DATOS PETICIONARIO DEL ESTUDIO Fecha: ____________________________________________ Centro de trabajo/Hospital/Consulta:____________________________________________________________________ Doctor/a: __________________________________________________________________________________________ Dirección: __________________________________________________________________________________________ Ciudad: ___________________________ Provincia: _______________________ C.P: ___________________ Teléfono: _________________________________ Correo electrónico: _________________________________________ DATOS PACIENTE Nº de Historia: ______________________________ Nombre y Apellidos: ______________________________________ Origen: ________________________________________ Edad: ___________ IMC: _______________________________ Idioma informe: Castellano Inglés Italiano Portugués DATOS MUESTRA Tipo de muestra: Biopsia endometrial Obtención: _____________________________ Tipo de ciclo: HRT: P+ _______ (Ej.P+5*) – Día del inicio de Progesterona: __________________________ Hora: _______________ Ciclo natural: LH+ ________ (Ej. LH+7*) – Día del pico de LH: _________________________ Hora: _______________ hCG+ ____ (Ej.hCG+7*) – Día de la inyección de hCG: ____________________ Hora: _______________ Fecha de la biopsia: ______________________________________________ Hora: ____________________ 1ª Biopsy 2ª Biopsy Otros: __________ *El primer día con progesterona se considera P+0. El día del pico de LH se considera como LH+0. El día de la inyección de hCG se considera hCG+0. DATOS CLÍNICOS Estudio de endometrio Fallo de implantación – Número de fallos previos: _____________ Resumen Hª o Cª o Antecedentes Pertinentes: _____________________________________________________ CONSENTIMIENTO Firma paciente o representante legal _____________________________________ Firma responsable clínica ___________________________ Nota: Este formulario debe acompañar a cada muestra. www.igenomix.com Fecha: 01/11/2014 Conforme a la Ley 41/2002 Reguladora de la Autonomía del Paciente y a la Ley 15/1999 de Protección de datos de carácter Perso nal, el peticionario debe disponer del consentimiento del paciente para llevar a cabo las pruebas diagnósticas solicitadas y para el tratamiento de sus datos. De este modo, y como información a facilitar al paciente, hemos de comunicarles que los datos recogidos en el presente formulario serán incorporados a un fichero automatizado de carác ter confidencial, debidamente inscrito en la Agencia de Española de Protección de Datos, conforme a los términos establecidos en la Ley 15/1999, cuya titularidad correspo nde a IGENOMIX, S.L, con la finalidad de gestionar el estudio de diagnóstico en el formulario descrito, pudiendo ejercer el paciente en cualquier momento los derechos de acceso, rectificación cancelación u oposición, reconocidos por la citada normativa en materia de protección de datos de carácter personal, dirigiéndose a la siguiente dirección: IGENOMIX,S.L. C/Catedrático Agustín Escardino nº9. Parc Científic, Edificio 3, Laboratorio 2.04, 46980, Paterna, Valencia.