Práctica Médica Efectiva Infección de Vías Urinarias • ¿La frecuencia de las infecciones de vías urinarias es similar en hombres y mujeres? • Volumen 2 - Número 5 • Mayo 2000 “Yo dormía y soñaba que la vida era alegría. Desperté y vi que la vida era servicio. Serví y vi que el servicio era alegría” • ¿Cuales son los factores predisponentes más frecuentes en nuestra población? • ¿Los gérmenes gram negativos son la causa más común de las I.V.U.? • ¿En qué difiere el cuadro clínico de una uretritis y el de una cistitis? • ¿Es concluyente el urocultivo para determinar la existencia de I.V.U.? • ¿Cuáles son los nuevos enfoques en relación con el tratamiento de las I.V.U.? Rabindranath Tagore ISSN Subsecretaría de Prevención y Control de Enfermedades Infecciones de vías urinarias ¿La frecuencia de las infecciones de vías urinarias es similar en hombres y mujeres? En la actualidad las infecciones de las vías urinarias (IVU) son de las enfermedades infecciosas más frecuentes en la práctica diaria del médico. En su mayoria, las infecciones de vías urinarias son de etiología bacteriana y presentan una gama de manifestaciones clínicas y anatomopatológicas.1,2 Las IVU se pueden clasificar de acuerdo a su anatomía en: ✓ Bajas (cistitis, uretritis y prostatitis) ✓ Altas (pielonefritis) Éstas pueden ser asintomáticas o sintomáticas.1,3 La incidencia de las IVU varían dependiendo de la edad y del sexo. Se considera que por lo menos 10 a 20% de las mujeres sufre un episodio de IVU en su vida y que incluso un 3% de estos es repetitivo.2 Las mujeres de entre uno y 50 años de edad son las más frecuentemente afectadas. En los hombres, las IVU se presentan con mayor frecuencia después de los 50 años, debido a la obstrucción uretral secundaria al crecimiento prostático.4 ¿Cuales son los factores de predisponentes más frecuentes en nuestra población? Se han identificado diferentes factores predisponentes para desarrollar IVU dentro de los cuales se encuentran1,2,3,4: En la mujer: • Edad 1 a 50 años • Deficiente técnica de limpieza genital • Vida sexual • Embarazo • Prolapso útero-vesical En el hombre: • Edad superior de 50 años. • Fimosis • Hipertrofia prostática En general: • Diabetes mellitus • Trastornos congénitos de vías urinarias • Reflujo vesico-ureteral • Vejiga neurogénica • Bacteriuria asintomática • Infección recurrente de vías urinarias • Prácticas sexuales de alto riesgo (coito anal, orogenital, pareja con enfermedad de transmisión sexual) Obstrucción intrínseca de ureteros por: • • Cálculos, coágulos, estenosis, tumores benignos y malignos de la cavidad pélvica y retroperitoneal. Por procedimientos invasivos en vías urinarias como: • Endoscopia, cateterismo, sondeo vesical, cirugía de vías urinarias. ¿Los gérmenes gram negativos son la causa más común de las I.V.U.? En términos generales, el mecanismo de infección es ascendente, la cercanía del aparato urinario y el digestivo explica que la mayor parte de las infecciones urinarias, sean causadas más comúnmente por colonizaciones de gérmenes gram negativos .2,3,4 Los gérmenes uropatógenos más frecuentes que producen las IVU son: • • • • • • • • • • • E. Coli ( 80-90% ) Klebsiella Proteus Estafilococo coagulasa positivo o negativo Estreptococo-D Pseudomonas Enterobacter Serratia Marcescens Clamidya Micoplasma Hongos ¿En qué difiere el cuadro clínico de una uretritis y el de una cistitis? Infección de Vías Urinarias Bajas (uretritis y cistitis) Se presenta en individuos con disuria, urgencia y polaquiuria, con o sin factores de riesgo para IVU y otros datos adicionales como:1,2,3 Signos y síntomas Uretritis Ardor a la micción Exudado uretral mucopurulento abundante, escaso o nulo. Presencia o no de dolor suprapúbico Puño percusión de los ángulos costovertebrales no dolorosa Cistitis Nicturia No existe exudado uretral Tenesmo vesical Hematuria Polaquiuria Disuria Puño percusión de los ángulos costovertebrales no dolorosa La prostatitis puede dar alguno de los signos y síntomas mencionados así como trastornos en la motilidad espermatica. Infección de vías Urinarias Altas (Pielonefreitis) Se presenta en individuos con factores de riesgo para las IVU con o sin síntomas de disuria, urgencia y polaquiuria, y datos adicionales como: -Hipertermia > 38.50C -Escalofrío -Dolor en región costovertebral con irradiación a fosas ilíacas y dorso ipsilateral. -Puede presentar náusea, vómito y evacuaciones disminuidas de consistencia. - Ataque al estado general. - Dolor a realizar puño percusión del ángulo costovertebral del lado afectado. - Cafalea. ¿Es concluyente el urocultivo para determinar la existencia de I.V.U.? En condiciones normales, la orina es estéril pero puede contaminarse a su paso por la uretra, introito vaginal y piel al ponerse en contacto con microorganismos habituales en estas localizaciones, hecho que debe tomarse en cuenta cuando se interpretan resultados de estudios paraclínicos como el examen general de orina (EGO) y el urocultivo.1,2,3,4 Para la toma de un urocultivo se recomienda: tomar la muestra del chorro medio, previa asepcia del meato urinario idealmente de la primera micción matutina. • Menos 10,000 U.F.C/ml se considera contaminación • Entre 10,000 y 100,000 U.F.C/ml se considera sospecha de infección • Mayor a 100,000 U.F.C/ml se considera infección. *U.F.C. Unidades Formadoras de Colonias. dosis habituales • Acidificantes urinarios orales (ácido ascórbico 500 mg cada 12 horas) • Educación en técnicas de hiegiene perianal, de vaciamiento y control de vejiga neurogénica • Manejo de sondas vesicales con cambio con cada siete días en caracterización crónica2 Los principales objetivos que se buscan con el tratamiento de las IVU son:6 a) Prevenir las consecuencias b) Erradicar el germen causal c) Evitar la recurrencia Hasta el momento no se ha encontrado el fármaco ideal para el tratamiento de las IVU que cumpla con las siguientes características6: • Mínimo efecto sobre la flora vaginal e intestinal • Bajo costo • Fácil disponibilidad • Alta concentración urinaria • Baja concentración sérica • Buen aspectro antimicrobiano • Falta de desarrollo de resistencia La elección del tratamiento farmacológico debe estar de acuerdo al agente causal identificado, si recordamos que la Escherichia coli causa entre el 80 y 90 % de las IVU el tratamiento se debe iniciar sin tener que esperar los resultados de sencibilidad antimicrobiana. 2 Antes y después de 21 días de la administración del antibiótico es conveniente obtener una muestra de orina para cultivo, pues la mejoría de los síntomas no siempre indica la curación bacteriológica. Tratamiento farmacológico2 La presencia de leucocitos en el sedimento urinario, también llamada piuria, aunque sugerente, no suplanta a la bacteriuria para determinar la existencia de la infección urinaria. Lo mismo sucede con el análisis microscópico en el sedimento urinario.1,2 La presencia de bacterias en la orina se denmina bacteriuria,2 y puede ser sintomática o asintomática. Cistitis Fármaco Ciproflaxacina VO Dosis única 500 mg 400 mg Norfloxacina 1g I.M Los estudios radiológicos o imagenológicos, incluso los contrastados, se justifican solamente ante un cuadro complicado, para volar la etiología y las complicaciones. 2 ¿Cuáles son los nuevos enfoques en cuanto al tratamiento de las I.V.U.? Medidas generales2 • Incrementar la ingestión de líquidos • Mantener una alimentación adecuada • Control del dolor, malestar e hipertemia con: anti-inflamatorios no esteroides o anti-espasmódicos a Cefalosporinas VO (3ª gen) Trimetoprim con sulfametoxazol VO 320 y 1600 mg Nitrofurantoina Amoxicilina VO Amikacina IM Gentamicina IM 3.5 g Pielonefritis Dosis múltiple 250mg c/12h/3 días 400 mg c/12 h/3 días 500 mg c/6h/3 días Dosis múltiple 500 mg c/12h/7 a 10 días 400mg c/12h/7 días 500mg c/6h/10 días 160 y 800 mg c/12h/3 días 160 y 800 mg c/12h/7 días 100mg VO c/8h/3 días 500mg 500mg c/6 h/3 días c/6h/10 días 1g 1g c/24h/3días c/24h/7-10días 160 mg c/24h/3 días 160 mg c/24h/7-10 Subsecretaría de Prevención y Control de Enfermedades Nuevos enfoques en el tratamiento En la actualidad los avances en cuanto a la epidemiología y fisiopatología de las infecciones del tracto urinario, han permitido un enfoque más racional y eficaz en el diagnóstico y tratamiento de esta patología.4,6,7 El tratamiento con una sola dosis se recomienda en la mujer no embarazada, con cistitis bacteriana aguda no complicada. Las tasas de curación con dicho régimen oscilan de 33 a 100% con un promedio de 70%. Ventajas de las dosis únicas6 a) Aceptación y cumplimiento excelente por parte de la paciente. b) Abatimiento del costo c) Disminución de efectos colaterales en comparación con los regímenes más largos. Este método no está indicado en: pielonefritis, anormalidades estructurales o funcionales conocidas, empleo de sondas a permanencia, embarazo o infecciones recurrentes. 6 ❂ Referencias 1. Muñoz-Arizpe R, Medeiros-Domingo M, Infección de vías urinarias. Rev. Mexicana de Puericultura y Pediatría. 1998;27(6):12-28. 2. Infecciones de vías urinarias. Guía diagnóstico-terapéutica. Rev. Med. IMSS 1998;36(4):293-305. 3. Walter E. Stam. Urinary tract infections and pielonefritis Harrison´s Principles of Internal Medicine, 14 th Edition. Cap. 131. 4. Higuera FR, Hidalgo HL, Avendaño MR y cols. Eficacia y seguridad de la cefodizima en el tratamiento de pacientes con infección complicada de las vías urinarias o pielonefritis aguda no complicada. Rev Med Hosp Gen Mex 1998;61(2):85-90. 5. Leyva-González FA, Salas R. Ma F., Bacteriuria asintomática recurrente en el embarazo y bajo peso al nacimiento. Rev. Med. IMSS 1998;36(1):39-43. 6. Leaños-Miranda A, Contreras-Hernández I, Camacho R. y cols. Rendimiento diagnóstico de algunas pruebas en orina en las infecciones de vías urinarias. Rev Invest Clin 1996;48:117-23. 7. Iris de la Cruz S. Nuevos enfoques en el tratamiento de infección de vías urinarias. Ginec Obst Mex 1996;64:319-324. ❖❖❖ Nota: Si requiere mayor bibliografía sobre este tema, está a su disposición en el: Centro Nacional de Información para Decisiones en Salud (CENIDS), Instituto Nacional de Salud Pública. Homero # 213, 2°piso. Col. Chapultepec Morales (Polanco) C.P. 11570, México D.F. Tel: 52-540293, 52509863, 52-501539 y 52-547362 Correo electrónico: cenids@cenids.insp.mx Web: http://bvs.insp.mx Comité Editorial: Lic. José Antonio Gonzáles Fernández Secretario de Salud. Dr. Roberto Tapia Conyer Subsecretario de Prevención y Control de Enfremedades, SSA. Dr. Miguel A. Lezana Fernández Director General de Estadistica e Informática, SSA. Dr. J. Eduardo San Esteban Sosa. Director General de Enseñanza en Salud, SSA. Dra. Cecilia García Barrios Directora de Enseñanza e Investigación, de la Secretaría de Salud del Distrito Federal Dra. Gladys Faba Beaumont Directora del CENIDS,SSA. Investigadores: Dr. Felipe M. Torales Sicardo. SS del D.F. Dr. Leopoldo García Velasco. CENIDS, SSA. M en C. Maite Vallejo. CENDIS, SSA Agradecimientos: El boletín de Práctica Médica Efectiva agradece la valiosa colaboración y apoyo en la revisión del texto a: Dr. Alejandro Rosas Ramírez. Servicio de Urología Hospital General de México. Dr. Pablo Gutiérrez Escoto. Hospital Ángeles de las Lomas. Dr. Jorge Delgado Urdapilleta. Presidente de la Federación de Ginecología y Obstetricia. Dra. Hilda Hidalgo Lopera. Jefe del Servicio de Infectología. Hospital General de México. Dra. Ma. Guadalupe Álvarez Martínez. Secretaría de Salud del Distrito Federal DFID Ministerio de Desarrollo inernacional del Reino unido