un valor muy limitado en el diagnóstico del TEP, pero podrían ser otro método para la valoración del pronóstico: un valor de BNP inferior a 50 pg/ml identifica a pacientes con curso clínico benigno. TABLA 1 Escala de Wells de probabilidad clínica para tromboembolia pulmonar Escala de Wells modificada Puntos TEP como primera probabilidad clínica 3 Signos de TVP (hinchazón de pierna, dolor a la palpación) 3 TEP o TVP previa 1,5 FC >100 lmp 1,5 Inmovilización (>3 días) o intervención quirúrgica en las 4 semanas previas 1,5 Cáncer tratado 6 meses previos o en tratamiento paliativo 1 Hemoptisis 1 Probabilidad clínica TEP probable TEP improbable >4 ≤4 BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA PARA ESTE CASO 1. 5 Baloira Villar A, Ruiz Iturriaga LA. Tromboembolismo pulmonar. Arch Bronconeumol. 2010;46 Suppl 7:31-7. Materia 1 • Lección 2 MÁSTER EN CUIDADOS CARDIACOS AGUDOS
