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Planilla CAF­1610. Formato para imprimir
Censo para solicitud de propuesta de Salud (HCM Colectivo) ante compañía aseguradora. Ajustada a tus necesidades.
1­ DATOS DEL ASOCIADO
Nombres y Apellidos: ALCALDIA
C.I:
Fecha de Nacimiento:
Tlf Celular: Tlf Ofic:
Sexo:
SUMAT
Tlf Casa: Condición laboral (contratado, fijo ó jubilado): FASAC
Antigüedad laboral: FUNDARTE
2­ DATOS GRUPO FAMILIAR Solo los parentescos; Padre, Madre, Cónyuge, Hijos y/o Hermanos hasta 24 años de Edad
Nombres y Apellidos C. I.
Fecha Nacimiento
Parentesco
Sexo
CMDNAL
IMGRAD
Cámara M.
IMDERE
Diario CCS
Otro (indique):
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