guia clinica ivu 2014

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URINARIAS EN ADULTOS
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GUIA DE ATENCION MANEJO DE
INFECCION GUAS URINARIAS EN
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GUIA PRACTICA CLINICA DE INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS EN
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INTRODUCCION Y MARCO TEORICO
La infección de vías urinarias (IVU) es la segunda patología más frecuente de
origen infeccioso después de las relacionadas con las vías respiratorias. En el
lapso de un año cerca del 11% de las mujeres refieren haber tenido por lo menos
un episodio. El impacto
pacto económico es tal que en Estados Unidos su tratamiento
cuesta cerca de US $ 3.600 millones al año. El espectro clínico puede ir desde una
cistitis no complicada hasta pielonefritis fulminante por falla multiorgánica.
Los principales microorganismos ccausantes
ausantes de IVU son las entero bacterias,
especialmente Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, siendo E.Coli la causa de
80% de las IVU en la comunidad.
En mujeres embarazadas la presencia de infección urinaria aumenta el riesgo de
aborto y parto pretérmino;
érmino; lo cual hace que este tipo de infecciones sean un
problema de salud pública que requiere una estricta vigilancia dada su alta
prevalencia.
Tradicionalmente el tratamiento de las infecciones de vías urinarias se ha
realizado en forma empírica y siendo E.Coli el microorganismo más común, el uso
del urocultivo con antibiograma no es siempre necesario. Tradicionalmente los
antibióticos eficaces para
ara tratar las IVU han sido de bajo costo y de buena
tolerancia, además, de administración por vía oral y por tanto de manejo
ambulatorio; pero con la emergencia de la resistencia mediada por las
betalactamasas de espectro extendido (BLEE) cada vez se hace necesario el
manejo intrahospitalario con antimicrobianos de mayor espectro que inducen
mayor resistencia por presión de selección y de administración intravenosa, lo que
aumenta los costos de atención y la posibilidad de complicaciones.
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Las betalactamasas
as son el principal mecanismo de resistencia a betalactámicos
en bacterias Gram negativas, estas enzimas catalíticas actúan rompiendo el
enlace amídico del anillo betalactámico, lo que hace que el betalactámico pierda la
capacidad de unirse a las proteínas de unión a la penicilina y por tanto, su acción
bactericida. Estas enzimas han sido clasificadas de acuerdo a dos esquemas
generales: la clasificación molecular de Ambler basada en la similitud de la
secuencia de aminoácidos y la clasificación funcional d
de Bush-Jacoby
Jacoby-Medeiros
que tiene en cuenta los perfiles del inhibidor y el sustrato. El esquema de Ambler
clasifica a las betalactamasas en 4 grupos nombrados con las letras A a D. La
mayoría de las BLEE pertenecen a la clase molecular A y son enzimas que
contienen serina en su sitio activo y únicamente inhibidas in vitro por el ácido
clavulánico. Las BLEE poseen un amplio perfil de sustrato y tienen la capacidad
de hidrolizar la gran mayoría de antibióticos betalactámicos incluyendo penicilinas,
cefalosporinas
inas de amplio espectro y monobactámicos.
Aunque inicialmente las enzimas BLEE solo se limitaban al ámbito hospitalario, en
la actualidad se ha observado un incremento de los reportes de bacterias
productoras de BLEE como causa de IVU de origen extra hosp
hospitalario.
italario. La enzima
más frecuentemente detectada es del tipo CTX
CTX-M
M en aislamientos de E. coli de la
comunidad. Recientemente han sido descritos aislamientos productoras de
enzimas SHV pero en menor proporción. Las bacterias productores de BLEE
también pueden
en ser resistentes a otros antibióticos diferentes a los betalactámicos
como fluoroquinolonas, trimetoprim/sulfametoxazol y aminoglucósidos, es decir, se
convierten en microorganismos multiresistentes; esto es debido a que los genes
que codifican para las BLEE pueden localizarse en el mismo plásmido en que se
codifican otros determinantes de resistencia, lo que se traduce en la dificultad a la
hora de escoger un tratamiento eficaz.
En Colombia se han realizado estudios para la caracterización de aislamientos
aislamien
portadores de enzimas tipo BLEE, todos de origen intrahospitalario. Sin embargo,
aunque no se ha realizado un estudio sobre la presencia de BLEE en aislamientos
causantes de infecciones adquiridas en la comunidad, en el estudio realizado por
Valenzuela y col. se reporta la detección de las cefotaximasas en aislamientos de
pacientes con infecciones extra hospitalarias, lo que hace evidente la necesidad
de conocer la circulación de enzimas BLEE en aislamientos causantes de
infecciones adquiridas en la co
comunidad.
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La resistencia a los antimicrobianos de primera línea se traduce en un mayor
riesgo de iniciar una terapia empírica inadecuada lo que puede dar como resultado
un fracaso terapéutico, el aumento en los costos de tratamiento y el
empeoramiento del cuadro clínico de los pacientes con potenciales efectos
deletéreos tan graves como la muerte. Se ha demostrado que en sepsis de
cualquier origen la falta de una terapia antimicrobiana apropiada en las primeras 6
horas aumenta la mortalidad de 15% a 40%.
DEFINICIONES
BACTERIURIA ASINTOMATICA
Presencia de bacterias en muestra de orina evidenciada por microscopía o cultivo
tomada de un paciente sin síntomas de IVU alta o baja. El hallazgo de bacteriuria
asintomática debe ser confirmado por 2 muestras consecutivas.
BACTERIURIA
Presencia de bacterias en muestra de orina evidenciada por microscopía o cultivo.
BACTERIURIA SIGNIFICATIVA
10*6 UFC/ml en una muestra aislada fresca. En grupos poblacionales especiales
los umbrales pueden variar: · Mujeres con IVU sintomática: 10*2 UFC/ml. ·
Hombres: 10*3 UFC/ml (si el 80% de la muestra en crecimiento está dada por un
mismo germen) Punción Suprapubica: 1 UFC/ml
BACTERIURIA SINTOMATICA
Bacteriuria significativa tomada de un paciente con síntomas de IVU. La muestra
muest
única es suficiente.
IVU BAJA
Evidencia de IVU con síntomas sugestivos de cistitis o uretritis (disuria, pujo o
tenesmo vesical sin fiebre, escalofríos, o dolor lumbar, sin Signos de Respuesta
Inflamatoria Sistémica)
IVU ALTA
Evidencia de IVU con síntomas sugestivos de pielonefritis (lumbalgia, palpación
dolorosa en flancos, fiebre o u otro signo de respuesta inflamatoria sistémica).
PIURIA
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10*4 leucocitos (WBC)/ml en una muestra fresca de orina. Niveles altos de WBC
pueden encontrarse en mujeres sanas asintomáticas. La piuria está presente en el
96% de los pacientes sintomáticos con bacteriuria
10*5 UFC/ml, pero sólo en
<1% de pacientes asintomáticos abacteriúricos. La piuria en ausencia de
bacteriuria puede ser causada por la presencia de cuer
cuerpos
pos extraños (catéter
vesical), urolitiasis, neoplasias, infecciones genitales bajas o con menor frecuencia
por TBC renal.
IVU COMPLICADA
Presencia de las siguientes características: Alteración anatómica de la vía urinaria,
inmunosupresión, alteración met
metabólica,
abólica, presencia de cuerpos extraños diferente
a sonda vesical, hombre joven, microorganismo multi resistente.
JUSTIFICACION
La infección de vías urinarias es una de las principales entidades patológicas de
Asistencia al servicio de Consulta Médica Priotaria y Consulta Médica Externa de
la IPS Colombiana de Salud; Se considera la segunda infección más prevalente
de hallazgo por estos servicios superada por las infecciones del tracto respiratorio,
y que en el ámbito nacional Colombiano su prevalenci
prevalencia
a se asemeja con otras
entidades de prestación de servicios de Salud.
Es causa de que su Manejo Terapéutico indique antibioticoterapia en los primeros
p
niveles de atención y principal indicación de estudios microbiológicos en el
laboratorio. Esto
o hace que se considere un evento de salud principal que una
integralidad en los criterios diagnósticos, terapéuticos y los programas de
promoción y prevención.
Cabe resaltar que el diagnóstico y tratamiento erróneo,, puede llevar a fallos
importantes con posibles cconsecuencias para el paciente; trámites y gastos
económicos innecesarios.
OBJETIVOS
GENERAL
Elaborar una Guía de Práctica Clínica que abarque e intervenga los principales
conceptos epidemiológicos, fisiopatológicos, diagnósticos, microbiológicos e
indicaciones terapéuticas que brinden procedimientos de trabajo de las infecciones
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de las vías urinarias
rias aplicables en los servicios habilitados en la IPS Colombiana
de Salud.
ESPECIFICOS
* Definir estrategias diagnósticas en el serviciodonde se aborde al paciente.
* Establecer seguimiento terapéutico y de manejo en los grupos específicos,
Priorizando el abordaje en nuestro nivel de atención.
* Difundir esta herramienta de trabajo con los demás profesionales de salud que
integran el grupo interdisciplinario de atención.
INDICACION DE LA GUIA
La guía se Indica para población Mayor de 15 Años que Asiste a consulta Médica
en la Institución.
PATOGENIA
Los microorganismos pueden llegar a las vías urinarias por diseminación
hematógena o linfática,Aunque hay abundantes datos clínicos y experimentales
que demuestran que el ascenso de microo
microorganismos
rganismos desde la uretra es la vía más
frecuente que produce IU, especialmente por microorganismos de origen intestinal
(es decir, Escherichia coli y otras enterobacterias). Esto ofrece una explicación
lógica de la mayor frecuencia de IU en las mujeres qu
que
e en los varones.
La infección hematógena de las vías urinarias se limita a unos pocos
microorganismos relativamente infrecuentes, como Staphylococcus aureus, los
géneros Candida y Salmonella y Mycobacterium tuberculosis, que producen primo
infecciones en otras partes del organismo. Candida albicans causa IU clínicas por
vía hematógena con facilidad, pero también es una causa poco frecuente de
infección ascendente cuando existe una sonda permanente o después de un
tratamiento antibiótico.
A partir del concepto
cepto de virulencia bacteriana o patogenicidad en las vías urinarias
se deduce que no todas las especies bacterianas son igual de capaces de
provocar una infección. Cuanto más comprometidos se encuentran los
mecanismos de defensa naturales (por ejemplo, ob
obstrucción
strucción osondaje vesical),
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menor es la necesidad de virulencia de una cepa bacteriana para producir
infección. El concepto de virulencia también indica que determinadas cepas
bacterianas dentro de una misma especie están equipadas exclusivamente con
factores
ores de virulencia especializados, por ejemplo, diferentes tipos de fimbrias, que
facilitan el ascenso de las bacterias desde la flora fecal, el introito vaginal o la zona
peri uretral hasta la uretra y el interior de la vejiga o, con menos frecuencia,
permiten
miten que los microorganismos alcancen los riñones y desencadenen una
inflamación sistémica.
Datos microbiológicos y otros datos analíticos
El número de bacterias se considera importante para diagnosticar una IU. En
1960, Kass propusoel concepto de bacte
bacteriuria significativa (≥
≥ 105 unidades
formadoras de colonias [UFC]/ml) en el contexto de la pielonefritis durante el
embarazo. Aunque este concepto introdujo la microbiologíacuantitativa en el
diagnóstico de las enfermedades infecciosas y, por tanto, sigue teniendo
importancia general, recientemente se ha comprobado que no hay un valor fijo de
bacteriuria significativa que pueda aplicarse a todos los tipos de IU y en todos los
casos.
Los siguientes recuentos bacterianos tienen importancia clínica:
• ≥ 103 UFC/ml de uropatógenos en una muestra de orina de la mitad de la
micción (OMM) en laCistitis aguda no complicada en mujeres.
• ≥ 104 UFC/ml de uropatógenos en una muestra de OMM en la pielonefritis aguda
no complicada en mujeres.
• ≥ 105 UFC/ml de uropató
uropatógenos
genos en una muestra de OMM en mujeres o ≥ 104
UFC/ml de Uropatógenos en una muestra de OMM en varones, o en orina
recogida directamente de una sonda en mujeres, en una IU complicada.
En una muestra obtenida por punción vesical supra púbica, cualquier recuento
recu
bacteriano es relevante.
Se diagnostica bacteriuria asintomática cuando dos cultivos de la misma cepa
bacteriana (en la mayoría de los casos sólo se dispone de la especie) tomados
con más de 24 horas de diferencia revelan una bacteriuria ≥ 105 UFC/ml de
uropatógenos.
En la evaluación clínica habitual hay que tener en cuenta varios criterios básicos
antes de poder establecer un diagnóstico, entre ellos:
• Síntomas clínicos.
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• Datos de la presencia de microorganismos mediante cultivo u otras pruebas
específicas.
• La mayoría de estas investigaciones pueden realizarse actualmente en cualquier
laboratorio.
EPIDEMIOLOGIA
1. Se estima que globalmente ocurren al menos 150 millones de casos de IVU
por año. En EEUU, 7 millones de consultas son solicitadas cada año por
IVU. En el Perú se desconocen cifras exactas de su incidencia pero es muy
probable que sean similares a las de EE UU. Las estadísticas en Colombia
se encuentran en un rango de subregistro,, con inferencias similares a las
del vecino país.
2. Las mujeres jóvenes son comúnmente afectadas, con un frecuencia
estimada de 0,5 a 0,7 infecciones por año. Del total de las mujeres
afectadas por una IVU, el 25% al 30% desarrollará infecciones recurrentes
que no están relacionadas con alguna anormalidad del tracto urinario, ya
sea funcional o anatómica.
3. La incidencia estimada de IVU en los hombres jóvenes con respecto a
lasmujeres de la misma edad es significativamente inferior: 5 a 8
infectadospor 10.000.
000. La prevalencia de IVU o bacteriuria asintomática en
el ancianoes de
e 10% a 50%, y es moderadamente más elevada en las
mujeres.
4. Las infecciones urinarias asociadas a sondas vesicales constituyen el 35%
a 40% de todas las infecciones nosocomiales; en general, 10% de los
pacientes concatéter de corta duración y 15% de los pacientes con catéter
de intermedia y larga duración desarrollan infección, con un riesgo diario de
5%. La IVU es la causa másfrecuente de sepsis por gramnegativos.
5. La bacteriuria asintomática aumenta con la edad. Los factores de riesgo
másimportantes para desarrollar bacteriuria asintomática son: ser mujer,
vida sexualactiva, presencia de Diabetes Mellitus, edad, internación
intern
en
hogares de cuidadocrónico y/o hospitalización y presencia de catéter
vesical. Pese a que estecomportamiento es similar en hombres, la
prevalencia es mucho menor que enmujeres.
SINDROMES CLINICOS (Signos y Síntomas).
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En la infección no complicada: disuria, dolor en hipogastrio, tenesmo.
En la infección complicada: cualquiera de los anteriores más: Fiebre,
escalofríos, obstrucción del tracto de salida, vejiga neurogénica, cálculos.
Cistitis:: disuria con o sin tenesmo
tenesmo,, poliuria, en ocasiones dolor supra púbico y
hematuria.
-El
El urocultivo no es necesario para el diagnóstico de la cistitis, ya que la clínica
permite establecer el diagnóstico.
En mujeres con cistitis no complicada ni recurrente es suficiente con la detección
det
de piuria, sin necesidad de urocultivo, para iniciar tratamiento.
Pielonefritis aguda:: infección del parénquima renal y sistema pielocalicial. Cursa
con síntomas de cistitis. Hay fiebre (<38°C), escalofríos. Dolor costo
costo--vertebral y/o
puñopercusión positiva.
DIAGNÓSTICO
El diagnostico se realiza según lo documentado en la historia clínica y los hallazgos
físico al examen, además con base en la ayudas diagnostica de laboratorio clínico.
Parcial de orina. Tiene un 50% de falsos positivos, se realiz
realizará
ará siempre de forma
rutinaria ante la sospecha de IVU para buscas piuria (presencia de 8 o más
leucocitos por campo; Algunos autores identifican la leucocituria con piuria) y/o
bacteriuria (más de 20 bacterias en campo de alto poder) estas técnicas tienen
una sensibilidad de 95 a 98%. La presencia de otras anomalías como cilindros
leucocitarios, hematuria, proteinuria, pH alterado y la presencia de nitritos pueden
ser también de interés. El 90 % de los pacientes sintomáticosPresentan piuria; la
ausencia de la misma hace poco probable la IVU aunque puede ocurrir en fases
iniciales de la enfermedad o en pacientes tratados previamente con antibióticos.
Un pH > 8 orienta hacia infección por Proteus spp.
Test de leucocitoesterasa (tiras reactivas). Es un método menos sensible que la
identificación de piuria en el microscopio pero es una alternativa útil y fácilmente
disponible.
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Urocultivo. No está indicado de forma rutinaria. En la interpretación del resultado
es obligado conocer la sintomatología del paciente.
Se debe realizar en las siguientes situaciones:
• Edad < 5 años.
• Infección previa en el último mes.
• Diabetes mellitas.
• Embarazo (realizar en primer control, recomendaron tipo A).
• Inmunodepresión.
• Menopausia.
• Sospecha de sepsis o bacteriemia.
• Insuficiencia renal.
• Sonda vesical o cistotomía.
• Pielonefritis aguda.
• Afectación severa del estado general.
• Prostatitis aguda.
• Sintomatología clínica mayor de una semana.
• Sospecha de anomalías anatómicas o funcionales de las vías urinarias.
COMPLICACIONES
Inmediatas.
• Pielonefritis Aguda.
• En mujeres embarazadas (Parto pretermino).
• Shock séptico.
• Síndrome de distress respiratorio.
• Bacteriemia.
• Insuficiencia renal aguda.
• Absceso perirrenal.
Tardías.
• Insuficiencia renal crónica.
• Hipertensión.
• Pielonefritis crónica.
TRATAMIENTO
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Cistitis aguda no complicada.
Está indicado iniciar tratamiento antibiótico empírico con:
-
-
Fluoroquinolonas: Ciprofloxacino 250 mg a 500mgs cada 12 horas ó
Norfloxacino 400 mg cada 12 horas o Trimetoprim/Sulfametoxazol
160/800mg cada 12 horas, Durante 3 días.
Nitrofurantoina 100mg cada 6 horas por 7 días.
En mujeres embarazadas tratamiento por 7 dias con Amoxicilina 500mg cada 8
horas por 3 a 7 dias, Ampicilina 500mg cada 6 horas por 3 a 7 dias o
Nitrofurantoina
itrofurantoina 100mg cada 6 horas por 7 dias o Cefalexina 500mg cada 6 horas
durante 3 dias u otra cefalosporin
cefalosporina
a de 3er generación, la Fosmomicina
Trometamina
rometamina 3gr dosis única, sulfisoxasol 500mg cada 6 horas por 3 a 7 dias.
Luego de tratamiento se debe realizar un urocultivo para corroborar curación al
tratamiento.
Los tratamientos de 7 dias siempre provocan más efectos adversos por lo que
estos solo se recomiendan en mujeres con síntomas de 1 semana o más,
hombres y pacientes con factores de posible complicación (Diabetes mellitus,
mayores de 65 años y personas que presentaron IVU reciente).
Para la IVU recurrente
te (3 o más episodios en 1 año) se puede seleccionar uno de
los antimicrobianos recomendados en el tratamiento de la cistitis aguda, pero el
tratamientodeberá extenderse por 10 a 14 días.
Pielonefritis aguda.
Se realizará por vía oral o parenteral según lla
a severidad del cuadro clínico:
Poca afectación general con buena tolerancia oral: se iniciará tratamiento
antibiótico por víaoral, hasta completar 14 días con Ciprofloxacino 500 mg cada 12
horas o dosis única deCeftriaxona 1gr EV o Gentamicina 3 – 5mg/kg EV seguidas
de TMP-SMX
SMX 160/800mg cada 12horas durante 14 dias.
Si existe importante afección del estado general, intolerancia a la vía oral o
embarazo se indicahospitalización y antibioticoterapia endovenosa. Una vez que
se produce la mejoría clínicapuede pasarse el antibiótico a la vía oral y completar
los 14 días de tratamiento. En mujeresembarazadas el tratamiento se realiza con
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una cefalosporina por vía endovenosa. Por lo que serecomienda remitir a II nivel
nive a
todo paciente con pielonefritis complicada y mujeres en estadode Embarazo.
En caso de bacteriemia inicial estarían indicados tratamientos de más de dos
semanas deduración. Se recomienda realizar urocultivo de control a las dos
semanas de finalizar eltratamiento.
ratamiento.
MEDIDAS PREVENTIVAS Y RECOMENDACIONES
Tratamiento de patologías concomitantes como vulvovaginitis o vaginosis
Bacterianas, ademásmanejo de la pareja sexual y recomendar disminución del
número de compañeros sexuales.
En las mujeres educar sob
sobre
re hábitos de vaciamiento vesical frecuente
especialmente despuésdel contacto sexual lo cual puede ayudar a prevenir
recurrencia, cuidados e higiene perineal; enlos varones aseo de manos antes y
después de una micción.
Ingerir abundante líquido.
PROFILAXIS ANTIBIOTICA
Ambulatorio:
mbulatorio: en infecciones urinarias recurrentes sin poder corregir lacausa de
base. Nitrofurantoina
itrofurantoina 50 mg vo c/
c/día por 6 meses a 1 año.
DERIVACIÓN AL ESPECIALISTA
Considerar remisión en aquellos pacientes que presentan patologías de base que
puedancomplicarse con una IVU o con IVU complicadas que afecten el estado
general del paciente, además todos aquellos pacientes con cuadros de IVU a
repetición. O paciente con urocultivo negativo y con síntomas irritativos frecuentes.
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Infect Dis. 2010 Actualizado: 1/26/2012
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