Desaparición espontánea de la hernia discal - Neurocirugía

Desaparición espontánea de la hernia discal
J. Fandiño Rivera
Unidad de Neurocirugía. Policlínico de Lugo (POLUSA). Lugo
Resumen
Introducción
La historia natural de la hernia discal lumbar traEs bien conocido que la herniación del núcleo pulposo
(HNP) es la causa más frecuente de dolor lumbar y radicutada de manera
conservadora no está totalmente aclaDocumento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier me
lar, siendo este hecho considerado por muchos como una
rada. Con los nuevos métodos de diagnóstico, tomografía
indicación de cirugía discaF7,34 en ocasiones como medida
computerizada (TC) y diagnóstico por imagen (RM),
preventiva
para evitar un hipotético daño neuraI 6•8. Pero
la desaparición espontánea de la hernia discal, tanto
nuestra
práctica
diaria y la inestimable ayuda de la Te y
lumbar como cervical, ha quedado patente, pero los
de
la
RM
nos
han
demostrado que la mayoría de las hermecanismos fisiopatológicos que la producen no han sido
nias
discales
curan
sin cirugía8,IO, 39; es lógico pensar que
plenamente definidos. El autor hace un estudio retrossi desaparecen los síntomas es debido a una regresión de
pectivo de las diversas teorías recogidas en la literala hernia, dicha regresión no se pudo establecer hasta la
tura para explicar dicho fenómeno, aportando su propia
llegada de la TC, ya que la mielografía requería múltiples
experiencia.
punciones e inyecciones de contraste, que no estarían indicadas en caso de mejoría o curación del paciente.
PALABRAS CLAVE: Desaparición espontánea. Hernia
Los mecanismos que conducen a los cambios morfológidiscal. Núcleo pulposo. Resonancia magnética.
cos discales que llevan a la desaparición de la HNP y a la
mejoría clínica, todavía no han sido plenamente explicados.
Spontaneus disappearance oC intervertebral disc herPor otra parte, la regresión espontánea de la HNP, tanto
niation
en la región cervical como lumbar han sido bien documentadas I4 ,'8,'9,3o,33,34,39. En 1994, fue SePI el primero en descriSummary
bir la resolución espontánea de una hernia discal mediante
RM. Previamente, en el año 1985 Teplick34 había reportado
The natural history oflumbar disc hernation in conel mismo hecho mediante TC.
servatively trated patientes is not entirely clear. The
Nuestra intención es ofrecer una visión global y detaspontaneous resolution in several cases of lumbar and
llada
de algunos de los conceptos que puedan explicar
cervical disc herniations has been well documented
la
desaparición
espontánea de la HNP, basándonos en la
by computerized tomography (CT) and magnetic rcsorevisión
de
la
literatura
y en nuestra propia experiencia,
nance (RM), but the mechanism oí regression remains
ilustrada
por
una
caso
diagnosticado
mediante RM y que
unknow. The author performed a retrospective analysis
consideramos
espectacular
a
la
vez
que
demostrativo.
of the theories reported in the literature and presents
his experience with conservative therapy of herniated
Aproximación a la fisiopatología discal
nucleus pulposus.
KEY WORDS: Spontaneous disappearing. Disc hernia.
Nucleus pulposus. Magnetic resonance.
Neurocirugía 2000; 11: 419-424
A continuación recordaremos algunas-peculiaridades del
disco intervertebral que nos parecen imprescindibles para
comprender los posibles mecanismos de la desaparición
espontánea de la HNP. El disco intervertebral consta de
núcleo pulposo, anillo fibroso y la placa vertebral de cartílago hialino; esta última cubre superior e inferiormente a
las dos primeras. El ani.llo fibroso esta compuesto de láminas concéntricas de fibrocartílago dispuestas oblicuamente
419
Desaparición espontánea de la hernia discal
Neurocirugía
al ser completa el fluido nuclear pasaría al espacio epidural
en dirección craneocaudal. El núcleo pulposo está situado
bañando saco y raíces, provocando una reacción inflamadentro del anillo fibroso; blando, hidrófilo y sin límites
toria dolorosa que persistirá por la constante irrigación de
diferenciados respecto al anillo. La principal diferencia
las células vivas que permanecen dentro del núcleo .Este
entre ambos es la densidad fibrilar, el núcleo posee grandes
mecanismo de dolor puede considerarse químico o inmunoespacios extrafibrilares que contienen glicosaminoglicanos
lógico. Los fallos quirúrgicos o de quimionucleolisis muy
capaces de retener los fluidos. La frontera entre ambas
bien podrían explicarse porque persisten restos de núcleo
estructuras es más bien teórica que real, esta zona transiciopulposo que continúan segregando fluidos 22 .
nal posee una gran actividad metabólica y podría significar
Que el mecanismo del dolor discal sea un fenómeno
la zona epifisaria del núcleo. La posición del núcleo varía
autoinmune o químico puede ser trascendente o no. Naylor
regionalmente, en la región cervical suele ser central y posy Bobechk024,3 ya citan el fenómeno autoinmune como
terior en la lumbar.
Las células del anillo y del núcleo han sido descritas
causa del síndrome discal. El núcleo pulposo después de su
como condrocitos o fibrocitos, pero hay que recordar que
formación embriológica no vuelve a estar en contacto con
el núcleo procede embriológicamente de la notocorda, y las
el sistema vascular3.
Un hecho que también se da en otras patologías (tiroidicélulas notocordales persisten en los primeros años de la
tis de Hashimoto, oftalmía simpática) autoinmunes cuando
vida pero no aparecen de manera diferenciada en las células
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la proteína
al torrente
circulatorio
se commaduras del núcleo
a pesar
de su
lenta desaparición.
porta como un auto antígeno y es rechazada mediante una
El disco intervertebral es un tejido conectivo compuesto
reacción linfocitaria autoinmune que produciría una reacpor: - fibras de colágeno. - células. y - matriz. La matriz a su vez
ción inflamatoria crónica que explicaría la existencia de
consta de 4 componentes: 1- fluido intersticial, muy similar a una
tejido de granulación y adherencias perirradicular tan fresuspensión coloidal, y que varía con la edad. 2 -proteoglicanos.
cuentemente observadas en el acto quirúrgico.
3 - glicoproteinas. 4 - proteínas no colagenosas.
En 1977 Gertzbein7 llevó a cabo una investigación sobre
La herniación discal se produciría en un paciente relativamente joven y bajo las siguientes circunstancias:
la respuesta celular autoinmune en dos tipos de pacientes;
-disminución de proteoglicanos, sobre todo keratín sulfato.
un grupo de pacientes con discos vascularizados, y un
-aumento del colágeno nuclear.
segundo grupo con discos no vascularizados. Se consideró
-prematura aparición de beta proteínas.
que un disco estaba vascularizado cuando estaba secues-el pH no se modifica.
trado dentro del canal espinal habiendo roto el ligamento
La existencia de un trauma previo es probablemente
longitudinal común posterior y el anillo fibroso. La ruptura
un factor adicional. En base a lo expuesto Naylor enunció
de los vasos habría permitido el contacto con la circulación
el siguiente corolario: Todas las hernias discales son espony por ende con el sistema autoinmune (inhibición leucocitáneas en su origen. Una vez el paciente ha desarrollado el
taria) que tendría una respuesta en forma de inflamación
prolapso discal, persiste un defecto en su función y por tanto
crónica que sería la base de la cronicidad del síndrome clíuna predisposición a la recurrencia que puede aumentar el
nico.
defecto mecánico. Con el paso del tiempo el riesgo de recuMás recientemente, Doita5 hace referencia a cómo las
rrencia de la herniación es progresivamente menor porque
células mononucleares infiltran los márgenes del disco
existe una progresiva disminución de los proteoglicanos 24 .
extruido y merced a la liberación de mediadores inflamatoSin embargo el disco intervertebral no es un sistema
rios inducen a la neovascularización y persistencia de inflacerrad0 38 • Existen dos rutas o vías de intercambio de solumación.
tos y fluidos entre el disco y los vasos adyacentes: 1- vía
En la última década la fosfolipasa A2 ha tomado protagonismo. Saal y cols.,30 llegan a la conclusión de que es esta
los vasos sanguíneos que rodean la periferia del anulus y 2a través de los vasos que penetran en los platillos del cartífosfolipasa AZ la causante del dolor radicular independienlago. Dicho esto el ejercicio y por tanto el reposo afectan a
temente de la existencia de una respuesta inmunológica o
la nutrición del disco.
de una causa inflamatoria directa. La fosfolipasa A2 es la
¿Es el núcleo pulposo un sólido o un líquido? Se ha
responsable de la liberación del ácido araquidónico y por
comprobado ll que el núcleo sometido a deformaciones evitanto de las prostaglandinas y leucotrinas, estos poderosos
denció efectos viscoelásticos, características tanto de un
mediadores de la inflamación han sido implicados como
sólido como de un fluido. Si el núcleo pulposo se comporta
causa de insulto tisular en numerosos modelos clínicos de
inflamación8,1I,13,15,19,4o. Niveles elevados de fosfolipasa A2
más como fluido que como sólido depende del grado de
carga a que sea sometido.
fueron encontrados en discos herniados de pacientes con
¿Es ese fluido pulposo el responsable del dolor lumbar?
Tadiculopatía, esto pondría en entredicho la existencia de un
Una fisura incompleta del anillo fibroso puede hacerse commecanismo inmunológico como responsable de la patología
pleta con el paso del tiempo, o con un episodio traumático,
discal. El ácido araquidónico, estimulado por la fosfolipasa
420
Desaparición espontánea de la hernia discal
Neurocirugía
A2 daría lugar a la lipoxygenasa y ésta a las leucotrinas,
siendo la leucotrina B4 causante de hiperalgesia y dependiente de los leucocitos polimorfonucleares28 •
Una vez más tenemos que recurrir a la ya clásica radiculitis química que Marshall describió en 197721 que no es
otra cosa que la liberación de las glicoproteínas del núcleo
una vez roto el anillo fibroso, dichas proteínas bañan el
espacio epidural , saco-raíz nerviosa, considerándose dicha
salida como una respuesta autoinmune. Según las experiencias de Slowinski32 la reacción autoinmune contra el NPH
es el efecto de la herniación.
Klimiuk y Pountain l6 detectaron un defecto fibrinolítico en los pacientes afectados de dolor lumbar crónico.
Los pacientes mostraban una prolongación del tiempo de
lísis de la euglobulina cuando los síntomas persistían, y el
defecto fibrinolítico
se corregía
coincidiendo con la mejoDocumento descargado
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ría del paciente. Estos hechos les llevó a postular que en un
prolapso discal se produce una reacción inflamatoria y de
Fig. 1. RM lumbar, corte sagital en TI (izquierda) y en
fibrosis con defecto fibrinolítico y depósitos de fibrina que
T2 (derecha), revelando una gran extrusión discal L3-L4.
serían los causantes del dolor persistente.
Tras el estudio de la actividad fibrinolítica en casos de
protusión discal y/o hernia discal sintomática realizados
sobre 45 pacientes no hemos detectado ninguna alteración
en la fibrinolisis, por lo que no podemos ratificar la teoría
deKlimiuk.
En 1998, Olmarker26 confirma, de manera experimental
y por vez primera, la existencia de una sustancia específica,
denominada factor alfa de necrosis de tumor, ligada a los
efectos que provoca el núcleo pulposo en contacto con la
raíz nerviosa, y si bien los efeCtos de esta sustancia pueden
ser sinergistas con otras, esta sustancia del núcleo podrá ser
de importancia en la comprensión y tratamiento de la ciática.
A nivel del cuerpo vertebral ha sido detectada la presencia de fibras nerviosas que penetran acompañando a los
vasos basivertebrales, ramas de estos nervios se distribuyen
Fig. 2. RM lumbar, corte sagital en TI (izquierda) y T2
tanto central como periféricamente actuando sobre la fisiología ósea, por lo cual Antonacci2 apunta la posibilidad que
(derecha) obtenida 2 meses despues de la inicial, donde se
tales nervios puedan jugar un papel en la patogénesis del
aprecia la total resolución de la hernia.
dolor lumbar.
control, tres meses después evidenció la completa desaparición de la hernia (Fig. 2)
Teorías sobre la reabsorción discal
¿Qué mecanismos estarían implicados en la desaparición espontánea del NPH?
Como preámbulo de este apartado se describe un caso
Como es de suponer hay teorías para todos los gustos.
personal, que puede considerarse espectacular a la vez que
Yukawa41 relaciona la reabsorción del dISCO con un estado
justifica el interés de múltiples autores por intentar explicar
avanzado de degeneración discal al comprobar mediante
los mecanismos fisiopatológiees de la desaparición espontáRM que la herniación discal regresaba en mayor volumen
nea del NPH. Brevemente, se trata de una mujer de 40 años
en pacientes con progresiva degeneración discal. Recordecon historia de dolor lumbar y radiculalgia de dos meses
mos que en la degeneración discal se produce una reducción
de evolución; fue tratada con esteroides por vía parenteral
de los proteoglicanos, en especial del condroitin sulfato;
y reposo, desapareciendo el cuadro clínico tres meses desuna acumulación de una beta proteína no colagenosa; y un
pués de la primera consulta. La RM lumbar inicial demosincremento en la fibrilación y precipitación del colágeno
tró una gran hernia discal a nivel L3-L4 (Fig. 1); y la de
421
Desaparición espontánea de la hernia discaI
Neurocirugia
embargo un factor que favorece la mejoría estaría relacioque conlleva la.perdidade las propiedades gel y de su elasnado con la retracción posterior del anillo después de la
ticidad. Consideramos que esto puede ser un hecho particuextrema flexión espinal, como se había demostrado en la
lar, en un tipo de discos previamente enfermos, pero no es
mieolografia, la adopción de una posición de flexión durante
la norma del disco herniado. Lógicamente si a un disco herel reposo habla a favor de la importancia de la posición del
niado previamente degenerado no se le opera, las posibilipaciente.
dades de que la degeneración prosiga hasta la desaparición
A su primera demostración en TC de la desaparición
parcial o total del disco son elevadas.
espontánea de una HNP le han seguido numerosos
Ikeda y cols.,12 sobre un estudio histológico e histoquícasos4,18,I9,31 achacando la regresión herniaria a la deshidramico llevado a cabo en 100 discos herniados observó que
tación del material herniado; a la regresión del núcleo herexistía infiltración celular, neovascularización y tejido de
niado dentro del anillo a través de una hendidura o fisura ya
granulación en 17 % de las protrusiones, en el 82 % de las
existente en el mismo; y/o a la fragmentación y subsiguiente
hernias subligamentosas y en el 100 % de las trasligamensecuestración a distancia de la hernia. En 1989, Lapuyade 18
tosas y en el 80% de los discos secuestrados; dicha infiltradescribe 7 casos de hernias discales lumbares que desapación se componía fundamentalmente de macrófagos lo que
recieron espontáneamente entre los 18 y 19 meses después
le lleva a concluir que los discos extruidos o secuestrados
de su diagnóstico y propone las mismas teorías que Teplick,
son potencialmente reabsorbidos por fagocitosis.
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Didry
y para
cols.,4
efectuaron
el seguimiento
mediante
TC
En un examen
histológico sobre 35 discos "secues5Opacientes que presentaban una hernia discal y que fueron
trados" y que fueron intervenidosl3, se apreció neovascutratados de manera conservadora, obteniendo buenos resullarización en la periferia del disco, con coexistencia de
tados en 63 % de los casos y apreciando una desaparición
macrófagos, lo que le hace concluir al autor que una especompleta de la hernia en 10 casos y parcial en 3 casos; pero
cie de "absorción" ocurre en el estadio de curación. Esta
la hernia perduró en los casos restantes habiendo mejorado
misma idea la comparten otros autores 5,9,13 quienes afirman
el cuadro clínico. La fragmentación del material herniario,
que la fagocitosis por macrófagos con neovascularización
la reabsorción química por proteolisis desencadenada por
guarda una estrecha relación con la regresión del disco herlos proteoglicanos y la reintegración del fragmento fueron
niado.
de nuevo invocados.
Estas teorias parecen verse reforzadas por la experienEs Mochida y cols.,23 en 1998, quien refiriéndose a las
cia de SePI quien confirma que las grandes hernias extruihernias de la región cervical, llega a la conclusión de que
das desaparecen con mayor facilidad que las de pequeño
la reabsorción activa del material herniado ocurre durante
volumen, y las secuestradas desaparecen por completo.
la fase aguda. El material extruido en el espacio epidural
La regresión de la hernia no se 'produce por la retracpuede ser reabsorbido más rápidamente que aquél que está
ción de las células dentro del anillo (es decir porque pasen
debajo del ligamento. Las hernias emigradas y las laterales
nuevamente las células al interior del anillo) como dice
regresan frecuentemente, dicha regresión en parte responde
Teplick35 . Si fuera así una hernia pequeña debería retraerse
a la deshidratación del núcleo pulposo expandido y a la
con mayor facilidad que una grande y una hernia secuesreabsorción del sangrado o hematoma que tiene lugar tras
trada no podría desaparecer. Maigne y cols.,2° llegan igualruptura del anillo.
mente a la conclusión de que las hernias de mayor volumen
Pero para complicar todavía más el problema, Aguiar 1
son las que tienen mayor tendencia a disminuir de tamaño y
relaciona la desaparición de células de la notocorda con
postula que esto podría deberse a la rotura de la herniación
los cambios degenerativos del disco intervertebral. Ya es
a su paso a través de las fibras del anulus en su entrada en
el espacio epidural.
sabido que con la degeneración del disco se produce un
El estudio de RM25, incluida la inyección de material de
descenso en la síntesis de proteoglicanos, resultando en una
contraste, demuestra que el tejido correspondiente a la zona
pérdida de la función mecánica; en el estudio de Aguiar se
herniada y retraída es un tejido granulomatoso y cicatricial,
pusieron en contacto células del núcleo con células notosi este tejido se forma para eliminar la hernia debe considecordales, obteniéndose un aumento en la síntesis de proteorarse como un proceso de reparación, lo que lleva a la conglicanos, esto sería congruente con las crías caninas donde
clusión que la reabsorción es un vector más importante que
las células notocordales persisten en la edfl:d-al1ulta y en las
la deshidratación en el origen de la regresión espontánea de
que no se observa degeneración discal. Todo ello le lleva
las hernias.
al autor a sugerir que las células de la notocordajuegan un
Para Teplick y cols.,35,36 el disco herniado no es capaz de
papel vital en el mantenimiento de la integridad discal. De
ser esto cierto ¿la desaparición del disco herniado podría
retraerse dentro del anillo, al menos con un ligamento longitudinal posterior intacto. La mejoría clínica de un paciente
estar en función de la persistencia o no de células notocorcon hernia discal ha sido atribuida a un reblandecimiento
dales?
de la raíz afectada más que a la retracción del disco. Sin
La persistencia de células notocordales en el núcleo pul422
Desaparición espontánea de la hernia discal
Neurocirugía
nias extruidas son las que en mayor porcentaje desapareposo tras la vida fetal, como detectó Trout37 , sugieren que
dichas células pueden tener un papel significante en la forcen.
La comprensión del fenómeno de desaparición esponmación y mantenimiento del núcleo discal.
tánea del NPH precisa de nuevos estudios dirigidos, no ya
Nuestra experiencia, limitada al campo clínico y quirúra aclarar la fisiopatología discal, sino a poder predecir, en
gico, nos confirma algo ya reportado en párrafos anteriores,
beneficio del paciente, lo que va a ocurrir exactamente con
las hernias de mayor volumen desaparecen con mayor facisu hernia, si tendrá que operarse inmediatamente o a largo
lidad que las pequeñas, lo que resulta difícil de asimilar,
plazo, y ya, y aunque suene hoy a utópico, poder decirle
pues independientemente del factor que lo produzca debe"usted tiene una hernia pero es de las que desaparecen por
rian desaparecer con mayor facilidad las hernias minúsculas, pero también hemos observado que muchas de estas
sí solas".
hernias sin reabsorberse dejan de producir sintomatología.
La respuesta autoinmune tendría que darse por igual en los
Bibliografía
dos casos; igual ocurriría con el proceso de reparación de
macrófagos y polimorfonucleares.
l. Aguiar, DJ., Johnson, S.L., Oegema, T.R.: Notochordal
También coincidimos con otros autores en que las hercells interact with nucleus pulposus cells: regulation ofproteoglycan synthesis. Exp Cell Res 1999; 246:129-37.
nias extruidas
desaparecen con mayor frecuencia que las
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2. Antonacci, M.D., Mody, D.R., Heggeness, M.H.: Innercontenidas o subligamentosas. Komori y cOIS.,17 estudiaron
la historia natural de la hernia discal con radiculopatía travation o"f the human vertebral body: a histologic Study. J
Spinal Disord 1998; 11: 526-31.
tada de forma conservadora. Los autores dividieron las her3. Bobechco, W.P., Hirsch, C.: Auto-inmune response to
nias en tres tipos morfológicos: contenidas (tipo 1), extruidas
nucleus pulposus in the rabbi1. J. Bond, 1. Surg. 1965; 47B::
(tipo 2) y secuestradas (tipo 3). Efectuaron un seguimiento
574-580.
medio de 8 meses, realizando 2 ó 3 resonancias de control
4. Didry, C., Lopez, P., Baixas, P., Simon, L.: Hemies dissobre 77 pacientes. En 13 no hubo cambios sobre la RM y
cales lombaires non opérées. Evolution clinique et tomodensi1 tuvo un ligero descenso de volumen, pertenecientes todos
tométrique . Presse Médicale 1991; 20: 299-302.
al tipo 1; en el tipo 2 se obtuvo una desaparición o marcada
5. Doita, M., Kanatani, T., Harada t., Mizuno, K.: Immureducción de la hernia en 8 de los 31 pacientes (25%) Y
nohistologic study of the ruptured intervertebral disc of the
en los del tipo 3, 32 pacientes, 27 hernias desaparecieron o
decrecieron de forma ostensible (88%). Esto nos animaría
lumbar spine. Spine 1996 ; 21: 235-41.
a ser prudentes al proponer la cirugía discal precoz.
6. Finneson RE.: Luw Back Pain.Philadelphia/,'J. R Lippincott Companv, 1973; p 173.
En definitiva, uno, varios o todos los mecanismos descritos, pueden ser los responsables de la desaparición del
7. Gertzbein, S.D.: Degenerative disk disease ofthe lumbar
NPH, pero no todos los discos, no ya herniados sino incluso
spine: immunological implications. Clin. Orthop 1977; 129:
68-71.
extruidos, desaparecen.
8. Hakelius A., Prognosis in sciatica: A clinical follow-up
Es lógico pues pensar que nos falta algún vector o vecof surgical and non surgical treatmen1. Acta Orthop Scand
tores que justifiquen los hechos evidentes comprobados en
Supp11970; 129.
la labor diaria de los neurocirujanos. Dicho vector pudiera
9. Haro, H., Shinomiya, K., Komori, H., Okawa, A., Saito,
ser la coincidencia en espacio y tiempo de los diversos
1., Miyasaka, N., Furuya, K.: Upregulated Expression of chemecanismos mencionados o bien un factor intrínseco del
mokines in hemiated nucleus pulposus resorption. Spine 1996;
disco, no descrito hasta la fecha, y que se dé en unos
21: 1.647-52.
discos y en otros no . Así como factores físicos , volumen
de la hernia, presión a la que es sometida por estructuras
10. Hasue, M., Fujiwara, M.: Epidemiologie and clinical
studies of long-term prognosis of low back pain and sciaticaadyacentes, lo que unido a la actitud y postura que adopte
Spine 1979; 4: 150-5
el paciente sería determinante para la desaparición de la
11. Iatridis, J.C., Weidenbaum, M., Setton, L.A., Mow,
hernia.
V.C.:ls the nucelus pulposus a solid or a fluid? Mechanical
En la práctica diaria nos encontramos frecuentemente
behaviors of the nucleus pulposus of{he 1'Ii.lman intervertebral
hernias de disco asintomáticas que persisten radiológidisco Spine 1996; 21: 1.174-84.
camente durante mucho tiempo y sin embargo no se
12. Ikeda, T., Nakamura, T., Kikuehi, T., Umeda, S., Senda,
reabsorben; ¿no actúan en estos casos los mecanismos
H., Takagi, K.Yathomeehanism of spontaneous regression of
inmunológicos y demás, mencionados previamente?
Por lo tanto no podemos aceptar las vías fisiopatolóthe hemiated lumbar disc: histologic and immunohistochemical study J Spinal Disord 1996; 9: 136-140
gicas mencionadas como responsables, o al menos como
13. Ito, T., Yamada, M., Fkuda, T., Hoshi, S.L, et al.: Hisúnicos responsables de la desaparición de la hernia.
tologic evidence of absortion of sequestration type hemiated
En lo que sí parece existir unanimidad es en que las her423
Desaparición espontánea de la hernia discal
Neurocirugía
disco Spine. 1996; 15; 21 :230-4
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of a herniated
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