Atención prehospitalaria del paciente politraumático Actuación inicial en lesiones sin riesgo inminente de muerte: Traumatismo ocular, maxilofacial y de extremidades Jaume Albareda Técnico de Transporte Sanitario (TTS) Área de Primeros Auxilios, TTS y TES del Instituto de Estudios Médicos (IEM) En la serie de artículos sobre el paciente politraumático que desde el IEM estamos publicando en la revista Emergencia 112, hemos ido insistiendo constantemente en el protocolo de actuación para garantizar, en la medida de lo posible, una reanimación eficaz del paciente. En este artículo nos centraremos en tres lesiones relativamente frecuentes en un paciente traumático grave. En concreto: traumatismo ocular, traumatismo maxilofacial y traumatismo de extremidades. D efinimos como lesión un suceso dañino producido por alguna forma concreta de energía física o por barreras al flujo normal de la misma. La transferencia de energía es el elemento en común que tienen todas las causas posibles de lesión, desde los accidentes de tráfico a las heridas por arma blanca o arma de fuego, los suicidios, los ahogamientos, etc. En emergencias, “No dejes que lo obvio te distraiga de lo oculto.” (Hodgetts et al.). Esta afirmación es particularmente importante frente a lesiones y heridas de extremidades, como una gran luxación o fractura desplazada o abierta, una hemorragia en cuero cabelludo, etc. Estas atraen inmediatamente la atención del explorador, obviando quizá una obstrucción de la vía aérea: “El árbol nos impide ver el bosque”. Los profesionales que trabajan en el ámbito prehospitalario tienen una posición única para influir en la tasa de morbilidad y mortalidad de las lesiones l 42 E112 • Octubre 2012 • Nº 94 Como hemos visto en anteriores artículos, el protocolo de actuación ante pacientes politraumáticos tiene la finalidad de ayudar de forma sistemática y eficiente a diagnosticar y tratar las lesiones del paciente, secuencialmente y por orden de importancia, para lograr su reanimación eficaz. Consta de tres fases: evaluación primaria, evaluación secundaria y tratamiento definitivo (tablas 1.1 a 1.3). Entendemos por lesiones con Riesgo Inminente de Muerte (RIM), en el contexto de un paciente politraumático, aquellas lesiones que si las dejamos evolucionar comportarán irremisiblemente la muerte del paciente. A continuación detallaremos tres lesiones frecuentes en pacientes politraumáticos graves que inicialmente no presentan RIM. TRAUMATISMO OCULAR Son muchas las sustancias que pueden dañar el ojo, ocasionando diversas lesiones. La exploración ocular debe encaminarse a valorar la gravedad de la lesión. A.Abrasiones oculares. Es la pérdida de la parte del epitelio cornial. Se caracteriza por dolor ocular intenso, fotofobia, lagrimeo y espasmo ocular. B.Laceración conjuntival. Siempre hay que descartar una herida más profunda que afecte al globo ocular. C.Heridas palpebrales. Puede afectar al saco lagrimal. D.Fracturas orbitarias. Pueden originar complicaciones. Si no hay afectación visual ni de la motilidad ocular, el tratamiento es conservador y se debe derivar a un centro especializado. Tabla 1.1. Evaluación primaria A.Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, con control cervical B.Asegurar una correcta ventilación/oxigenación: administrar O2 C.Control de la circulación: hemorragias y shock D.Breve valoración neurológica: pupilas y Escala de Coma de Glasgow E.Exposición al paciente, previniendo la hipotermia Reevaluación continua de los pasos A, B, C y D y de los procedimientos realizados Tabla 1.2. Evaluación secundaria 1.Anamnesis 2.Exploración física: inspección, palpación, percusión y auscultación 3.Estudio radiológico y otras exploraciones complementarias (hospital) 4.Sondaje vesical y gástrico, si no se ha realizado en la evaluación primaria 5.Consulta especializada, de ser necesario (hospital) Reevaluación continua de los pasos A, B, C y D y de los procedimientos realizados Tabla 1.3. Tratamiento definitivo 1.Consulta especializada 2.Valorar la necesidad de traslado al centro de referencia 3.Precisar los recursos humanos y materiales que se requieran Tratamiento prehospitalario •La exploración debe ser cuidadosa para no lesionar más el ojo, valorando la visión, el tono, la motilidad y la transparencia de los medios oculares. •Lavar la superficie ocular con solución salina estéril desde el saco lagrimal hacia la parte más externa del ojo. •Colocar apósito húmedo (gasa con solución salina estéril). •Ante una herida abierta del globo ocular, evitar la manipulación para no provocar mayor pérdida de contenido intraocular. Colocar apósito húmedo. •Derivar a un centro hospitalario para que sea valorado por un oftalmólogo. TRAUMATISMO MAXILOFACIAL Se define como la lesión de los tejidos blandos de la cara, incluyendo el pabellón auricular, y de la estructura ósea facial. Foto IEM. Paciente inconsciente con lesiones externas: traumatismo ocular Simulacro AMV. Máster en Asistencia Integral en Urgencias y Emergencias IEM Una vez descartada la existencia de lesiones vitales (permeabilización y aislamiento de la vía aérea), se procede al examen detallado del territorio maxilofacial. La exploración física del traumatizado facial se inicia con la limpieza de todos los coágulos y cuerpos extraños superficiales del cuero cabelludo, la cara, el cuello y la boca, e incluye una valoración extra-oral, una inspección intraoral y la palpación de los maxilares. Tratamiento prehospitalario •Comprobación de la permeabilización de la vía aérea. •Estabilización de la columna cervical Foto IEM. Paciente politraumático con lesión maxilofacial Simulacro AMV. Máster en Asistencia Integral en Urgencias y Emergencias IEM E112 • Octubre 2012 • Nº 94 43 Tabla 2. Hemorragia interna aproximada asociada a fracturas Hueso Hemorragia interna aproximada (ml) Costilla 125 Radio o cúbito 250-500 Húmero 500-750 Tibia o peroné 500-1000 Fémur 1000-2000 Pelvis 1000-masiva culaciones mediante inspección visual, para identificar deformidad, hematoma o equimosis, y mediante palpación para determinar la presencia de crepitación, dolor o movilidad anormal. Ante la sospecha de una fractura hay que inmovilizar la extremidad hasta lograr la confirmación radiológica. En la inmovilización conviene explorar pulsos, la movilidad y la sensibilidad, antes y después de la misma en el extremo distal de cada extremidad. Fisiopatología de las lesiones Las lesiones de las extremidades pueden presentar: 1.Hemorragia (tabla 2) 2.Inestabilidad (fracturas y luxaciones) 3.Lesión de partes blandas (esguinces ligamentosos y roturas de fibras musculares) 4.Pérdida de tejido (amputación) 5.Síndrome compartimental (compresión de nervios y vasos sanguíneos) Foto IEM. Paciente politraumático con amputación de extremidad superior Simulacro AMV. Máster en Asistencia Integral en Urgencias y Emergencias IEM mediante la colocación de un collarín. •Canalización de vías venosas periféricas y perfusión de suero fisiológico. •Administración de antiinflamatorios y analgésicos. •En el traumatismo nasal con epistaxis se realizará un taponamiento nasal con gasas y la ayuda de pinzas para su inserción. No hay que forzar la introducción de las gasas y hay que dejar a la vista el inicio de estas. •Derivación a un centro hospitalario especializado. TRAUMATISMO DE EXTREMIDADES La lesión en una extremidad, aunque frecuente en los pacientes traumatizados, normalmente no supone un problema de riesgo vital inmediato exceptuando los casos en los que el paciente presente hemorragia importante, externa o interna. Hay que explorar los huesos y arti- Tratamiento prehospitalario Existen dos consideraciones principales respecto a las lesiones en las extremidades: A.No pasar por alto un problema con riesgo para la vida causado por una lesión en la extremidad. B.La presencia de lesiones muy aparatosas pero no muy graves no debe distraer la atención de lesiones con riesgo para la vida en otras regiones del cuerpo. El tratamiento general cuando se sospecha de una fractura debe ser: •Detener la hemorragia (compresión directa) y tratar el shock (administrar sueros). Si la presión directa no controla la hemorragia por completo, el paso siguiente es elevar la extremidad por encima de la altura del corazón. •Evaluar la función vasculonerviosa distal: circulación (coloración y pulsos) y función de los nervios sensitivos y motores. •La reducción de los extremos óseos de una fractura abierta puede suponer un riesgo de entrada de contaminantes y bacterias del exterior. Solo se intenta enderezar la extremidad en su posición anatómica normal si esta impide una eficaz circulación. Foto IEM. Prácticas de abordaje prehospitalario de politraumático en accidente de tráfico 44 E112 • Octubre 2012 • Nº 94 •Dar soporte a la región lesionada (si la fractura es abierta, limpiar con suero fisiológico a presión por arrastre y colo- Suscripción 2012 ¡Mantenemos los precios! Foto IEM. Transfer de paciente politraumático en el PMA Simulacro AMV. Máster en Asistencia Integral en Urgencias y Emergencias IEM 5 números Emergencia 112 • 43 euros. Extranjero Suplemento de 10 euros. car apósito de gasas estériles compresivo). •Inmovilizar la extremidad lesionada, incluyendo la articulación por encima y por debajo del foco de lesión. Antes de colocar un tipo de férula hay que retirar joyas y relojes para que no dificulten la circulación al progresar el edema. •Reevaluar la extremidad lesionada después de la inmovilización para detectar cambios en la función vasculonerviosa distal. Suscripción año 2012 Rellenar con letras mayúsculas Nombre: ...................................................................................................................................... Apellidos: ................................................................................................................................... •En el caso de amputación, hay que localizar el miembro amputado por posibilidad de reimplantación, a ser posible envuelto en una talla estéril dentro de una bolsa con suero y en frío (nevera). Cargo: .......................................................................................................................................... •Las fracturas pélvicas, sobre todo si sospechamos hemorragia, pueden ser difíciles de tratar, por ser una fractura inestable. Puede ser conveniente enrollar con firmeza una sábana alrededor de la pelvis, anudándola como un cabestrillo. Esta maniobra ayuda a mantener las extremidades inferiores en posición de aducción y rotación interna. Dirección: .................................................................................................................................. •Las luxaciones se han de inmovilizar en la posición en que se encuentran. Utilizar férulas maleables tipo ”Krammer”. Fax: ............................................................................................................................................... •Administrar analgesia. Web:.............................................................................................................................................. Empresa: .................................................................................................................................... DNI/CIF:....................................................................................................................................... Actividad de la Empresa:.................................................................................................. Ciudad: ........................................................................................................................................ C.P.:............................................................................................................................................... Provincia:................................................................................................................................... País: .............................................................................................................................................. Teléfono: .................................................................................................................................... E-mail: ......................................................................................................................................... •Derivar a un centro hospitalario. CONCLUSIONES Las probabilidades de supervivencia de un paciente traumatizado que reciba una buena asistencia prehospitalaria son probablemente mayores que en cualquier otro paciente. La asistencia prehospitalaria puede determinar a menudo la diferencia entre la vida y la muerte; entre una discapacidad temporal y otra grave o permanente; entre una vida productiva o de subsidio; y entre una vida de desamparo o de bienestar. Los sistemas de emergencias médicas han progresado notablemente en el tratamiento de las lesiones. Los profesionales que trabajan en el ámbito prehospitalario tienen una posición única para influir en la tasa de morbilidad y mortalidad de las lesiones; influencia que viene determinada por su grado de formación y entrenamiento. Formas de pago Tarjeta de Crédito –Visa / Master Card– Nº: Caduca: / Domiciliación Bancaria Entidad: Oficina: Control: Nº: El personal que trabaja en el ámbito prehospitalario, sanitario profesional o no, debe integrar, mediante una formación de calidad, los conocimientos, las habilidades y las herramientas usadas en emergencias médicas en su práctica profesional. Enviar el Boletín de Suscripción a la siguiente dirección: Emergencia 112 Av. Amaia, 2, 1º I. Edificio Inbisa. 48940. Leioa. Bizkaia. España. El altruismo no suple la profesionalidad l Suscríbete on-line en: www.aptb.org Tel.: 944 061 202. E112 • Octubre 2012Fax: • Nº 9406145 944 201.