2015-2016 Master Payment Form

2015-2016 Master Payment Form
Please complete one form per family.
Pleasant Valley Elementary PTA · 755 Sutro Avenue · Novato, CA 94947 · (415) 897-5104 · Non Profit Tax ID # 94-6173223
The Back to School Packet contains several forms from various programs.
Please note: You can write a single check if you complete this form.
Please return this form with your payment and the necessary attachments to the
office by Monday, August 24th.
Parent #1 Name: ___________________________
Parent #2 Name: ____________________________
Email: ___________________________________
Email: ____________________________________
Phone: ___________________________________
Phone: ____________________________________
[ ] eScrip (No form to attach)
There is no easier way to contribute to our school than to have us sign you up for eScrip. All you need to do is authorize
Pleasant Valley PTA to register your Safeway Club Card in the eScrip program. For every dollar you spend at Safeway, PV
will automatically earn money. Simply provide the information below and you can help us earn “free” money for our school!
If you do not know your Safeway Club Card number, call Safeway at 1-877-723-3929 or visit online to register, update your
info or look up your card number at http://www.escrip.com/safewaystores/safeway/index.jsp
Safeway Club Card # ______________________ OR Phone # used at Safeway (_____)_____________
Email Address _______________________________________________________________________
Name registered with Safeway (you/spouse/maiden name/parent?) ______________________________
[ ] Marquee Announcement Order Form (please include)
Total $_______________________
[ ] PTA Membership Form (includes access to PV online directory)
Total $_______________________
[ ] Parent’s Approval and Student Waiver (please include)
[ ] Volunteer Opportunities Checklist
[ ] Watch D.O.G.S. (please include)
Total $_______________________
Please note that payment is for t-shirt only. Returning D.O.G.S. with t-shirts, please do not submit payment.
A D.O.G.S. t-shirt is required to participate in D.O.G.S. activities.
Payment is welcomed in cash or check payable to PV PTA. Please return the Master Payment Form
with your payment and all necessary forms to the PV Office by Monday, August 24th.
Master Payment Form Total $ __________________
[ ] cash
[ ] check #_______________
2015-2016 Formulario Maestro Pago
Por favor complete un formulario por familia.
Pleasant Valley Elementary PTA · 755 Sutro Avenue · Novato, CA 94947 · (415) 897-5104 · Non Profit Tax ID # 94-6173223
El Back to School de Paquetes contiene varios formas de diversos programas.
Tenga en cuenta: Usted puede escribir un solo cheque si completa este formulario.
Por favor devuelva este formulario, su pago y los archivos adjuntos necesarios a la
oficina el lunes 24 de agosto.
Padre #1 Nombre:___________________________
Padre #2 Nombre:____________________________
Email: ___________________________________
Email: ____________________________________
Teléfono:___________________________________
Teléfono:___________________________________
[ ] eScrip (No hay forma de adjuntar)
No hay manera fácil de contribuir a nuestra escuela que desea que le enviemos cartel para eScrip. Todo lo que necesitas hacer
es autorizar Pleasant Valley PTA para registrar su tarjeta de Safeway Club en el programa eScrip. Por cada dólar que gaste en
Safeway, PV ganará automáticamente el dinero. Simplemente proporcione la siguiente información y nos puede ayudar a
ganar dinero "gratis" para nuestra escuela! Si usted no conoce el número de su tarjeta de Safeway Club, llame al 1-877-7233929 Safeway o visite en línea para registrar, actualizar su información o buscar su número de tarjeta en
http://www.escrip.com/safewaystores/safeway/index.jsp
Tarjeta del Club de Safeway # __________________ O Teléfono utilizado en Safeway (_____)___________
Email _____________________________________________________________________________
Nombre registrado con Safeway (nombre/esposo/doncella/padre?) ______________________________
[ ] Anuncio Marquee Formulario de Pedido (por favor incluya)
Total $_________________
[ ] PTA Formulario de inscripción incluye el acceso al directorio en línea PV Total $_________________
[ ] Aprobación de los padres y Renuncia Estudiante (por favor incluya)
[ ] Oportunidad de voluntariado Checklist (por favor incluya)
[ ] Watch D.O.G.S. (por favor incluya)
Total $_________________
Tenga en cuenta que el pago es sólo para la camiseta. Volviendo D.O.G.S. con las camisetas , por favor , no envíe el pago.
Un D.O.G.S. Se requiere de la camiseta para participar en D.O.G.S. actividades.
El pago se recibió en efectivo o cheque a nombre de PV PTA. Por favor devuelva el formulario principal de
venta con su pago y todas las formas necesarias a la Oficina de PV para el lunes 24 de agosto.
Maestro Forma de Pago Total $ __________________
[ ] cash
[ ] cheque #_______________