Fecha : ___________ FORMULARIO AUTORIZACIÓN PERSONA JURÍDICA CONTRIBUYENTE EN ESTADOS UNIDOS DE AMERICA Datos Básicos del Cliente Persona Jurídica RUT : ___________________________________________________ RAZON SOCIAL : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ Indicar N° TIN________________________________________ (El TIN es el Tax Identification Number o Número identificador, asignado por el Internal Revenue Service (IRS) de los Estados Unidos de América) - Por ser Contribuyente en Estados Unidos de América(1), la Persona Jurídica arriba identificada, autorizo a BancoEstado y sus Filiales para que a efectos de dar cumplimiento a los requerimientos de la Normativa FATCA(2), así como la que en el futuro la modifique, reemplace o complemente, remitir al Internal Revenue Service de los Estados Unidos de América, IRS(3), por sus siglas en inglés, información de la Persona Jurídica arriba identificada, tales como los datos de identificación, saldos de sus productos, cuentas, sus intereses, reajustes, sus movimientos y sus ingresos de operaciones asociadas a los productos bancarios contratados con BancoEstado y Filiales, de conformidad con lo dispuesto en la Ley General de Bancos y en cualquier otra normativa legal vigente. SI _____ NO _____ Declaro ser el representante autorizado por la Persona Jurídica identificada más arriba, con capacidad para firmar este formulario y certificar las siguientes declaraciones y cualquier otra requerida por BancoEstado y sus Filiales: - Declaro que la presente autorización se otorga en conocimiento de la normativa sobre Secreto y Reserva Bancaria contenida en la Ley General de Bancos y demás normas aplicables, por lo que es suficiente para los efectos de proporcionar la información requerida por dicha norma. - Declaro conocer la Ley Foreing Account Tax Compliance Act, FATCA por sus siglas en ingles. Ley promulgada en los Estados Unidos de América, cuyo objetivo es evitar la evasión tributaria por parte de los contribuyentes estadounidenses. - Declaro que la información proporcionada en este formulario es verdadera, correcta y completa y ante cualquier modificación, la informaré al BancoEstado y Filiales dentro de los 30 días corridos, siguientes de producido el cambio. - Declaro que la Persona Jurídica arriba identificada, está en conocimiento que en caso de no entregar información o documentación requerida por la Normativa FATCA (Ej: Autorización para Reportar al IRS, TIN, etc.): (i) BancoEstado y Filiales reportará al IRS información agregada de sus productos o cuentas, ii) la información de sus productos o cuentas, puede formar parte de un requerimiento posterior de un grupo de productos o cuentas por parte del IRS, iii) en tal caso, la información de los productos o cuentas podrá ser transmitida a las autoridades tributarias de Chile, (iv) las autoridades tributarias de Chile, podrán intercambiar esta información con el IRS de Estados Unidos de América. (1) Una Persona Jurídica es Contribuyente de los Estados Unidos de América, si su país de constitución o residencia se encuentra dentro de los Estados Unidos o en alguno de los países que conforman el Territorio de Estados Unidos. También es Contribuyente de los Es tados Unidos de América, si uno o más de sus Controladores es un ciudadano o residente de los Estados Unidos de América. (2) FATCA: Normativa dictada por los Estados Unidos de América, que en términos generales busca obtener información de Personas Naturales o Jurídicas que sean contribuyentes en Estados Unidos de América. (3) IRS: Servicio de Impuestos de EE.UU. Identificación del representante autorizado 1 : Nombre :_______________________________________________________________ RUT : _________________________________________________________________ Firma : ________________________________________________________________ Identificación del representante autorizado 2 : Nombre :_______________________________________________________________ RUT : _________________________________________________________________ Firma : ________________________________________________________________